PBL 3

ANAKKU TERSIKSA GATAL

Gading, seorang anak laki-laki usia 9 tahun datang ke Family Clinic diantar ibunya dengan

keluhan gatal disertai panas. Sebelum gatal Gading mengeluh panas,nyeri kepala, dan lemas

kurang lebih 2 hari, diikuti munculnya plenting2 kemerahan berbentuk sentripetal pada wajah

dan menyebar ke dada. Semakin lama daerah yang terkena menyebar ke tangan, kaki dan organ

genitalnya. Tampak bekas lesinya berbentuk seperti jaringan parut (krusta) karena kebiasaannya

menggaruk. Ibunya sudah berusaha memakai bedak salicyl yang dipikir dapat mengurangi kulit

kering, tetapi tetap gatal. Keluhan dirasakan mulai musim pancaroba ini. Gading tidak memiliki

riwayat alergi. Sementara itu adik Gading yang berusia 4 tahun mulai menunjukkan gejala yang

serupa. Gading tinggal bersama kedua orangtuanya dan satu orang adiknya. Gading adalah

seorang siswa SD dan beberapa teman satu kelasnya ijin tidak masuk sekolah karena keluhan

yang sama. Rumah cukup asri di daerah perumahan. Kedua orang tuanya bekerja sebagai PNS

di sekitar PEMDA Kabupaten Banyumas.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : lemah

Tekanan Darah : 110/70 (Normal)

Nadi : 80x/menit

Suhu : 38 0C

Satus Lokalis :

Wajah, dada, tangan, kaki : teardrops vesikel, dasar eritema, krusta

Mukosa mulut dan genital : teardrops vesikel

Langkah 1. Kejelasan istilah dan konsep

1. Family Clinic Family clinic adalah suatu klinik yang didirikan secara khusus yang menyelenggarakan praktek kedokteran keluarga. Klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pertama, klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). Kedua, merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satelite family clinic). Salah satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit. Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini, yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga

yang dikelola secara berkelompok. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga (Arlinda,2003).

2. Sentripetal gerakan melingkar dari arah luar ke dalam (menuju pusat lingkaran)

3. Teardrop vesikel iras

4. Krusta akumulasi eksudat serosa (mirip serum) atau serupurulen (pus) yang mongering

di kulit, missal krusta yang dijumpai pada impetigo / lesi herpes, biasanya berwarna

kuning keemasan

5. Alergi agis

6. Eritema intan

7. Plenting-plenting atau papul adalah perubahan kulit yang terjadi dari komedo tertutup

yang pecah (collaps), epitel yang membatasinya rusak dan sel-sel neutrofil masuk jauh ke

dalam jaringan. Besar penampang papel 1 — 4 mm

8. Bedak salicyl Asam salisilat selain sebagai iritan juga mempunyai sifat keratolitik pada

konsentrasi di atas 3%.

Langkah 2. Menetapkan definisi atau batasan permasalahan yang tepat

1. Apakah masalah yang dihadapi oleh penderita?

Reason for Encounter

a. Idea : alasan kedatangan

Ditunjukkan anak tersebut mengalami tanda dan gejala seperti gatal, panas, nyeri

kepala, dan lemas atau diagnosis varicella.

b. Concerned : menjadi perhatian

c. Anxiety : kecemasan

Meliputi diagnosis klinis yaitu dari varicella, dari diagnosis psikis seperti malu

dan kurang percaya diri, serta diagnosis social seperti ketinggalan pelajaran dan

penyakit yang menular.

d. Expected : harapan

Varicella bisa sembuh, psikis meningkat, kebiasaan menggaruk hilang, tidak ada

keluarga yang tertular, serta dapat mengikuti pelajaran seperti sedia kala.

2. Bagaimanakah memecahkan masalah dan atau meningkatkan kondisi pasien?

a. Pengobatan Simptomatik

i. Menghilangkan rasa gatal

ii. Menurunkan panas

(hati-hati pemakaian golongan salicylate dikuatirkan timbul Reye's

Syndrome).

b. Menjaga kebersihan

Terutama pada daerah kuku yang sering digunakan untuk menggaruk

Kebersihan pakaian

c. Pengobatan dengan antivirus

Pada saat ini acyclovir telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan varisela.

Acyclovir - 9 - [(2-hydroxy thonyl) methyl] guanine merupakan chat pilihan.

Obat ini dapat digunakan secara oral maupun intravena: Pada kasus dengan

komplikasi berat atau dengan gangguan sistem kekebalan, Acyclovir ini

dianjurkan untuk diberikan intravena. Sedang pada pemberian oral dapat

digunakan pada anak yang tanpa komplikasi. Begitupun harus diingat bahwa

penyakit ini dapat sembuh sendiri. Oleh karena itu penghitungan biaya dalam

penggunaan Acyclovir ini haruslah bijaksana. (chairuddin,2003)

d. Penderita sebaiknya diisolasi dari penderita lain.

e. Antihistamin oral seperti Diphenhydramine dan Hydroxyzine diberikan bila

pruritus hebat. Pemberiannya sebaiknya secara topikal karena toksisitasnya.

Dapat terjadi absorpsi sistemik.

f. Acetaminofen diberikan untuk mengurangi demam.

g. VZIG diberikan 96 jam setelah terpapar pada orang – orang dengan resiko

tinggi (Potter, 2005).

h. Untuk masalah psikis anak, bisa dilakukan perbaikan dengan cara pemberian

edukasi baik ke orang tua atau ke anaknya langsung. Pemberian edukasi ini

dimaksudkan agar anak kembali bisa bersemangat sekolah setelah malu

dengan kondisi penyakit dan setelah tertinggal banyak pelajaran sekolah.

3. Mengapa pasien bisa menderita masalah tersebut?

Banyak faktor yang dapat memicu anak ini mengalami masalah diatas, antara lain:

1. Musim pancaroba

2. RPSos tertular oleh teman

3. Imunitas yang menurun (immunocompromised)

4. Umur, biasanya menyerang anak kurang dari 10 tahun terutama usia 5 sampai

9 tahun

5. Orang tua yang sibuk sehingga tidak bisa mengontrol anaknya

6. Sanitasi atau kebersihan lingkungan

7. Imunitas kelompok (Carpenito, 1997).

4. Bagamanakah cara mencegah pasien dan keluarganya menderita masalah serupa

dimasa mendatang?

Jika ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit, pelayanan kedokteran

dibedakan atas lima macam (Leavel dan Clark, 1953). Kelima macam pelayanan

kedokteran tersebut adalah peningkatan derajat kesehatan (health promotion),

pencegahan khusus (specific protection), diagnosis dini dan pengobatan tepat (early

diagnosis and promt treatment), pembatasan cacat (disability limitation), serta

pemulihan kesehatan (rehabilitation) (sudjoko,1996)

Beberapa contoh dari pelayanan diatas yakni:

1. Vaksinasi

Vaksin varicella terdiri dari virus varicella yang dilemahkan. Pemberian

vaksin varicella di USA sejak tahun 1955 telah menurunkan angka insidensi

dan kematian yang disebabkan oleh varicella.

Pemberian vaksin varicella telah memberikan perlindungan terhadap

varicella hingga 71 – 100%, dan vaksin lebih efektif apabila diberikan pada

anak setelah berusia 1 tahun. Pada anak – anak yang kurang dari 13 tahun

pemberian vaksin varicella direkomendasikan dengan dosis tunggal, sedangkan

pada anak – anak yang lebih besar dengan dua dosis yang diberikan dengan

interval waktu 4 – 8 minggu.

Efek samping dari pemberian vaksin seringkali terjadi 42 hari setelah

imunisasi, dan pada umumnya terjadi bila diberikan pada anak sebelum 14

bulan, setelah pemberian vaksin MMR, dan bila anak mendapat steroid peroral.

2. Imunoglobin Varicella Zooster (VZIG)

Diberikan sebagai profilaksis setelah terpapar virus, dan terutama pada

orang – orang dengan resiko tinggi.

Dosis yang diberikan adalah 125 IU / 10 kgBB. 125 IU adalah dosis

minimal, sedangkan dosis maksimal adalah 625 IU dan diberikan secara

intramuskuler.

VZIG hanya mengurangi komplikasi dan menurunkan angka kematian

varicella sehingga pada orang – orang yang tidak mengalami gangguan

imunologi lebih baik diberikan vaksin varicella.

Indikasi pemberian VZIG :

1. Bayi baru lahir dari ibu yang menderita varicella 5 hari sebelum sampai 2

hari setelah melahirkan

2. Anak – anak dengan leukemia atau limfoma yang belum divaksinasi

3. Penderita dengan HIV AIDS atau dengan imunodefisiensi

4. Penderita yang mendapatkan terapi imunosupresan (steroid sistemik)

5. Wanita hamil

6. Orang – orang dengan system imun yang lemak dan belum pernah

menderita varicella

Dan untuk melakukan pencegahan, dokter dapat melakukan:

1. Peningkatan derajat kesehatan: mengoptimalkan intake makanan gizi yang

adekuat untuk yang belum terkena dan untuk mempercepat penyembuhan

supaya meningkatakan status gizi.

2. Pencegahan khusus: imunisasi

3. Diagnosis dini dan pengobatan tepat: untuk gading dan adiknya agar tidak

bertambah parah.

4. Pembatasan cacat: untuk mencegah bopeng dengan edukasi menghindari

garukan dan memotong kuku supaya tidak pecah vesikelnya.

5. Pemulihan kesehatan: supaya semua simptom sembuh dengan tindakan

farmakologi

5. Bagaimana pelayanan yang bersifat personal harus dilakukan?

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menciptakan pelayanan yang bersifat

personal yakni:

a. Berfokus pada individu sebagai pasien yang membutuhkan pertolongan

b. Menghargai masalah pasien sebagai privasinya dengan menjaga kerahasiaan

melalui kepercayaan dokter pasien

c. Komunikasi yang intim dengan menjalin hubungan kekeluargaan yang

harmonis

d. Memberikan waktu yang lebih pada pasien agar pendekatan dokter pasien

dapat terwujud

e. Menghormati hak pasien untuk menentukan keputusannya( otonomi pasien )

f. Dokter keluarga memberikan layanan yang bersifat pribadi dengan

mempertimbangkan pasien sebagai bagian dari keluarga.

g. Memberikan nasehat pada saat pasien datang dan menganggap sebagai teman

6. Apa roles of PCP saat memberikan personal care?

Tindakan seorang PCP dalam memberikan personal care salah satunya dengan

membangun hubungan dokter dan pasien dengan baik caranya yaitu bisa dengan :

- Menyapa

- Melempar obrolan kecil

- Menjaga kontak mata

- Memakai persepsi pasien

- Memberi pelayanan terbuka

- Komunikasi efektif Komunikasi verbal

Komunikasi non verbal

- Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien

- Memahami hak-hak pasien

7. Apa yang dimaksud dengan comprehensive care?

Ruang lingkup pelayanan dokter keluarga mencakup bidang amat luas sekali. Jika

disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam :

1. Kegiatan yang dilaksanakan

Pelayanan yang diselenggarakan oleh dokter keluarga harus memenuhi syarat

pokok yaitu pelayanan kedokteran menyeluruh (comprehensive medical services).

Karakteristik cmc :

- jenis pelayanan yang diselenggarakan mencakup semua jenis pelayanan

kedokteran yang dikenal di masyarakat.

- Tata cara pelayanan tidak diselenggarakan secara terkotak-kotak ataupun

terputus-putus melainkan diselenggarakan secara terpadu (integrated) dan

berkesinambungan (continu).

- Pusat perhatian pada waktu menyelenggarakan pelayanan kedokteran tidak

memusatkan perhatiannya hanya pada keluhan dan masalah kesehatan yang

disampaikan penderita saja, melainkan pada penderita sebagai manusia

seutuhnya.

- Pendekatan pada penyelenggaraan pelayanan tidak didekati hanya dari satu

sisi saja, melainkan dari semua sisi yang terkait (comprehensive approach)

yaitu sisi fisik, mental dan sosial (secara holistik).

2. Sasaran Pelayanan

Sasaran pelayanan dokter keluarga adalah kelurga sebagai suatu unit.

Pelayanan dokter keluarga harus memperhatikan kebutuhan dan tuntutan

kesehatan keluarga sebagai satu kesatuan, harus memperhatikan pengaruhmasalah

kesehatan yang dihadapi terhadap keluarga dan harus memperhatikan pengaruh

keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi oleh setiap anggota keluarga.

8. Bagaimanakah role of PCP agar dapat memberikan comprehensive care?

Peran dokter sebagai comprehensive medical service:

a. Provider care

b. Coordinator care

c. Gate keeper

d. Case manager

e. Collaborative care

Selain itu dokter bisa juga melakukan beberapa tindakan seperti:

1. Promotif: meningkatkan gizi sekeluarga agar imun nya terjaga.

2. Preventif: mencegah agar tidak tertular dengan cara khusus misalnya

imunisasi.

3. Kuratif: tindakan farmakologi

4. rehabilitatif: edukasi mental dan make up.

Jika dilihat dari berbagai sudut pandang, maka dokter dapat melakukan misalnya:

1. Biologis: menyembuhkan cacar.

2. Psikologis: memberi edukasi agar tidak malu saat bermain dengan temannya

karena bekas cacar.

3. Sosial: memperhatikan hubungan keluarga, karena mungkin karena orang tua

yang sibuk jadi kurang memperhatikan gizi anak dan kebersihan rumah.

4. Ekonomi: memilihkan obat sesuai status ekonomi, edukasi jenis makanan

yang mudah didapat, diolah dan murah.

9. Bagaimana mendorong/meningkatkan continuiting care?

Pelayanan yang kontinyu berarti pasien harus dipantau secara terus menerus. Wujud

kontinuitas pelayanannya itu berupa:

Pemantauan bersinambung,antara lain melalui penyelenggaraan rekam medis

yang handal dan kerjasama profesional dengan paramedik lainnya

Memberikan pengobatan kepada pasien secara berkesinambungan, agar dapat

meningkatkan derajat kesehatan pasien

Menjalin hubungan baik dengan pasien tidak hanya di ruang praktek, namun

juga di luar jam prektek seperti melakukan kunjungan ke rumah pasien

Adanya tim konsultasi untuk tiap anggota keluarga

Berfokus pada monitoring factor resiko

Melakukan upaya pencegahan kondisi menjadi memburuk

Mendeteksi penyakit sedini mungkin.

Menjalin hubungan komunikasi dengan keluarga pasien mengenai

perkembangan kesehatan pasien dan keluarganya.

Menurut Wahyuni pengertian pelayanan berkesinambungan ada dua macam, yaitu :

a. Berkesinambungan dalam arti pemenuhan kebutuhan pasien

Seseorang yang berada dalam keadaan sehat membutuhkan pelayanan

peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit. Tetapi apabila telah

jatuh sakit ia membutuhkan pelayanan pengobatan. Sedangkan bagi yang telah

sembuh dari penyakit, mungkin memerlukan pelayanan pemulihan. Kesemua

jenis pelayanan kedokteran yang dibutuhkan ini harus tersedia secara

berkesinambungan (Wahyuni, 2003).

b. Berkesinambungan dalam arti waktu penyelenggaraan

Pelayanan berkesinambungan yang dimaksudkan disini adalah Pelayanan yang

harus tersedia pada setiap saat yang dibutuhkan. Pelayanan kedokteran yang

tidak tersedia pada setiap saat, bukanlah pelayanan kedokteran

berkesinambungan (Wahyuni, 2003).

10. Apa yang dapat memfasilitasi continuiting care?

Yang dapat memfasilitasi continuiting care bagi seorang pcp yakni:

a. nursing homes

b. rehabilitation facilities

c. long-term chronic care hospitals.

d. Rekam medis

e. Tenaga medis dan paramedic

f. Konselor

Daftar Pustaka

Arlinda.2003.pelayanan dokter keluarga.medan.usu

Carpenito. 1997. Penerapan Pada Praktek Klinis. Jakarta: Salemba.

Chairuddin.2003. Varisela Pada Anak Gejala Klinis, Pencegahan Dan Pengobatan.medan.usu

Corwin, J. Elizabeth.2007.Buku Sku Patofisiologi Edisi 3.Jakarta : EGC.

Potter, Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 1. Jakarta: EGC.

Sudjoko Kuswadji (1996), Penjaminan Mutu Praktek Dokter Keluarga, Widya Medika, Jakarta.

Wahyuni, Arlinda Sari. 2003. Pengantar Dokter Keluarga. Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.