pbl 29 2-

Syok Hipovolemik Fakultas Kedokteran UKRIDA

BAB II PEMBAHASANSkenario Seorang wanita berusia 46 tahun digotong keluarganya ke UGD karena penurunan kesadaran. Badan terasa dingin, mata tidak membuka spontan dan pasien tidak berbicara. Ia hanya menunjukan respon bergumam dan menarik tangannya setelah diberikan rangsang nyeri. Pasien telah menderita diare sejak 2 hari yang lalu. Diare telah berlangsung 1-2x setiap jam, sebanyak kira-kira setengah gelas aqua, berwarna seperti tajin dan disertai muntah-muntah. Pada PF ditemukan kesadaran menurun, nafas cepat dan dalam, nadi kecil dan cepat, turgor menurun.

Pemeriksaan Pasien Tak Sadar Anamnesis3 Anamnesis bisa dan harus selalu didapatkan pada pasien yang tidak sadar.

y

Wawancarai kerabat atau teman (jika tak ada harus diupayakan untuk menghubungi mereka dan dapatkan anamnesis lewat telepon jika perlu)

y

Wawancarai setiap saksi mata dari keadaan dimana pasien menjadi tidak sadar. Deskripsi terinci mengenai hilangnya kesadaran sangat membantu penegakan diagnosis

y

Wawancara semua sumber anamnesis lain termasuk laporan ambulans, petugas ambulans, polisi, dokter umum, dan setiap catatan medis yang ada.

Seperti halnya melakukan anamnesis dengan pasien, pertanyaan yang sama harus diajukan kepada kerabat dan saksi mata. Berikut ini adalah hal-hal yang penting ditanyakan saat anamnesis:y y y y y

Rincian peristiwa di sekitar hilangnya kesadaran Setiap masalah medis atau psikologis terakhir Riwayat pemakaian obat (baik yang tidak resmi maupun yang diresepkan) Alergi Setiap episode hilangnya kesadaran sebelumnya.

Anastasia 10-2007-096

1

Syok Hipovolemik Fakultas Kedokteran UKRIDA y

Setiap riwayat penyakit terdahulu yang merupakan gejala gangguan jantung, pernapasan, neurologis, atau metabolik yang signifikan

y

Setiap gejala medis terakhir seperti nyeri kepala, demam, atau depresi.

Gambaran seluruh sistem seringkali bisa didapatkan secara rinci dari kerabat atau teman.

Pemeriksaan Fisik Prioritas dalam pemeriksaan fisik pada pasien tak sadar adalah memastikan terdapatnya Airway (jalan napas), Breathing (pernapasan), dan Circulation (sirkulasi) yang adekuat.3 Tindakan resusitasi darurat harus dilakukan untuk memastikan hal ini, dan biasanya termasuk:y y y y

Merawat pasien dalam posisi pemulihan. Mempertahankan jalan napas, seringkali dengan intubasi endotrakea. Pemberian oksigen Pemasangan jalur intravena dan pemberian cairan

Tindakan harus dilakukan untuk memastikan bahwa pasien tidak mengalami kerusakan lebih lanjut akibat koma yang dialaminya. Kemungkinan hipoglikemia harus selalu dipertimbangkan pada pasein yang tidak sadar, lakukan pengukuran glukosa darah di tempat dan berikan glukosa intravena jika ada hipoglikemia atau keragu-raguan.

Begitu resusitasi telah adekuat, lakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan dalamnya koma, kemungkinan etiologi, dan akibat yang mungkin ditimbulkannya.

Observasi secara terus menerus sangat penting untuk memastikan bahwa ABC dipertahankan.

2



Dalamnya koma seringkali dinilai menggunakan Skor Koma Glasglow Motorik Mengikuti perintah 6 Melokalisasi 5 Verbal Berorientasi 5 Bingung 4 Membuka Mata Spontan 4 Sebagai respon terhadap pembicaraan 3 Menarik 4 Tidak tepat 3 Sebagai nyeri 2 Fleksi 3 Ekstensi 2 Tak ada 1 Tidak paham 2 Tidak ada 1 Tidak ada 1 respon teradap

Pemeriksaan fisik secara spesifik harus mencari adanya :y y y y y y y y

Hipotermia (ukur suhu rektal) Demam Gelang atau kalung alarmedis Parut luka Bau keton atau alkohol Memar atau tanda-tanda fraktur Kaku leher dan tanda Kernig Adanya ruam yang sesuai dengan infeksi (misalnya septicemia meningokokal) atau konsumsi obat, atau tanda bekas suntikan

y

Ukuran pupil, kesimetrisan, dan respon terhadap cahaya.

Harus dilakukan pemeriksaan telinga dan mulut. Adanya cedera lidah atau tanda-tanda inkotinensia urin bisa menunjukan baru terjadi kejang epileptik.

Pemeriksaan fisik kardovaskular, pernapasan, abdomen, dan muskuloskletal yang lengkap harus dilakukan; bisa ditemukan bukti penyakit sistemik (misalnya penyakit hati kronis) atau akibat dari hilangnya kesadaran (misalnya pneumonia aspirasi). Seperti pada anamnesis, terkadang pemeriksaan neurologis yang bisa dilakukan pada pasien tak sadar secara keliru dilakukan secara terbatas, padahal pemeriksaan fisik


3


terinci mungkin dan dapat memberikan informasi diagnostik vital dan ini harus dilakukan.y

Harus dilakukan inspeksi untuk mencari kelainan postur, gerak abnormal seperti mioklonus dan pengecilan otot.

y

Tonus ekstermitas harus diperiksa, reflex genggam dicari, dan kekuatan ekstermitas dinilai bila perlu, sebagai respon terhadap rangsang nyeri

y

Respon terhadap rangsang sensoris, seringkali nyeri, harus dinilai di ekstermitas dan sesuai dengan distribusi nervus trigeminus

y

Perhatian harus diberikan mata gerakan mata atau deviasinya , ukuran, simetri, dan respon cahaya pada pupil. Pemeriksaan funduskopi yang teliti harus dilakukan dan adanya edema papil harus dicari. Adanya reflex muntah kornea harus dicari dan jika tidak ada pastikan jalan napas dan mata terlindungi.

Pemeriksaan Diare Coba tentukan :y y

Penyebab diare Adakah kekurangan cairan atau elektrolit atau kehilangan darah yang substansial.

y

Adakah tanda yang menunjukan sebab dasar yang serius, misalnya, penyakit radang yang serius, obstruksi usus sub akut, atau tanda-tanda malabsorpsi.3

Anamnesisy

Apa yang dimaksud pasien dengan diare yang dialaminya? Sering buang air besar? Buang air besar lunak? Encer? Apakah volume tinja benar-benar meningkat? Apakah sangat berair? Adakah makanan yang tidak tercerna dalam tinja?

y

Seberapa sering terjadi diare? Sudah berapa lama terjadi diare? Adakah urgensi atau tenesmus?

y

Apa warna dan konsistensi tinja? Adakah darah, lender atau nanah? Apakah tinja pucat, apakah mengapung (akibat steatorea)?

y

Jika ada darah, apakah tercampur dalam tinja, melapisi permukaan< atau hanya ada di kertas toilet (ini akan menunjukan hemoroid)?

y

Pertimbangkan kemungkinan diare yang mengalir terus akibat konstipasi.

4


Syok Hipovolemik Fakultas Kedokteran UKRIDA y y y

Adakah gejala lain yang berhubungan seperti muntah atau nyeri abdomen? Adakah gejala sistemik seperti demam, ruam atau atralgia? Apakah baru-baru ini ada perubahan kebiasaan buang air besar? Adakah konstipasi?

y

Adakah tanda-tanda yang menunjukan malabsorpsi (misalnya penurunan berat badan, gejala anemia)?

y y

Adakah kontak dengan orang lain yang menderita diare dan muntah? Riwayat penyakit dahulu : Adakah riwayat diare sebelumnya, penyakit saluran cerna yang diketahui, atau operasi perut?

y y

Perjalanan keluar negri : Pernahkah pasien berpergian keluar negeri? Obat-obatan : Adakah obat yang dikonsumsi pasien yang mungkin menjadi penyebab diare? Pernahkah pasien mengkonsumsi obat untuk mengobati diare?

y

Riwayat keluarga : adakah penyakit radang usus atau keganasan saluran cerna di keluarga?

y

Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Perubahan kebiasaan buang air besar merupakan gejala penting karena bisa terjadi akibat lesi caluran cerna, seperti kanker rektal, polip ademomatosa, atau akibat malabsorpsi. Akan tetapi, perubahan kebiasaan buang air besar bisa terjadi pada kondisi ringan, seperti sindrom iritasi usus.

Pemeriksaan Fisiky y

Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Apakah pasien demam? Adakah tanda-tanda kekurangan cairan (takikardi, hipotensi postural, hipotensi atau membran mukosa kering)? Adakah tanda penurunan berat badan, anemia, stomatitis angularis atau koilonikia?

y y y y y

Berapa Indeks Massa Tubuh? Adakah tanda penyakit radang usus? Adakah tanda tirotoksikosis? Adakah nyeri tekanan abdomen, massa, ata nyeri tekan rektal? Apakah bising usus normal,hiperaktif, atau mendenting dengan nada tinggi (menunjukan obstruksi)?


5


Adakah darah, lender, atau massa pada pemeriksaan rektal?

Pemeriksaan Penunjangy

Tes darah : hitung darah lengkap, anemia atau tromsositosis mengarahkan dugaan adanya penyakit kronis. Albumin yang rendah bisa menjadi Patoka untuk tingkat keparahan penyakit namun tidak spesifik.

y

Kultur tinja : bisa mengidentifikasiorganisme penyebab. Bakteri C. difficle ditemukan pada 5% orang sehat, oleh karenanya diagnosis ditegakan berdasarkan adanya gejala disertai ditemukannya toksin, bukan berdasarkan ditemukannya organisme saja. Foto polos abdomen : bisa menunjukan gambaran kolitis akut.6

y

Pemeriksaan Muntah Anamnesis Ajukan pertanyaan berikut:3y y y

Apakah penyebab muntah? Adakah kekurangan cairan atau kehilangan darah yang substansial? Adakah tanda lain yang menunjukan penyebab dasar yang serius, misalnya gangguan metabolik, kedaruratan kardiopulmonal (misalnya MI) atau obstruksi usus?

y

Apa yang sesungguhnya yang dimaksud pasien dengan muntah (ingin muntah atau mual atau benar-benar muntah)?

y

Seberapa sering pasien muntah? Apa yang mereka muntahkan (makanan yang sudah tercerna, darah, butiran kopi) dan sejak kapan? Apakah mereka bisa minum dan tidak memuntahkan cairan?

y y

Adakah sesuatu yang memicu muntah? Gerakan atau makanan? Apa gejala penyerta yang timbul? Nyeri abdomen, nyeri di tempat lain, atau diare?

y y y y

Apakah pasien mengalami vertigo? Pernahkah ada penurunan nafsu makan? Penurunan berat badan? Adakah kemungkinan intoksikasi atau kehamilan? Adakah gejala penyakit neurologis?

6



Adakah riwayat gangguan saluran cerna (misalnya pankreatitis, keganasan ususyang diketahui)?

y y

Adakah riwayat pembedahan pada perut sebelumnya? Adakat riwayat episode obstruksi usus sebelumnya, misalnya akibat perlengketan?

y y y y

Adakah riwayat pemakaian obat (khususnya kemoterapi dan opiat)? Adakah riwayat diabetes mellitus? Adakah riwayat gagal ginjal? Adakah riwayat konsumsi alkohol?

Pemeriksaan Fisiky

Apakah pasien tampak sakit berat? Apakah pasien kesakitan atau demam? Pasien yang muntah seringkali tampk pucat dan mungkin terjadi aktivasi vagal yang kuat misalnya bradikardia.

y

Adakah bukti kekurangan cairan yang signifikan? Adakah pucat, takikardi, hipotensi, atau hipotensi postural?

y

Adakah tanda obstruksi usus (distensi abdomen, suara berdebur, bising usus bernada tinggi, dan nyeri tekan abdomen)?

y y

Adakah bau keton (akibat kelaparan atau ketoasidosis diabetikum)? Adakah tanda-tanda neurologis (misalnya tanda peningktan tekanan intracranial atau nistagmus)?3

Pemeriksaan Syok Anamnesisy y y

Kapan awal penyakit? Apa gejalanya? Pernahkah ada nyeri dada, hemoptysis, atau sesak napas? Adakah gejala yang menunjukan penurunan volume (misalnya muntah, sesak napas, diare, melena, poliuria?)

y y

Pernahkan terpajan allergen potensial (misalnya makanan, obat, bisa ular?) Adakah gejala yang menunjukan septicemia (misalnya demam, menggigil, berkeringat, infeksi lokal (batuk, nyeri dada, sesak napas,abses, meningismus, ruam, inflamasi sendi)


7


Dapatkan anamnesis tambahan dari kerabat, khususnya jika pasien sakit sangat berat dan tidak mampu memberikan anamnesis yang jelas.

y y y y

Apakah ada riwayat episode syok sebelumnya? Adakah riwayat jantung yang serius sebelumnya (misalnya MI)? Adakah riwayat imunosupresi? Adakah riwayat kelainan abdomen yang diketahui (misalnya aneurisma aorta atau pankreatitis sebelumnya)?

y

Apakah pasien sedang mengkonsumsi atau baru saja mengkonsumsi kortikosteroid? (Pertimbangkan kemungkinan penyakit Addison)

y y y

Apakah pasien mengkonsumsi obat dengan potensi anafilaktik? Adakah kemungkinan overdosis obat kardiodepresan? Adakah alergi pada pasien yang diketahui?3

Pemeriksaan Fisik Seperti pada pasien lain yang sakit berat, pastikan jalan napas terjaga, pasien bernapas adekuat, dan lakukan pemeriksaan fisik lengkap. Khususnya periksa tanda-tanda syok.y y y y

Denyut nadi : takikardi atau bahkan bradikardi Tekanan darah : menurun dengan perubahan posisi jika tidak hipotensif Warna kulit (pucat) dan suhu. Keluaran urin berkurang

Adanya syok memerlukan terapi segera (berikan oksigen, pasang jalur vena dengan berdiameter besar, berikan cairan intravena langsung sambil memantau ketat dan ambil darah untuk cross-match), serta tegakan diagnosis akurat. Periksa dengan teliti status hidrasi. Periksa dengan teliti status hidrasi :y y y

Periksa turgor kulit Periksa membrane mukosa (kering?) Periksa JVP: meningkat atau menurun? (mungkin memerlukan pemeriksaan CVP atau PCWP jika tidak yakin.)

y

Periksa denyut nadi, TD (perubahan postural) dan pulsus paradoksus (penurunan tekanan sistolik saat inspiasi).

8



Periksa semua kemungkinan sumber kehilangan volume (misalnya rupture aneurisma aorta, pendarahan gastrointestinal) (pemeriksaan rektal untuk melena?). Periksa tanda-tanda penyakit jantung atau pernapasan mayor (misalnya murmur[ misalnya VSD baru]), gesekan pleura, tanda Kussmaul (kenaikan JVP saat inspirasi menunjukan konstriksi/tamponade perikard), sianosis, atau peningkatan laju pernapasan. Periksa dengan teliti tanda-tanda atau sumber sepsis dan patologi abdomen(misalnya konsolidasi paru, meningismus, abses, ruam, nyeri tekan abdomen, nyeri lepas tahanan, dan ileus). Penentuan status cairan adalah hal vital dalam penatalaksanaan berbagai pasien. Menentukan apakah terdapat hipovolemia sangat penting bagi pasien dengan pendarahan, dehidrasi, selama anastesi, syok, gagal ginjal, setelah trauma atau pasca operasi. Seperti biasa, anamnesis memberikan informasi kritis dan terdapat banyak tanda klinis yang bermanfaat , seperti TD, denyut nadi, dan perubahan TD postural yang sangat penting dan informative. Pasien dibedakan menjadi pasien yang mengalami defisiensi garam dan air dan pasien yang hanya mengalami dehidrasi. Pada dehidrasi, hipovolemia mungkin belum menampakan tanda-tanda

ketidakstabilan sirkulasi sampai pada tingkat yang sangat berat, sedangkan kekurangan volume yang terdapat kehilangan natrium dan air bisa dengan cepat menyebabkan hipovolemia yang berbahaya disertai ketidakstabilan sirkulasi, sehingga memerlukan penanganan segera dengan salin intravena. Pada prakteknya, keduanya sulit dibedakan dan yang lebih penting adalah menemukan dan menangani hipovolemia. Pada orang yang sehat, kehilangan darah yang substansial atau derajat kehilangan cairan bisa ditoleransi tanpa temuan klinis yang bermakna dan kehilangan selanjutnya bisa menyebabkan syok yang sangat berbahaya.

Pemeriksaan Syok Hipovolemik Anamnesis Dapatkan anamnesis lengkap mengenai cairan yang masuk dan keluar. Dapatkan informasi dari pasien, kerabat, perawat, bagan keseimbangan cairan, catatan anastesi, dan berat badan harian.3


9


Gejala hipovolemia bisa berupa :y y y y y y y y

Letargi dan kelemahan umum; Pusing postural; Haus; Mulut kering; Keluaran urin berkurang; Merasa dingin; Menggigil; Sulit bernapas dan perubahan status mental jika berat

Pemeriksaan Fisik Yang sangat penting adalah:y y y

TD; Adanya penurunan TD saat berdiri atau duduk tegak; Takikardia (atau yang lebih jarang bradikardi pada hipovolemia yang sangat berat);

y

Perubahan kecepatan nadi postural.

Pencatatan teliti menganai perubahan berat badan bisa sangat bernilai dalam menentukan cairan yang masuk dan keluar . Tanda lain yang harus dicari adalah:y y y y y

JVP; Pucat; Kecukupan perfusi perifer; Kekeringan membrane mukosa; Adanya edema paru dan perifer;

Pemeriksaan penunjang bisa membantu, termasuk yang berikut: ureum, kreatinin, rasio ureum/kreatinin, natrium, hemoglobin, natrium urin, osmolaritas urin, rotgen toraks, oksimetri nadi, CVP, dan PCWP dengan kateter Swan-Ganz. Jika ragu mengenai status volume, pertimbangkan pemasangan monitor CVP.

10



Informasi tambahan yang vital bisa didapatkan dari pemeriksaan CVP d engan memasang jalur vena sentral, atau menentukan tekanan baji kapiler arteri pulmonalis (dengan menggunakan kateter Swan-Ganz). Akan tetapi, karena kesulitan dan resiko pada pasien dengan vena yang kolaps, memasukan jalur vena sentral tidak boleh dicoba pada pasien dengan hipovolemia sampai dilakukan resusitasi cairan. Jika ada hipovolemia, tangani segera dengan cairan intravena.

Periksa tanda-tanda yang sesuai dengan reaksi anafilaktik: ruam, edema oral dan laring serta stridor. Periksa tanda penyakit Addison: pigmentasi palmar, bukal, dan tanda penggunaan kortikosterois sebelumnya. Pemeriksaan harus dilakukan cepat sambil memberikan terapi antara lain :y y y y

Oksigen Jalur intravena Cairan intravena Antibiotic intravena.

Dan pemeriksaan penunjang yang termasuk :y y y y

EKG (dan pemantauan EKG); Analisis gas dara (dan/atau oksimetri nadi); Rotgen toraks; Kultur darah.

Informasi tambahan yang vital bisa didapatkan dari pemeriksaan CVP dengan memasang jalur vena sentral, atau menentukan tekanan baji kapiler arteri pulm onalis (dengan menggunakan kateter Swan-Ganz). Akan tetapi, karena kesulitan dan resiko pada pasien dengan vena yang kolaps, memasukan jalur vena sentral tidak boleh dicoba pada pasien dengan hipovolemia sampai dilakukan resusitasi cairan. Jika ada hipovolemia, tangani segera dengan cairan intravena.

Etiologi Muntah adalah gejala yang sering dijumpai baik pada penyakit serius maupun penyakit ringan yang bisa sembuh dengan sendirinya. Penyebabnya beragam, mulai dari masalah struktural pada saluran cerna seperti obstruksi usus halus, gangguan11



metabolik seperti uremia, MI, intoksikasi alkohol atau obat, mabuk kendaraan, migren, bulimia nervosa, nyeri berat, atau gastroenteritis virus.3

Diare akut adalah diare yang terjadi kurang dari48-72 jam yang disebabkan oleh infeksi atau keracunan makanan. Selain itu gejala diare akut juga bisa didapatkan kelainan usus lain (khususnya kolitis psudomembranosa)y

Umum : keracunan makanan, kolitis (diare akibat toksin Clostridium difficile), kanker kolon

y

Jarang : kolitis iskemik, perubahan diverticular, kelainan endokrin misalnya hipertiroidisme.6

Syok hipovolemik atau oligemik merupakan pendarahan atau kehilangan cairan yang banyak akibat sekunder dari muntah, diare, luka bakar atau dehidrasi yang menyebabkan pengisian ventrikel tidak adekuat, seperti penurunan preload berat, direfleksikan pada penurunan volume dan tekanan end diastolic ventrikel kanan dan kiri. Perubahan ini menyebabkan syok dengan menimbulkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung yang tidak adekuat. Keadaan ini diduga merupakan penyebab syok yang paling sering.1

Patofisiologi Syok Pendarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah dibawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ:1

Mikrosirkulasi Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energy. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi

12



kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga < 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu.

Neuroendokrin Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonomi tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain.

Kardiovaskular Tiga variable seperti ; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam menontrol volume sekucup. Curah jantung. Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.

Gastrointestinal Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negative yang mati di dalam usus. Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung.

Ginjal Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosterone dan vasopressin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin.


13


Beberapa karasteristik patogenesis syok sama tanpa memperhatikan penyebab yang mendasari. Jalur end dari syok adalah kematian sel. Begitu sejumlah besar sel dari organ vital telah mencapai stadium ini, syok menjadi irreversible, dan kematian terjadi meskipun dilakukan koreksi penyebab yang mendasari. Konsep irreversibilitas ini berguna karena menekankan diperlukannya mencegah berkembangnya syok.2 Mekanisme patogenetik yang menyebabkan kematian sel tidak seluruhnya dimengerti. Satu dari denominator yang lazim daro ketiga bentuk syok adalah curah jantung yang rendah. Pada pasien syok oligemik, kardiogenik dan obstruktif ekstrakardiak dan pada sebagian kecil pasien dengan syok distributive timbul penurunan curah jantung yang berat dan dengan demikian penurunan perfusi organ vital. Pada awalnya, mekanisme kompensasi seperti vasokonstriksi dapat mempertahankan tekanan arteri pada tingkat yang mendekati normal. Bagaimanapun jika proses yang menyebabkan syok terus berlangsung, mekanisme kompensasi endnya gagal, menyebabkan manifestasi klinis sindroma syok. Jika syok tetap ada, kematian sel akan terjadi dan menyebabkan syok irreversible. Di antara bentuk syok dengan curah jantung rendah, syok oligemik paling cermat dipelajari, baik pada manusia maupun pada hewan. Orang dewasa dapat mengkompensasi kehilangan 10% volume darah total yang mendadak terutama vasokonstriksi yang diperantarai sistem simpatis. Akan tetapi jika 20 sampai 25 persen volume darah hilang dengan cepat, mekanisme kompensasi biasanya mulai gagal dan terjadi sindroma klinis syok. Curah jantung menurun, dan terjadi hipotensi meskipun terjadi vasokonstriksi menyeluruh. Pengaturan aliran darah lokal mempertahankan perfusi jantung dan otak sampai end perjalanan, bila mekanisme ini juga gagal. Vasokonstriksi, yang dimulai dengan mekanisme kompensasi pada syok mungkin menjadi berlebihan pada beberapa jaringan dan menyebabkan lesi destrukstif seperti nekrosis iskemik intestinal atau jari-jari.

Gejala Klinis Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat pendarahan serta pendarahan serta pendarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan kecepatan timbulnya syok. Respon fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan

14



efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stress serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan intersisial, intraselular dan menurunkan produksi urin. Hipovolemia ringan (

pbl 29 2-

Documents