Patient Safety –Keselamatan Pasien-

Latar belakang

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di

Indoneisamaupun di luar negeri. Kepedualian pegnambil kebijkan, manajemen

dan praktisiklnis terhadap keselamatan pasien. Berbagai seminar, workshop, dan

pelatihan banyakan diakan; patient safety, risk management, clinical audit,

patient safety indicators – dengan brbagai motif. Studi 1999 di Jawa tengah dan

DIY: prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8% - 88,9%.. Hal ini terjadi

terutama pada medication (pengboatan).

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey &

Hagg-Ricken, Risk management handbook, pp 10-104, 2004)

-         Patient care related risk. Risiko pasien ketika masuk rumah sakit

-         Medical staff related. Risiko tenaga kesehatan ketika menerima

pasien

-         Employee related risk. Risiko tenaga non kesehatan

-         Property related risk. Contoh: di depan, teras basah.

-         Financial risk

-         Other risk (e.g.: property & liability losses related to operation of

automobiles, truck, vans, ambulances))

Contoh-contoh hal-hal yang membahayakan pasien:

1.    Pada common cold, selalu diberikan antibiotic. Sehingga terjadi drug

resisten.

2.    Atau bahkan ketika satu pasien dirawat oleh banyak dokter, obatnya

diberi banyak sekali obat dalam satu hari, sehingga sering terjadi double

atau interaksi obat.

3.    Selain hal tersebut, pemberian obat via infuse, memberikannya lewat

karet atau menusuk lewat flabot langsung

4.    Pemberian terapi oksigen, dosis nya tidak dikontrol, sehingga sering

terjadi intoksikasi oksigen

5.    Tangga di rumah sakit yang berbahaya untuk pasien atau staf

6.    Penempatan alat-alat strelisator di dekat wastafel dan oksigen

7.    Penempatan obat-obat dan alat-alat penunjagn yang tidak benar.

8.    Pembuangan linbwsah yang tidak benar

Pengertian Patinet Safety

Reduksi danmeminimalkan tindakan yang tidak aman (unsafe actions)

dalam system pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui praktik yang terbaik

untuk mencapai luaran klnis yang optimum. 

Atau

Upaya-upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes”

sebagai akibat “clinical error” sebagai akibat dair “unsafe action” dan “latent

conditions”.

Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:

-         mencegah errors

-         Membuat erros mudah dilihat

-         Meminimalkan akibat dari error

Penyebab terjadinya KTD = Adverse event (Reason, 1997):

1.    Tidakan yang tidak aman (unsafe act):

o       Human error

       Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya

perhatian atau salah persepsi

       Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori

lupa/tidak ingat

       Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental

dalam assessment informasi yang terjadi, kesalahan dalam

merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan

tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis.

o       Violation (pelanggaran). .e.g aborsi tanpa indikasi medis

o       Sabotase (Sabotase). E.g. : Mogok kerja.

2.    Kondisi laten

o       Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi

terjadinya error.

e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.

o       Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal

praktek)

e.g.: Termometer yang hanya punya satu untuk bnyak pasien,

dokter umum melakukan Caesar/ appendektomi.

Dalam patient safety ditanamkan non blaming culture. Contoh bayi tertukar, Di

Negara kita masih bertanya, siapa yang jaga kemarin? Seharusnya yang

menjadi pertanyaan, mengapa hal ini bisa terjadi?.

Structure and hazard. Contoh: naik pesawat itu hazard. Sehingga kita punya

risiko untuk jatuh

 

Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko

Risg management: upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang

dirancang untuk mencegah cedera pada pasien untuk meminimalkan kehilangan

financial sebagai akibat adverse outcome

Risiko: kemungkinanbaya, kehilangan atau cedera dalam system pelayann

kesehatan.

Apa yang dilakuan: correction (sesudah terjadi) –RCA-, corrective actions,

preventive actions (sebelum terjadi) –FMEA-

Risk Management safety: Identifkasi dari kelemahan sautu system dan

memperbaiki system tersebut untuk mencegah harm, dengan tujuan safety

Tahapan-tahapan risk managemen process/ adverse event management

process (hunter area health service clinical governance unit, August, 2003)

1.    Risk identification –audits, complaints, claims and incidents

2.    Risk analysis – saverty analysis (RCA & FMEA)

3.    Risk evaluation – risk registers action plan

4.    Risk treatment – eliminate or minimize risk

5.    Ongoing monitoring – Review the effectiveness of investigations and

actors

6.    Communication – communicate risks and the outcomeof

investigations

ATAU

1

2

3

4

5

6

Di Amerika, petugas kesehatan yang melakukan kesalahan harus melaporkan,

dan hal ini tidak bisa dijadikan barang bukti.

Terdapat bermacam-macam masalah yang dihadapi. Diperlukan saverty

assessment: untuk menentukan apakah hal tersebut; (1) extreme risk, (2) high

risk, (3) moderate risk, (4) low risk. Tergantung dari:

1.    Saverity

a. ekstrim,

b. Major

c. moderate

d. minor

e. minimal

2.    Probabilitas

a. Frequent (setiap minggu),

b. Propable, (beberapa kali dalam setahun)

c. Possible,

d. Uncommon

e. Rare

Root Cause analysis (RCA)

Langkah RCA:

1.    Investigasi kejadian

o       Menentukan masalah

o       Mengumpulkan bukti

o       Melakukan wawancara

o       Meneliti lingkungan kejadian

o       Megenali factor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya

kjadian. Contoh: suasana crowded, ada pasien mengamuk, dll

o       Menggambarkan rantai terjadinya kejadian

2.    Rekonstruksi kejadian

o       Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya

adverse event ataupun near miss,

o       Melakukan analissi dengan menggunakan pohon masalah

untukmengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan tinbul

kejadian

o       lanjutkan

3.    Analissi sebab

o       Mengidentifikasi akar penyebab

o       Rumskan pernyataan

4.    Menyusun rencana tindakan

5.    Melaporkan proses analisis

Dari 5 langkah tersebut dijabarkan menjadi 21 steps of RCA (joint commission)

Failure mode and effect analysis

Sebelum terjadi, harus melakukan analisis.

Langkah-langkah

1.    Failure mode (identifikasi maslah)

2.    Cause of failure

3.    Effects of failure

4.    OCC – Occurrence- (Frekuensi kejadian) (0-10)

5.    SV – severity-(tingkat severity) (0-10)

6.    DT – detectable-(kemudahan mendeteksi) (0-10). Makin sulit

dideteksi makin tinggi score nya

7.    RPN (Risk priority number) OCC x SV x DT

Kemudian ditetapkan, masalah yang ditetapkan adlaah RPN >=100. Hal

ini sangat tergantung kebijakan.

8.    Design action/solution. Contoh: salah baca resep karena tulisan dokte

yang tidak jelas.

9.    Design validation

Contoh:

Menerima resep -- > Baca resep -- > meneyrahkan kepada asisten apoteker -- >

baca resep  -- > sulit dibaca -- > (ya) -- > telepon dokter.  (tidak) -- > ambil obat