paper diprint

7/22/2019 Paper Diprint

1/11

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama.1Menurut National Center for

Health Statistics (2000), stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian

setelah penyakit jantung dan kanker pada orang Amerika dan Inggris.2 Stroke

merupakan penyebab terbesar ketidakmampuan fisik di negara-negara

berkembang, dan menyebabkan kematian.3Menurut data Riset Kesehatan Dasar

(RISKESDAS, 2007), stroke merupakan sindrom yang menempati urutan nomor

satu dari penyakit tidak menular di Indonesia yang menyebabkan kematian dan

kecatatan.4

Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh survey

ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia.

Penelitian ini dilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit

(hospital based study). Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil

usia kurang dari 45 tahun yaitu 12,9% dan lebih dari 65 tahun sebanyak 35,8%.4

Secara umum, stroke dapat dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke

hemoragik. Stroke hemoragik lebih berbahaya dan dapat menyebabkan kerusakan

yang lebih dibandingkan stroke iskemik, dengan tingkat mortalitas yang tinggi

pada penderita dengan kecacatan neurologis.3 Dari data penderita rawat inap di

bangsal neurologi Rumah Sakit H. Adam Malik Medan pada tahun 2009 diperoleh

bahwa dari 622 orang yang opname, (250) orang merupakan stroke iskemik dan

(96) orang merupakan stroke hemoragik.5 Sementara dari data penderita rawat

inap di bangsal neurologi Rumah Sakit H. Adam Malik Medan pada tahun 2011

diperoleh bahwa 281 orang penderita stroke iskemik dan 108 orang penderita

stroke hemoragik.6

1.2. Tujuan

Tujuan dari pembuatan refarat ini adalah untuk lebih mengerti dan

memahami tentang obat trombolitik pada stroke iskemik dan untuk memenuhi

persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Rumah


2/11

2

Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Departemen Neurologi, Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1.3. Manfaat

Refarat ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan

pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara

umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai obat

trombolitik pada stroke iskemik.


3/11

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penatalaksanaan Stroke Iskemik

2.1.1. Trombolitik7

Obat-obat trombolitik digunakan untuk melarutkan gumpalan darah (trombus).

Gumpalan darah dapat terbentuk pada semua pembuluh darah, namun ketika

terbentuk di pembuluh darah koroner, serebral atau pulmonal, akan mengancam

hidup, trombus koroner dapat menyebabkan infark miokard, trombus pembuluh

darah serebral dapat menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat

menyebabkan gagal jantung dan gagal napas. Oleh karena itu, penting untuk

mendiagnosis cepat dan menangani gumpalan darah.


4/11


5/11

5

mengaktifkan plasminogen yang terikat di fibrin. Mekanisme tPA menghancurkan

gumpalan yaitu tPA terikat ke fibrin di permukaan gumpalan darah, mengaktivasi

plasminogen yang terikat ke fibrin. Plasmin dilepaskan dari plasminogen yang

terikat fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan oleh plasmin dan gumpalan

terlarut.Plasmin adalah protease yang dapat menghancurkan molekul fibrin,

sehingga dapat melarutkan gumpalan. Namun, penting dicatat bahwa plasmin juga

menghancurkan protein sistemik lain termasuk fibrinogen. Namun karena

spesifitas fibrin yang dihancurkan oleh tPA, pelarutan gumpalan dari fibrinogen

sirkulasi lebih sedikit daripada streptokinase dan urokinase. Meskipun tPA

cenderung selektif untuk plasminogen yang terikat pada fibrin, tPA mengaktifkan

plasminogen sirkulasi dengan melepaskan plasmin yang menyebabkan

penghancuran fibrinogen sirkulasi dan menimbulkan keadaan fibrinolitik sistemik.

Dalam keadaan normal, 2-antiplasmin yang bersirkulasi dalam darah

menginaktifkan plasmin tetapi dosis terapetik tPA dan Streptokinase

menyebabkan pembentukan plasmin berkurang untuk mengatasi konsentrasi 2-

antiplasmin yang bersirkulasi. Secara ringkas, meskipun tPA relatif selektif

bekerja pada fibrin gumpalan darah, tetapi dapat memicu keadaan lisis sistemik

dan perdarahan yang tidak diharapkan.

Streptokinase bukan protease dan tidak memiliki aktivitas enzimatik,

namun membentuk kompleks dengan plasminogen yang melepaskan plasmin.

Berbeda dengan tPA, streptokinase tidak terikat terutama pada fibrin gumpalan

darah dan oleh karena itu terikat secara seimbang pada plasminogen yang

bersirkulasi maupun yang tidak bersirkulasi. Oleh karena itu, streptokinase

memproduksi fibrigenolisis dan fibrinolisis gumpalan signifikan. Karena alasan

ini, tPA lebih disukai sebagai agen trombolitik daripada streptokinase, terutama

untuk melarutkan gumpalan di koroner dan pembuluh darah serebral. Karena

streptokinase dibuat dari streptococci, pasien yang memiliki riwayat infeksi

streptococci membutuhkan dosis streptokinase yang lebih tinggi untuk

memproduksi trombolisis. Penting dicatat bahwa efektivitas obat trombolitik

bergantung pada umur gumpalan. Gumpalan yang lebih lama memiliki fibrin yang

berhubungan silang dan lebih padat. Oleh karena itu, gumpalan lebih sulit


6/11

6

dilarutkan. Untuk mengobati infark miokardial akut, obat trombolitik idealnya

diberikan dalam 2 jam pertama. Lebih dari itu, efektivitasnya berkurang dan dosis

yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai lisis yang diharapkan.

2.1.3. Obat Thrombolitik Spesifik7

Tissue Plasminogen Activator

Kelompok obat trombolitik digunakan pada infark miokardial akut, stroke

thrombotik serebrovaskular dan embolisme pulmoner. Untuk infark miokardial

akut, aktivator plasminogen jaringan secara umum lebih disukai dari

streptokinase.

Alteplase (Activase; rtPA) adalah bentuk rekombinan dari tPA manusia.

Alteplase memiliki waktu paruh pendek (5 menit) dan oleh karena itu diberikan

secara bolus intravena diikuti dengan infus. Obat ini dapat menjadi terapitrombolitik pada myocardial infraction akut dan pada massive pulmonary

embolism akut dengan haemodynamic instability. Terapi pada ischemic stroke

akut. Terapi harus dilakukan selama tiga (3) jam onset terjadinya simptom dan

setelah dipastikan tidak mengalami intracranial hemorrage stroke dengan CT scan.

Obat ini juga sama halnya dengan senyawa trombolitik, rtPA tidak boleh

digunakan pada pasien yang mengalami resiko tinggi haemorhage, pasien yang

menerima antikoagulan oral (warfarin), menunjukkan atau mengalami perburukan

pendarahan, punya riwayat stroke atau kerusakan susunan saraf pusat,

Haemorhage retinopathy, sedang mengalami trauma pada external jantung (


7/11

7

efektif dalam membatasi perluasan infark dan melindungi j a r i n ga n o t ak d a r i

i sk emia d an k emat i an se l d en g an meres to ras i a l i r an d a rah .

Dosis yang direkomendasikan 0,9mg/kg (dosis maksimal 90 mg) secara

intravena selama 60 menit dan 10% dari total dosis diberikan secara bolus selama

1 menit. Pemasukan dosis 0,09 mg/kg (10% dari dosis 0,9mg/kg) secara iv bolus

selama 1 menit, diikuti dengan 0,81 mg/kg (90% dari dosis 0,9mg/kg) sebagai

kelanjutan infus selama lebih dari 60 menit. diberikan sesegera mungkin dalam 3

jam onset simptom. Efek sampingnya yaitu 1% sampai 10% : kardiovaskular

(hipotensi), susunan saraf pusat (demam), dermatologi (memerah(1%)),

gastrointestinal (GI hemorrhage (5%), nausea, vomiting), hemotologi (pendarahan

mayor (0,5%), pendarahan minor (7%)), reaksi alergi (anaphylaxis,

urticaria(0,02%), intracranial haemorrhage (0,4% sampai 0,87%, jika dosis

100mg)

Tabel 1.1.Karateristik Pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase8No Karateristik Pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase

1. Terdiagnosis ischemic stroke

2. Tanda-tanda neurologis tidak bisa terlihat jelas secara spontan

3. Simptom stroke tidak mengarah pada subarachnoid hemorrhage.

4. Onset simptom kurang dari 3 jam sebelum dimulai terapi dengan

Alteplase

5. Tidak mengalami trauma kepala dalam 3 bulan terakhir

6. Tidak mengalami myocardial infarction dalam 3 bulan terakhir7. Tidak terjadi gastrointestinal hemorrhage atau hemorrhage pada saluran

kencing dalam 21 hari terakhir

8. Tidak melakukan operasi besar dalam 14 hari terakhir

9. Tidak mengalami arterial puncture pada tempat-tempat tertentu dalam 7

hari terakhir

10. Tidak mempunyai riwayat intracranial hemorrhage

11. Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik kurang dari 185 mmHg


8/11

8

dan diastolik kurang dari 110 mmHg)

12. Tidak terbukti mengalami pendarahan aktif atau trauma akut selama

pemeriksaan

13. Kadar glukosa darah >50 mg/dL

14. Hasil CT scan tidak menunjukkan terjadinya multilobar infarction

(hypodensity kurang dari 1/3 cerebral hemisphere

Retaplase (Retavase) dibuat secara genetik, turunan yang lebih kecil dari

tPA rekombinan yang telah ditingkatkan potensinya dan bekerja lebih cepat dari

rTPA. Retaplase biasanya diberikan sebagai injeksi bolus IV. Retaplase

digunakan pada infark miokardial akut dan embolisme paru.

Tenecteplase (TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan

afinitas ikatan yang lebih besar untuk fibrin daripada rTPA. Karena kwatu paruh

yang lebih panjang, dapat diberikan secara IV bolus. TNK-TPA hanya digunakan

pada infark miokardial akut.

Streptokinase7

Streptokinase dan anistreplase digunakan pada infark miokardial akut, thrombosis

vena dan aterial, dan embolisme paru. Ikatan ini antigenik karena diturunkan dari

bakteri streptokokus.

Streptokinase alami (SK) bekerja kurang spesifik sehingga kurang

diminati sebagai obat trombolitik daripada tPA karena menyebabkan banyak

fibrigenolisis.

Anistreplase (Eminase) adalah kompleks SK dan plasminogen.

Anistreplase lebih memiliki spesifitas bekerja pada fibrin dan aktivitas yang lebih

lama daripada SK alami. Namun, menyebabkan fibrigenolisis.

Urokinase7

Urokinase (Abbokinase; UK) aktivator plasminogen tipe urine (uPA) karena

dibentuk di ginjal dan ditemukan di urine. Urokinase jarang digunakan karena

seperti SK, UK menyebabkan fibrigenolisis. Satu kelebihan UK dari SK adalah

nonantigen.


9/11

9

Efek samping dari semua obat trombolitik adalah komplikasi perdarahan

yang disebabkan fibrigenolisis sistemik dan lisis sumbatan hemostatik normal.

Perdarahan sering terjadi pada tempat kateterisasi, meskipun perdarahan

gastrointestinal dan otak pun dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien yang pernah

mengalami trauma atau yang memiliki riwayat stroke perdarahan serebral

biasanya tidak diberi trombolitik.


10/11

10

BAB 3

KESIMPULAN

Terapi yang diberikan pada pasien-pasien dengan stroke iskemik salah

satunya adalah terapi trombolitik. Obat-obat trombolitik digunakan untuk

melarutkan gumpalan darah (trombus). Gumpalan darah dapat terbentuk pada

semua pembuluh darah, namun ketika terbentuk di pembuluh darah koroner,

serebral atau pulmonal, akan mengancam hidup, trombus koroner dapat

menyebabkan infark miokard, trombus pembuluh darah serebral dapat

menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat menyebabkan gagal jantung

dan gagal napas. Jenis-jenis obat trombolitik yang dapat digunakan adalah Tissue

Plasminogen Activator (TPA), Streptokinase, Urokinase.


11/11

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Kalache, A. & Aboderin, I., 1995. Stroke: The Global Burden. Available from:http://heapol.oxfordjournals.org/content/10/1/1.abstract [Accessed 6 May 2012]

{abstrak}.

2. Emanuel, E.J. & Emanuel, L.L., 2005. Palliative and End-of-Life Care. In:Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson,

J.L., ed. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th Edition. United States

of America: McGraw-Hill.

3. Wilkinson, I. & Lennox, G., 2005. Essential Neurology. Fourth Edition. UK:Blackwell.

4. Misbach, J., 2011. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.

5. Nasution, I.K., 2011. Perbedaan Nilai GFR Pada Penderita Stroke dengan atauTanpa Sindroma Metabolik. Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Fakultas

Kedokteran USU RSUP H. Adam Malik Medan.

6. Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan, 2011. Data PenderitaRawat Inap Tahun 2011

7. http://www.cvpharmacology.com/thrombolytic/thrombolytic.htm[Accessed 24 Oktober 2013]

8. Adam, H. P., et.al., 2007. Guidelines for the Early Management of Adults WithIschemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American

Stroke Association Stroke Council, neurologists. Available from :

http://www.stroke.ahajournal.org.diakses tanggal 25 Oktober 2013
http://heapol.oxfordjournals.org/content/10/1/1.abstracthttp://www.cvpharmacology.com/thrombolytic/thrombolytic.htmhttp://www.stroke.ahajournal.org/http://www.stroke.ahajournal.org/http://www.cvpharmacology.com/thrombolytic/thrombolytic.htmhttp://heapol.oxfordjournals.org/content/10/1/1.abstract

paper diprint

Documents