oke punyaglomerolunefritis akut pasca streptokokus pada anak

8/18/2019 Oke PunyaGlomerolunefritis Akut Pasca Streptokokus Pada Anak

1/12

Pendahuluan

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagairagam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan

oleh suatu mekanisme imunologis. Istilah akut (glomerulonefritis akut, GNA) mencerminkan

adanya korelasi kliniko-patologis selain menunjukan adanya gambaran tentang etiologi,

patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.

!"#$!#" %AN NGI GIN'A

Anatomi

Ginjal terletak didalam ruang retroperitoneum sedikit di atas ketinggian umbilikus dan

kisaran panjang serta beratnya berturut-turut dari kira-kira cm dan *+ g pada bayi cukup

bulan sampai * cm atau lebih dan g pada orang de/asa. Ginjal memiliki lapisan luar,

korteks, yang berisi glomeruli, tubulus kontortus proximalis dan distal dan duktus kolektivus,

serta lapisan dalam medula, yang mengadung bagian-bagian tubulus yang lurus, lengkung

(ansa henle), 0asa rekta dan duktus kolingens terminal. 1asokan darah pada setiap ginjal

biasanya terdiri dari arteri renalis utama yang keluar dari aorta. etiap ginjal mengandung

sekitar satu juta nefron. 1ada manusia, pembentukan nefron telah sempurna pada saat lahir,

tetapi maturasi fungsional belum terjadi sampai kemudian hari. $arena tidak ada nefron yang

baru yang dapat dibentuk sesudah lahir, hilangnya nefron secara progresif dapat

menyebabkan insufisiensi ginjal.

Filtrasi glomerolus

aat darah mele/ati kapiler glomerolus, plasmanya difiltrasi melalui dinding kapiler

glomerolus. &iltrat terkumpul di ruang bo/man dan masuk tubulus, dimana komposisinya

diubah sesuai dengan kebutuhan tubuh sampai filtrat tersebut meninggalkan ginjal sebgai

urin. &iltrasi glomerolus adalah hasil akhir dari gaya-gaya yang berla/anan mele/ati dinding

kapiler. Gaya ultrasi berasal dari tekanan arteri sistemik, yang diubah oleh tonus arteriol

aferen dan eferen. Gaya utama yang mela/an ultrafiltrasi adalah tekanan onkotik kapiler

glomerolus, yang dibentuk oleh 2erbedaan tekanan antara kadar protein plasma yang tinggi

dalam kapiler dan ultrafiltrat yang hampir saja bebas protein dalam ruang bo/man


2/12

3eskipun filtrasi glomerolus telah dimulai sekitar minggu minggu ke-4 kehidupan

janin, fungsi ginjal tampaknya tidak diperlukan untuk homeostasis intrauteri normal, plasenta

berperan sebagai organ eksresi utama. etelah lahir, kecepatan filtrasi glomerolus naik

sampai pertumbuhan berhenti pada akhir umur dekade ke dua.

KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun baru kembali dari liburan di daerah pedesaan

bersama dengan neneknya. Menurut neneknya, anak tesebut selama berada disana bermain

dengan kotor sekali. Dua minggu yang lalu, anak tersebut mrngalami infeksi pada luka

bekas gigitan nyamuk di daerah leher dan dagu dimana luka hanya diolesi salep herbal.

Ibunya membawa anak tersebut ke klinik anda dengan keluhan buang air keil berwarna

gelap, bengkak di kedua mata dan nafas pendek. !ada pemeriksaan awal didapati hipertensi,

edema wa"ah dan kedua tungkai.

Anamnesis

Anamnesis pada orang de/asa pada dasarnya sama seperti orang dengan pasien

de/asa. Anamnesis yang dilakukan adalah alloanamnesis, pertanyaan-pertanyaan seputar

keluhan dapat ditanyakan pada orang tua. %imulai dari idensitas diri pasien, kemudian

keluhan yang dikeluhkan pasien. %alam kasus ini keluhan utama yang dikeluhkan pasien

adalah buang air keil berwarna gelap, bengkak di kedua mata, dan nafas pendek. !anyakan

sudah sejak kapan 5 $emudian tanyakan tentang riwayat penyakit sekarang, misalnnya

6erapa kali pasien berkemih dalam sehari 5 6erapa banyak urin yang di keluarkan 5 Apakah

ada nyeri pada saat berkemih 5 Apakah urin pasien ada darah atau tidak 5 Apakah pasien

merasa lemas 5 Ada nyeri pinggang atau tidak 5 Apakah pasien merasa demam 5 Apakah

pasien merasa sakit kepala 5 Ada atau tidak bengkak pada kaki atau pada /ajah 5 ada sesak

nafas atau tidak 5 $emudian tanyakan tentang riwayat penyakit dahulu, misalnya apakah

pasien dulu pernah mendapat pera/atan di rumah sakit 5 pasien memiliki alergi obat atau

tidak 5 bagaimana ri/ayat imunisasinya apakah sudah lengkap atau belum 5 riwayat

penyakit keluarga, misalnya apakah pada keluarga menderita penyakit yang sama 5 apakah

pada keluarga ada yang mederita batu ginjal 5.*,7,+

Pemeriksaaan fisik

Keadaan umum


3/12

1ada keadaan umum yang dilihat adalah kondisi pasien saat datang pada dokter, mulai

dari compos mentis8 kesadaran penuh. Apatis8 kesadaran dimana pasien terlihat mengantuk

tetapi mudah di bangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran, serta perabaan normal.

omnolent8 kesadaran dapat dibangunkan bila dirangsang, dapat disuruh dan menja/ab

pertanyaan. 6ila rangsangan berhenti pasien tidur lagi. opor8 kesadaran yang dapat

dibangunkan dengan rangsangan kasar dan terus menerus. 9oma8 !idak ada reflek motoris

sekalipun dengan rangsangan nyeri.*,7

Tanda-Tanda Vital

uhu, untuk ada peningkatan atau penurunana suhu. &rekuensi nadi. &rekuensi nafas

dan tekanan darah. !ada pasien dengan kasus di atas pasien tidak ada demam, frekuensi nadiepat, frekuensi nafas# nafas pendek. $ekanan darah, adanya hipertensi.

Inspeksi

1ada inspeksi yang dapat dilihat adalah mulai dari bagian /ajah ada anemia atau tidak

dapat dilihat pada bagian mata, kemudian ada bengkak atau tidak pada bagian /ajah, bagian

mulut yang perlu dilihat adalah ada luka atau rasa sakit pada sekitar bibir, ditensi abdomen.

1ada anak kecil normal jika ada gemuk disekitar perutnya. Ibunya akan dapat menyatakan

apakah perutnya mengalami pembengkakan atau tidak. 1ada bagian ektermitas ba/ah dapat

dilihat ada atau tidaknya edema pada tungkai.*

Dalam kasus diatas ditemukan pasien dengan edem pada tungkai dan wa"ah.

Palpasi

1ada palpasi banyak dapat dilakukan seperti palpasi hernia, hepatomegali,splenomegali, pembengkakan renal, asites. !etapi dalam kasus ini yang perlu di palpasi

adalah pembengkakan renal dan asites. 1ada pembengkakan renal dilakukan secara bimanual.

Normal tidak teraba.*

Perkusi


4/12

1erkusi ginjal yaitu denga perkusi 9:A untuk mengetahui ada nyeri atau tidak. 1ada

penyakit ginjal dengan infeksi pada bagian atas terdapat nyeri pada pinggang maka 9:A ;.

1ada papasi asites, lakukan pemerikasaan shifting dullness. 'ika ada asites 8 saat anak dalam

posisi berbaring, abdomen beresonansi di sekitar umbilikus dan pekak di panggul. Gulingkan

anak sehingga satu sisinya berada diatas. isi atas yang redup sekarang menjadi resonan dan

daerah umbilikal menjadi pekak.*

Auskultasi

Auskultasi dilakukan pada abdomen biasanya untuk mendengarkan bising usus.

%alam pemeriksaan untuk urogenital tidak ada kelainan pada abdomen. %apat dilakukan

auskultasi pada thora keton paling sering.7

$imia/i8 albumin, normalnya ? anak memiliki nilai ,7g@ atau lebih. Albuminuria

transien dapat terjadi pada demam atau akti0itas berat. Albuminuria persisten merupakan

gambaran nefritis dan kerusakan ginjal. Glukosa, penyebab yang mungkin adalah ambang

batas ginjal yang rendah atau hiperglikemia. emoglobin, penyebab yang banyak ditemukan

adalah hematuria. p, urin bersifat alkali banyak di temukan pada bayi daripada anak yang

lebih besar karena frekuensi makan yang lebih sering, juga ditemukan pada pemberian obat-


5/12

obatan yang bersifat alkali atau kadang pada infeksi. $eton, biasanya paa anak yang sakit,

anoreksia, atau muntah atau pada anak yang tidak sarapan pagi.7

3ikroskopis8 sel darah putih, berlebihan (piuria) mungkin karna infeksi urin atau

inflamsi saluran kemih. el darah merah, penyebab tersering hematuria pada

glomerulonefritis dan infeksi saluran kemih. ilinder, biasanya terbentuk dari sel darah merah

atau sel darah merah yang disintegrasi (silinder granular), adanya silinder merupakan tanda

penting glomerulonefritis. Adanya silinder hialin tanpa ada ditemukan sel terjadi pada

proteinuria. 6akteri8 jika urin terinfeksi, bakteri dapat dilihat sebagai batang bergerak.7

1emeriksaaan radiologis yang dapat dilakukan misalnya, #G bisa melihat

hidronefrosis, tumor, serta kelnainan lain pada ginjal. Atau 39#G (micturingcyctourethrogram) atau :9#G (0oiding cysto uretrogram) untuk mendeteksi

refluks@obstruksi saluran kemih ba/ah. %3A melihat kecacatan dan bagian ginjal yang

masih berfungsi. %!1A untuk menilai derajat obstruksi. 7

"lomerulonefritis Akut pas#a Streptokokus

$tiologi

Glomerulonefritis akut pasca streptokokus menyertai infeksi tenggorokan atau kulit

oleh strain BnefritogenikC dari streptokokus beta hemolitikus grup A tertentu. elama cuaca

dingin glomerulonefritis sreptokokus biasanya menyertai faringitis sreptokokus, sedangkan

cuaca panas glomerulonefritis biasanya menyertai infeksi kulit atau pioderma

streptokokus.,7,

$pidemiologi

%i negara berkembang A1GN, biasanya terjadi pada anak-anak, mayoritas laki-laki

dan sering sebagai epidemi. A1GN biasanya terjadi sebagai kasus sporadis, namun /abah

epidemi telah terjadi di masyarakat dengan tempat tinggal padat penduduk yang memiliki

kondisi higienis miskin dengan tingginya insiden giDi buruk, anemia, dan usus parasit. %i

daerah tertentu, epidemi dapat terjadi pada /abah siklus setiap -E tahun untuk alasan yang

tidak diketahui.


6/12

ebuah 0ariasi musiman yang kuat juga mencatat, A1GN sporadis setelah infeksi

saluran pernafasan atas, faringitis, tonsilitis dan lebih sering terjadi pada musim dingin dan

musim semi di daerah beriklim sedang, sedangkan infeksi kulit yang sering ditemukan

mendahului A1GN di daerah yang lebih tropis dan subtropis, dengan kejadian puncak

selama musim panas dan musim gugur.

1enyakit ini lebih sering pada anak usia *-* tahun, dengan pre0alensi puncak pada

indi0idu berusia sekitar - tahun, meskipun telah dilaporkan pada bayi semuda tahun dan

pada orang de/asa setua 4 tahun. Namun, dalam seri yang paling besar, -? dari pasien

yang lebih tua dari + tahun, dan ? lebih muda dari * tahun. $elompok usia yang paling

sering terkena adalah mereka yang berusia -* tahun, meskipun di negara maju, penyakit ini

banyak ditemukan pada laki-laki kulit putih, sekitar dekade kelima kehidupan.

Patogenesis

ebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. %iduga

terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang merupakan unsur

membran plasma sterptokokal spesifik. !erbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah

dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap

dalam membran basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (13N) dan trombosit menuju tempat

lesi. &agositosis dan pelepasan enDim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis

glomerulus (IG63). ebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel

endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. emakin meningkatnya

kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke

dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria.

Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul

subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-bungkah

pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak

membengkak dan hiperseluler disertai in0asi 13N.,+

3enurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari

reaksi hipersensi0itas tipe III. $ompleks imun (antigen-antibodi yang timbul dari infeksi)

mengendap di membran basalis glomerulus. Akti0asi komplemen yang menyebabkan

destruksi pada membran basalis glomerulus.


7/12

$ompleks-kompleks ini mengakibatkan kompelen yang dianggap merupakan

mediator utama pada cedera. aat sirkulasi melalui glomerulus, kompleks-kompleks ini dapat

tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel membran basalis glomerulus sendiri,

atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel. 6aik antigen atau

antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai hubungan imunologis dengan komponen

glomerulus. 1ada pemeriksaan mikroskop elektron cedera kompleks imun, ditemukan

endapan-endapan terpisah atau gumpalan karateristik pada mesangium, subendotel, dan

epimembranosa. %engan miskroskop imunofluoresensi terlihat pula pola nodular atau

granular serupa, dan molekul antibodi seperti IgG, Ig3 atau IgA serta komponen-komponen

komplomen seperti 97,9+ dan 9* sering dapat diidentifikasi dalam endapan-endapan ini.

Antigen spesifik yang dila/an oleh imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi.,+

ipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh

treptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk autoantibodi

terhadap IgG yang telah berubah tersebut. elanjutnya terbentuk komplek imun dalam

sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal. treptokinase yang merupakan sekret

protein, diduga juga berperan pada terjadinya GNA1. reptokinase mempunyai kemampuan

merubah plaminogen menjadi plasmin. 1lasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem

komplemen sehingga terjadi cascade dari sistem komplemen.,

1ola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang

dideposit. 6ila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat terjadi

perubahan mesangiopatik berupa ploriferasi sel-sel mesangial dan matrik yang dapt meluas

diantara sel-sel endotel dan membran basalis,serta menghambat fungsi filtrasi simpai kapiler.

'ika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel, maka respon cenderung berupa

glomerulonefritis difusa, seringkali dengan pembentukan sabit epitel. 1ada kasus penimbunan

kronik komplek imun subepitel, maka respon peradangan dan proliferasi menjadi kurang

nyata, dan membran basalis glomerulus berangsur- angsur menebal dengan masuknya

kompleks-kompleks ke dalam membran basalis baru yang dibentuk pada sisi epitel.

3ekanisme yang bertanggung ja/ab terhadap perbedaan distribusi deposit kompleks

imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, /alaupun demikian ukuran dari

kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. $ompleks-kompleks kecil

cenderung menembus simpai kapiler, mengalami agregasi, dan berakumulasi sepanjang

dinding kapiler ba/ah epitel, sementara kompleks-kompleks berukuran sedang tidak


8/12

sedemikian mudah menembus membran basalis, tapi masuk ke mesangium. $ompleks juga

dapat berlokalisasi pada tempat-tempat lain.

'umlah antigen pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas, misalnya

antigen bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau dengan

terapi spesifik. 1ada keadaan demikian, deposit kompleks-kompleks imun dalam glomerulus

terbatas dan kerusakan dapat ringan dan berlangsung singkat, seperti pada glomerulonefritis

akut post steroptokokus.,

%anifestasi klinis

1enderita yang khas mengalami sindrom nefritis yaitu berupa hematuria, oliguria,

hipertensi, peningkatan mreatin serum. 6eratnya keterlibatan ginjal dapat ber0ariasi dan

hematuria mikroskopis tidak bergejala dengan fungsi ginjal yang normal sampai gagal ginjal

akut.

Fdema dan @ atau gross hematuria, me/akili presentasi klinis yang paling umum yang

mengakibatkan pasien mencari perhatian medis . alah satu atau kedua temuan biasanya

muncul tiba-tiba dan mungkin terkait dengan berbagai tingkat malaise , lesu , anoreksia ,

demam, sakit perut , dan sakit kepala . Gambaran klasik teh atau cola ber/arna urin terjadi

pada sekitar *- ? pasien . Fdema adalah yang paling sering dan kadang-kadang satu-

satunya temuan klinis. 3enurut beberapa peneliti , edema ini ditemukan pada sekitar ?

pasien . Fdema biasanya muncul tiba-tiba dan pertama melibatkan daerah periorbital , tapi

mungkin disamaratakan. !ingkat edema luas ber0ariasi dan tergantung pada sejumlah faktor ,

termasuk beratnya keterlibatan glomerulus , asupan cairan , dan tingkat hipoalbuminemia .

!iga serangkai edema , hematuria , dan hipertensi adalah klasik untuk A1GN . !iga fase

penyakit dapat diidentifikasi 8 fase laten , fase akut , dan fase pemulihan.

Gross hematuria terjadi pada onset pada 7- ? anak dengan glomerulonefritis akut

poststreptococcal yang memerlukan ra/at inap . #rin biasanya digambarkan sebagai

berasap , cola ber/arna , ber/arna teh, atau berkarat . =arnanya biasanya tergantung pada

jumlah yang hadir darah dan p urin.

ipertensi adalah fitur kardinal ketiga glomerulonefritis akut poststreptococcal dan

dilaporkan dalam -4? anak-anak yang dira/at di rumah sakit dengan glomerulonefritis

akut. 6esarnya peningkatan tekanan darah ber0ariasi secara luas, namun, tekanan sistolik lebih besar dari * mm g tekanan diastolik dan lebih besar dari * mm g tidak biasa.


9/12

ipertensi biasanya sembuh dalam -* minggu dan jarang membutuhkan pengobatan jangka

panjang.

ipertensi ensefalopati dapat menjadi gambaran klinis glomerulonefritis

postinfectious . $ondisi ini telah dilaporkan pada sekitar ? anak-anak dira/at di rumah

sakit dan merupakan komplikasi a/al paling serius dari penyakit ini . 1ada pasien ini ,

hipertensi biasanya parah dan disertai dengan tanda-tanda sistem saraf pusat ( 1 ) disfungsi

seperti sakit kepala , muntah , sensorium depresi , kebingungan, gangguan penglihatan ,

afasia , kehilangan memori , koma , dan kejang-kejang . 3ekanisme hipertensi kemungkinan

besar retensi natrium dan air dengan ekspansi yang dihasilkan dari ruang ekstraselular

$emacetan sirkulasi terlihat pada kebanyakan anak dira/at di rumah sakit tetapi

bertanggung ja/ab jarang untuk gejala a/al yang signifikan . %yspnea , ortopnea , dan batuk

dapat hadir . $edua sistolik dan diastolik hipertensi dapat hadir sampai tingkat tertentu .

Fntah bradycardia atau tachycardia dapat diamati.,

Gejala-gejala tidak spesifik seperti malaise, letargi, nyeri perut atau pinggang serta

demam sering terjadi. &ase akut biasanya membaik dalam atu bulan pasca mulainya, tetapi

kelainan urin dapat menetap selama lebih dari tahun.

&iagnosis

1ada pemeriksaan urin memperlihatkan adanya sel-sel darah merah, sering kali

bersama dengan silinder sel darah merah dan proteinuria> leukosit polimorfonuklear tidak

jarang ditemukan. Anemia normokromik ringan dapat terjadi akibat hemodilusi dan hemolisi

ringan. $adar 97 serum biasanya menurun.

#ntuk mendokumentasi infeksi streptokokus secara tepat, harus dikonfirmasi dnegan

peningkatan titer. !iter antibodi tunggal yang paling baik diukur titer terhadap antigen

%NAse 6. pilihan lain uji streptoDime, suatu prosedur aglutination slide yang mendeteksi

antibodi terhadap streptolisin H, %NAse 6, hialuronidase, streptokinase, dan NA%ase.,

Komplikasi

$omplikasinya adalah komplikasi gagal ginjal akut, dan meliputi kelebihan beban

0olume, kongesti sirkulasi, hipertensi, hiperkalemia, hiperfosfatasemia, hipokalesemia,

asidosis, kejang-kejang, dan uremia.,


10/12

Pen#egahan

!erapi antibiotik sistemik pada a/al infeksi streptokokus tenggorokan dan kulit tidak

akan menghilangkan resiko glomerulonefritis. Anggota keluarga penderita dengan

glomerulonefritis akut harus dibiak untuk streptokokus beta hemolitikus grup A dan diobati

jika biakan positif.,

Penatalkasanaan

Nonmedikamentosa

Istirahat pada fase akut, misalnya bila terdapat GGA, hipertensi berat, kejang, payah

jantung. %iet kalori adekuat terutama karbohidrat untuk memperkecil katabolisme endogen

dan diet rendah garam.

3edikamentosa

1enisilin prokain . #@kgbb@kali i.m. *


11/12

Hnset puncak antara usia * hingga tahun. elain onset edema umum grandual, anak

mungkin terlihat agak sedikit pucat. Gejala lian yang berkaitan secara langsung dengan

oedem misalnya rasa tidak nyaman akibat sites atau sesak nafas akibat efusi pleura. ebih

dari 4? sindrom nefrotik pada nak merupakan akibat dari penyakit ginjal primer yang tidak

diketahui penyebabnya. ingga tahun, lebih dari ? anak yang terkena hanya

menunjukan perubahan minimal hal ini berarti biopsi tidak memperlihatkan kelainan

bermakna. etelah usia tahun mulai timbul patologi yang berat.

#rin terlihat berkabut dan terdapat albuminuria berat. 1roteinuria yang sangat selektif

yaitu urin yang mengadung sejumlah besar protein dengan berat molekul rendah, merupakan

gambaran prognostik yang baik yang menunjukan histologi perubahan minimal. ilinder

hialin sangat banyak. Albumin serum diba/ah * g@ dan kolesterol serum biasanya

meningkat. $reatin serum biasanya normal.

Kesimpulan

"lomerulonefritis akut pas#a streptokokus adalah se'uah penyakit yang 'ukan

karna infeksi %elainkan karna inflamasi yang ter!adi aki'at infeksi dari

streaptokokus Awalnya pasien menderita infeksi streptokokus lewat kulit atau mulut

Penyakit ini 'elum diketahui patogenesisnya dengan !elas Untuk penatalaksaanannya

pasien di'erikan diet #airan dan garam kemudian anti'iotik, diuretik untuk edem dan

antihipertensi

&aftar pustaka

. 6ehrman, $liegman, Ar0in. Nelson Ilmu $esehatan Anak8 negrologi. Fdisi .

'akarta> penerbit buku kedokteran FG9, *.h.-E,7-+,*-*4.

*. 3atodang 9, =ahidiyat I, astroasmoro . %iagnosis fisis pada anak. Fdisi *.

'akarta> 1! agung eto, *.h.-,4-.

7. Ne/ell , 3eado/ ". eacture notes 1ediatrika. Fdisi E. 'akarta> penerbit Frlangga,

*7.h.E-*, **-+.

+. 3onaghan !, !homas '. 6uku saku o pemeriksaan fisik dan ketrampilan praktis.

'akarta> penerbit buku kedokteran FG9, **.h.**-7


12/12

. http://www.medscape.com , Acute Poststreptococcal

Glomerulonephritis, diunduh tanggal @@*7

http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/

oke punyaglomerolunefritis akut pasca streptokokus pada anak

Documents