nutrisi parenteral

NUTRISI PARENTERAL

MarwotoBagian/SMF Anestesiologi FK Undip/RS Dr. Kariadi

Semarang

PENDAHULUAN

Nutrisi sebagai kebutuhan pokok sering dilupakan, terlebih pada pasien yang

dirawat di RS oleh karena sesuatu penyakit. Perhatian hanya terfokus pada penyakitnya

dengan memberikan obat-obatan, kurang memperhatikan status nutrisi pasien. Beberapa

peneliti melaporkan prevalensi malnutrisi di RS mencapai 30 – 50% dan 50% darinya

merupakan kasus bedah. Bagi penderita infeksi berat/sepsis atau trauma ganda yang luas,

malnutrisi dapat menyebabkan kematian. Perbaikan nutrisi akan menunjang pengurangan

angka kesakitan, mempercepat penyembuhan, meningkatkan derajat hidup dan

menurunkan angka kematian. Agar nutrisi yang diberikan mencapai sasaran , selain

komponen nutrisi yang adekuat, diperlukan juga kondisi saluran dan enzim pencernaan

yang optimal. Pada penderita sakit berat atau pasca trauma, nutrisi enteral sering tidak

memadai karena adanya anoreksia, kesukaran menelan, penurunan kesadaran atau

memang saluran cerna harus diistirahatkan. Dalam hal demikiandiperlukan tambahan

atau dukungan nutrisi parenteral atau bahkan nutrisi parenteral total. Pada pemberian

nutrisi parenteral, diperlukan pengetahuan tentang biokimiawi komponen-komponen

nutrisi dan proses metabolismenya dalam sel, baik sel sehat maupun sel yang sakit,

karena ada beberapa penyakit yang memerlukan nutrisi khusus sesuai dengan situasi

penyakit tersebut. Selain itu kapan NPE dimulai, berapa lama pemberian, cara

menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi cairan, membuat skema terapi,

melakukan monitoring dan mencegah serta mengatasi komplikasi, merupakan hal-hal

penting yang harus dipahami oleh para klinisi.

REGULASI DALAM KESEIMBANGAN AIR, KALIUM DAN NATRIUM

PADA SEPSIS

Stres yang berupa nyeri, ketakutan, medikasi ( misal anestesi dll), devisit volume

intravaskuler akan merangsang hipotalamus dan lobus posterior kelenjar pituitary untuk

mengeluarkan vasopressin sehingga terjadi retensi air. Hiperosmolaritas juga akan

merangsang melalui osmoreseptor hipotalamik. Sedang keadaan hipovolemi dan

hiponatremi akan merangsang ginjal mengeluarkan renin dan korteks adrenal

mengeluarkan aldosteron, menghasilkan retensi air, natrium dan ekskresi kalium. Hal

demikian terjadi juga oleh stimulasi hiperkalemi pada stres.

KONDISI METABOLIS DIABETIC PADA METABOLISME PASCA STRES

Produk stres berupa : katekolamin, glukagon, vasopressin dan ACTH dengan

bantuan adenil siklase akan merubah ATP menjadi 3,5 cAMP yang akan menyebabkan :

a. Lipolisis, menghasilkan MEFA dan terjadilah peningkatan keton bodis.

b. Glukogenolisis, sehingga gula darah meningkatm, terjadilah hiperglukosemia dan

glukosuria/peningkatan utilisasi glukose. Apalagi sekresi insulin tidak sebanding

dengan peningkatan gula darah yang terjadi.

GANGGUAN METABOLISME PENUNJANG HIDUP

Glukokortikoid ( stimulasi ACTH), hormon tiroid ( stimulasi TSH) dan glukagon

(stimulasi metabolik) akan menyebabkan katabolisme protein. Dimana hormon tiroid

akan meningkatkan ekskresi nitrogen dan kreatinin. Glukagon meningkatkan ekskersi

urea, kreatinin, asam urat dan menurunkan masa otot, masa hati dan berat badan. Hormon

pertumbuhan ( growth hormone ) meningkatkan glukoneogenesis. Glukokortikoid akan

meningkatkan : glukosa, asam amino, MEFA dan urea darah ; selain meningkatkan

ekskresi nitrogen.

Mukhlis Rudi poenya………. 2

MEMULAI DAN LAMANYA NPE

Pemilihan kapan waktu mulai dan kapan menghentikan terapi NPE sangat

tergantung pada kondisi klinis penderita. Pada fase akut dimana faktor anti insulin masih

sangaty dominan, terapi nutrisi hanya akan menambah gangguan metabolisme yang

sudah terjadi. Pada fase berikutnya dimana sekresi insulin sudah dapat dirangsang terapi

nutrisi harus segera dimulai karena merupakan suatu faktor yang penting dalam

penyembuhan penderita.

a. Penderita malnutrisi:

NPE harus dimulai segera setelah diagnosa ditegakkan. Bila penderita ini

menghadapi tindakan medis yang berat ( pembedahan, khemoterapi dll ). NPE

harus diberikan 1-4 minggu sebelumnya dan dilanjutkan beberapa saaat

sesudahnya.

b. Penderita dengan status gizi sebelumnya baik:

NPE dimulai bila dalam 3-4 hari fungsi pencernaaan belum pulih. Pungsi

pencernaaan tidak berfungsi, misalnya pasca bedah, perdarahan usus, sepsis berat,

dll. Pada hari pertama/kedua hanya diberikan cairan/elektrolit yang adekuat. Pada

hari-hari berikutnya terapi NPE harus diberikan secara bertahap.

MENGHITUNG KEBUTUHAN NUTRISI PENDERITA

Dalam memberikan terapi NPE harus dihitung kebutuhan penderita akan: Kalori

(energi), elektrolit dan “trace element” , protein, vitamin, lemak dan air.

Secara garis besar kebutuhan nutrisi penderita dapat dilihat pada tabel berikut,

yaitu dengan memperhitungkan juga besarnya derajat kebutuhan akan energi.


Energi & Nutrisi

Kebutuhan dasar

Meningkat sedang Meningkat hebat

Air Cc 30 50 100 – 150Energi Kcal

MJ30

0.1335 – 40

0.15 – 0.1750 – 60

0.21 – 0.25Asam amino gr 0.7 1.5 – 2 3 – 3.5Nitrogen gr 0.09 0.2 – 0.3 0.4 – 0.5Glukosa gr 2 5 7Lemak gr 2 3 3 –4Na meq 1 – 1.4 2 – 3 3 –4K meq 0.9 2 3 –4Ca mmol 0.11 0.15 0.2Mg mmol 0.04 0.15 – 0.2 0.3 – 0.4Cl mmol 1.3 – 1.9 2 – 3Fosfat Mmol 0.15 0.4 0.6 – 1Fe umol 0.25 – 1 1 1Mn umol 0.1 0.3 0.6Zn umol 0.07 0.7 – 1.5 1.5 – 3

Untuk menghitung kebutuhan nutrisi penderita secara lebih terperinci dapat diikuti rumus

Harris Benedict (1919) seperti dibawah ini :

Mula-mula dihitung kebutuhan energi dasar ( BMR ) dengan memakai rumus sebagai

berikut :

Kebutuhan energi dasar (BMR)(Harris & Benedict, 1919 ) :

BMR Pria = 66.5 + 13.8 x BB ( Kg ) + 5 x T (cm) – 6.8 x U (tahun) Kcal / hariBMR wanita = 665 + 9.5 x BB ( Kg ) + 1.8 x T (cm) – 4.7 x U (tahun) Kcal / hari

BB = Berat badan T = Tingi badan U = Usia

Kebutuhan energi sebenarnya ( Actual Energi Expenditure = AEE ), adalah kebutuhan

energi dasar (BMR) ditambah dengan kebutuhan energi tambahan yang diperlukan

sehubungan dengan keadaan klinis penderita. Untuk menghitungnya dipakai beberapa

faktor koreksi dengan menggunakan rumus sbb :


AEE = BMR X AF X IF X IF

Faktor-faktor koreksi : AF = activity faktor ( faktor aktifitas ) IF = injury factor ( faktor pembebanan) TF = termal factor ( faktor suhu)

Besarnya faktor-faktor koreksi perhitungan kebutuhan energi:

FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi Istirahat tidur ( bed rest ) Mobilisasi

1.21.3

FAKTOR PEMBEBANAN ( IF) Koreksi Tanpa komplikasi Paska bedah Patah tulang Sepsis Peritonitis Multi trauma Multi trauma + Sepsis Luka bakar 30 – 50 % Luka bakar 50 - 70% Luka bakar 70 – 90 %

11.11.21.31.41.51.61.71.82

FAKTOR SUHU Koreksi 38 0C 39 0C 40 0C 41 0C

1.11.21.31.4

Kebutuhan protein (asam amino)

Kebutuhan tubuh akan protein ( asam amino) akan meningkat sesuai dengan

peningkatan tingkat metabolisme. Kebutuhan ini secara tidak langsung dapat diketahui

dengan mengukur ekskresi ureum dalam urin, karena ureum dianggap sebagai hasil

metabolit akhir dari metabolisme protein dan akan di ekskresi melalui ginjal.

Menentukan kebutuhan Protein secara tidak langsung dengan menghitung ekskresi ureum

di urine : Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam ( mmol )x 28 + 4000mg

Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25


MEMILIH KOMPOSIS CAIRAN TERAPI NPE

Merupakan hal yang penting untuk menjaga keseimbangan antara komposisi

kalori / energi dan protein yang diberikan agar penderita tidak dibebani oleh kelebihan

energi maupun metabolisme.

Cairan untuk NPE tersedia dalam berbagai jenis dan komposisi. Dalam memilih

komposisi cairan NPE yang sesuai dengan kebutuhan penderit6a, maka yang perlu

mendapat perhatian adalah:

a. tentukan kebutuhan dan komposisi kalori/ energi:

perbandingan seimbang dari sumber kalori ( karbohidrat/non karbohidrat)

i. sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%)

ii. sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%)

b. tentukan jumlah dan komposisi protein (asam amino) :

tentukan jumlah kebutuhan protein/asam amino

pemilihan komposisi berbeda-beda, misalnya :

i. pada penderita sepsis

ii. pada penderita gagal ginjal

iii. pada penderita dengan gagal hati

c. tentukan apakah pemberian melalui vena perifer ataukah melalui vena sentral.

Batas cairan yang dapat diberikan melaui vena perefer adalah bila osmolaritas

kurang dari 800 mOsmol.

d. Setelah itu dipilih cairan yang berada dipasaran yang sesuai dengan kebutuhan.

Berbagai komposisi cairan dapat dipilih pada tabel-tabel berikut


Sumber Energi / Kalori :

Tabel 2 : komposisi cairan sebagai sumber energi / 1000 ccCairan Karbohidrat (Gm/L) Kcal/L mosm/L

Gluk Fruk Xyl MalDextrosa 5 % 50 - - - 200 278*Dextrosa 10 % 100 - - - 400 555*Dextrosa 20 % 200 - - - 800 1110Dextrosa 40 % 400 - - - 1600 2220

Martos 10 - - - 100 400 278*

TRIPAREN ( + Elektrolit ) 167 83 42 - 1168 2100

Triofusin 500 33 60 30 - 500 700*Triofusin 1000 66 120 60 - 1000 1400Triofusin 1600 110 200 100 - 1600 2500

Intra lipid 10% - - - - 1100 300*Intra lipid 20% - - - - 2000 350* Catatan : * = dapat diberikan melalui vena perifer ( tekanan osmotik , 800 mosm )

Sumber protein / asam amino

Dalam memilih komposisi asam amino untuk NPE maka harus diperhatikan:

a. pada penderita tanpa penyakit ginjal atau hati dipilih yang mengandung AA

essential dan non essential yang seimbang.

Contoh : AMINOVEL 600

AMINOVEL 1000

Aminofusin TPN

Aminofusin L 10% (tanpa karbohidrat)

b. Pada penderita penyakit hati yang dipilih asam amino yang banyak mengandung

“branched chain AA” ( isoleucine, leucine, valine ) dan rendah methionine,

phenylalanine, trypthophane yang dapat berfungsi sebagai neurotransmiter palsu

dan menimbulkan encephalophati.


c. Pada penderta penyakit ginjal dipilih AA essential tanpa mengandung elektrolit

( terutama kalium )

Contoh : EAS Pfrimmer

Tabel 3 : Komposisi cairan asam amino / 1000 ccCairan AA (gr) KH (gr) Energi

(Kcal)Tek.osm

(mosm/L)Umum

PE 900 Aminofusin TPN Aminofusin 10% Aminovel 600 Aminovel 1000 Plasamin

2525100505027

50125

-10010075

3006004006001000409

600110095013202406772

Penyakit hati Aminofusin hepar Comafusin hepar Aminoleban

505080

5050-

400400

-

800800900

Penyakit ginjal EAS Primmer 70 - 280 700

MEMBUAT SKEMA TERAPI NPE ?Skjema terapi NPE harus direncanakan secara individual, sesuyai kondisi

penyakit penderita.

Sebagai pedoman umum dipergunakan :

24 – 48 jam : Terapi air dan elektrolit

24 – 96 jam : Terapi NPE hipokalori melalui vena perifer

72 – 96 jam : Terapi NPE total melalui vena sentral

Beberapa catatan penting untuk terpai NPE :

a. NPE sebaiknya diberikan merata selama 24 jam

b. Perlu diperhatikan fungsi ginjal dan hati

c. NPE > 4 hari sebaiknya ditambahkan asam lemak.

d. Perlu ditambahkan vitamin dan trace element.


e. Elektrolit ditambahkan secara individual.

f. Dimonitor kemungkimnan intoksikasi air.

g. Kontrol teratur ureum darah.

MONITORING DAN KOMPLIKASI NPE

Didalam melakukan terapi NPE sangat perlu untuk melakukan monitoring

laboratorium dan kemungkinan timbulnya komplikasi akibat p[emberian kalori/ energi

langsung kedalam pembuluh darah.

Monitoring laboratorium yang sangat perlun dilakukan secara rutin selama

pemberian terapi NPE adalah :

a. kadar glukosa darah dan urin

b. fungsi ginjal

c. fungsi hati.

Komplikasi terapi NPE :

Komplikasi pada terapi NPE dapat ditimbulkan akibat cara atau teknik pemberian

NPE maupun akibat jumlah dan jenis cairan yang dimasukkan langsung kedalam

pembuluh darah. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat dilihat pada tabel berikut :

Komplikasi Sebab Pencegahan PengelolaanHiperglikemia DM, menurunnya

toleransi terhadap insulin (fase akut)

Kontrol gula darah teratur

Insulin, batasi intake glukosa

Hipoglikemia Menghentikan terapi NPE tiba-tiba

Terapi NPE dihentikan bertahap

Glukosa 40% , iv

Uremi prerenal Overdosis asam amino, dehidrasi

Kontrol fungsi ginjal teratur

Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi

Gangguan fungsi hati

Overdosis lemak, glukosa

Kontrol fungsi hati teratur

Kurangi intralipid/dekstrosa

Gangguan cairan/elektrolit

Over/dehidrasi, hipofosfatemi

Kontrol elektrolit/cairan teratur

Perhatikan balans elektrolit/cairan/glukosa

Defisiensi trace element/vitamin

Underdosis Kontrol kadar serum, pembekuan darah

Tambahkan vitamin/trace element

hiperkapni Produksi CO2 oleh metabolisme sel

NPE harus hati-hati pada PPOM

Kurangi kalori dari glukosa


BACAAN YANG DIANJURKAN

1 Rushman GB, Davis NJH, Cashman JH. Parenteral Nutrition. Lee’s Synopsis of

Anaesthesia, 12 th ed, MPG Books ltd, Bodsmin, Cornwall, 199 : 51 - 55

2 Bartholomeuusz L, Total Parenteral Nutrition. Save Anaesthesia. Victoria Churcill

Bartholomeusz, 1996 : 425 - 426

3 Allison S P, Nutritional Support. In : Healy T E J, Cohen P J, Wylie and Churchill-

Davidson’s, A Practice of Anaesthesia 6 th Ed, Edward Arnold a Division of Hodder

headline PLC, London , 1995 : 886 – 896.

4 Kenler AS, Blackborn GL, Babinean TJ, Total Parenteral Nutrition, Priorities and

Practice. In : Shoemaker et al, Text book of Critical Care, 3 rd Ed, W B Saunders Co

Philadelphia, 1995 : 1116 – 1125.

5 Lee HA, Fluid balance and parenteral feeding. In : Nunn JF, Uthing JE, Brown BR,

General anesthesia, 5th Ed, Butterworths, London, 1989 : 1213 – 1223

6 Worthley LIG, Parenteral nutrition, Intensive & Critical care Digest, 1989; 8 : 22 –

24

7 Biebuyck JF, Rational Planning of TPN. In : Miller RD, Anesthesia, 2nd Ed,

Churchill Livingstone, Newyork, 1986 : 2293 – 2294

8 Bernard MA, Jacobs DO, Rombean JL, Nutrition and Metabolic Support of

Hospitalized Patiens, WB Saunders, Phyladelphia, 1986


nutrisi parenteral

Documents