MORNING REPORT

17 April 2015Fitria wahyuningsih

10101025

identitas

• Nama pasien : Tn. S• Jenis kelamin : laki-laki• Umur : 58 tahun• Alamat : jl. Paus, Pekanbaru• MR : 887825• Tanggal masuk : 17 April 2015

Keluhan utama

• Sesak napas sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak napas, sesak hilang timbul, sesak timbul saat beraktivitas dan emosi, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin, makanan, debu, asap. Sesak membuat pasien sering terbangun pada malam hari. Pasien mengaku pernah bengkak pada salah satu kakinya.

• Sesak kemudian memberat sejak 3 jam SMRS dan terus menerus. Pasien mengaku tidur dengan 2 bantal dan lebih senang miring ke kanan.

• keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri ulu hati, perut kembung, mual muntah (-), nyeri dada menjalar (-), batuk (-), BAK serta BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat HT disangkal• Riwayat DM disangkal• Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat HT disangkal• Riwayat DM disangkal• Riwayat asma disangkal

Riwayat sosial, ekonomi dan kebiasaan

• Pekerjaan : sudah tidak bekerja, pekerjaan sebelumnya sebagai penjaga terminal

• Riwayat merokok (+) 2-3 bungkus perhari, namun telah berhenti sejak 2 bulan yang lalu

• Riwayat minum alkohol (+)

Pemeriksaan umum

• Kesadaran : composmentis• Tekanan darah : 130/100 mmHg• Nadi : 80 kali per menit• Suhu : 36, 6 derajat celcius• Pernapasan : 30 x per menit• Keadaan umum : sedang

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHERConjungtiva : tidak anemisSklera : tidak ikterikEdema palpebra : tidak adaEksoftalmus : tidak adaMukosa bibir : tidak kering, tidak pucatJVP : 5-2 cmH2o (tidak meningkat)KGB : tidak membesarKelenjar tiroid : tidak membesar

TORAKS (PULMO)Inspeksi : bentuk dan gerak simetris kanan dan kiriPalpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiriPerkusi : sonor ke redup kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi basah basal +/+, wheezing -/-

TORAKS (COR)Inspeksi : ictus cordis terlihat di LMCSPalpasi : ictus cordis teraba di LMCS Perkusi : - Batas kanan : linea sternalis dextra- Batas kiri : 2 jari lateral linea midclavicula

sinistraAuskultasi : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (+)

AbdomenInspeksi : permukaan perut datarAuskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, NTE (+), hepatomegali (-)Perkusi : timpani seluruh lapang perut

EkstremitasAkral hangat (+/+)Edema tungkai (-/-)CRT < 2 detikClubbing finger (-)

EKG (IGD 17 APRIL 2015)

Interpretasi : Sinus takikardi, axis normal, HR 115x/menit, gel P multiple morfologi, PR interval 0,16 detik, QRS complex 0,08 detik, ST elevasi di lead I, aVL,V2,V3,V4,V5,V6

Kesan : Sinus Takikardi + anterolateral acut infarction

Rontgen toraksInterpretasi : • CTR > 50%, jantung membesar• Trakea di tengah• Kedua hilus tidak menebal• Tidak tampak infiltrat pada

kedua lapangan paru• Diafragma bentuk kubah• Sudut costophrenicus lancip• Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik• Pulmo : paru kanan tampak

perselubungan inhomogen

Kesan : Kardiomegali

Diagnosis

• Acut lung Oedema• dyspepsia

Rencana pemeriksaan

• Darah rutin• echocardiography

penatalaksanaan

• Istirahat + posisi setengah duduk• Diet rendah kalori mudah dicerna

• O2 3 liter/menit

• IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit• Inj Lasix 1x1 amp• ISDN 2X5 mg• Omeprazol 1x1• Clopidogrel 1x75 mg• Ramipril 1x2,5 mg• Aspilet 1x80 mg

TERIMA KASIH

2. DispepsiaPengkajian: pada anamnesis ditemukan keluhan nyeri ulu hati dan perut terasa kembung dan penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+).

Perencanaan Pemeriksaan: USG abdomenPengobatan: omeprazol 3 x 1