Modul 6: Penanganan ketergantungan opoid II

Efek heroin dan opioid lain

Dengan merefleksikan pengalaman anda dengan terapi opoid umum, bisa

memberikan gambaran dampak fisiologis penggunaan penggunaan heroin dan

tanda intoksikasi opioid.

Semua agonis Semua the agonist opioid have efek in common:

Susunan saraf pusat - analgesia, eforia, konstriksi pupil, sedasi,

penekanan refleks batuk, depresi pernafasan, koma dan kematian.

Saluran cerna - mual dan muntah, konstipasi, penurunan pengosongan

lambung, peningkatan tonus sfingter pilorus, peningkatan tonus sfingter Oddi

(spasme duktus biliaris).

Endokrin - penurunan FSH / LH, amenore, penurunan ejakulasi dan

libido, peningkatan prolaktin dan galaktore dan penurunan testosteron,

impotensi dan ginekomasti pada pria.

Kulit –gatal, berkeringat, ruam, urtikari, mulut, kulit dan mata kering.

Saluran kemih – Retensi saluran kemih retention, inhibisi refleks saluran

kemih reflex dan kesulitan berkemih

Kardiovaskular– Bradikardi, hipotensi ortostatik

Efek akut withdrawal opioid

Merujuk efek fisiologis opioid, kita bisa memperkirakan mekanisme sebaliknya

untuk mengantisipasi efek fisiologis efek dari gejala akut withdrawal opioid.

Kebanyakan opioid mempunyai durasi kerja yang singkat dalam hitungan jam

kecuali metadon yang mempunyai sindrom withdrawal syndrome dalam hitungan

harian (biasanya kurang dari lima hari).

Semua agonis opioid mempunyai efek withdrawal yang umum:

SSP – Kram dan nyeri otot, disforia, , craving opioid, insomnia, dilatasi

pupil, ansietas dan iritabilitas, menguap

Sistem saluran cerna - mual dan muntah, diare, kram perut

Endokrin – peningkatan libido, restorasi potensi

Kulit -bekeringat, piloereksi, rhinore, lakrimasi

Kardiovaskular- hipertensi, takikardia

Bekerja dengan pengguna napza

Untuk golongan yang tak diterima dan dimarginalkan, pengalaman membuktikan

bahwa pendekatan bisa bekerja. Hal ini meliputi konfidentialitas, empati dan

pendekatan tidak menghakimi. Nakes juga menerima otonomi pasien untuk

membuat keputusan (baik dan buruk), menggunakan prinsip pembelajaran orang

dewasa untuk pertukaran informasi – dengan pengalaman dan belajar dari

kesalahan, bekerja dengan pasien untuk mendapatkan hasil: “bagaimana anda

membantu pasien untuk mencapai golnya”.”.

Kaskade Terapi opiat

Pengalaman membuktikan adanya tingkatan kaskade intervensi terapi dengan

peningkatan kesuksesan dan penurunan resiko relaps.

Usaha penghentian pribadi oleh pengguna napza

Konseling

Detoksifikasi medis(withdrawal)

Rawat jalan

Rumah

Rawat inap

Pencegahan relaps

Naltrekson

Narcotics anonymous

Rehabilitasi

[Penjara] – mandat terapi

Farmakoterapi

Metadon / buprenorfin / LAAM

‘Geografis’ – pindah

Hal yang tidak jelas dari ringkasan ini adalah intervensi yang turun ke bawah

membutuhkan terapi lebih lama. Faktor yang konsisten menunjukkan dampak

yang positif terhadap hasil. Kemampuan intervensi untuk mengikat pasien juga

merupakan keberhasilan. Semakin singkat terapi napza, semakin berkurang

efektivitasnya.

Jalur terapi untuk pengguna heroin

Algoritma ini adalah usaha untuk memetakan jalur ketergantungan pengguna

napza untuk melewati program withdrawal menjaga kestabilan abstinens atau

suatu cara untuk mempertahankan terapi jangka panjan seperti terapi

pemeliharaan opioid. Kebanyakan pengguna napza mempunyai jalur yang

kompleks karena berbagai kegagalan atas banyak modalitas sehingga

ditemukan solusi untuk mengatasi hal ini.

Hal yang kurang dijelaskan dari algoritma ini adalah waktu yang berbeda

dibutuhkan oleh setiap komponen, contoh program substitusi membutuhkan

waktu tahunan sedangkan program withdrawal hanya membutuhkan waktu

harian.

Pertimbangan pemberian terapi withdrawal

Tidak ada terapi ketergantungan opioid yang efektif dalam waktu singkat yang

membuat pengguna napza bisa mengontrol hidup mereka dan ketergantungan

alamiah dengan napza.

Tujuannya adalah mengurangi rasa tidak nyaman karena withdrawal, mencegah

komplikasi penanganan withdrawal sendiri, mengobati atau menstabilkan kondisi

medis dan psikiatris, mencegah overdosis, mencegah krisis sosial, memutus

pola pengguna napza yang berat dan regular dan memfasilitasi rujukan ke

pilihan pasca-withdrawal.

Catatan: withdrawal bukan merupakan “penyembuh” untuk ketergantungan

heroin.

Komponen layanan withdrawal

Penanganan komprehensif withdrawal harus mencakup should offer pengkajian,

dukungan dan konseling, lingkungan yang aman, pemberian information,

pengawasan of kondisi fisik dan psikiatrik klien, medikasi yang tepat dan rujukan

pasca -withdrawal.

Di beberapa negara, layanan withdrawal hanya ada jika diperlukan stabilitas

klien sebelum masuk pilihan terapi jangka panjang (terapi komunitas, penjara,

rumah sakit).

Penggunaan obat untuk withdrawal opioid

Peresepan obat simptomatik untuk terapi withdrawal opioid mempunyai efek

samping dan kontroversi. Withdrawal opioid bukan kondisi mengancam jiwa

sehingga pemberi resep harus hatihari “untuk tidak menambaha dampak buruk”.

Obat dibagi dalam 3 grup:

Subtitusi opioid

o Metadon, buprenorfin, kodein, opium

Terapi simptomatik

o Klonidin, benzodiazepin, loperamid, NSAID

Kontroversi dengan antagonis opioid

o Naltrekson / nalokson / sedasi dalam (benzodiazepin)

Semua terapi withdrawal adalah simptomatik relief dan tidak ada satupun yang

menunjukkan hasil baik untuk penggunaan jangka panjang. Beberapa terapi

terkait dengan mortalitas karena penurunan toleransi.

Opioid mempunayi tingkat pengontrolan yang tinggi dengna metadon

dibandingkan dengan buprenorfin, lebih baik dari kodein atau opium. Buprenorfin

mempunyai keuntungan untuk terapi rawat jalan yang singkat dibanding dengan

metadon dan opioid lain. Jika menggunakan benzodiazepin dan opiat lain perlu

penanganan lebih.

Intervensi pasca withdrawal

Dukungan dalam penanganan withdrawal dibutuhkan melibatkan berbagai

metoda konseling (suportif, perilaku, kognitif, dinamis), dan pilihan rehabilitasi

atau terapi komunitas, grup penyembuhan pribadi (Narcotics Anonymous,

Rational Recovery), naltrekson (antagonis opioid dapat menurunkan craving dan

memblok efek tambahan penggunaan heroin; membutuhkan dosis harian dan

efektif - tetapi angka drop out tinggi).

Penambahan layanan terkait non napza atau pelatihan kerja, edukasi dan

sosialisasi merupakan keuntungan tambahan.

Tujuan terapi pemeliharaan substitusi

Substitusi opioid terapi (OST) berusaha untuk menurunkan heroin dan pengguna

napza lain, menurunkan mortalitas, menurunkan transmisi blood borne viruses

(BBV), meningkatkan kesehatan pasie (psiko-sosial) dan menurunkan tindak

kejahatan.

Semua studi terapi metadon dalam 4 dekade terakhir menunjukkan efikasi yang

bervariasi untuk mencapai tujuan pemeliharaan.

Tujuan terapi pemeliharaan substitusi

OST mencakup syarat pemberian opioid kerja lama(contoh: metadon,

buprenorfin) yang mampu mengurangi atau menurunkan penggunaan heroin dan

terkait dampak buruk. Pendekatan ini merupakan jangka panjang (tahunan) yang

memberi kesempatan pasien untuk menjauhkan diri dari gaya hidup penggunaan

napza dan memasuki kehidupan ‘normal’. Dengan mengontrol craving dan

penggunaan opioid, hal ini akan mengembalikan fungsi neurobiological.

Kombinasi medikasi dengan layanan psikososial memperbaiki kerusakan psiklogi

dan sosialisasi pasien yang disebabkan penggunaan napza tahunan dan

disingkirkan dari kebudayaan.

Perbandingan terapi ketergantungan opioid – ringkasan

Studi kasus

Diskusi kasus ini untuk mengidentifikasi ketergantungan opioid, mendiskusikan

hasil terapi terdahulu, mengidentifikasi masalah khusus dan merekomendasikan

terapi.

Studi kasus 3: Rudi

Rudi, 23, penguna heroin teratur selama 4 tahun. Sekarang menyuntik 3 kali/

hari. Tiga usaha telah gagal ketika withdrawal rawat jalan. Tinggal bersama

dengan pengguna napza lain.

Ingin abstinens berhadapan dengan pengadilan dgn tuduhan memiliki heroin,

meminta withdrawal rawat jalan.

Rudi menginginkan penanganan withdrawal, toleransi dan tetap

melanjutkanpenggunaan. Permintaan ini dikarenakan kegagalan

withdrawal rawat jalan berulang kali dan tetap menggunakan heroin

‘Rehabilitasi’ & ‘bebas obat’

Tidak diketahui tapi

Dropout ++, motivasi terkait dgn tekanan luar.<15% tetap dalam terapi. Terpilih

Residential Rehabilitasi

‘Bebas obat’~2%/thnAtau lebih.

< 20% retensi 6/12Kebanyakan relaps sblm 1 thn

Naltrekson

Rehabilitasi & retensi jangka panjang

penurunan4 – 10 kali

Retensi 50% @1 thn25% tidak menggunakan heroin @ 1thn

Metadon

‘Bebas obat’~2+%/thn.< 5% abstinensWithdrawal

‘Bebas obat’~2+%/thn5 – 10% abstinensTidak ada

GolMortalitasEfek terhadap penggunaan heroin,retensi dalam 1 tahun

Intervensi

temannya. Mereka akan membagi obat jika dia dalam keadaan

withdrawal.

Terapinya sekarang adalah program substitusi opioid dan terapi lain

dibatasi dengan terapi withdrawal rawat inap, pengawasan ketat rawat

jalan dengan buprenorfin atau obat lain dengan bantuan pengawasan dari

perawat.

Terapi Substitusi Opioid

Penelitian metadon oral telah lebih dari 4 dekade dan 15 tahun sublingual

supports bisa digunakan untuk terapi pemeliharaan ketergantungan opioid

jangka panjang.

Efektivitas terapi metadon

Beberapa penemuan studi (DASA - NYC 1991) menyatakan penurunan

pencurian 64%, penahanan 54%, kunjungan emergensi 65%, psikiatrik

hospitalisaasi 55% dan perawatan rumah sakit 59%.

Cochrane Meninjau 2003 (Mattick dkk.) melakukan 13 studi klinis random:

membandingkan metadon vs buprenorfin. Kesimpulannya: efektivitas sama

dalam menangani ketergantungan heroin, metadon lebih efektif untuk menekan

penggunaan heroin (terutama dengan dosis tinggi) dan metadon lebih efketif

meretensi pasien dalam program

Efektivitas harga

UK National Terapi Outcome Study dalam 1 dekade terakhir menemukan Setiap

ponsterling yang diinvestasikan, ada pengembalian 3 ponsterling karena

pengurangan biaya dari departemen kehakiman.

Ada konsensus international mengatakan bahwa MMT menghemat 7-10 kali

program. Penghematan berasal dari legal, pelaksanaan hukum, kesehatan,

sosial, asuransi, kebiasaan dan kematian.

Syarat untuk terapi substitusi opioid

Syarat mininum OST adalah are that the klien should be ketergantungan opiat,

informed consent dan kriteria inklusi yang dianjurkan: ketergantungan lebih dari 6

bulan, setidaknya satu kali mencoba withdrawal, mampu datang ke klinik MMT.

Ada beberapa klien dengan kondisi komorbid, HIV positif yang perlu ARV,

penggunaan heroin yang hamil, dan klien dengan TB DOTS.

Tidak ada kriteria eksklusi yang baku (tidak menginginkan terapi pemeliharaan)

tetapi membutuhkan layanan ekstra ketika memberikan terapi substitusi

(terutama dengan metadon). Hal ini mencakup; pengguna napza multipel yang

beresiko tinggi, penggunaan heroin dengan neuroadaptasi rendah atau yang

singkat, kurang dari 18 tahun (alasan consent), psikiatrik, kondisi medis akut

(hepatitis berat, pernafasan atau perlukaan kepala), dengan penyakit kronik atau

gangguan kepribadian.

Kebanyakan kondisi ini berespin baik dengan terapi metadon, tetapi

membutuhkan pengkajian tambahan.

Farmakologi Metadon

Metadon diserap baik secara oral. Efeknya: onset 30 – 60 menit dengan puncak

2 – 4 jam setelah minum dan efek terapi selama 15 - 30 jam (tergantung dosis

dan metabolisme liver). Waktu paruhnya 20 - 24 jam dengan keadaan kadar

mantap obat setelah 5 waktu paruh (5 hari).

Metadon dimetabolisme oleh sitokromP450 dan dipengaruhi interaksi obat,

variasi individu dan kondisi penyakit . Metadon berinteraksi dengan ART

(nevarapin dan efavarenz ) dan OAT (rifampisin).

Farmakologi Buprenorfin

Buprenorfin merupakan opioid sintetik (agonis parsial), penyerapan per oral

buruk (sangat dipengaruhi metabolisme lintas pertama) sehingga diiminum

sublingual. Onset 15 – 30 menit dan mencapai puncak 1 – 4 jam setelah dosis

dan efek terapi selama 8 - 72 jam (tergantung dosis). Waktu paruhnya bervariasi

12 - 36 jam (tergantung dosis). Keadaan kadar mantap obat setelah 5 waktu

paruh yaitu 3 - 5 hari.

Buprenorfin merupakan partial antagonis karena afinitas reseptor yang tinggi dan

efek opioidnya lemah. Buprenorfin dimetabolisme enzim liver dan konyugasi

dengan sedikit pengaruh dari interaksi obat, variasi individu dan konidisi

penyakit.

.

Memulai substitusi opioid

Kompleksitas untuk memulai OSTadalah menyeimbangkan withdrawal dan

memulai dosis pengganti opioid. Rationalnya memulai dosis metadon rendah

untuk menghindari akumulasi overdosis kematian yang umum terjadi 10 hari

pertama. Penting untuk mengidentifikasi faktor- (pengguna napza lain,

penggunaan heroin yang kacau, kondisi medis atau) dan mengkaji kadar

neuroadaptasi (memutuskanketergantungan tinggi / sedang / rendah).

Dosis buprenorfin dimulai rendah untuk menghindari withdrawal dari efek partial

antagonis opioid. Dosis awal baik metadon dan buprenorfin diturunkan jika ada

penggunaan napza multipel.

Untuk klien, penjelasan program OST penting mencakup; ratiosionalisasi

memulai the dosis awal rendah, peningkatan dosis metadon perlahan, faktor

resiko dan efek kumulatif metadon dalam beberapa hari. Mereka diperingati jika

menggunakan napza lain akan terjadi potensiasi efek sedatif, onset efek

metadon yang terlambat dan resiko penggunaan heroin berlanjut dan eskalasi

toleransi. Harus ada kesempatan untuk mendiskusikan efek samping metadon

dan buprenorfin dan pertanyaan lain tentang OST.

Memulai metadon

Mulai dengan dosis rendah metadon menurut neuroadaptasi (Rendah 15 – 20mg

/ Sedang 20 – 25mg / Tinggi 25 – 30mg) dan meninjau pasien rutin, peningkatan

dosis setiap beberapa hari dengan dosis 60 – 120mg per hari.

“Mulai rendah, tambah perlahan dan hasil tinggi”

Memulai buprenorfin

Mulai dengan dosis buprenorfin rendah tergantung penggunaan opiat, 4-6 mg

paling cepat 6 jam dan lebih disukai 12 jam setelah penggunaan heroin terakhir

untuk menghindari withdrawal. Meninjau pasien berkala dan mentitrasi dosis

hati-hati dan cepat 12 -20 mg per hari.

“Mulai rendah, tambah cepat dan hasil tinggi”

Titrasi dosis

Dosis metadon ditingkatkan setelah 3 - 5 hari metadon (steady state) karena

dosis yang ditingkatkan cepat dapat menyebabkan akumulasi, toksisitas dan

overdosis kematian.

Dosis buprenorfin ditingkatkan setelah 6 – 8 jam dengan penyesuaian dua kali

sehari hingga stabil.

Peningkatan metadon 5 – 10mg aman sehari masih aman. Peningkatan dosis

lebih 10 mg pada 1 waktu tidak aman dengan rekomendasi maksimum 30 mg

dalam 1 minggu. Peningkatan buprenorfin 4-6 mg per hari masih aman.

Hanya meningkatkan dosis setelah meninjau pasien dan ada indikasi klinis yaitu:

jika withdrawal, pasien masih menggunakan heroin, memikirkan / bermimpi

tentang penggunaan heroin dan tidak mampu berkata tidak ke heroin.

Pengurangan Penggunaan heroin

Gambaran pengkajian OST

Pengkajian tidak hanya untuk mengumpulkan data pasien untuk memulai OST

dengan aman tetapi juga untuk membujuk pasien masuk terapi, membina rapport

dengan pasien dan membuat rencana terapi.

Mempresentasikan masalah merupakan sinyal penting untuk membina rapport

dan penting untuk mengatasi walaupun dampaknya kecil dibandingkan dengan

dampak buruk penggunaan napza

Penting untuk mengkaji penggunaan napza ( semua napza) dari kuantitas /

frekuensi / rute / durasi penggunaan, mengkaji tingkat keparahan

ketergantungan dan neuroadaptasi. Pengumpulan informasi tentang resiko /

kondisi lain yang akan berdampak terhadap terapi penting dalam memulai dosis

OST (obat, medis, psikiatri, sosial). Penting juga untuk mengeksplorasi gol dan

pengharapan pasien dalam memutuskan mulai terapi.

Pengkajian Bermain peran – bermain peran

Bermain peran Budi dan Ahmed memberikan kesempatna untuk pertanyaan

sekitar penggunaan napza dan faktor resiko lingkungan dan umpan balik dari

pengamat dan pasien untuk menuntun wawancara ke depan yang lebih baik.

Budi – 28 tahun, pekerja swasta tinggal bersama seorang teman.

Datang ke dokter untuk program substitusi opioid.

Riwayat:

Heroin: Mulai menggunakan heroin umur 17 tahun, iv (cucaw), dosis menjadi

dobel dalam beberapa bulan. Menggunakan teratur umur 19, kebanyakan

temannya mengunakan heroin juga, satu orang menggunakan setiap hari.

Setelah 12 bulan, penggunaan 3x/hari, Rp. 150.000.

Napza lain :

Merokok mulai umur 15 tahun, 20/hari

Kanabis, 2-3 x/minggu

Benzo – kadangkala untuk detoks, tidak pernah selama 3 bulan ini

Alkohol tidak

Percobaan berhenti: Withdrawal ++ dirumah dan rawat jalan.

Resiko: - tidak pernah OD

- Berbagi jarum dengan teman terdahulu

- takut ketularan HIV

Riwayat Medis

Hep B (bukan carrier)

Riwayat psikiatri – tidak relevan

Riwayat sosial: Tinggal dengan seorang teman, 2 teman lain juga berusaha

berhenti

Masih lajang

Tujuan: Ingin berhenti, pernah berpikir metadon.

Pemeriksan Fisik

Bekas suntikan ada dan perawakan kurus.

Ahmed - 25 tahun , operator tinggal bersama ortu.

Datang ke dokter ingin terapi substitusi.

Riwayat

Penggunaan heroin: Penggunaan heroin sejak umur 19 tahun, sekarang

menggunakan ½ gr perhari IV dan menyuntik 1-2 kali per hari. Terakhir

menggunakan kemarin. Semua uangnya hanya untuk beli putaw. Pacarnya suka

nyimeng, kadang inex, tetapi tidak pernah nyuntik.

Napza lain:

Penggunaan benzodiazepin ketika bersama teman: biasanya 5 – 6

Oksazepam atau Diazepam sekali minum setelah pesta semalaman.

Minum 1-2 gelas bir, tidak lebih, tetapi kadang minum inex.

Percobaan berhenti:

Sekarang ada gejala putus zat. Detoks berbagai cara di rumah.

Pernah OD 1 kali 2 tahun yang lalu.

Tujuan:

Tidak pernah metadon sebelumnya, beberapa temannya ikut metadon dan dia

pernah mencoba metadon dan kelihatannya OK.

Pemeriksaan fisik

Orang muda yang sehat.

Pupil sedikit dilatasi.

Bekas suntikan di lengan kiri.

Pedoman Diagnostik ICD-10 - WHO

Diagnosis pasti ketergantungan ditegakkan hanya bila tiga atau lebih gejala di bawah ini

ada bersamaan selama 1 tahun terakhir:

- Bukti toleransi, peningkatan dosis dibutuhkan untuk mencapai efek yang sama yang

dihasilkan dosis kecil;

- Terjadi gejala putus zat ketika tidak menggunakan atau menurunkan dosis napza:

- Ada bukti gejala putus zat untuk napza tersebut;

- Atau penggunaan napza yang sama dengan tujuan supaya

baik atau menghindari gejala putus zat;

- Keinginan kuat atau kompulsif untuk napza;

- Kesulitan mengontrol perilaku terkait napza mulai, mengakhiri atau meningkatkan

dosis penggunaan;

- Mengabaikan kesenangan atau kebiasaan yang progesif karena penggunaan napza:

- Pengunaan waktu untuk penggunaan napza;

- Persisten dengan penggunaan napza walaupun sudah tahu akibatnya:

- Termasuk perubahan mood (depresi) atau penggunaan napza

yang berat atau gangguan fungsi kognitif.

Pengkajian Bermain peran – hasil

Dalam pengkajian Budi dan Ahmed, penting untuk mengidentifikasi bahwa

mereka ketergantungan opiat dan mengapa (gambarannya). Langkah berikut

untuk pengkajian kadar ketergantungan (rendah, sedang atau tinggi) dan adanya

resiko overdosis. Pada akhirnya bisa mengambil keputusan untuk memulai dosis

– contoh:

Budi ketergantungan opiat (withdrawal, toleransi, tetap menggunakan

walaupun sudah ada masalah (nutrisi, higienis, withdrawal),

(kesulitan mengontrol perilaku pakaw)

Neuroadaptasi sedang

Resiko overdosis rendah

Dosis awal – tengah : 20-25mg metadon

6mg buprenorfin

Ahmed ketergantungan opiat (withdrawal, toleransi, tetap menggunakan

walaupun sudah ada masalah (overdosis, finansial), kesulitan

mengontrol perilaku pakaw)

Neuroadaptasi sedang-tinggi

Resiko overdosis sedang

Dosis awal –tengah: 20 to 25mg metadon

6mg buprenorfin

Efek samping terapi substitusi opioid

Efek samping umum terjadi selama inisiasi dan akan timbul toleransi pada

beberapa orang. Beberapa efek samping sulit dibedakan dengan gejala

withdrawal (nausea, nyeri sendi, keringatan, sulit tidur), (buprenorfin – nausea,

insomnia, hyperaktivitas). Beberapa efek samping menjadi masalah kronik

khususnya konstipasi, berkeringat, gangguan tidur, perubahan endokrin ( libido

menurun, menstrasi), dan masalah gigi.

Penanganan efek samping yang berhasil akan berdampak kepada kepatuhan

program.

Terapi substitusi metadon

Keuntunganmetadon pada lokasi terbatas terbukti efektif, efek stabilitas dengan

dosis harian, menurunkan angka kriminalitas dan penggunaan napza, efektif

untuk nyeri kronik, aman untuk kehamilan dan harga murah (Rp. 5.000 sekali

minum).

Efektivitas buprenorfin kurang memuaskan karena harga tinggi dan potensi

penyalahgunaan lebih tinggi.

OST di Asia

Metadon telah lama ada di Hong Kong, dan hasil tidak memuaskan di Thailand,

Nepal. Scaling up metadon dilakukan di Cina, Myanmar, Indonesia, Malaysia,

dan buprenorfin di Malaysia, India, Pakistan (Bangladesh). Buprenorfin sudah

tersebar luas dan tidak terkontrol baik di negara ini. OST dengan metadon

sangat efektif dengan ada nilai keluarga, inklusi sosial dan didukung WHO dan

UNODC.