MALARIATUTOR 2Kelompok 22

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Spesies Anopheles yang penting di Indonesia berdasarkan daerah :Jawa dan Bali : A.sundaicus, A.aconitus, A.maculatus, A.subpictus, A.barbirostrisSumatera : A.sundaicus, A.aconitus.Sulawesi : A.sundaicus, A.subpictusKalimantan : A.balabacensisIrian Jaya : A.farauti , A.punctulatus

Nyamuk betina ada yang menghisap darah manusia (antrofilik) , ada juga yang menghisap darah binatang (zoofilik).Aktivitas menghisap darah dari nyamuk juga berbeda- beda yaitu waktu malam (night biters), siang (day biters), didalam rumah (indoor biters), diluar rumah (outdoor biters).

Band FormBunga SeruniEritrosit Oval, membesarEritrosit membesarCincin 1, halus, kromatin gandaInti eksentrik, tua, kompak, halo - , sitoplasma tuaInti tidak eksentrik, muda, kurang kompak, halo, sitoplasma mudaBulan sabit, ujung runcing,inti+sitoplama tuaGinjal, ujung membulat, inti & sitoplasma mudaCincin tebalMerozoit 12-16Merozoit 12-16Merozoit 6-12Merozoit 12-24

P. vivaxP. ovaleP. malariaeP. falciparum

Ringworm /cincinTropozoitSkizon mudaSkizon tuamikrogametositmakrogametosit

VEKTOR Vektor : organisme yang tidak menyebabkan penyakit tapi menyebarkan patogen dari inang ke inangTransmisi manusia ke manusia hanya melalui nyamuk AnopelesVektor terpenting dari Plasmodium (penyakit malaria)Kingdom: AnimaliaFilum: ArthropodaKlas : InsektaOrdo : DipteraSub ordo: NematoceraFamilia : CulicidaeSub familia : AnophelinaeGenus : Anopheles

SIKLUS HIDUPSiklus hidup : telur larva pupa dewasa.Telur , larva, pupa berkembang di air dan berlangsung selama 5-14 hari tergantung dari spesies dan keadaan lingkungan seperti suhu.Telur : nyamuk akan bertelur sekitar 50-200 telur dan meletakkannya di air. Telur tidak tahan keadaan kering akan menetas dalam 2-3 hari, namun bisa juga sampai 2-3 minggu jika lingkungan dingin.

Larva : terdiri dari kepala yang sudah berkembang baik, mulut , thorax yang lebar dan abdomen yang bersegmen. Tidak memiliki kaki. Larva bernafas melalui spirakel yang terdapat pada segmen abdomen ke-8.Pupa : comma shaped. Bagian kepala dan thorax menyatu dengan abdomen dibawahnya. Setelah beberapa hari, bagian dorsal dari cephalothorax pupa akan terbelah menjadi dua dan menjadi stadium dewasa.Dewasa : terdiri dari kepala, thorax dan abdomen. Pada kepala terdapat mata ,sepasang antena panjang yang bersegmen, proboscis dan palpa. Pada thorax , terdapat 3 pasang kaki dan sepasang sayap. Abdomen untuk mencerna makanan dan perkembangbiakan telur

Efektivitas vektor untuk malaria ditentukan hal hal sebagai berikut :Kepadatan vektor dekat pemukiman manusiaKesukaan menghisap darah manusia (antrofilik)Frekuensi menghisap darah (tergantung suhu udara)Lamanya sporogoniLamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni

DefinisiMalaria adalah penyakit infeksi menular akut / kronis yang disebabkan oleh sporozoa dari spesies Plasmodium sp dan ditularkarkan oleh nyamuk anopheles yang ditandai oleh demam paroksismal, menggigil, berkeringat, disertai dengan anemia dan hepatosplenomegali.

Malaria masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu hamilMalaria salah satu indikator dari target Pembangunan Milenium ditargetkan untuk menghentikan penyebaran dan mengurangi kejadian insiden malaria pada tahun 2015 yang dilihat dari indikator menurunnya angka kesakitan dan angka kematian akibat malaria

Epidemiologi300-500 juta kasus / tahun di seluruh dunia Tahun 2009, diperkirakan malaria menyebabkan 781 000 kematian, sebagian besar terjadi pada anak-anak di Afrika. Menurut Laporan Badan Kesehatan Dunia tahun 2010 225 juta kasus malaria dan diperkirakan 781 000 meninggal.Sebagian besar kematian terjadi di antara anak yang tinggal di Afrika di mana seorang anak meninggal setiap 45 detik akibat malaria 20% dari semua kematian anak di dunia

Kemenkes Upaya penanggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007 dipantau dengan menggunakan indikator Annual Parasite Incidence(API) API = Jumlah kasus selama satu tahun x 1000

API dari tahun 2008 2009 menurun dari 2,47 per 1000 penduduk 1,85 per 1000 pendudukTahun 2008 2009 provinsi dengan API yang tertinggi adalah Papua BaratTahun 2009 , API = 1,85 per 1000 penduduk

Annual Malaria Incidence (AMI) Tahun 2000-2004, menurun dari 31,09 21,2 per 1000 penduduk Tahun 2008, turun 18,82 per 1000 penduduk. Tahun 2010, turun 12,27 per 1000 penduduk

Kejadian Luar Biasa (KLB) Tahun 2009 terbanyak di pulau Jawa 6 kab./kota

Case Fatality Rate (CFR) : 10,61% (2004) 1,34% (2006)2006- 2009 CFR terus meningkat lebih 2 kali lipat

Mass Blood Survey(MBS) 14 provinsi (Sumatera Barat, Kepulauan Riau, Bengkulu, Riau, Sumatera Selatan, Lampung, Jambi, Bangka Belitung, NusaTenggara Barat, Maluku Utara, Papua Barat, Papua, Maluku, Nusa Tenggara Timur) yang menjadi wilayah kegiatan The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GF ATM).

Provinsi dengan kasus positif tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur (32.321 orang) dan Maluku (23.754 orang).Kasus infeksi pada ibu hamil yang terbesar adalah Nusa Tenggara Timur (624 orang), kemudian Maluku sebanyak 455 orang.Provinsi yang mempunyai persentase kasus bumil malaria tertinggi adalah Sumatera Barat (6,36%) dan Riau (2,24%).

Etiologi Plasmodium falciparum (Afrika)Plasmodium vivaxPlasmodium malariae (indonesia Timur)Plasmodium ovale (Irian Jaya, NTT)Plasmodium knowlesi (ditemukan pada kera )

Melalui cucukan nyamuk Anopheles betina yang infeksius.

Klasifikasi Malaria Tertiana (vivax)Malaria Quartana (malariae)Malaria Tropica (falciparum)Malaria Ovale (ovale)

Faktor Risiko Usia : semua usia , < 15 tahun (anak)Laki-laki = perempuan , kec. Ibu hamilTinggal di daerah endemis Travellers (Imigran non-imun) yang datang ke daerah endemis tanpa profilaksisMalnutrisiLingkungan : kelembaban >60% (umur nyamuk >>)

PATOGENESISSPOROZOIT dlm liurdarahSel hati (thrombospondin & properdin) MEROZOITmultiplikasiDlm eritrosit (lectin parasit ~ residu as sialuronat)TROFOZOITSKIZONTLisis ke eritrosit lainProtrusi kecil knobAgtoxin

P. falciparumMenyerang eritrosit semua usiaRosette; sequestrasi ke p.d. hambat aliran darahPfEMP1 ~ CD36, trombospondin, VCAM1, ICAM1, E-selectin ischemia ! M. cerebralStimulates TNF, IL1, IFNyGPI linked protein dilepaskan dr eritrosit terinfeksi sitokin menurunkan prod ert; demam; >>NO; sequestrasi

PATHOPHYSIOLOGYMALARIA TERTIANA ec Plasmodium vivax

Merozoit melisiskan eritrosit muda (hemolisis)HemozoinGlycosylphosphatidylinositol(GPI)MacrophageEndothelial cellCachectin(TNF)IFN-IL-1, IL-6, IL-8Macrophage-CSFLymphotoxin ( TNF)Superoxide (SO)Nitric Oxide (NO)Plasmodial DNAToll Like Receptor-9Upregulating COX-2FeverApoptosis developing erythroid cells in bone marrowAnemiaSupresi eryhtropoiesis

Hemolisis Pelepasan MerozoitPeningkatan TNFAktivasi RES dan Sel FagositSplenomegali

TNFIFN-IL-1, IL-6, IL-8Macrophage-CSFLymphotoxinSuperoxide (SO)Nitric Oxide (NO)Peningkatan aktivasi trombositTrombositopenia Hemostasis Procoagulant state

Merozoit P. vivaxPerubahan struktur paratisized RBCLate stage merozoit (second half of the 48hour life cycle )CytoadherenceSequestration of parasitesRosettingLebih kaku/rigidIncrease adhesivenessMemblok aliran darahIskemikAnoksia Metabolisme anaerobik Tubuh lemasLesuPegel linuTakikardia asam laktatMyalgia, pegal-pegalDeformability PRBC meningkat lolos dari limpa eritrosit tua, rapuh

Plasmodium falciparumAdanya P. Falciparum erythrocyte membrane protein 1 (PfEMP1) diekspresikan sebagai knob-knob pada PRBC yang terinfeksi Skizon dan Trophozoit Plasmodium falciparum

PfEMP1 dapat berikatan dengan reseptor endothelial cells ThrombospondinCD36ICAM-1Vascular cell adhesion molecule 1Platelet/EC adhesion molecule)/CD31Neural cell adhesion moleculeP-selectin and E-selectinIntegrin v3Globular C1q receptor (gC1qR)/hyaluronan binding protein 1/p32Chondroitin sulfate A (CSA)Hemagglutinin

PfEMP1-DBL pada PRBC memfasilitasi terjadinya rosetting, dengan berikatan pada :Complement receptor 1CD31Heparan sulfate-like glycosaminoglycans of uninfected RBCsRosetting is found to be lesser in blood group O erythrocytes compared with groups A, B, and AB, and thus patients with blood group O may be protected from severe malaria

Dasar DiagnosisANAMNESISLaki-laki (32 th) tentaraKU:demam tinggi (febris) + pegal (myalgia) + lemas(malaise)menggigil (shaking chills)sejak soreGK2 hr sblmkeluhan samahilangbsk berkeringat GKRPD:Keluhan serupa sebelumnya (-)RPK:(-)R.Sosial & Pekerjaan: baru pulang dari Papua 1 mgg laluriwayat ke daerah endemisFRR.Pengobatan: Paracetamol(-) perbaikanhanya mengatasi gejala (simptomatik)PEMERIKSAAN FISIKKU: Kesadaran : CM, kesan sakit sedangTanda Vital:TD :120/70 mmHgnN : 100x/minkompensasi peningkatan suhuRR : 22x/minnT: 39,2Cfebris

Kepala leher:Konjungtiva anemisanemia (hemolisis)Lain nThorax:Jantung: takikardikompensasi peningkatan suhu+anemiaAbdomen:Lien: ruang traube terisisplenomegalikarena anemia hemolitikKulit: nEkstremitas: nPEMERIKSAAN LABORATORIUMHb : 10,5 g/dLanemiaHt : 32% anemiaLeukosit : 5000/mmTrombosit : 97000/mmtrombositopenia

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah tepi + pewarnaan Giemsa:Eritrosit berisi cincin kebiruan bermata 1 (merah), sebagian amuboid dengan eritrosit membesar Plasmodium vivax

Diagnosis kerja :Malaria vivax tanpa komplikasi

Pemeriksaan PenunjangHb (25% px, tu pada anak-anak)Trombositopenia (50-68% px)Tes fungsi heparabnormal pd 50% pxParameter hemolisis (haptoglobin, LDH,hitung retikulosit)< 5% px WBCImaging studiesthoraxjika (+) gejala pernafasan.CT scan kepala gejala SSPMicrohematocrit centrifugationsensitif unt deteksi infeksi malaria X unt identifikasi spesiesPCRsangat spesifik & sensitifspesies pd darahsangat efektif unt deteksi spesies Plasmodium pada parasitemia minimal 10 parasit/mL darah.Pungsi Lumbalmental-status change dan bahkan apus tepi: P. Falciparum (+) harus unt DD/ meningitis bakterialis

Blood SmearThick smears Tes kuantitatif3 tebal+ 3tipisdiambil dalam 24 jamhasil tertinggi dr parasit periferselama/segera setelah puncak demam, namun jgn ditunda selama menunggu fever spike.Apus tebal20x>>sensitif drpd apus tipispenentuan spesies sulit. Parasitemia dpt dihit. Dari jumlah eritrosit yg terinfeksi.Thin smearstes kualitatif

Tes alternatif dari blood smears

Dipakai jika lab tdk memiliki keahlian cukup untdeteksi parasit di apus darahRapid diagnostic tests (RDT)Tes immunokromatografi berdasarkan antibodi thd histidine-rich protein-2 (PfHRP2), parasite LDH (pLDH), orPlasmodiumaldolasesangat sensitif(91,7%) dan spesifik(96,7%)-mikroskopi52% sensitif, 77% spesifik.Kurang efektif jika level parasit

Tes lainPCR assay dan nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)lebih sensitif dari thick smears namun mahal dan tidak tersedia di banyak negara berkembang.The quantitative buffy coat (QBC)QBC techniquehigher sensitivity and specificity in a laboratory setting (97.77% sensitivity and 99.73% specificity) than in the field (sensitivity 70.97% and specificity 97.40%) when compared with blood smears

Diagnosis Banding

P.Vivax/OvaleP.MalariaeP.FalciparumCincinCincin tebal, ireguler, kromatin, agak besar, tunggalCincin trbal, reguler, kromatin ukuran sedangCincin >= 1 (infeksi multiple), kromatin gandaTrofozoit MudaSangat ireguler, cenderung menyebar dari bintik kromatin tunggalReguler, kompak , warna biru tua sekitar kromatinCincin reguler yang tidak sempurna, koma, darah perifer jarangTrofozoit TuaSangat ireguler, menyebar, bintik kromatin kadang terisolasiSitoplasma kompak dan bulat kadang menghalangi kromatinSolid dan bulat ireguler, kromatin tidak khasSkizon Muda (Prasegmentasi)Banyak sitoplasma yang mengelilingi kromatin yang mulai bersegmenBand FormSitoplasma kompak dan warna gelap, darah perifer jarangSkizon Tua12-24 merozoit, umumnya 12-16, relatif besar6-12 merozoit, kromatin ovoid, bunga seruni12-24 merozoit, darah perifer jarang

P.Vivax/OvaleP.MalariaeP.FalciparumMikrogametositInti tidak eksentrik, muda, kurang kompak, halo +, sitoplasma mudaInti tidak eksentrik, muda, kurang kompak, halo +, sitoplasma mudaSeperti ginjal, ujungnya bulat, inti muda, kurang kompak, sitoplasma muda, pigmen tersebarMakrogametositInti eksentrik, tua, kompak, halo -, sitoplasma tuaInti eksentrik, tua, kompak, halo -, sitoplasma tuaSeperti bulan sabit, ujungnya runcing, inti tua, kompak, sitoplasma tua, pigmen di sekitar inti

Morfologi EritrositMembesar (Kecuali stadium cincin), pucat, Schuffners dotsTidak membesar, tidak pucat, Ziemanns dotsTidak membesar, tidak pucat, Maurers dots

KarakteristikP.falciparumP.vivaxP.ovaleP.malariaeMenyebabkanTropikanaTertianaTertianaQuartanaSemua stadium terlihat di darah tepi-+++Infeksi ganda sel darah merah+jarang--Sel darah merah membesar-++/--Sel darah merah oval--+-Sel darah merah Kehilangan warna-++-Usia sel darah merah yang terinfeksisemuaUsia sampai 14 hariRetikulositOlder cell

Durasi fase intrahepatik (hari)5 - 76 - 8914- 16Durasi eritrositik cycle (jam)48485072Masa Prepaten (hari)9 - 1011 - 1310 - 1415 16Inkubasi (hari)9 - 1412 - 1716 - 1818 40Jumlah merozoit yang dilepaskan saat menginfeksi hepatosit30000100001500015000LokasiAsia tenggaraAmerika selatanafrikaDisemua tempat

p.falciparum =Diawali menggigil, suhu naik bertahap kemudian turun tiba2Serangan bisa berlangsung 20 36 hariTampak lebih sakit dibanding p.vivax dan sakit kepalanya hebatSelang waktu serangan 36 72 jam

p.vivax & p.ovale =Dimulai samar2 menggigil, berkeringat dan demam yang hilang timbulSerangan dapat berlangsung 1 8 jamPada p.vivax serangan berulang 48 jam dari serangan sebelumnyaPada p.ovale serangan berulang 72 jam dari serangan sebelumnya

p.malariae =Serangan mulai samar2Serangan demam tidak jelas diikuti periode laten yang lamanya tergantung proses pertumbuhan parasitSerangan berikutnya setelah 72 jam

Obat obat antimalaria:4 amino-kuinolin : klorokuin dan amodiakuin 8 amino-kuinolin: primakuin Folat antagonis : Sulfadoxine ,PirimetaminKuinolin methanol : kuinin, MeflokuinFenantren methanol : HalofantrinKuinon : atovakuonEndoperoksida : ArtemisininAntibiotik - Doksisiklin - Tetrasiklin - Klindamisin

Obat anti-malaria berdasarkan siklus hidup

Klorokuin Turunan 4 aminokuinolin Farmakodinamik : antiradang, obati reaksi anti allergic, anestesi lokal, antikoagulan Untuk parasit stadium eritositer dan gametositMekanisme Kerja : hambat aktivitas polimerase heme plasmodium Efek samping : sakit kepala ringan , ggg pencernaan, ggg penglihatan, gatal-gatal.KI : pnykit hepar, ggg GIT, neurologik dan darahSediaan : tab 250, 500 mg, syr 50 , 25 mg/5ml; parenteral kolrokuin HCL 50 mg/ml; IM 3,5 mg/kgBB

PirimetaminTurunan pirimidinMekanisme Kerja : hambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia hambat sintesis purin gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon Efek samping : anemia makrositik (defisiensi asam folat). Solusi : leukovorinSediaan dan Posologi : tab 25 mg , sulfadoksin 500 mg

PrimakuinTurunan 8-aminokuinolin. Mekanisme kerja : skizon jarinngan dan gametosit. Primakuin elektrofil mediator oksidasi-reduksi bentuk oksigen reaktif/pengaruhi elektron parasitEfek samping : anemia hemolitik, spasme usus dan gangguan lambung KI : atritis reumatoid dan lupus eritematosa, wanita hamil, bayi < 1 tahun, penderit G6PD . Sediaan dan Posologi : profilaksis : 15 mg per 14 hariPenyembulan P.vivax dan P.ovale : hari ke-4 15 mg/hari selama 14 hariCegah transmisi malaria : 45 mg

Kina dan alkaloid Alkaloid dari kulit pohon sinkona Farmakodinamik : bekerja di vakuola makanan P. falciparum hambat aktivitas heme polimerase Penumpukkan substrat sitotoksik yaitu hemeEfek samping : sinkonisme (tinitus, sakit kepala, ggg pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual, ggg GIT, saraf, KV, kulit, SSP, black water fever Indikasi : malaria falciparum yang resisten klorokuin , kombinasi dengan doksisiklkin, klindamisin, sulfadoksin-pirimetamin Sediaan dan posologi : kina sulfat 3 x 650 mg/hri, doksi 2 x 100 mg/hr, klindamisin 2 x 600 mg/hr, sulfadoksin-pirimetamin 3 tab sekali. Anak : 10mg/kgBB tiap 8 jm.Berat kuinidin glukonat 10 mg/kgBB dlm 300 ml cairan fisiologis

Obat malaria lain PROGUANIL turunan biguanid mekanisme antifolat , profilaksis (atovakuon)MEFLOKUIN HALOFANTRIN TETRASIKLIN profilaksis+ terapi : doksisiklin 2x100mg SULFADOKSIN-PIRIMETAMIN cegah pembentukan PABAindikasi : malaria falciparum resisten, terapi presumtif ARTEMISININ Artemisia annuaATOVAKUON

Pedoman Penatalaksanaan Kasus Di Indonesia Depkes 2008B. Malaria beratTindakan umum (pernafasan, KU, tanda vital, PP darah tebal, koma ABC )Pengobatan simptmatik ( antipiretik , antikonvulsan)Pemberian obat anti-malaria (Artesunat IV 2,4 mg/kgBB/kali; Artemeter IM : 1,6 mg/kgBB )Penanganan Komplikasi

ObatLini pertamaLini Kedua Tanpa komplikasiP. falciparumACT + Primakuin Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin+ Primakuin P.vivax, P.ovaleACT + Primakuin Kina + Primakuin Relaps : Primakuin P. Malariae ACT 1 kali per hari selama 3 hari Malaria mix (P.falciparum + P.vivax)ACT 3 hari , primakuin 0,75 mg/kgBB hari-1, 0,25 mg/kgBB hari ke-2

Tatalaksana malaria tanpa komplikasi

Penatalaksanaan KasusNon Farmakologi

FarmakologiSimptomatik : antipiretik PCT Obat anti malaria : ACT ( Artesunat 50 mg + Amodiaquin 150 mg; Artekin dihidroartemisin (40 mg) + piperakuin (320 mg) )Primakuin (0,25 mg/kgBB selama 14 hari)

Pengobatan dengan ACT (Artemisinin based Combination Therapy)Artesunate-Amodiakuin (AS+AQ)

HariJenis ObatJumlah Tablet Menurut Kelompok UmurDosis Tunggal0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun>= 15 tahun1Artesunate1234Amodiakuin1234Primakuin--1 22-32Artesunate1234Amodiakuin12343Artesunate1234Amodiakuin12341-14Vivaks : Primakuin--1

Artemeter-Lumefantrine

Jenis Obat< 3 tahun>= 3-8 tahun>= 9-14 tahun> 14 tahunHariJam5-14 kg15-24 kg25-34 kg> 34 kg1A-L0 jam1234A-L8 jam1234Primakuin12 jam1 22-32A-L24 jam1234A-L36 jam12343A-L48 jam1234A-L60 jam12341-14Vivaks : Primakuin1

Dihidroartemisinin + Piperaquin

HariJenis ObatJumlah Tablet Menurut Kelompok UmurDosis Tunggal0-1 bulan>1-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun>=15 tahunH1-3DHP1123-4Falc:H1Primakuin--122-3Vivaks : H1-14Primakuin--1

Follow up pengoatan malaria Diperiksa sediaan darah pada hari ke- 2,3,7,14,28Gagal bila terdapat kriteria berikut (WHO 2003)Early treatment failure: berkembangnya menjadi 1 atau lebih kondisi berikut pada 3 hari pertama :Parasitemia dengan komplikasiklinis malaria berat pada hari 1,2,3Parasitemia pada hari ke 2> hari ke 0Parasitemia pada hari ke 3 (>25% dari hari ke 0)Parasitemia pada hari ke 3 masih positif + suhu aksila > 37,5CLate treatment failure : berkembangnya menjadi 1 atau lebih kondisi berikut pada hari ke 4-28:Late clinical Failure (LCF)Parasitemia dengan komplikasi malaria berat setelah hari ke-3Suhu aksila > 37,5C disertai parasitemia antara hari ke 4-28Late Parasitological Failure (LPF)Parasitemia pada hari ke- 7-28 tanpa peningkatan suhu aksila

Lini ke II

HariJenis ObatJumlah Tablet Menurut Kelompok UmurDosis Tunggal0-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun>= 15 tahun1Kina-3 x 3 x 13 x 1 3 x (2-3)Doksisiklin---2 x 50mg2 x 100mgPrimakuin-1 22-32-7Kina-3 x 3 x 13 x 1 3 x 2Doksisiklin---2 x 50mg2 x 100mgDosis Tetrasiklin---4 x 4mg/KgBB4 x 250mg

Profilaksis Malaria

ObatPemakaianDosis DewasaKlorokuin FosfatDaerah tanpa P. falciparum resisten500mg/mingguMeflokuinDaerah dengan P. falsiparum resisten klorokuin250mg/mingguDoksisiklinPengganti meflokuin100mg/hariKlorokuin fosfat + proguanilPengganti meflokuinKlorokuin 500mg/minggu + proguanil 120mg/hariAtovakuon + ProguanilProfilaksis terminal P. vivax dan P. ovaleAtovakuon 250mg/hari + 15mg/hari sampai 14 hariPrimakuin15mg/hari sampai 14 hari selah kunjungan

PENCEGAHAN

PENCEGAHAN MALARIA (Depkes RI)Menghindari gigitan nyamuk : Tidur memakai kelambuMemakai obat anti nyamukMengolesi badan dengan repelenMemasang kawat kasaMenjauhkan kandang ternak dari rumah

Pengobatan pencegahan : minum obat

3. Pencegahan massal : Membersihkan lingkunganMembersihkan lumutMenimbun genangan airPenyuluhan untuk mencegah timbulnya tempat berkembang biak nyamuk

MALARIA PREVENTION IN TRAVELLERS (UK)A : Awareness of riskB : Bite preventionC : ChemoprophylaxisD : Prompt Diagnosis and Treatment

KEMOPROFILAKSISIndikasi Kemoprofilaksis :Mencegah timbulnya komplikasi yang mematikan oleh P.falciparum.Kemoprofilaksis dianjurkan bila risiko terkena malaria lebih besar daripada risiko efek samping obat.

Beberapa Regimen Profilaksis Malaria*)Obat diberikan 1-2 minggu sebelum memasuki daerah endemik dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik.(kecuali primakuin, doksisiklin, dan proguanil, yang diberikan 2 hari sebelum memasuki daerah endemik)**)klorokuin basa setara dengan 3/5 bagian klorokuin sulfat***)obat diberikan 1 hari sebelum masuk daerah endemik dan dilanjutkan sampai 1 minggu meninggalkan daerah endemik

ObatPemakaianDosis Dewasa*)Klorokuin fosfat **)Daerah tanpa P. falciparum resisten500mg/mingguMeflokuinDaerah dengan P. falciparum resisten klorokuin250mg/mingguDoksisiklinDaerah dengan P. falciparum yang resisten dengan banyak obat100mg/mingguKlorokuin fosfat + ProguanilRegimen pilihan, pengganti meflokuinKlorokuin fosfat 500mg/minggu + Proguanil 200mg/hariAtovakuon + Proguanil ***)Regimen pilihan, pengganti meflokuinAtovakuon 250mg/hari +proguanil 100mg/hariPrimakuinProfilaksis terminal untuk P. vivax dan P. ovale15mg (basa) per hari sampai 14 hari setelah kunjungan

KOMPLIKASIMalaria cerebralAcute kidney injuryMalaria biliosaHipoglikemiaBlack water feverMalaria algidPerdarahanEdema paruHiponatremiaManifestasi GITGangguan metabolikRuptura lienalisAnemia hemolitik

PROGNOSISQuo ad Vitam : dubia ad bonamQuo ad Functionam : dubia ad bonamQuo ad Sanationam : dubia ad bonam

**Plasmodium vivax menginduksi respon inflamasi yang lebih berat daripada Plasmodium falciparumGPI dari Plasmodium vivax juga lebih pyrogenik*Peningkatan metabolisme tubuh saat terjadinya febris dapat mengakibatkan : fatigue, joint aches, headache, increased slow wave sleep, gangguan kesadaran, dan kejang*Cytoadherence : RBC terinfeksi stadium lanjut plasmodium vivax akan mengalami perubahan struktur, mengalami peningkatan daya adhesiveness sehingga dengan mudah dapat menempel pada endotel kapiler dan postkapiler venula pada organ dalam

Cytoadherence mengakibatkan sequestrasi(pengasingan) dari parasit pada berbagai organ tubuh : hepar, paru, otak, jantung, ginjal, usus, jaringan subkutan, plasenta dapat terhindar dari drainase limfatik, dan berkembang biak dengan baik disana increasing parasite load

Prbc ( parasitized red blood cell ) juga dapat menempel pada RBC yang normal, mengakibatkan terjadinya Rosetting RBC

Cytoadherence, Rosetting dan Sequestration ditemukan pada infeksi Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax*Skizontisidal darah : klorokuin, kuini, meflokuin, primethamin, doksisiklin hiklat atau hidrokloridaSkizontisidal jaringan : primakuin dan primetaminGametosidal : Primakuin dan klorokuinSporontisidal : primakuin

---------------------------------- Goodman & Gilmans*Sumber : Lippincot *Sumber: Katzung *26,3 dr UI0,25 dari pedoman *Kegagalan bbrp daerah tinggi (>20%) papua, lampung, sulut, ntb nttAmodiakuin : tablet 200mg 10mg/kgbbArtesunate : tablet 50mg 4mg/kgbbPrimakuin : tablet coklat 25mg garam, 0,75mg/kgBB bumil, anak, G6PD gabolehMalaria/ovale primakuin 0,25mg/kgbb

*Artemeter 20mgLumefantrine 120mg*Dihidroartemisinin : 40mg 2-4mg/kgbbPiperaquin : 320mg 16-32mg/kgbb*Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu hamil

Kina 200mg kina fosfat10mg/kgbbDoksisiklin 50mg 100mg dws 4mg/kgbb anak 2mg/kgbb, ibu hamil, anak