PendahuluanPada usia lanjut, fungsi-fungsi dari beberapa indera yang ada kemungkinan dapat mengalami kemunduran salah satunya adalah indera pendengaran. Menurunnya fungsi pendengaran dapat terjadi karena murni dari faktor pertambahan usia ataupun karena faktor-faktor lain seperti genetik, trauma, dan kelainan pada sistem pendengaran. Gangguan pendengaran ini termasuk kategori murni karena proses menua. Biasanya mulai terjadi pada usia 65 tahun dan gangguannya simetris pada telinga kanan dan kiri.1Presbikusis merupakan masalah yang penting dalam masyarakat. Sebagai tambahan, bertambahnya umur menyebabkan gangguan konsentrasi untuk mengingat memori sehingga terjadi kesulitan dalam memahami pembicaraan khususnya pada suasana yang bising. Akhirnya, penurunan fungsi pendengaran ini akan mengakibatkan isolasi dari sejumlah orang tua/lansia dengan cara membatasi penggunaan telepon, menyebabkan mereka melepaskan kesempatan bersosialisasi seperti menghadiri konser musik, kegiatan-kegiatan sosial, dan lain sebagainya yang paling mungkin terjadi pada usia lanjut, sehingga disebut tuli karena usia, adalah hilangnya pendengaran akibat faktor ekstrinsik seperti bising atau ototoksisitas atau faktor intrinsik seperti predisposisi genetik terhadap hilangnya pendengaran. Tuli pada pasien usia lanjut dapat juga disebabkan oleh kombinasi faktor kausatif. Untuk mengatasi gangguan tersebut, dapat digunakan alat bantu dengar agar dapat mendengar dengan jelas. Pada penderita juga disarankan untuk menghindar dari suara-suara yang bising karena hal itu menjadi salah satu pemicu terjadinya presbikusis.

PembahasanAnamnesisPada anamnesis hal-hal yang perlu ditanyakan adalah : Identitas pasienNama: Tn.AUsia: 60 tahunSelain itu perlu juga ditanyakan alamat,pekerjaan,dan status.2 Keluhan utama Tidak dapat mendengar suara cucunya.Berikut adalah pertanyaan untuk menggali keluhan utama : Sudah berapa lama diderita? Apakah pada satu telinga saja atau kedua telinga? Timbul secara tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap? Riwayat penyakit sekarangBerikut adalah pertanyaan yang dapat menggali RPS : Apakah ada riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising? Apakah gangguan ini lebih terasa di tempat yang bising atau di tempat yang lebih tenang? Apakah terdapat secret telinga? Kalau ada, warna dan baunya seperti apa? Apakah telinga terasa nyeri dan gatal? Apakah merasa pusing kepala? Riwayat penyakit dahulu Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit infeksi virus seperti parotitis, influenza berat, dan meningitis? Apakah gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi? Riwayat pengobatan Apakah ada riwayat pemakaian obat ototoksik sebelumnya? Riwayat penyakit keluarga Riwayat kebiasaan Riwayat sosial dan ekonomi2

Pemeriksaan FisikPemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dengan mempergunakan garpu tala dan kuantitatif dengan mempergunakan audiometer.1

Tes PenalaPenala terdiri dari 1 set (5 buah) dengan frekuensi 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz, dan 2048 Hz. Pada umumnya dipakai 3 macam penala : 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz.2Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala :1. Tes RinneTes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa.Cara pemeriksaan :Penala digetarkan, tangkainya diletakkan di prosesus mastoid, setelah tidak terdengar penala dipegang di depan telinga kira-kira 2 cm. Bila masih terdengar disebut Rinne positif (+), bila tidak terdengar disebut Rinne negative (-).12. Tes WeberTes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulangg telinga yang sakit dengan telinga yang sehat.Cara pemeriksaan :Penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan di garis tengah kepala (di vertex, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri atau di dagu). Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi3. Tes SchwabachMembandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal.Cara pemeriksaan:Penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada processus mastoideus pemeriksa lebih dulu.1Tes RinneTes WeberTes SchwabachDiagnosis Telinga yang Diperiksa

PositifTidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksaNormal

NegatifLateralisasi ke telinga yang sakitMemanjangTuli Konduktif

PositifLateralisasi ke telinga yang sehatMemendekTuli Sensorineural

Tabel 1. Intepretasi Tes Rinne, Weber, dan Schwabach1

Inspeksi pina untuk melihat ukuran, posisi, dan bentuknya. Pina harus terletak di bagian tengah dan harus sesuai dengan besamya wajah dan kepala.3 Telinga luar diperiksa untuk melibat adanya deformitas, nodul, peradangan, atau icsi. Adanya tofi merupakan tanda yang sangat spesifik tetapi tidak sensitif untuk gout. Tofi merupakan endapan keristal asam urat. Terlihat sebagai nodul keras di heliks atau antiheliks. Kadang-kadang, pengeluaran sekret putih mungkin dijumpai berkaitan dengan tofi. 'Telinga kembang kol" adalah pina yang berlekuk-lekuk sebagai akibat trauma yang berulang-ulang. Inspeksilah untuk melibat adanya pengeluaran cairan. Jika ada pengeluaran cairan, catatlah sifat-sifatnya sepcrti warna, konsistensi, dan kejernihannya.3Pemeriksaan PenunjangAudiometri Nada MurniUntuk membuat audiogram diperlukan alat audiometer. Pada pemeriksaan audiometric nada murni perlu dipahami hal-hal seperti ini, nada murni, bising NB (narrow band) dan WN (white noise), frekuensi, intensitas bunyi, ambang dengar, nilai nol audiometric, standar ISO dan ASA, notasi pada audiogram, jenis dan derajat ketulian serta gap dan masking.1 Nada murni (pure tone) : merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Bising : merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari (narrow band) : spectrum terbatas dan (white noise) : spectrum luas. Frekuensi adalah nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz. Intensitas bunyi : dinyatakan dalam dB (decibel). Dikenal db HL(hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). db HL dan db SL pada dasarnya adalah subjektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan db SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam). Ambang dengar : bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian. Nilai nol audiometric (audiometric zero) dalam db HL dan dB SL : intensitas nada murni yang terkecil pada suatu frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang dewasa muda yang normal (18-20 tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometric tidak sama. Telinga manusia paling sensitive terhadap bunyi dengan frekuensi 1000 Hz yang besar nilai nol audiometriknya kira-kira 0,0002 dyne/cm. Standar yang dipakai ialah standar ISO ( International Standart Organization) dan ASA (American Standart Association).0 dB ISO = -10 dB ASA atau10 dB ISO = 0 dB ASAPada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan linier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan.

Jenis dan Derajat Ketulian serta GapDari audiogram dapat dilihat apakah pendengaran normal (N) atau tuli. Jenis ketulian, tuli konduktif, tuli sensorineural, atau tuli campur. Derajat ketulian dihitung dengan menggunakkan indeks Fletcher yaitu :1Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz___________________________________3

Menurut kepustakaan terbaru frekuensi 4000 Hz berperan penting untuk pendengaran, sehingga perlu turut diperhitungkan, sehingga derajat ketulian dihitung dengan menambahkan ambang dengan 4000 Hz dengan ketiga ambang dengar di atas, kemudia dibagi 4.

Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz +AD 4000 Hz_____________________________________________4Derajat ketulian (ISO) : 0-25 dB: :Normal 25-40 dB:Tuli ringan 40-55 db:Tuli sedang 55-70 dB:Tuli sedang berat 70-90 dB:Tuli berat >90 dB:Tuli sangat berat

Peralatan skrining yang paling sensitif adalah audiometri. Skrining dengan audiometer adalah peralatan yang sederhana dan relatif murah serta mudah dipergunakan dan diinterpretasikan. Pemeriksaan garpu tala kurang bermakna bagi identifikasi gangguan fungsi pendengaran pada usia lanjut karena pemeriksaan ini menggunakan suara berfrekuensi rendah sedangkan pada orang tua umumnya mengalami gangguan mendengar frekuensi tinggi. Pemeriksaan audiometri nada murni pada geriatri menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris. Gambar ambang dengar pada audiogram jenis metabolik dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur menjadi penurunan. Pada semua jenis presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan pada frekuensi yang lebih rendah.1

Differential Diagnosis1.Tuli Konduktif pada GeriatriPada telinga luar dan telinga tengah proses degenerasi dapat menyebabkan perubahan atau kelainan berupa:a. Berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran daun telinga ( pinna)b. Atrofi dan bertambah kakunya liang telingac. Penumpukan serumend. Membran timpani bertambah tebal dan kakue. Kekauan sendi dan tulang-tulang pendengaranPada geriatri, kelenjar-kelenjar serumen mengalami atrofi, sehingga produksi kelenjar serumen berkurang dan menyebabkan serumen menjadi lebih kering, sehingga sering terjadi gumpalan serumen ( serumen prop ) yang akan mengakibatkan tuli konduktif. Membran timpani yang bertambah kaku dan tebal juga akan menyebabkan gangguan konduksi, demikian pula halnya dengan kekauan yang terjadi pada persendian tulang-tulang pendengaran.1

2. Gangguan Pendengaran Akibat Obat Ototoksik.Tinitus, gangguan pendengaran dan vertigo merupakan gejala utama ototoksisitas. Gangguan pendengaran yang berhubungan dengan ototoksisitas sangat sering ditemukan, oleh karena pemberian obat golongan aminoglikosida seperti gentamisin dan streptomisin. Selain itu eritromisin, loop diuretics, obat anti inflamasi, abat anti malaria, obat anti tumor, obat tetes telinga juga dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Terjadinya secara perlahan-lahan dan beratnya sebanding dengan lama dan jumlah obat yang diberikan serta keadaan fungsi ginjalnya.1Akibat penggunaan obat-obat bersifat ototoksis akan dapat menimbulkan terjadinya gangguan fungsional pada telinga dalam yang disebabkan telah terjadinya perubahan struktur anatomi pada organ telinga dalam. Kerusakan yang ditimbulkan dapat berupa degenerasi stria vaskularis, degenerasi sel epitel sensori yang terjadi pada organ corti dan labirin vestibular, serta degenerasi sel ganglion.1

Working DiagnosisPresbikusisTuli saraf pada geriatri atau yang dikenal dengan presbikusis adalah tuli sensorineural frekuensi tinggi pada usia lanjut akibat proses degenerasi dari organ pendengaran. Umumnya presbikusis ini terjadi mulai usia 65 tahun, terjadi simetris pada telinga kanan dan kiri yang terjadi secara progresif lambat, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi.1 Presbikusis terbagi menjadi presbikusis perifer dan presbikusis sentral.1 Presbikusis perifer terjadi dimana lansia hanya mampu mengidentifikasi kata. Alat bantu dengar masih cukup bermanfaat tetapi harus diperhatikan untuk menghindari berteriak/berbicara terlalu keras karena dapat membuat ketidaknyamanan di telinga. Sedangkan presbikusis sentral terjadi dimana lansia mengalami gangguan untuk mengidentifikasi kalimat sehingga alat bantu dengar kurang bermanfaat. Oleh karena itu percakapan dengan para lansia harus sedikit lebih lambat tanpa mengabaikan irama dan intonasi.Berdasarkan perubahan patologik yang terjadi, presbikusis digolongkan menjadi 4 jenis yaitu sensorik, neural, metabolik (strial presbycusis), dan mekanik (cochlear presbycusis). Tipe sensoris dihubungkan terhadap hilangnya pendengaran, sering kali tuli sensorineural nada tinggi serta diskriminasi yang cukup baik. Pada tipe ini lesi terbatas pada koklea, atrofi organ corti, jumlah sel-sel rambut dan sel-sel penunjang berkurang. Presbikusis sentral dikaitkan hilangnya pendengaran untuk pasien dan mempunyai kesulitan besar dalam mengerti pembicaraan. Pada jenis ini sel-sel neuron pada koklea dan jaras auditorik menurun.1,4,5NoJenisPatologi

1SensorikLesi pada koklea, atrofi organ korti, jumlah selsel rambut dan berkurang

2NeuralSelsel neuron pada koklea dan jaras auditorik berkurang

3MetabolikAtrofi stria vaskularis, potensial mikrofonik menurun, fungsi sel dan keseimbangan biokimia / bioelektrik koklea berkurang

4MekanikTerjadi perubahan gerakan mekanik duktus koklearis. Atrofi ligamentum spiralis. Membran basilaris lebih kaku

Tabel 2.Klasifikasi Presbikusis.1

EtiologiPresbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi. Di duga kejadian presbikusis mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makan, metabolisme, infeksi, bising, atau gaya hidup.1

PatofisiologiProses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan N. VIII. Pada koklea perubahan yang mencolok adalah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada organ corti yang fungsinya sebagai penghantar gelombang suara. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular juga dapat terjadi pada stria vaskularis. Degenerasi stria vaskularis akibat penuaan berefek pada potensial endolimfe yang berfungsi sebagai amplifikasi koklea. Potensial endolimfatik yang berkurang secara signifikan akan berpengaruh pada amplifikasi koklea. Selain itu terdapat pula perubahan, berupa berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel gangglion dan saraf.1

Manifestasi KlinikKeluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang bising (cocktail party deafness). Suara bernada tinggi, seperti "s" atau "th" sulit dibedakan satu sama lain. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf.1

Faktor Resiko Herediter Pola Makan Metabolisme/penyakit sistemik Aterosklerosis Infeksi Riwayat terpapar bising Gaya hidup Obat ototoksikEpidemiologiInsidens presbikusis secara global bervariasi. Negara-negara barat memiliki pola yang begitu berbeda pada tuli jenis ini. Penelitian yang dilakukan pada Tahun 1962 oleh Rosen, dkk, pada Suku Mabaans di Sudan menemukan hilangnya pendengaran lebih banyak terjadi pada usia lanjut pada masyarakat urban. Mungkin hal tersebut berhubungan dengan paparan terhadap kebisingan yang kronik juga keterlibatan penyakit sistemik yang sering pada masayarakat daerah industri seperti Arterosklerosis, diabetes, penyakit saluran nafas. Insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia.6PenatalaksanaanRehabilitasi sebagai upaya untuk mengembalikan fungsi pendengaran dilakukan dengan pemasangan alat bantu dengar ( hearing aid ). Pemasangan alat bantu dengar hasilnya akan lebih memuaskan dikombinasikan dengan latihan membaca ujaran(speech reading), dan latihan mendengar ( auditory training ), prosedur pelatihan tersebut dilakukan bersama ahli terapi wicara ( speech therapist ).1Tujuan rehabilitasi pendengaran adalah memperbaiki efektifitas pasien dalam komunikasi sehari-hari. Pembentukan suatu program rehabilitasi untuk mencapai tujuan ini tergantung pada penilaian menyeluruh terhadap gangguan komunikasi pasien secara individual serta kebutuhan komunikasi sosial dan pekerjaan. Partisipasi pasien ditentukan oleh motivasinya. Oleh karena komunikasi adalah suatu proses yang melibatkan dua orang atau lebih, maka keikutsertaan keluarga atau teman dekat dalam bagian-bagian tertentu dari terapi terbukti bermanfaat.1Membaca gerak bibir dan latihan pendengaran merupakan komponen tradisional dari rehabilitasi pendengaran. Pasien harus dibantu untuk memanfaatkan secara maksimal isyarat-isyarat visual sambil mengenali beberapa keterbatasan dalam membaca gerak bibir. Selama latihan pendengaran, pasien dapat melatih diskriminasi bicara dengan cara mendengarkan kata-kata bersuku satu dalam lingkungan yang sunyi dan yang bising. Latihan tambahan dapat dipusatkan pada lokalisasi, pemakaian telepon, cara-cara untuk memperbaiki rasio sinyal-bising dan perawatan serta pemeliharaan alat bantu dengar.3Program rehabilitasi dapat bersifat perorangan ataupun dalam kelompok. Penyuluhan dan tugas-tugas khusus paling efektif bila dilakukan secara perorangan, sedangkan program kelompok memberi kesempatan untuk menyusun berbagai tipe situasi komunikasi yang dapat dianggap sebagai situasi harian normal untuk tujuan peragaan ataupun pengajaran.1,3Pasien harus dibantu dalam mengembangkan kesadaran terhadap isyarat-isyarat lingkungan dan bagaimana isyarat-isyarat tersebut dapat membantu kekurangan informasi dengarnya. Perlu diperagakan bagaimana struktur bahasa menimbulkan hambatan-hambatan tertentu pada pembicara. Petunjuk lingkungan, ekspresi wajah, gerakan tubuh dan sikap alami cenderung melengkapi pesan yang diucapkan. Bila informasi dengar yang diperlukan untuk memahami masih belum mencukupi, maka petunjuk-petunjuk lingkungan dapat mengisi kekurangan ini. Seluruh aspek rehabilitasi pendengaran harus membantu pasien untuk dapat berinteraksi lebih efektif dengan lingkungannya.1,3PencegahanPencegahan presbikusis secara pasti tidak ada karena melihat dari etiologi yang dikarenakan faktor usia. Namun ada beberapa hal yang dapat dilakukan agar proses degenerasi pada organ pendengaran tidak menjadi lebih buruk. Hal-hal yang bisa dilakukan :1. Menjaga kebersihan liang telinga2. Menghindari paparan terhadap sumber suara bising3. Menggunakan ear plug bila lingkungan kerja pada suasana bising6PrognosisPrognosis umumnya buruk, kemungkinan pendengaran kembali seperti semula sangat kecil.1

KesimpulanPresbikusis adalah kurang pendengaran sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi, terjadi secara berangsur-angsur, dan simetris pada kedua sisi telinga. Kejadian presbikusis dipengaruhi banyak faktor, antara lain usia, jenis kelamin, genetik, hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterol, paparan bising, dan merokok. Presbikusis termasuk gangguan pendengaran yang dapat dicegah dan diintervensi dengan mengurangi faktor risiko.

Daftar Pustaka1. Suwento R, Hendarmin H. Buku ajar ilmu kesehatan: telinga, hidung, tenggorok, kepala, & leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2007.h.18-45.2. Gleadle J. At a Glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;2007. h.46.3. SH Mark. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta : EGC, 2002;.h.127-9.4. Maryam SS, Ekasari MF, Rosidawati, Jubaedi A, Batubara I. Mengenal usia lanjut dan perawatannya. Jakarta: Salemba Medika;2008.h.105-7.5. Lawlani AK. Curret diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery. 2nd ed. USA: The McGraw-Hill Companies;2008.p.688-92.6. Levine SC. Boies buku ajar penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;2012.h.56-8.

11