WRAP UP SKENARIO 3 BLOK URINARIUS

TIDAK BISA BUANG AIR KECIL

KELOMPOK A-7AULYA NOVALDY PRATOMO

1102008048

AVISENA PRATAMA

1102008049

FADILA

1102008098

M. RIFKI ADLI

1102008142

M. BAGUS HARI.S

1102008160

NANDA AMELIA

1102008172

DESITA LULUAN LOVIANA

1102007076

DEWI AYU.R

1102007082

FEBRITA FAJRIN

1102007115

GISKA DIAN VAYANI

1102007130

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNUVERSITAS YARSI

2009-2010SKENARIO 3 TIDAK BISA BUANG AIR KECIL

Tuan Ju, 56 tahun datang berobat ke poliklinik Bedah dengan keluhan tidak bisa sejak 1 hari, meskipun rasa ingin kencing ada. Sebelumnya riwayat LUTS (Lower Urinary Tractus Sindrom) seperti hesistency, nocturia, urgency, frekwensi, terminal dribbling sering dirasakan sebelumnya. IPSS (International Prostate Symptom Score) > 30 dan skor kualitas hidup (QoL) > 5.

Oleh dokter yang memeriksanya didapatkan :

Keadaan umum : baik ; kesadaran : kompos mentis

Vital sign : TD : 130/80 mmHg ; nadi : 96x/menit ; respiration rate : 20 x/mnt ; suhu :37C

Statul Lokasi : region suprapubik

Inspeksi: terlihat cumbung (bulging)

Palpasi

: kistik, nyeri tekan ada

Perkusi: redup

Dipasang kateter urin 16 F dan keluar urin dengan volume 1000 ml.

Kemudian dilakukan pemeriksaan colok dubur, denngan hasil :

Tonus sfingter ani : baik

Prostat teraba membesar dengan pool atas tak teraba, kenyal, permukaan rata, sulkus ditengah, nyeri tekanan tidak ada.

Sarung tangan : darah tidak ditemukan

Dokter menyarankan untuk di periksa : PSA, USG, abdomen dan BNO-IVPLANGKAH 1Sasaran Belajar

TIU I: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI ANATOMI MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS PROSTAT

TIK :

1.1 Makroskopis Prostat

1.2 Mikroskopis Prostat

TIU II: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI FISIOLOGI PROSTAT

TIK:

2.1 Fisiologi prostat

TIU III: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI TENTANG BENING PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

TIK:

3.1 Etiologi BPH

3.2 Patogenesis BPH

3.3 Patofisiologi BPH

3.4 Manifestasi klinik BPH

3.5 Komplikasi BPH

3.6 Diagnosis banding BPH

3.7 Prognosis BPH

TIU IV: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI JENIS SERTA CARA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG

TIK:

4.1 Pemeriksaan fisik

4.2 Pemeriksaan penunjang

TIU V: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI CARA PENATALAKSANAAN DAN FARMAKOLOGI OBAT-OBATAN PROSTASE

TIK:

5.1 Farmakologi

5.2 Non farmakologi

5.3 Pencegahan

TIU VI: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI SALASIL BAUL (Ruhshah dalam thaharah)

TIK:

6.1 Menjelaskan Salasil Baul LANGKAH 2

M

A

N

D

I

R

I

LANGKAH 3

TIU I : MENGETAHUI DAN MEMAHAMI ANATOMI MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS PROSTAT

TIK:

1.1 Makroskopis Prostat

Prostat adalah sebuah kelenjar yang merupakan bagian dari sistem reproduksi pada pria yang mengelilingi urethra, mengeluarkan semen yang membawaa sperma. Kelenjar-kelenjar yang menyusun prostat adalah epitel urethra pars prostatica (5) , akibat pengembangan prostat, jaringan muskulofibrous terdorong dan membentuk capsula prostat yang lapisan luarnya akan dilapisi oleh fascia visceralis.

Dalam keadaan normal prostata berukuran kira-kira sebesar buah kenari. Bentuk prostat adalah ovoid, ujung kaudalnya disebut apeks (4) , yang bersandar pada serabut-serabut medial M.Levator ani. Pada bagian kranialnya disebut basis prostat (3) , dinding prostatnya merupakan lanjutan dari dinding collum vesicae, tanpa batas yang jelas walaupunn terbentuk sebuah alur. Pada bagian ventral, prostata difiksasi oleh kedua ligamentum pubo prostatica mediale os pubica. Permukaan dorsal prostata disentuh oleh vasa deferentia dan vesiculae seminalis dan terpisah oleh membrana prostaticoperitoneale (DENONVILLIER) dan fascia rectalis dari rectum.

Gambar 1. Kelenjar prostat

Prostat terdiri dari beberapa lobus, yaitu :

Lobus anterior :

- terletak didepan Urethra pars prostatica

- unsur kelenjar tidak berkembang

- embryologi : berasal dari dinding depan urethra pars prostatica.

Lobus lateral :

- paling berkembang( Benign prostat Hyperplasia

- terletak sebelah lateral dari Urethra pars prostatica

Lobus medius :

- sinonim : Lobus medianus

- berkembang dari dinding posterior Urethra pars prostatica

- terletak diatas Ductus ejakulatorius

- sering menjadi BPH

Lobus posterior :

- berkembang dari dinding dorsal urethra

- lobus posterior ini yang teraba pada rectal toucher Ca.prostata.

- bagian prostat yg berhadapan dengan rectum

- terletak dibawah muara Ductus ejakulatorius

Pada prostat dewasa masih dapat dibedakan antara lobus lateralis kanan dan kiri yang menonjol saling dihubungan oleh jaringan muskulo fibrous yang disebut Istmus, sedangkan lobbus yang lain tidak dapat dibedakan batas-batasnya.

Gambar 1. Kelenjar prostat dan Hipertropi Kelenjar Prostat

Pada hipertrofi prostat biasanya terjadi pada jaringan prostat didaerah uvula pada bibir posterior collum vesicae.

Vaskularisasi prostat oleh Aa. Vesicales inferior dengan cabang-cabangnya, urethral untuk bagian periurethral prostate dan cabang-cabangnya, capsular untuk bagian luar prostat (yang terbesar).1.2 Mikroskopis Prostat

Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis.Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :1. Kapsul anatomis, Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat.

2. Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler

Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian:

1. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang menghasilkan bahan baku sekret.2. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous zone

3. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian terkecil. Bagian ini serinng membesar atau mengalami hipertrofi pada usia lanjut.TIU II: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI FISIOLOGI PROSTAT

TIK:

2.1 Fisiologi prostatKelenjar Prostat berfungsi :

Mengeluarkan cairan alkalis yang menetralkan sekresi vagina yang asam, suatu fungsi penting karena sperma lebih dapat bertahan hidup dalam lingkungan basa.

Menghasilkan enzim-enzim pembekuan dan fibrinolisin, bekerja pada fibrinogen dari veskula seminalis untuk menghasilkan fibrin yang membekukan semen sehingga sperma yang diejakulasikan tetap bertahan. Segera setelah itu bekuan diuraikan oleh fibrinolisin sehingga sperma dapat bebas bergerak.TIU III: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI TENTANG BENING PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

TIK :

3.1 Etiologi BPH

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron(DHT) dan proses aging ( menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai timbulnya hoperplasia prostatadalah :

Teori dihidrotestosteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel sel kelenjar peostat, dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan ko enzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktifitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga Replikasi sel lebih banyak terjadi dibanding dengan prostat normal.

Ketidak seimbangan antara hormon estrogen dan testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetapsehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen didalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel sel kelenjar prostat denagn cara meningkatkan sensitifitas sel sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen , dan menurunkan jumlah kematian sel sel prostat ( apoptosis ). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah meskipun rangsangan terbentuknya sel sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjangsehingga massa prostat menjadi lebih besar.Interaksi stroma-epitelCunha (1973) membuktikan bahwa deferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung di kontrol oleh sel sel stroma melalui satu mediator ( growth factor ) tertentu.setelah sel sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHTdan estradiol, sel sel stroma mensistesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel sel stroma itu sendiri secara intakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu yang menyebabkan terjadinya priliferasi sel sel epitel maupun sel stroma.Berkurangnya kematian sel sel prostat

Program kematian sel ( apoptosis ) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologis untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel sel yang mengalami apoptosis akan di fagositosis ole sel sel sekitarnyakemudian di degradasi oleh enzim lisosom.

Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai prostat dewasa, penambahan jumlah sel sel baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

Sampai sekarang belum di terangkan secara pasti faktor faktor yang menghambat proses apoptosis. Di duga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktifitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen di duga mampu memperpanjang usia sel sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGF berperan dalam proses apoptosis.

Teori sel stem

Untuk mengganti sel sel yang mengalami apoptosis,selalu dibentuk sel sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat bergantung pada keberadaan hormon androgen sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis, terjadinya proliferasi sel sel pada BPH di postulasikan sebagai ketidak tepatannya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

3.2 Patogenesis BPHPembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal

3.3 Patofisiologi BPH

Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi,miksi terputus,menetes pada akhir miksi,pancaran miksi menjadi lemah,dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi,nokturia,miksi sulit ditahan,dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Apabila vesika menjadi dekompensasi,akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih,dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut,pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi.

3.4 Manifestasi klinik BPH

Letak kelenjar prostat adalah dibelakang saluran kemih (kencing). Jadi pembesaran kelenjar ini dapat menimbulkan gejala-gejala sumbatan dan iritasi saluran kemih yang dikenal sebagailower urinary tract syndrome (LUTS). Gejala sumbatan dapat berupa buang air kecil yang tersendat-sendat, tidak lampias setelah buang air kecil, pancaran kencing yang lemah, dan mesti mengedan sebelum berhasil buang air kecil. Gejala iritasi dapat berupa sering buang air kecil dan keinginan untuk buang air kecil yang tidak tertahankan.

Gejala awal timbul jika prostat yang membesar mulai menyumbat aliran air kemih.Pada mulanya, penderita memiliki kesulitan untuk memulai berkemih. Penderita juga merasakan bahwa proses berkemihnya belum tuntas.Penderita menjadi lebih sering berkemih pada malam hari (nokturia) dan jika berkemih harus mengedan lebih kuat.Volume dan kekuatan pancaran berkemih juga menjadi berkurang dan pada akhir berkemih air kemih masih menetes.Akibatnya kandung kemih terisi penuh sehingga terjadiinkontinensia uri(beser).Pada saat penderita mengedan untuk berkemih, vena-vena kecil pada uretra dan kandung kemih bisa pecah sehingga pada air kemih terdapat darah.Penyumbatan total menyebabkan penderita tidak dapat berkemih sehingga penderita merasakan kandung kemihnya penuh dan timbul nyeri hebat di perut bagian bawah. Jika terjadi infeksi kandung kemih, akan timbul rasa terbakar selama berkemih, juga demam.Air kemih yang tertahan di kandung kemih juga menyebabkan bertambahnya tekanan pada ginjal, tetapi jarang menyebabkan kerusakan ginjal yang menetap.Jika tidak diobati, BPH dapat menjadi progresif (lebih parah). Karena adanya air kencing yang masih tersisa didalam kandung kemih, maka dapat menimbulkan tertahannya bakteri yang pada akhirnya dapat menimbulkan infeksi saluran kemih. Jika keadaan ini berlangsung lama, maka dapat menimbulkan gagal ginjal.

Gejala Klinik terbagi 4 grade :1. Grade 1 (kongesti) Keluhan susah bak selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun mengedan Miksi merasa puas Urine keluar menetes dan pancaran lemah Nokturia Urine keluar malam hari lebih dari normal Ereksi lebih lama dari normal Pada sistoskopi terlihat hiperemia lambat laun varices bleeding2. Grade 2 (residual) Bila miksi terasa panas Disuri bertambah berat Bak tidak puas Infeksi terjadi karena sisa air kemih Terjadi panas tinggi dan bisa menggigil Nyeri pada daerah pinggang menjalar ke ginjal3. Grade 3 (retensi urine) Inkontinensia paradoksa4. Grade 4 Vu penuh Pasien merasa kesakitan Air kemih menetes secara periodik over flow inkontinensia Palpasi tumor Infeksi , menggigil (40-41oC) Kesadaran menurun Pasien komaTabel 1 Skor Madsen Iversen dalam bahasa Indonesia

Pertanyaan12345

PancaranNormalBerubah-ubahLemahMenetes

Mengedan pada saat berkemihTidakYa

Harus menunggu pada saat akan kencingTidakYa

Buang air kecil terputus-putusTidakYa

Kencing tidak lampiasTidak tahuBerubah-ubahTidak lampias1 kali retensi>1 kali retensi

InkontinensiaYa

Kencing sulit ditundaTidak adaRinganSedangBerat

Kencing malam hari0-123-4>4

Kencing siang hari>3 jam sekaliSetiap 2-3 jam sekaliSetiap 1-2 jam sekali 15 kaliHampir selalu

Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah buang air kecil0

Berapa kali anda hendak buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah buang air kecil012345

Berapa kali terjadi air kencing berhenti sewaktu buang air kecil012345

Berapa kali anda tidak dapat menahan keinginan buang air kecil012345

Berapa kali arus air seni lemah sekali sewaktu buang kecil012345

Berapa kali terjadi anda mengalami kesulitan memulai buang air kecil (harus mengejan)012345

Berapa kali anda bangun untuk buang air kacil di waktu malam012345

Andaikata hal yang anda alami sekarang akan tetap berlangsung seumur hidup, bagaimana perasaan andaSangat senangCukup senagBiasa saja Agak tidak senangTidak menyenangkanSangat tidak menyenangkan

Jumlah nilai :

0 = baik sekali

1 = baik

2 = kurang baik

3 = kurang

4 = buruk

5 = buruk sekali

3.5 Komplikasi BPH

Dekompensasi prostat retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih,dan timbul rasa tak tuntas pada akhir miksi

Refluk vesiko-ureter,hidroureter,hidronefrosis,dan gagal ginjal akibat retensi kronik

Infeksi

Hernia atau hemoroid karena penderita harus selalu mengedan

Batu endapan di kandung kemih karena terdapat sisa urin.menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks,dapat terjadi pielonefritis.

3.6 Diagnosis banding BPH

Kelemahan detrusor kandung kemiha. kelainan medula spinalis

b. neuropatia diabetes mellitus

c. pasca bedah radikal di pelvis

d. farmakologik

Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh :a. kelainan neurologik

b. neuropati perifer

c. diabetes mellitus

d. alkoholisme

e. farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)Obstruksi fungsional :a. dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingterb. ketidakstabilan detrusorKekakuan leher kandung kemih :a. fibrosisResistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh :a. hiperplasia prostat jinak atau ganasb. kelainan yang menyumbatkan uretrac. uretralitiasisd. uretritis akut atau kronike. striktur uretraProstatitis akut atau kronis 3.7 Prognosis BPHA. Kelangsungan hidupPada umumnya prognosis penyakit ini baik jika diobati dengan cepat dan tepat. Beberapa kasus BPH dapat menyebabkan masalah serius di sepanjang waktu. Retensi urin dan tekanan pada buli-buli mengakibatkan terjadinya infeksi saluran kemih, kerusakan ginjal, batu buli-buli, inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol urine). Jika kerusakan buli-buli sudah permanen, pengobatan BPH sudah tidak efektif lagi. Bila BPH dapat dideteksi lebih dini akan bisa mencegah komplikasi yang lebih lanjut.

Penderita yang mempunyai keluhan pada BPH sering membutuhkan pengobatan. Tetapi, beberapa peneliti mempertanyakan apakah pengobatan dini dibutuhkan pada beberapa kasus BPH yang ringan. Hasil dari penelitian ini menyatakan bahwa pengobatan dini mungkin tidak dibutuhkan karena keluhan-keluhan penderita bisa hilang sendiri tanpa pengobatan pada kasus BPH ringan. Meskipun demikian, mereka menyarankan untuk melakukan check up untuk memantau perkembangan dini. Jika kondisi ini berlanjut ke hal yang bisa membahayakan pasien, maka dibutuhkan segera pengobatan.B. Kelangsungan organ

Pada BPH terjadi penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Membrana basalis masih utuh. kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar kecil-kecil sehingga menyerupai adenokarsinoma. Di dalam lumen sering ditemukan deskuamasi sel epitel, sekret yang granuler dan kadang-kadang corpora arnylacea (hyaline concretion). Dalam stroma sering ditemukan infiltrasi sel limfosit.

Perubahan yang terjadi masih bersifat irreversible. Oleh karena itu, jika diobati dengan cepat dan tepat, hal ini masih bisa diperbaiki. Meskipun akan menimbulkan jaringan parut. Terkadang pula, keluhan yang dirasakan penderita bisa muncul lagi. Oleh karena itu, diperlukan penangan operasi. Pada operasi, jaringan yang membesar akan dibuang sehingga hanya akan meninggalkan jaringan yang sehat pada tubuh penderita.TIU IV: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI JENIS SERTA CARA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG

TIK :

4.1 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat.

Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

b. Adakah asimetris

c. Adakah nodul pada prostate

d. Apakah batas atas dapat dirabae. Sulcus medianus prostate

f. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.

4.2 Pemeriksaan penunjang

a. Darah : - Ureum dan Kreatinin

- Elektrolit

- Blood urea nitrogen

- Prostate Specific Antigen (PSA)

- Gula darah

b. Urin : - Kultur urin + sensitifitas test

- Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik

- Sedimen

Pemeriksaan pencitraan

a) Foto polos abdomen (BNO)

Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.b) Pielografi Intravena (IVP)

Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).Mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli. Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urinc) Sistogram retrogradApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

d) Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

Deteksi pembesaran prostat

Mengukur volume residu urin

e) MRI atau CT jarang dilakukan Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan. Pemeriksaan lainUroflowmetriUntuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : daya kontraksi otot detrusor tekanan intravesica resistensi uretraAngka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.Pemeriksaan Volume Residu UrinVolume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun kurang akurat) dengan membuat foto post voiding atau USG.TIU V: MENGETAHUI DAN MEMAHAMI CARA PENATALAKSANAAN DAN FARMAKOLOGI OBAT-OBATAN PROSTASE

TIK:

5.1 FarmakologiTujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (1) mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik .

(2)mengurangi volume prostat sebagai komponen statik. Jenis obat yang digunakan adalah

1. Antagonis adrenergik reseptor yang dapat berupa:

a. preparat non selektif: fenoksibenzamin

b. preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoramin

c. preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsulosin

2. Inhibitor 5 redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride

3. FitofarmakaAntagonis reseptor adrenergik-Pengobatan dengan antagonis adrenergik bertujuan menghambat kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli dan uretra. Fenoksibenzamine adalah obat antagonis adrenergik- non selektif yang pertama kali diketahui mampu memper-baiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebab-kan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskule. obat antagonis adrenergik 1 dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-2 dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat antagonis adrenergik 1 yang selektif mempu-nyaindurasi obat yang pendek (short acting) diantaranya adalah prazosin yang diberikan dua kali sehari, dan long acting yaitu, terazosin, doksazosin, dan tamsulosin yang cukup diberikan sekali sehari. Dibandingkan dengan plasebo, antagonis adrenergik- terbukti dapat memperbaiki gejala BPH, menurunkan keluhan BPH yang mengganggu, meningkatkan kualitas hidup (QoL), dan meningkatkan pancaran urine. Rata-rata obat golongan ini mampu memperbaiki skor gejala miksi hingga 30-45% atau 4-6 poin skor IPSS dan Qmax hingga 15-30% dibandingkan dengan sebelum terapi13,32. Perbaikan gejala meliputi keluhan iritatif maupun keluhan obstruktif sudah dirasakan sejak 48 jam setelah pemberian obat. Golongan obat ini dapat diberikan dalam jangka waktu lama dan belum ada bukti-bukti terjadinya intoleransi dan takhipilaksis sampai pemberian 6-12 bulan10.Inhibitor 5 -redukstase

Finasteride adalah obat inhibitor 5- reduktase pertama yang dipakai untuk mengobati BPH. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron, yang dikatalisis oleh enzim 5 - redukstase di dalam sel-sel prostat. Beberapa uji klinik menunjukkan bahwa obat ini mampu menurunkan ukuran prostat hingga 20-30%, meningkatkan skor gejala sampai 15% atau skor AUA hingga 3 poin, dan meningkatkan pancaan urine. Efek maksimum finasteride dapat terlihat setelah 6 bulan.

Finasteride Digunakan bila volume prostat >40 cm3. Efek samping yang terjadi pada pemberian finasteride ini minimal, di antaranya dapat terjadi impotensia, penurunan libido, ginekomastia, atau timbul bercak-bercak kemerahan di kulit. Finasteride dapat menurunkan kadar PSA sampai 50% dari harga yang semestinya sehingga perlu diperhitungkan pada deteksi dini kanker prostat.

Fitoterapi

Kelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini juga disebut dengan obat modern. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek watchfull waiting strategy. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat.a. Saw Palmetto Berry (SPB)Diisebut juga Serenoa repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.

Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :

a) Frekuensi nokturia ( berkurang

b) Aliran kencing ( bertambah lancar

c) Volume residu dikandung kencing ( berkurang

d) Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir ( berkurangMekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :a) Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen b) Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitas enzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.

b. Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen)

Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16 untuk gangguan urinoir dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens.Hormonal

Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan menghabiskan reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor habismaka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 mg s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 mg, 3 kali sehari.

Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah.

Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.

Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang bermakna.

Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone 15 mg2 kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid, menekan LH dan FSH, menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.5.2 Non farmakologi

Operasi dengan pembedahan diperuntukan pada pasien BPH yang :

Tidak menunjukan perbaikan setelah terapi medikamentosa

Infeksi saluran kemih

Gagal ginjal

Mengalami retensi urin

Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lainnya

HematuriaI. Pembedahan Terbuka

Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubik transvesikal (metode freyer) atau retropubik (metode milin). Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostate yang sangat besar (>100 gram). Penyulit pada pembedahan terbuka ini adalah inkontinensia, impotensi, ejakulasi retrograde dan kontraktur leher buli-buli.II. Pembedahan Endoeurologi

TURP (Transurethral Resection of the Prostat)TURP dilakukan dengan menggunakan cairan irigan?pembilas agar daerah yang akan direseksi teeap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang digunakan adalah larutan non ionic, agar tidak terjadi hantaran listrik saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harga cukup murah yaitu H2O steril (aquades).

Tindakan ini merupakan operasi yang paling banyak dilakukan dan lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit, masa rawat inao lebih cepat dan hasilnya tidak jauh berbeda dengan pembedahan terbuka.Keuntungan :- Luka incisi tidak ada- Lama perawatan lebih pendek- Morbiditas dan mortalitas rendah- Prostat fibrous mudah diangkat- Perdarahan mudah dilihat dan dikontrolKerugian :- Tehnik sulit- Resiko merusak uretra - Intoksikasi cairan- Trauma spingter eksterna dan trigonum- Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar- Alat mahal- Ketrampilan khususb. TUIP (Transurethral Insecsion of the Prostat)

TUIP atau insisi kelenjar prostate dilakukan pada BPH yang tidak terlalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan umur pasien yang masih muda.III. Elektrovaporisasi Prostat

Cara ini sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai raller ball yang lebih spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat sehingga mampu membuatvaporisasi kelenjar prostate. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkanperdarahan saat operasi dan masa rawat anap lebih singkat. Teknik ini hanya dilakukan pada prostate yang tidak terlalu besar (