Ileus Obstruktif et causa Hernia Inguinalis IncarserataNurhafiz bin Omar

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna, No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, Indonesia.

nurhafiz.omar@civitas.ukrida.ac.id102012502

Abstrak

Kajian ini dijalankan dalam rangka untuk membahaskan secara menyeluruh mengenai

suatu penyakit yang dinamakan ileus obstruktif. Signifikannya tinjauan pustaka ini dilakukan

untuk mengkaji dan memahami dasar penyakit ileus obstruktif. Terdapat juga perbahasan

mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, gejala klinis, epidemiologi,

patofisiologi, prognosis, diagnosis banding, diagnosis kerja, pengobatan dan penatalaksanaan

yang terkait bagi penyakit ileus obstruktif. Metode yang digunakan dalam penghasilan

tinjauan pustaka ini adalah dengan melakukan penelitian terhadap buku-buku dan jurnal-

jurnal.

Kata kunci: ileus obstruktif, patofisiologi, pengobatan

Abstract

The study was conducted in order to debate the whole spectrum of obstructive ileus

disease. Significant of this literature review is to study and understand the basics of

obstructive ileus diseases. There is also debate about the anamnesis, physical examination,

clinical symptom, epidemiology, pathophysiology, prognosis, differential diagnosis, working

diagnosis, treatments and medications of obstructive ileus disease. Method used in the

production of this literature review is to conduct research on books and journals.

Keywords: obstructive ileus, pathophysiology, treatment

Pendahuluan

Ileus merupakan suatu kondisi gangguan atau hilangnya pasase isi usus yang

menandakan adanya onstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.

Ileus Obstruktif adalah ileus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus obstruktif juga

dapat dikenali sebagai ileus mekanik. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan

oleh hernia inkarserata sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya

merupakan indikasi bagi tindakan operatif. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus

untuk sementara waktu. Peristaltik usus adalah pergerakan kontraksi normal dinding usus.

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh

gangguan peristaltis. Ileus obstruktif ini dapat terjadi di usus besar mau pun usus kecil.

Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus

dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang

disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi,

sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang

menyebabkan strangulasi.

Pada bayi dibawah usia 2 tahun dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya

disebabkan oleh intusussepsi cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau

ususnya berputar  (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus

akut pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat

yang sering terjadi pada anak. Gambar 1 menunjukkan perbedaan usus normal dan usus yang

mengalami ileus obstruktif.

Gambar 1: Perbedaan Usus Normal dan Usus Pasien Ileus Obstruktif

Sumber: http://www.rayur.com/intestinal-obstruction-ileus-defintion-causes-symptoms-diagnosis-complication-and-treatment.html

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu tindakan untuk mengenalpasti keluhan utama pasien

disamping beberapa keluhan samping. Anamnesis yang benar dapat membantu dokter untuk

menegakkan diagnosis yang tepat. Pada kasus pasien yang compos mentis ini, anamnesis

dapat dilakukan secara autoanamnesis. Autoanamnesis merupakan anamnesis yang dilakukan

dengan menanyakan kepada orang terdekat dengan pasien seperti ahli keluarga, sahabat atau

penjaganya. Bagi kasus ini, beberapa hal perlu diperhatikan saat anamnesis.

Yang pertama adalah menanyakan identitas pasien seperti nama, alamat, pekerjaan,

tanggal lahir, jenis kelamin agama dan sebagai nya. Dalam kasus ini, pasiennya adalah

seorang laki-laki berusia 45 tahun. Identitas lain tidak disertakan. Seterusnya adalah

menanyakan keluhan utama dari pasien. Pasien ini dengan keluhan mual muntah sejak 12 jam

lalu. Seterusnya, menanyakan riwayat penyakit sekarang bagi pasien. Bagi pasien ini, pasien

mengeluh terdapat benjolan pada lipat paha yang bersifat hilang timbul sejak 1 tahun lalu.

Selanjutnya dapat ditanyakan riwayat penyakit dahulu. Sebelumnya anak tersebut tidak

mempunyai sakit lain.

Selanjutnya, riwayat penyakit keluarga juga perlu ditanyakan. Sebagai contoh, dokter

perlu menanyakan sama ada ahli keluarga yang lain pernah atau tidak mengalami penyakit

tersebut disamping penyakit-penyakit menahun yang lain. Selain itu, data mengenai status

kesehatan ahli keluarga pasien juga. Anamnesa yang lengkap juga harus disertakan dengan

riwayat obat dan riwayat sosial pasien. Riwayat sosial merangkumi aspek sosiokonomi,

konsumsi makanan, lingkungan hidup, konsumsi alkohol, merokok dan sebagainya. Perkara

ini penting dalam menentukan diagnosa dan terapi yang tepat dapat dilakukan.

Pemeriksaan

Pemeriksaan harus dilakukan ke atas pasien bagi membantu menegakkan diagnosis

dengan tepat. Pemeriksaan yang tidak benar akan menyebabkan salah diagnosis dan akhirnya

dapat berakibat kepada salahnya pengobatan dan penatalaksanaan. Terdapat dua jenis

periksaan yang harus dilakukan oleh dokter yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang biasanya dilakukan ke atas semua pasien adalah pemeriksaan

tanda-tanda vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital termasuklah suhu, denyut nadi, frekuensi

nafas, dan tekanan darah. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan:

TD 130/180 mmHg

Nadi 92x/minit

Frekuensi Nafas 24x/menit

Suhu 36.5oC.

Selain pemeriksaan tanda-tanda vital, dokter juga boleh melakukan pemeriksaan fisik

dan abdomen dengan cara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Melalui pemeriksaan ini,

diharapkan agar beberapa diagnosis banding dapat disingkirkan. Setelah dilakukan anamnesis

dan dokter sudah dapat menduga kemungkinan penyakit pasien, dokter haruslah

melaksanakan pemeriksaan fisik yang menjurus ke arah kemungkinan penyakit itu. Pada

pemeriksaan abdomen, dokter atau pemeriksa haruslah mencuci tangan. Dalam inspeksi,

pemeriksa harus waspada sebarang tanda lesi terutamanya bekas operasi serta memerhatikan

benjolan atau massa. Pada auskultasi perkara yang harus dilakuakna adalah mendengar

bisisng usus secara acak dan secara sistematik. Pada pemeriksaan abdomen secara palpasi,

perlu diperhatikan adalah nyeri tekan. Setiap nyeri tekan yang direkodkan perlulah diketahui

lokasi nyeri tersebut. Perkusi penting untuk mencari udara atau perbatasan organ-organ di

rongga abdomen.

Pada pasien ileus obstruktif, hasil pemeriksaan fisik yang diharapkan adalah tampak

distensi abdomen, nyeri tekan (+) dan bising usus meningkat, selain itu, didapatkan juga

massa pada region inguinal sinistra dengan ukuran 2x2 cm, konsistensi kenyal, tidak melekat

pada jaringan sekitar berbatas tegas. Pada test nyeri tekan massa didapatkan hasil positif.

Pemeriksaan Colok Rectum (Rectal Toucher)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis. Jika hasil pemeriksaan

menemukan isi rektum menyemprot, ia merupakan tanda bagi Hirschprung disease. Adanya

darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma. Feses yang mengeras merupakan

gejala dari skibala. Feses negatif merupakan gejala obstruksi usus letak tinggi. Jika

menemukan ampula rekti kolaps, dapat dicurigai bahwa terdapat obstruksi.

b. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi

sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi.

Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya

hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase

sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya

terjadi pada 38%-50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27%-44% pada obstruksi non

strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat

ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan

alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda-tanda shock,

dehidrasi dan ketosis.

Radiologi

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada

foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen

mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84%

pada obstruksi kolon.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level”

terutama pada obstruksi bagian distal seperti dalam gambar 2. Pada kolon bisa saja tidak

tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa

hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto

thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan

karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.1

CT scan kadang-kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus

halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus

besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

Gambar 2: Gambaran X ray dari Pasien Ileus Obstruktif

Sumber: https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTWkJIjYp-XXkwU6gv_3nNEdi1DpNlmhcnPwC20kIKeDj3hPl3TLg

Diagnosis Kerja: Ileus Obstruktif

Definisi

Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.2

Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. Tabel 1 menunjukkan perbedaan anatara kedua jenis ileus.

Tabel 1: Perbedaan Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik

Sumber : http://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/ileus_files/screen-capture-5.png

Diagnosis Banding

1) Hernia inguinalis strangulata

Definisi

Hernia inguinalis strangulata terjadi apabila isi hernia tersebut tidak mendapat vaskularisasi yang adekuat. Kejadian ini dapat terjadi pada hernia inkarserata akut dan kronik. Strangulasi merupakan sesuatu yang jarang terjadi, namun apabila tejadi strangulasi, ia merupakan indikasi bagi tindakan operatif segera. Mortalitas hernia ingunalis strangulata adalah setinggi 30%. Gambar 3 menunjukkan proses terjadinya hernia inguinalis stranulata.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gejala paling sering didapatkan adalah nyeri akut pada daerah inguinal disertai benjolan. Penderita dengan usus yang strangulasi juga akan mengalami mual muntah, demam, menggigil atau malaise. Strangulasi yang tidak diperbaiki dapat menyebabkan perforasi usus. Pada pemeriksaan, benjolan hernia merupakan penemuan pada tindakan inspeksi. Pada kulit benjolan dapat terjadi eritematous. Massa bersifat lunak dan dapat dipalpasi. Pada hernia inguinalis strangulata terdapat gejala seperti massa lunak, eritem kulit, demam atau leukositosis yang jarang terdapat pada hernia inguinalis inkarserata. Namun, gejala ini bukan merupakan satu diagnosis pasti.3

Gambar 3: Proses Hernia Inguinalis Strangulata

Sumber: http://www.drugs.com/health-guide/images/205087.jpg

2) Limfadenopati

Definisi

Limfadenopati merupakan suatu kondisi pembesaran dari nodus limfe. Limfadenopati terbagi kepada dua yaitu terlokalisir dan generalisata yang ditentukan dengan region terkenanya limfadenopati. Majoriti kasus ini terjadi akibat dari sebab yang non spesifik atau merupakan kesan dari masalah saluran pernafasan bagian atas. Kurang dari 1% daripada kasus limfaadenopati disertai dengan riwayat malignasi.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Limfadenopati meurpan suatu kondisi pembesaran nodus limfe yang dapat menyebabkan terdapat benjolan. Karakteristik benjolan tersebut harus diperhatikan untuk mendiagnosis etiologi limfadenopati. Benjolan yang bersifat fluktuan menyokong etiologi supuratif, lunak akibat infeksi, benjolan tetap akibat malignasi dan benjolan bergetah menyokong etiologi limfoma. Pada manifestasi klinis juga mungkin terdapat tanda-tanda inflamasi, lesi kulit, petekie, splenomegali dan hepatomegali. Pada pemeriksaan diagnostik dapat ditemukan leukositosis, limfosit atipik dan limfosit tidak matang.4 Pada kebiasaanya terjadi di bagian leher.

Epidemiologi

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif  tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. Terapi ileus obstruksi biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif.  Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

Etiologi

Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.

Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi.

Ada beberapa penyebab ileus obstruktif seperti gambar 4, yaitu:

1) Adhesi (perlekatan usus halus)

Merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, dengan prevalensi 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan congenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak

2) Hernia inkarserata ekternal (inguinal, femoral, umbilical, insisional, atau parastomal)

Merupakan penyebab kedua terbanyak dan merupakanan penyebab tersering pada pasien yang tidak memiliki riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia tipe ini

3) Neoplasma

Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal

4) Intusepsi (masuknya usus proksimal ke bagian distal) usus halus

Menimbulkan obstruksi dan iskemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, pembesaran limfe mesentericus dapat dijadikan sebagai petunjuk awal intususepsi

5) Penyakit Crohn

Dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik

6) Volvulus

Sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan congenital, seperti maltorasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.

7) Batu empedu yang masuk ke ileus

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistula dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.

Berdasarkan penyebabkan, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi tiga kelompok:5

1. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu

2. Lesi-lesi intramural, misalnya malignasi atau inflamasi

3. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar:

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah (strangulasi)

2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi disertai dengan penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangrene yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangrene

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi

Gambar 4: Beberapa Punca Terjadinya Ileus Obstruktif

Sumber: http://lomboksehat.blogspot.com/2011/12/ileus-obstruktif.html

Hernia Inkarserata

Bila terdapat suatu defek pada dinding rongga perut, maka akibat tekanan intraabdominal yang meninggi, suatu alat tubuh dapat terdorong keluar melalui defek itu. Misalnya : sebagian lambung dapat terdesak keluar ke rongga perut melalui suatu defek pada diafragma masuk ke dalam rongga dada. Hernia yang tidak tampak dari luar disebut “internal hernia”. Ditemukan lebih banyak “ekterna hernia”, yaitu yang tampak dari luar seperti hernia umbilical, hernia inguinal, dan hernia femoral.

Jika liang hernia cukup besar maka isi usus dapat didorong masuk lagi dan disebut reponibel, jika tidak dapat masuk lagi disebut incarcerata. Pada keadaan ini terjadi bendungan pembuluh-pembuluh darah yang disebut dengan strangulasi. Akibat gangguan sirkulasi darah akan terjadi kematian jaringan setempat yang disebut infark. Hernia yang menunjukkan strangulasi pembuluh darah dan tanda-tanda incarcerata akan menimbulkan gejala-gejala ileus.6

Patogenesis

Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada gambar 4. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.

Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian. Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.

Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah pertama.

Gambar 4: Patogenesis dari Ileus Obstruktif

Sumber: http://bedahunmuh.files.wordpress.com/2010/08/algorithm-for-small-bowel-obstruction.jpg

Gambaran Klinis

Gambaran klinis merupakan sesuatu yang penting untuk diperhatikan pada saat anamnesa dan pemeriksaan fisik dijalankan. Gambaran klinis dapat membantu menegakkan diagnosa pasti dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif yaitu:

1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada :1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus.

Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai.

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu . Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Oleh kerana panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi.7

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus.

Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit.

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.

2. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila terdapat strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata dan tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).8

Pada umumnya dikenal 4 macam cara/tindakan bedah yang dilakukan pada obstruksi ileus:

a)        Koreksi sederhana (simple correction).

Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

b)     Tindakan operatif by-pass.

Membuat saluran usus baru yang “melewati” bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

c)        Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium l.

d)        Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif  bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi.

3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

Tabel 2 menunjukkan perbedaan kaedah penanganan berdasarkan etiologic terjadinya ileus obstruktif.

Pencegahan

Pencegahan merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain adalah mengamalkan gaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya. Selain itu, pencegahan dapat dilakukan dengan meningkatkan asupan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh

Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan. Selain itu pencegahan dapat dilakukan dengan mengurangkan faktor resiko obstruksi. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.

Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut Anda.

Komplikasi

Terdapat pelbagai komplikasi dapat terjadi pada pasien dengan ileus obstruktif. Komplikasi mungkin timbul akibat penatalaksanaan yang lambat mahu pun penatalaksanaan yang tidak tepat. Antara komplikasi tersebut adalah:

1. Kanker rektum2. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi

peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen3. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.4. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra

abdomen.

Prognosis

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muga ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga dapat meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon, mortalitas nya adalah lebih tinggi dibandingkan dengan mortalitas obstruksi usus halus.

Kesimpulan

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak dapat disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatusegmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut. Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh adhesi, hernia inkarserata, neoplasma,intususepsi, volvulus, benda asing, kumpulan cacing askaris, sedangkan obstruksi usus besar penyebabnya adalah karsinoma, volvulus, divertikulum Meckel, penyakit Hirschsprung,inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Kolik dapat terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasisewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluhdarah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus.Pentalaksanaan utama adalah bersifat konservatif yaitu dekompresi bagian terhambat. Kebanyakkan kasus ileus obstruktif memerlukan tindakan operatif.

Daftar Pustaka

1 Schmidt G. Differential diagnosis in Ultrasound imaging. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006. Hal. 245-6

2 Steffers G, Credner S. General Pathology and internal medicine for physical therapist. New York: Thieme Publishing Group; 2012.

3 Brian P, Jacob, Ramshaw B. The SAGES manual of hernia repair. New York: Springer Science+Business Media; 2013. Hal. 91-4

4 Kahan S. Sign and symptoms. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. Hal. 191

5 Wichmann M, David C, Maddern G, et. al. Rural surgery. New York: Springer- Verlag Berlin Heidelberg; 2011. Hal. 227

6 Schulte E, Udo S. Thieme atlas of Anatomy: General Anatomy and musculoskeletal system. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006. Hal 184-7

7 Walter S. Differential Diagnosis in Internal Medicine. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007. Hal 260

8 Kirkby I, Bland, Michael G, Markus W, Wong J et al. General surgery: Principles and international practice. 2nd Ed. London: Springer-Verlag; 2009. Hal 609-11.