Diare Akut Disertai Dehidrasi Sedang

pada Anak Berumur 4 TahunSherly Liyo – 10.2010.271

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) 2012

Jl.Arjuna Utara no.6

Jakarta 11510

sherlyliyo@gmail.com

Pendahuluan

Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara

berkembang. Terdapat banyak penyebab diare pada anak. Pada sebagian besar kasus

penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit,

akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare, termasuk sindroma

malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting

yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama

kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan

asidosis metabolik karena kehilangan basa.1

Definisi

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai

perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung

kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih

dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis atau

normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi

merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran

cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah

meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut

ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air

1

besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut

diare.1

Anamnesa

Pada anamnesis, perlu ditanyakan hal –hal sebagai berikut :

- Lama diare,frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/ tidak lendir dan

darah

- Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya

- Kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir

- Makanan minuman yang diberikan sebelum dan selama diare

- Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai, seperti : batuk, pilek, otitis media,

campak.

- Tindakan yang telah dilakukan orang tua selama anak diare, seperti : memberi oralit,

membawa berobat ke puskesmas/ rumah sakit

- Obat-obatan yang telah diberikan kepada anak selama diare

- Alergi obat-obatan / makanan pada anak.1

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung

dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi :

kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen serta tanda-tanda tambahan lainnya, seperti :

ubun-ubun besar cekung atau tidak , mata cowong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir,

mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah

atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan

capilarry refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.1

Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara obyektif yaitu dengan

membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan

2

kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain- lain dapat dilihat pada tabel

berikut.1

Tabel 1. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995.1

Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit

IDAI;2012.h.102-3.

Tabel 2. Penentuan derajat dehidrasi menurut sistim pengangkaan – Maurice King.1

Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit

IDAI;2012.h.102-3.

3

Tabel 3. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003.1

Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit

IDAI;2012.h.102-3.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya

pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau

ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh :

pemeriksaan darah lengkap, kultur urin, tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1

Pemeriksaan yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut adalah :

Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes

kepekaan terhadap antibiotika.1

Urine : urine lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.1

Tinja : pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare

meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja sebaiknya diperiksa dalam hal

volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus, darah dan leukosit. Tinja yang

watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa

atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal.2

4

Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh infeksi bakteri yang

menghasilkan sitotoksin, bakterin enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau

parasit usus seperti : E.hystolitica, B.coli, dan T.trichiura. apabila terdapat darah biasanya

bercampur dalam tinja kecuali dengan infeksi karena E.hystolitica darah sering terdapat pada

permukaan tinja dan pada infeksi EHEC, terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang

berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan salmonella, giardia, crpytosporidium dan

strongyloides.1

Selain itu, evaluasi pada tinja dengan dugaan virus, dapat diidentifikasi dengan menggunakan

ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) untuk mengidentifikasi rotavirus.3

Pemeriksaan mikroskopik : pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat

memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses

peradangan mukosa.1

Epidemiologi

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di

Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak

terutama di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunya karena

diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran

17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas

2007 diperoleh bawha diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terabanyak yaitu

42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare

25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1

Cara penularan dan faktor risiko

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau

minuman yang tercemar oleh enteropatogen atau kontak langsung tangan dengan penderita

atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat (4F =

finger, flies, fluid, field).1

Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain : tidak

memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya

penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya saranan keberihsan, kebersihan

lingkungan, dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis

dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal hal tersebut, beberapa faktor pada penderita

dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain : gizi buruk,

5

imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita

campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.1

Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi

tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan

pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi

ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin

terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang

pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak

sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu

menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang

dewasa.1

Infeksi asimptomatik

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini

meningkat setelah umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi

asimptomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita

mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi

asimptomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama

bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-

pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.1

Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menuruk letak geografis. Didaerah subtropik,

diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena

virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik

(termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang

tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri

cenderung meningkat pada musim hujan.1

Epidemi dan pandemi

Vibrio cholera 0,1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi

yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan

usia.1

Etiologi

6

Pada saat ini kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-kuman patogen telah dapat

diidentifikasi dari penderita diare sekitar 80% pada kasus yang datang disarana kesehatan dan

sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang

dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab

infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe

dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory. 1

Berikut adalah tabel gambaran klinis pada penyakit diare.

Tabel 4. Gambaran klinis yang sering ditemukan pada diare.2

Sumber : Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta : EGC Penerbit Buku

Kedokteran;2000.h.23.

Enteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh

bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan / atau

translokasi dari bakteri. Sebaliknya, inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang

menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1

Adapun di negara berkembang, kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak anak

yaitu : Rotavirus, serta beberapa enterobacteriaceae seperti Escherichia coli enterotoksigenik,

Shigella, Camplyobacter jejuni dan Cryptosporidium.

7

Rotavirus

Rotavirus adalah penyebab utama penyakit diare pada bayi manusia dan hewan

mamalia lainnya. Infeksi pada orang dewasa juga sering. Beberapa rotavirus

merupakan agen penyebab diare infantile pada manusia. Rotavirus memiliki ukuran

diameter virion 60-80nm dan memiliki dua kulit kapsid yang terpusat dimana setiap

virion berbentuk ikosahedral. Rotavirus mempunyai 132 kapsomer dan tidak

beramplop. Partikel virus berkulit tunggal yang tidak mempunyai kapsid luar

berdiameter 50-60 nm. Genom mengandung RNA untai ganda dalam 10-12 segmen

tersendiri dengan ukuran total genom 16-27 kbp. Rotavirus tidak stabil terhadap

panas, pH 3,0 -9,0 dan pelarut lemak, tetapi dapat diinaktivasi oleh ethanol 95%, fenol

dan chlorin. Sedikit perlakuan dengan enzim proteolitik akan menambah

infektifitasnya.4

Rotavirus memiliki kapsid luar VP4 dan VP7 membawa epitop penting dalam aktivasi

netralisasi. Virus yang sering menimbulkan gastroenteritis pada manusia ini

digolongkan sebagai rotavirus group A.4

Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae merupakan bakteri gram negatif berbentuk batang yang pendek.

Tipe morfologi dilihat dalam perkembangannya diatas media padat in vitro.

Enterobacteriaceae mempunyai struktur antigenik yang sangat kompleks. Mereka

diklasifikasikan oleh lebih dari 150 antigen somatik O yang tahan panas

(lipopolisakarida) yang berbeda, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan

panas dan lebih dari 50 antigen H (flagellar). Pada Salmonella typhi, antigen kapsular

disebut antigen Vi. Antigen O merupakan bagian terluar dinding sel lipopolisakarida

dan terdiri dari unit berulang polisakarida. Biasanya antigen O berhubungan dengan

penyakit khusus pada manusia, misalnya tipe spesifik O dari E.coli ditemukan pada

diare dan infeksi saluran kemih. Antigen K merupakan bagian luar dari antigen O,

menyebabkan perlekatan bakteri pada sel epitelial yang memungkinkan invasi ke

sistem gastrointestinal atau saluran kemih. Sedangkan Antigen H, terletak pada flagella

dan didenaturasi atau dihilangkan oleh panas atau alkohol. 5

Enterotoxigenic Escherichia coli merupakan penyebab umum diare pada bayi di negara

berkembang. Beberapa strain ini memproduksi sebuah eksotoksin yang sifatnya labil

terhadap panas dibawah kontrol plasmida. Kelompok lain seperti klebsiella, shigella,

salmonella dan bakteri lain pun menyebabkan diare pada bayi di negara berkembang

meskipun prevalensi nya tidak sebanyak Rotavirus maupun ETEC.5

8

Di samping itu, penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara

lain karena kesulitan makan, defek anatomis (seperti penyakit hirchsprung), malabsorpsi,

endokrinopati (seperti penyakit Addison), keracunan makanan karena logam berat,

neoplasma, dan lain-lain.1

Mekanisme Diare

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi.

Terdapat beberapa pembagian diare :

Pembagian diare menurut etiologi

Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorpsi atau

gangguan sekresi.

Pembagian diare menurut lamanya diare :

- Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari.

- Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi

- Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.1

Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang

tindih. Menurut mekanisme diare , maka dikenal diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume

cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Disini diare dapat terjadi

akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang bertambah.

Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.1

- Gangguan absorpsi atau diare osmotik

Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti celiac

sprue atau karena defisiensi sukrase-isomaltase , adanya laktase defisien, dan lain-lain.

Adanya bahan yang tidak diserap menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus

bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas.

Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada usus

jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum sehingga

air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam

lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar

Na yang normal.1

Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap

tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose,

sukrose, laktose , maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon,

sehingga terjadi diare. 1

9

- Diare inflamasi

Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan.

Akibat kehilangan sel epitel , tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik

menyebabkan air, elektrolit , mukus dan protein dan seringkali sel darah merah dan sel

darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan

dengan diare tipe lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik.1

Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction,

menginduksi sekresi cairan dan elektrolit dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi.

Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan

fungsi absorpsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein.1

- Gangguan sekresi atau diare sekretorik

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya disebabkan

enterotoksin E.coli atau Cholera. Berbeda dengan negara berkembang, di negara maju,

diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau

tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon. Semua

kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan

kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan

normal.1

- Malabsorpsi umum

Keadaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino dan

monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. Kerusakan

sel dapat disebabkan virus atau kuman seperti Salmonella, Shigella atau

Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory bowel disease

idiopatik, akibat toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang

menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mirkoorgamisme

tertentu menyebabkan malabsopsi nutrien dengan mengubah faal membran brush

border tanpa merusak susunan anatomi mukosa. 1

Manifestasi Klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi

komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa

10

berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung

pada penyebabnya.1

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,

klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan

kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis

metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena

dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati

dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi

isotonik, dehidrasi hipertonik atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya, bisa

tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.1

Mual dan muntah adalah simptom non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh

karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti : enterik virus, bakteri

yang memproduksi enterotoksin, Giardia dan Cryptosporidium.1

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau

hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal yang tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa

saluran cerna bagian atas yang terkena. 1

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik , laboratorium yang mengarah

pada diare akut.1

Diagnosis banding

Beberapa diagnosis banding yang bisa dipikirkan adalah :

1. Alergi makanan terutama terhadap susu sapi, apabila terdapat eksim atau atopi

lainnya.

Alergi makanan didefinisikan sebagai suatu reaksi terhadap protein makanan yang

merugikan, yang disebabkan oleh suatu hipersensitivitas imun, yaitu suatu interaksi

antara sedikitnya satu protein makanan dengan satu atau lebih mekanisme imun.

Reaksi yang merugikan terhadap makanan dapat merupakan masalah, terutama pada

bayi dan anak, serta dapat memberikan spektrum yang luas dari reaksi-reaksi klinis

seperti gejala pada kulit, gastrointestinal , serta gejala lainnya. Pada bayi-bayi muda,

kulit dan saluran gastrointestinal merupakan organ target yang paling umum terkena,

sedangkan gejala-gejala respiratorik sangat jarang tampak. Adapun gejala gejala

gastrointestinal meliputi sindrom alergi total, anafilaksis gastrointestinal,enterokolitis

11

karena protein makanan, kolitis karena makanan, refluks gastroesofageal, dan

sebagainya.1,6

2. Infeksi kronis, terutama pada keadaan imunodefisiensi

Gejala saluran cerna sering ditemukan pada anak anak dengan keadaan defisiensi

kekebalan tertentu tetapi mekanisme yang menyebabkan gangguan fungsi usus pada

anak-anak ini tidak jelas. Hal ini bisa merupakan gabungan hipogamaglobulinemia

diaman pada penderita, ditemukan bercak pemendekan vilus yeyunum. Pada

defisiensi IgA , ditemukan bahwa banyak penderita nya mengalami penyakit

gastrointestinal seperti kolitis ulseratif, giardiasis, penyakit crohn, dan penyakit

seliak.2,6

3. Malabsorpsi et causa Giardiasis.

Infeksi Giardia lamblia hanya belakangan ini dikenal sebagai penyebab infeksi diare

umum di seluruh dunia. Infeksi lebih prevalen pada anak-anak dibandingkan pada

orang dewasa dan terutama bermakna pada mereka dengan malnutrisi atau

imunodefisiensi atau mereka yang tinggal pada institusi-institusi. Gejala yang dapat

terjadi adalah diare, kehilangan berat badan dan kegagalan untuk tumbuh. Infestasi

Giardia lamblia kebanyakan menderita malabsorpsi yang disertai diare. 2,6

Terapi

Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi

usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, ditetapkan

lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang

dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit yaitu :

1. Rehidrasi menggunakan oralit baru

Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit

formula lama dikembangkan karena adanya kejadian disentri, menyebabkan

berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang

lebih banyak terjadi akhir-akhir ini disebabkan oleh karena virus. Diare karena virus

tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu,

para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang

lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma , sehingga

kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia. 1

Adapun komposisi oralit baru adalah :1

- Natrium : 75 Mmol/L

- Klorida : 65 Mmol / L

12

- Glucose, anhydrous : 75 Mmol / L

- Kalium : 20 Mmol / L

- Sitrat : 10 Mmol / L

Ketentuan pemberiannya adalah :

- beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

- larutkan 1 bungkus oralit dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam

- berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan

sebagai berikut :

untuk anak berumur <2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB

untuk anak berumur 2tahun atau lebih : berikan 100 – 200 ml tiap kali BAB

- Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan

harus dibuang.1

Adapun kontraindikasi pemakaian TRO adalah syok, volume tinja lebih dari

10mL/kg/jam, ileus atau intoleransi monosakarida. Pada pasien dengan temuan-

temuan ini, rehidrasi harus menggunakan cairan intravena. Pada pasien yang tidak

dapat atau tidak mau minum, larutan dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau

gastrostomi. Muntah sering terjadi pada penyakit diare. Muntah bukan merupakan

kontraindikasi pemberian TRO dan tidak menurunkan angka keberhasilan keseluruhan

TRO.3

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena

memiliki evidence based yang bagus. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa

diare selama 10 hari kedepan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas

pasien. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan

pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna

dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada

diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan

kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical dan

meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. 1

Zinc diberikan selama 10 – 14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari

diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untk

anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang / oralit.

13

Untuk anak dibawah 6 bulan, pemberian 10mg (setengah tablet per hari). Untuk anak

diatas 6 bulan pemberian 20 mg ( satu tablet per hari).1

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

ASI dan makanan tetap diteruskan untuk mencegah kehilangan berat badan serta

pengganti nutrisi yang hilang.1

4. Antibiotik selektif

Antiboitik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.

Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare

karena akan mengganggu keseimbangan flora usus.1

5. Nasihat kepada orangtua.1

Nasihat diberikan kepada orang tua untuk kembali segera jika demam, tinja berdarah

dan berulang, ada gejala anoreksia, sangat haus, diare makin sering atau belum

membaik dalam waktu 3 hari.1

Pada kasus diatas, anak tersebut tergolong diare yang disertai dengan dehidrasi ringan-sedang.

Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi ringan sedang adalah dengan Terapi Rehidrasi Oral

(TRO). Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan

segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam

pertama 75cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, perkiraan kekurangan cairan dapat

ditentukan dengan menggunakan umur penderita yaitu : untuk umur <1 tahun adalah 300 ml,

1-5 tahun adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400 ml. bila penderita

masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan volume diatas

kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan

minum air putih atau air tawar. 1

Bila karena suatu hal, pemberian oralit tidak dapat diberikan peroral, oralit dapat diberikan

melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. 1

Persyaratan diet yang diperlukan pada anak dengan diare akut 7:

- Pasien segera diberikan makanan oral setelah rehidrasi atau keadaan telah

memungkinkan, sedapat mungkin dilakukan dalam 24 jam pertama. Pemberian

makanan secara dini penting untuk mengurangi perubahan keseimbangan protein

kalori sekecil mungkin.

- Makanan cukup energi dan protein. Bila terjadi gizi kurang dapat diberikan diet energi

lebih tinggi 25% dari kebutuhan normalnya dan tinggi protein.

- Pemberian ASI diutamakan pada bayi. Pada anak yang mendapat susu formula dapat

diberikan selang seling dengan oralit sehingga terjadi pengenceran laktosa di dalam

14

perut. Bila diare bertambah parah, pikirkan kemungkinan terjadinya intoleransi

terhadap laktosa sehingga susu formula bebas laktosa dapat dianjurkan kira-kira 2-3

minggu, selanjutnya dapat dicoba ke susu formula yang biasa dipakai sebelumnya. Susu

formula diberikan sedikit demi sedikit dan sering; di antara pemberian susu formula

dapat diberikan makanan yang bermanfaat untuk memfermentasi, pH susu menjadi

rendah sehingga dapat menghambat pertumbuhan bakteri dalam usus. Pemberian susu

formula diencerkan dalam jangka waktu yang lama hendaknya dicegah karena dapat

meningkatkan air pada feses.

- Pemberian cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan menurut berat badan dan

umur

- Pemberian vitamin dan mineral dalam jumlah yang cukup

- Makanan yang diberikan tidak merangsang (bumbu tajam, tidak menimbulkan gas dan

rendah serat)

- Makanan diberikan bertahap mulai dengan yang mudah dicerna ke bentuk yang sesuai

umur dan keadaan penyakit.

- Makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering.

Selain terapi diatas, terapi medikamentosa juga telah digunakan untuk pengobatan diare

seperti : antibiotika, antidiare, absorben, antiemetik dan obat yang mempengaruhi mikroflora

usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya

mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak

berumur kurang dari 2-3tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak

diperlukan untuk pengobatan diare akut.1

Antibiotika

Antibiotika umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut karena sebagian besar

diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh

dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri

patogen seperti V.cholera, Shigella, dsb. antibiotika yang bisa digunakan seperti

siprofloksasin, metronidazol dan tetrasiklin.1

Obat antidiare

Obat ini sering digunakan, tetapi tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada

anak. Beberapa dari obat-obatan ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori

ini adalah :

1. Absorben

15

Contoh : kaolin, atapulgit, smectite. Obat ini dipromosikan untuk pengobatan

diare atas dasar kemampuannya mengikat dan menginaktivasi toksin bakteri atau

bahan lain yang menyebabkan diare.1

2. Antimotilitas

Tidak satupun obat-obatan antimotilitas diindikasikan pada bayi dan anak

dengan

diare karena dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat dan dapat fatal atau

dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme

penyebab.1

3. Bismuth subalicylate

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada

anak dengan diare akut sebanyak 30 % akan tetapi , cara ini jarang

digunakan.1

Anti muntah

Termasuk obat seperti ini seperti prochlorperazine dan cholorpromazine yang dapat

menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh

karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah karena

biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi.1

Komplikasi

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa di antaranya

membutuhkan pengobatan khusus.1

- Hipernatremi

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan

berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-

lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena

dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit

adalah cara terbaik dan paling aman.1

- Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang mengandung sedikit

garam, dapat terjadi hiponatremi (Na < 130 mol/L). hiponatremi sering terjadi pada

anak dengan shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman

dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi.1

- Hiperkalemia

16

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kasium

glukonas.1

- Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K <3,5 mEq/L. hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan

otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat

dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan

memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berenti.1

- Kejang

Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya

pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap,

tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorpsi glukosa. Pada

keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena. Pada

anak yang mengalami dehidrasi walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum

atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena

hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk ,

hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebih 40oC , hipernatremia

atau hiponatremia.1

- Diare persisten atau diare kronik

Faktor seperti malnutrisi, defisiensi imun, defisiensi mikronutrien dan ketidaktepatan

terapi diare menjadi faktor risiko terjadinya diare berkepanjangan. Pada akhirnya

diare berkepanjangan akan menjadi diare persisten yang memiliki konsekuensi

enteropati dan malabsorpsi nutrisi lebih lanjut. Dua faktor utama mekanisme diare

kronis adalah faktor intralumen yang berkaitan dengan proses pencernaan dalam

lumen, termasuk gangguan pankreas, hepar dan brush border membran. Faktor

lainnya adalah faktor mukosal yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan

sehingga berhubungan dengan segala proses yang mengakibatkan perubahan

integritas membran mukosa usus maupun gangguan pada fungsi transport protein. 1

Kesimpulan

Diare yang dialami anak pada kasus diatas adalah diare akut dengan dehidrasi ringan

berdasarkan pengklasifikasian menurut WHO. Terapi yang terpenting adalah pemberian

rehidrasi oral sedini mungkin guna mencegah dehidrasi lebih lanjut. Namun, anak juga tetap

harus diberikan diet seperti biasa dan tidak boleh dipuasakan guna mempercepat proses

penyembuhan epitel usus halus. Dengan pelaksanaan yang tepat serta kerja sama yang baik

dari orang tua dalam menangani kasus diare akut yang disertai dehidrasi ini, prognosis dari

kasus diatas baik.

17

Daftar pustaka

1. UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-

3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.87-116,125.

2. Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta : EGC

Penerbit Buku Kedokteran;2000.h.20-3,327;456.

3. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri Rudolph. Ed ke-20. Jakarta :

EGC Penerbit Buku Kedokteran;2007.h.1142-4.

4. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawet’s mikrobiologi kedokteran. Ed ke-1 volume 2.

Jakarta: Mc Graw Hill Companies Inc;2005.h.170-2.

5. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawet’s mikrobiologi kedokteran. Ed ke-1 volume 1.

Jakarta: Mc Graw Hill Companies Inc;2005.h.352-9

6. Saputra L, Gultom E. Sinopsis pediatri. Jakarta : Binarupa Aksara;2012.h.228.

7. Suandi IKG. Diet anak sakit gizi klinik. Ed ke-2. Jakarta : EGC Penerbit Buku

Kedokteran;2012.h.73-4.

18