Diare Akut karena Infeksi Bakteri EnterovasifMarlina Putri Purnamasari Pekpekai102013041F2Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510Telp : (021) 5694-2061Marlina.2013fk041@civitas.ukrida.ac.id

PendahuluanSeorang laki laki , 25 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan BAB cair 5x sehari sejak 2 hari . Selain itu pasien juga mengeluh buang air besar disertai darah , mual, muntah- muntah dan nyeri perut. Dari gejala keluhan pasien , diduga pasien mengalami diare akut enterovasif . Diare adalah buang air besar ( BAB) cair atau setengah cair , kandungan air dalam tinja lebih dari normal ( > 200 gr, > 200 cc / 24 jam ) , atau BAB encer lebih dari 3 kali sehari. Dari onset kejadian diare dibagi menjadi Diare akut dan Diare kronik. Ada beberapa kategori diare yaitu Diare akut Infeksi : Invasif ( Enteroinvasif ) dan non invasive ( Enterotoksigenik ) , Diare organic ( disebabkan kelainan anatomi individu , bakteriologik , hormonal atau toksikologik , dan Diare fungsional. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah infeksi, dan terkait pada kasus Diduga penyebabnya adalah enteroinvasif. 1Pada makalah ini akan dibahas mengenai Diare akut meliputi Anamnesis , Pemeriksaan fisik , pemeriksaan penunjang , working diagnosis dan differential diagnosis ( menjelaskan perbedaan diare enterovasif dan diare enterotoksigenik ) , etiologic , epidemiologi , patofisiologi , gejala klinis , penatalaksanaan ,dan prognosis terkait dugaan diagnosis pasien yaitu diare akut et causa enterovasif.

Anamnesis Anamnesis merupakan deskripsi pasien tentang penyakit atau keluhannya, termasuk alasan berobat. Anamnesis yang baik disertai dengan empati dari dokter terhadap pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2Anamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat pada kondisi-kondisi yang mengenai kulit. Terdapat sejumlah pertanyaan rutin yang harus diajukan kepada semua pasien, misalnya pertanyaan tentang identitas ( nama , umur , alamat dan pekerjaan ) , keluhan utama, Riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit menahun, riwayat penyakit sekarang yang spesifik terhadap diagnosa sementara, riwayat pengobatan dan riwayat social.2

Pada pasien yang datang dengan masalah seperti kasus di atas, kita dapat menanyakan pertanyaan-pertanyaan seperti berikut: 3 Keluhan utama Sejak kapan keluhan di alami? Frekuensinya berapa kali ? Konsistensi feses? Warna feses ? Baunya? Ada darah ? ada lendir? Rasa nyeri setiap buang air? Keluhan penyerta Nyeri? Demam? Pusing? Mual? Muntah? Anemia? Rasa penuh diperut? Diare? Riwayat obat Sudah pernah diobati? Hasilnya? Terapi apa? Riwayat pribadi dan sosial Lokasi tempat tinggal? Lingkungan tempat tinggal? Konsumsi makanan sehari-hari? Dimasak matang, setengah matang, seperempat matang atau mentah? Sanitasi tempat makan? Lokasi tempat makan? Ada alergi ? Riwayat keluarga Selain menanyakan silsilah penyakit, tanyakan apakah di keluarga ada yang mengalami keluhan seperti ini juga?Hasil anamnesis : Identitas diri : laki- laki ; Usia 25 tahun Keluhan utama : BAB cair 5 x / hari sejak 2 hari Riwayat Penyakit Sekarang : BAB darah (+) Mual mual , muntah muntah dan nyeri perut. Riwayat pengobatan : - Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat social : pernah makan pinggir jalan

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda- tanda vital ( Suhu , Tekanan Darah , Nadi ), pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi) dan pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (auskultasi).4 InspeksiPemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan adalah inspeksi. Seorang dokter harus berdiri di sebelah kanan pasien. Buatlah garis-garis imajiner berdasarkan regio-regio abdomen. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: 5 Kulit yang meliputi warna kulit, jaringan parut (sikatriks), striae atau stretch marks, dan vena yang berdilatasi, serta ruam dan lesi. Beberapa vena kecil mungkin normalnya akan terlihat. Umbilicus. Amati apakah ada tanda-tanda inflamasi atau hernia. Kontur abdomen. Apakah abdomen tersebut rata, bulat, buncit, atau skafoid. Peristaltis. Amati apakah terdapat suatu peristaltis selama beberapa menit jika kita mencurigai kemungkinan obstruksi intestinal. Tetapi pada orang yang sangat kurus, peristaltik ini juga dapat terlihat. Pulsasi. Pulsasi dari aorta abdominalis yang normal sering terlihat di daerah epigastrium. Pada kasus-kasus cacingan perlu dilihat bagian anal/dubur dan bagian genitalia wanita untuk kejelasan infeksi cacing sesuai dengan hasil anamnesis dari pasien.

PalpasiPalpasi biasanya dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri pada abdomen. Tanyakan pada pasien dimanakah letak nyeri tersebut, dan lakukan palpasi pada bagian tersebut di terakhir. Lakukan palpasi dalam untuk mengetahui batas-batas massa abdominal pada kuadran-kuadaran. Lakukan palpasi ringan untuk mengidentifikasikan nyeri tekan pada abdomen, resistensi otot, dan beberapa organ serta massa yang letaknya superficial. Merasakan suhu tanda tanda peradangan kelunakan kulit, melihat menekan dan merasakan organ dalam melihat ada tidaknya kelainan , Adanya pembesaran organ = organ seperti hati atau limpa.4,5

Perkusi Perkusi dapat membantu untuk mengetahui adanya massa padat atau cairan dalam abdomen. Penggunaannya dapat juga digunakan untuk mengetahui adanya besar dari organ-organ di dalam abdomen seperti hepar dan lien. Pada bagian abdomen terutama usus yang terdapat isi (biasanya makanan) maka akan terdengar bunyi yang redup. Sebaliknya bila usus atau lambung diperkusi, maka akan terdengar bunyi timpani.4,5

AuskultasiAuskultasi adalah bagian yang paling penting dalam pemeriksaan fisik abdomen. Lakukan auskultasi abdomen sebelum melakukan perkusi dan palpasi karena kedua pemeriksaan tersebut dapat mengubah frekuensi bunyi usus. Yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan ini adalah bunyi usus. Bunyi usus dapat terdengar normal karena gerakan peristaltik usus tersebut atau abnormal karena obstruksi atau inflamasi. Auskultasi juga apakah ada bunyi bruits yaitu bunyi vascular yang menyerupai bising jantung di daerah aorta atau pembuluh arteri lainnya pada abdomen, terdengarnya bunyi ini menunjukkan adanya kemungkinan penyumbatan dalam pembuluh darah. Dengarkan bunyi usus dan frekuensi serta sifatnya. Bunyi normal terdiri atas bunyi dentingan (click) atau gemericik (gurgles) yang terdengar dengan frekuensi sebanyak 5-34 kali per menit. Terkadang juga dapat terdengar bunyi gemericik yang panjang (borborigmi) atau gurgles yang panjang, hal ini terjadi karena hiperperistaltik karena perut yang kosong. Pada kasus auskultasi untuk pemeriksaan cacing dapat terdengar sperti obstruksi jika cacing menghambat gerakan usus saat bekerja.4,5Pada pemeriksaan fisik didapatkan;1. Suhu : 39oC.2. Respiration Rate : 18x/menit.3. Heart Rate : 88x/menit.4. Tekanan Darah : 110/80mmHg.5. Inspeksi :-6. Palpasi dan perkusi:-7. Auskultasi: bising usus meningkat.

Pemeriksaan penunjang Di sebagian besar laboratorium klinik tersedia sejumlah uji diagnostik untuk enteropatogen virus, bakteri dan parasit. Contohnya seperti: 6 Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Dapat mengidentifikasi Rotavirus. Pembiakan tinja. Dapat mengidentifikasi enteropatogen bakteri yang sering dijumpai, misalnya Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas dan Escherichia coli enterohemoragik. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi gula. Pemeriksaan mikroskopik tinja. Dapat menjumpai Giardia, Cryptosporidium dan juga parasit enterik lainnya, yang diawetkan dalam formalin atau alkohol polivinil.2 Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah. Dengan menggunakan pH atau cadangan alkali. Dengan menggunakan pemeriksaan analisa gas darah. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin. Untuk mengetahui faal ginjal. Pemeriksaan elektrolit. Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang). Pemeriksaan intubasi duodenum. Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

Diagnosis kerja Diare akut et causa infeksi bakteri enteroinvasifBerdasarkan ada tidaknya infeksi diare dibagi menjadi diare enterotoksigenik dan diare enterovasif. Menurut data dari kasus diatas berdasarkan lama dan waktunya pasien menderita diare akut. Berdasarkan mekanisme patofisologinya belum dapat diketahui dengan pasti karena belum diketahui etiologinya. Karena adanya darah pada feses pasien, berdasarkan ada tidaknya infeksi pasien menderita diare enterovasif. Apabila berlaku infeksi bakteri yang enterovasif, bakteri akan menempel pada mukosa usus dan di sini diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya berupa sekretorik eksudatif. Cairan diare ini dapat tercampur dengan lendir dan darah.1Ada gejala demam dan tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasif, sering terjadi di kolon, frekuensi BAB sering tapi sedikit sedikit dan sering diawali dengan diare air. Sulit dibedakan dengan Irritable Bowel Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan banyak leukosit di tinja dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Enteroinvasive E. coli (EIEC), Salmonella, Shigella dan Campylobakter.1

Diagnosis banding

Diare akut et causa Enterotoxigenic BakteriDiare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non invasi misalnya V. cholera, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp. Bakteri yang non invasive mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus , lalu toksin mengaktivasi sekresi anion klorida dari sel ke dalam lumen usus yang diikuti air, ion bikarbonat, natrium dan kalium sehingga tubuh akan kekurangan cairan dan elektrolit yang keluar bersama tinja.1Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi. Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.1

Amubiasis coli Amoebiasis merupakan suatu infeksi usus besar akibat invasi suatu parasite yaituEntamoebahistolytica. Pada manusia dapat terjadi secara akut dan kronik . Infeksi yang disebabkan oleh protozoa usus biasanya didapatkan per oral melalui kontaminasi feses pada air atau makanan. Pada manusiaE. histolyticamengadakan invasi ke dalam mukosa usus dan dapat menyebar ke dalam traktus intestinalis, misalnya ke dalamduodenum, gaster, esofagus atau ekstraintestinalis, yaitu hepar (terutama), paru, perikardium, peritonium, kulit dan otak.7Setelah masa inkubasi yang pendek (1-3 hari) secara mendadak timbul nyeri perut, demam, dan tinja encer. Tinja yang encer tersebut berhubungan dengan kerja eksotoksin dalam usus halus. Sehari atau beberapa hari kemudian, karena infeksi meliputi ileum dan kolon, maka jumlah tinja meningkat, tinja kurang encer tapi sering mengandung lendir dan darah. Tiap gerakan usus disertai dengan mengedan dan tenesmus yang menyebabkan nyeri perut bagian bawah. Demam dan diare sembuh secara spontan dalam 2-5 hari pada lebih dari setengah kasus dewasa. Namun, pada anak-anak dan orang tua, kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis, dan bahkan kematian. Hal ini dikarenakan terdapat hubungan perkembangan metabolisme cairan dan elektrolit sistem gastrointestinal yang memiliki variasi usia. Pada bayi mukosa usus cenderung lebih permeabel terhadap air. Sehingga pada bayi dampak dari peningkatan osmolalitas lumen karena proses diare menghasilkan kehilangan cairan dan elektrolit yang lebih besar daripada anak yang lebih tua atau orang dewasa dengan proses yang sama.7Disentri Amuba Carrier (Cyst Passer) tidak menunjukkan gejala klinis sama sekali. Hal ini disebabkan karena amuba yang berada dalam lumen usus besar tidak mengadakan invasi ke dinding usus. Timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan. Penderita biasanya mengeluh perut kembung, kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang (tenesmus). Dapat timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja berbau busuk. Kadang juga tinja bercampur darah dan lendir. Terdapat sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid, jarang nyeri di daerah epigastrium. Keadaan tersebut bergantung pada lokasi ulkusnya. Keadaan umum pasien biasanya baik, tanpa atau sedikit demam ringan (subfebris). Dapat terjadi penyebaran ke hati jadi kadang dijumpai hepatomegali yang tidak atau sedikit nyeri tekan.1,7Dalam tinja pasien dapat ditemukan bentuk trofozoit yang masih bergerak aktif seperti keong dengan menggunakan pseudopodinya yang seperti kaca. Jika tinja berdarah, akan tampak amoeba dengan eritrosit di dalamnya. Bentuk inti akan nampak jelas bila dibuat sediaan dengan larutan eosin. Temuan adanya trofozoit sebagai diagnosis pasti amubiasis, temuan adanya kista amuba belum cukup untuk mendiagnosis amuba.1,7\ Diare karena trichuriasisDiare dapat disebabkan oleh cacing parasit juga dikenal sebagaicacing cambuk disebutTrichuris trichiura. Dalam jumlah yang banyak trichiura Trichuris akan menyebakan diare berdarah kronis pada anak. Dalam invasi ringan (