EFUSI PLEURANadhilla Nurayu Lathifa

030.08.170

ANAMNESIS (1)

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: Ny. E

Umur: 37 tahun

Status Perkawinan: Kawin

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SMA

Alamat: Cawang

Jenis Kelamin: Perempuan

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam

Tanggal Masuk RS: 31/08/2013

Tanggal Keluar RS: 06/09/2013

ANAMNESIS (2)

Keluhan Utama

Batuk sejak 1 minggu.

 

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk disertai sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Batuk produktif tidak disertai darah. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang bila beristirahat, namun tidak hilang sepenuhnya. PND dan OP disangkal. Sesak napas seperti ini tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya. Sekitar 4 hari SMRS, pasien berobat ke Puskesmas karena sesak semakin memberat. Pasien melakukan pemeriksaan dahak sewaktu dan hasilnya negatif. Pasien diberikan 4 macam obat (3 diantaranya rifampisin, etambutol, isoniazid). Pasien sudah minum obat tersebut selama 3 hari.

Tidak terdapat nyeri dada ataupun riwayat kaki bengkak selama ini. Tidak ada riwayat demam dalam 2 minggu terakhir. Akhir-akhir ini pasien sering merasa mual dan mengaku memiliki riwayat maag. Semenjak sakit, terjadi penurunan berat badan sebanyak 4-7 kg. Keringat malam disangkal. Pasien tidak merokok, namun suami pasien adalah perokok aktif.

ANAMNESIS (3) Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.

Pasien memiliki penyakit maag, tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma dan penyakit jantung. Selama ini pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit.

 

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ditemukan keluhan yang sama dengan pasien, tidak ada riwayat diabetes melitus, hipertensi, asma, dan sakit jantung di keluarga.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

Riwayat Lingkungan:

Lingkungan paien merupakan perumahan padat penduduk. Tetangga pasien ada yang memiliki penyakit flu & batuk namun pasien tidak mengetahui penyakit yang mereka derita.

Riwayat Makanan:

Semenjak sakit, pasien sering merasa mual, perut begah, dan tidak nafsu makan.

Riwayat Alergi:

Alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK (1)

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda – tanda vital

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi: 84x/menit

Pernafasan: 24x/menit

Suhu: 36,5 o C

Berat Badan: 41 kg

Kesan Gizi: kurang

Sianosis: tidak ada

Udema umum: tidak ada

Habitus: astenikus

Mobilitas: pasif

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala: normocephali

Mata:

Konjungtiva Anemis (-/-)

Sklera Ikterik (-/-)

THT: dbn

Leher: dbn

Thorax: tidak ada kelainan bentuk

Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi simetris saat statis dan dinamis

Palpasi vocal fremitus kiri lebih lemah dibandingkan kanan

Perkusi sonor / redup

Auskultasi vesikuler (+) /↓ , rhonki (-) / (-), wheezing (-) / (-)

Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (1)

  Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi      

Leukosit 11,1* ribu/µL 3,6 – 11

Hemoglobin 11,5 g/dL 11,7 - 15,5

Hematokrit 36 % 35 – 47

Trombosit 639* ribu/µL 150 – 440

Kimia Klinik Hati      

AST/SGOT 34* mU/dl <27

ALT/SGPT 26 mU/dl <34

Metabolisme Karbohidrat

GDS 146* mg/dL <110

Ginjal      

Ureum 13 mg/dL 13 - 43

Kreatinin 0,45 mg/dL <1,1

Hasil Laboratorium (31/08/2013)

Hasil Laboratorium (31/08/2013)

Rontgen Thorax

Rontgen:Kesan KP dengan efusi pleura sinistra

Diagnosis dan Masalah

Efusi pleura sinistra et causa suspect Tuberkulosis

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Periksa sputum BTA (kultur dan resistensi)

Periksa BTA dari cairan pleura (kultur dan resistensi)

Analisis cairan pleura

Periksa ulang gula darah pasca koreksi

Rencana Terapi (1)

Oksigen 2 L / menit nasal kanul

IVFD Asering + KCl 25 mEq dalam 8 jam

Cefobactam 2 x 1gr

Lakukan punksi pleura jika keadaan umum stabil

Rencana Terapi (2)

IVFD Asering – KaCl / 8 jam

Cefobactam 2x1 gr

Rifampicin 1x450

INH 1x300

Pirazinamide 1x1250

Etambutol 1x1000

Ceftriaxon 3X1

Pumpitor 1X1

BK III 3x1

Neuralgin 1x1

Hepa Q 2x1

Imudator 1x1

Ranitidin 2x1

Meiact 2x1

EFUSI PLEURA

Pleura

Pleura visceral dan pleura parietal

Bersambungan di sekitar hilus refleksi pleura

Kemampuan dinamis untuk bergeser secara halus dan lancar

Pleura parietal terbagi 4: Kostal

Diafragma

Mediastinal

Servikal

Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

Nyeri Pleura

Pleura parietal memiliki persarafan

Iritasi membran nyeri alih (referred pain)

N. interkostalis: nyeri di regio dinding torakoabdominal

N. frenikus: nyeri di daerah bahu

Anatomi Rongga Pleura

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Efusi Pleura

Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga peritoneal)

Kegagalan absoprsi (obstruksi limfatik)

Penting untuk diagnostik: transudat vs eksudat

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Eksudat vs Transudat

Eksudat:

1. Rasio protein pleura/serum > 0,5

2. Rasio LDH pleura/serum >0,6

3. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum

4. Gradien protein serum – pleura <3,1 g/dL

Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan (glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)

Eksudat

Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan limfosit yang dominan (>90% seluruh sel darah putih)

Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin deaminase > 40 IU/L

Interferron gamma >140 pg/mL

Kultur cairan pleura, biopsi jarum pleura, torakoskopi

Efusi penuh sel darah merah: keganasan, trauma, emboli paru

Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 18th editionl. New York: McGraw Hill; 2012

Transudasi

Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites)Emboli paruNefrotikDialisis peritonealObstruksi akibat sindroma kava

superiorMiksedema

PEMBAHASAN KASUS

Anamnesis

Batuk disertai sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Batuk produktif tidak disertai darah. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang bila beristirahat, namun tidak hilang sepenuhnya. Berat badan menurun 4-7 kg sudah 1 bulan ini suspek TB (riwayat OAT) dd/keganasan

Rencana pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan Fisik

Paru kiri: vocal fremitus melemah, bising ketok redup, penurunan suara napas vesikuler efusi pleura

Cairan dalam rongga pleura: menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks

vocal fremitus melemah

bising ketok redup

rintangan bagi bising vesikuler, alveolus tidak mengembang luas bunyi pernapasan lemah

Pemeriksaan Radiologis

Penumpulan sudut kostofrenikus kiri

Efusi pleurae.c.

Suspect tuberlukosis

Analisis cairan pleura

Analisis Cairan Pleura

  Hasil Satuan Nilai Normal

Cairan Tubuh      

Analisa Cairan Pleura      

Warna Kuning   Kuning muda

Kejernihan Agak keruh   Jernih

Bekuan Positif   Negatif

Jumlah Sel 1180 /µL <300

Hitung Jenis Sel

Limfosit 95 %  

Monosit 3 %  

Neutrofil 2 %  

Glukosa 73 mg/dL 70 – 100

Total Protein 5 g/dL <3

Pulasan Gram Negatif   Negatif

Pulasan BTA Negatif   Negatif

Hasil Laboratorium (03/09/2013)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Sputum Hasil Nilai Normal

Mikrobiologi    

- BTA 1 Negatif Negatif

- BTA 2 Negatif Negatif

- BTA 3 Negatif Negatif

Hasil Laboratorium (03/092013)

  Hasil Satuan Nilai Normal

GD jam 06.00 68 mg/dL <110

GD jam 09.00 84 mg/dL <110

Hasil Laboratorium (05/09/2013)

Tatalaksana

Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab.

Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004)

Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Torakosentesis vs Pleurodesis

http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.pnghttp://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/media/AsbestosNet/Original-Images/Pleurodesis.png?w=210&h=158&as=1

Rencana Terapi

• Peningkatan SGOT (34, normal<27), sedangkan SGPT dalam batas normal

PENINGKATAN FUNGSI HATI yang diinduksi oleh rifampisin

dan isoniazid

Lanjutkan OAT karena peningkatan SGOT dan SGPT <2x kadar normal

Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245. 

Rencana Terapi (3)

Pemeriksaan Darah Lengkap dan observasi

Keadaan klinis stabil

Punksi pleura untuk teraupetik dan diagnostik (analisis cairan pleura)

Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanasionam: dubia ad bonam

REFERENSI Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.

Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.

Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60

Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

O’Rahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. [Internet]. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum.

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 7-12.

Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari: www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf.