Amenorea Primer et causa Sindrom TurnerBernadette Elvina Setiadi102010047A617 September 2013Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510Email: youna_yeongweonhipop@hotmail.comAbstrak Sindrom turner adalah sebuah sindrom yang terjadi pada karakterisasi perempuan karena monosomi total atau parsial kromosom X dan ditandai dengan hipogonadisme, webbed neck, dan cubitus valgus. Sindrom ini dinamai setelah Henry Turner, seorang endokrinologi Oklahoma, yang digambarkan pada tahun 1938. Di Eropa, ini sering disebut sindrom Turner Ullrich-atau bahkan Bonnevie-Ullrich-sindrom Turner. Laporan pertama kasus diterbitkan atas seorang wanita dengan 45, kariotipe X adalah pada tahun 1959 oleh Dr Charles Ford dan rekan di Rumah Sakit Harwell dan Guy di London. Kasus ini ditemukan di seorang gadis 14 tahun dengan tanda-tanda sindrom Turner.1Abstract Turner syndrome is a syndrome that occurs in the characterization of women as a total or partial monosomy X chromosome and characterized by hypogonadism, webbed neck, and cubitus valgus. The syndrome is named after Henry Turner, an Oklahoma endocrinologist, who was described in 1938. In Europe, this is often called Ullrich-Turner syndrome or even Bonnevie-Ullrich-Turner syndrome. The first report was issued in the case of a woman with 45, X karyotype was in 1959 by Dr. Charles Ford and colleagues in Harwell and Guy's Hospital in London. This case was found in a 14 year old with signs of Turner syndrome.1

PENDAHULUANSindrom Truner adalah suatu sindroma pada perempuan yang terdiri dari postur pendek dan anomali kongenital mayor dan minor yang disebabkan kelainan kromosom seks. Biasanya pasien dengan sindrom turner datang dengan keluhan amenore dan infertilitas.Secara genetika telah kita ketahui bahwa jumlah kromosom pada genom manusia adalah 2n=46, yang terdiri dari 22 pasang autosom (22AA atau 44A) dan 2 kromosom seks (XX atau XY). Seorang perempuan mempunyai pasangan khromosom sex yang sama, yaitu khromosom X dan secara genetika ditulis 46,XX atau lebih singkat XX. Sebaliknya khromosom sex pada laki-laki merupakan pasangan tidak sejenis yaitu khromosom X dan Y dan ditulis 46,XY atau XY. Kadang terjadi gagal berpisah yaitu peristiwa tidak memisahnya kromosom selama pembalahan sel atau pada saat pembentukan gamet sehingga terbentuk mutan.Tujuan tinjauan pustaka ini adalah mempelajari lebih lanjut mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnose kerja, diagnosis banding, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan, epidemiologi, prognosis dan pencegahan dari sindrom turner dan beberapa kelainan lain yang membuat pasien tidak mens.

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis serta alloanamnesis.Yang perlu ditanyakan secara umum adalah:1. Riwayat kesehatan: Bagaimana pola makan? Apakah cukup gizi? Bagaimana nafsu makan (kurang, baik)? Apakah sedang mengkonsumsi obat tertentu? (pil hormon, pil diet, dsb) Apakah sedang/pernah menderita penyakit kronis (HIV, TBC, penyakit jantung bawaan)? Apakah sedang/pernah mengalami masalah psikososial? (depresi, trauma berat dapat mengganggu intake gizi sehingga timbul gangguan pertumbuhan) Bagaimana riwayat pertumbuhan pada masa kanak-kanak? Apakah penambahan tinggi badan mencapai 5cm/tahun atau kurang (dari usia 3 tahun hingga pubertas)? Berapa panjang badan sewaktu lahir?2. Riwayat keluarga: Adakah gangguan menstruasi ataupun keterlambatan menarche pada wanita dalam keluarga (ibu, tante, nenek)? Berapa tinggi rata-rata dalam keluarga? Adakah keluarga dewasa yang memiliki perawakan pendek kurang dari 150cm (short stature)? Adakah anggota keluarga yang memiliki sindroma genetik (sindrom Down, Turner, Robertsonian) (terutama ibu)?3. Riwayat pendidikan: Bagaimana pola belajarnya? Bagaimana rata-rata nilai pada tahun-tahun sebelumnya?4. Riwayat kehamilan: Apakah ada gangguan selama masa kehamilan (eclampsia, infeksi)? Apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-obatan teratogenik selama masa kehamilan? Apakah lahir cukup bulan atau prematur? Berapa berat dan panjang badan lahir? Berapa usia ibu saat masa kehamilan?2

PEMERIKSAAN FISIKPada pemeriksaan fisik kita dapat melakukan TTV karena pada sindrom turner biasanya ditemukan tanda-tanda hipertensi, kita bisa lakukan inspeksi dengan melihat perawakan anak ini cukup pendek umumnya tidak lebih dari 150 cm, bisa ditemukan web neck. Biasanya muka tampak lebih tua dari umurnya, epikantus positif, terdapat gangguan pertumbuhan dagu dimana akan mengganggu pertumbuhan gigi.Dada berbentuk perisai (shield like chest) dengan putting susu yang letaknya berjauhan, terkadang ditemukan pektus eksavatum, kita juga bisa meihat apakah terdapat skoliosis, bisa dilakukan pemeriksaan jantung kebanyakan akan terdengar suara murmur karena coartasio aorta. Kita bisa temukan juga lymphedema pada kaki. Terdapat juga nevus pigmentosa pada kulit lebar.Beberapa variasi yang bisa ditemukan: Perawakan pendek (short stature)Waktu lahir anak sudah pendek dan pada pertumbuhan selanjutnya biasanya berada di bawah persentil ketiga. Bila dewasa umumnya tidak lebih tinggi dari150cm. Webbed NeckMerupakan lipatan kulit berbentuk segitiga (triangular skin fold) yang terbentang dari telinga sampai ke akromion. Batas rambut biasanya rendah sekali, kadang-kadang sampai scapula. Kelainan wajahMuka biasanya agak aneh, tampak lebih tua dari umurnya. Ujung mata agakmiring kebawah (anti mongoloid) dengan lipatan epikantus. Jarak interorbitalagakkecil. Telinga besar dan rendah (low set) dan kadang-kadang disertai cacat. Pertumbuhan dagu dan rahang bawah kurang sempurna sehingga tampak kecil. Hal ini juga akan mengakibatkan gangguan pertumbuhan gigi. Langit-langit melengkung tinggi. Kelainan rangkaHampir pada semua tipe ditemukan dada berbentuk perisai (shield-like chest) dengan puting susu yang letaknya berjauhan. Kadang-kadang ditemukan pektus ekskavatus, gabungan beberapa tulang rusuk atau spina bifida, skoliosis, cubitus valgus, kelainan pergelangan tangan (pigeonchestMadrlungs deformity) dan kelainan lutut. Sering tampak jari tangan dan kaki yang pendek dan kecil, sindaktili dan haluks valgus. Kelainan kulitWebbing di tempat lain seperti di jaridan aksila. Sering ditemukan keloid dan nevi pigmentosa. Kadang-kadang ditemukan vitiligo. Cafeaulait spots dan neurofibromatosis Von Rlexklingshausen. Kuku sering kecil dan tipis (hipoplastik), letaknya dalam dengan pinggir kulit lebar. SistimkardiovaskularKira-kira 25% dari kumpulan kasus Wilkins disertai koarktasio aorta. Walaupunjarang,kadang-kadangditemukanpulastenosissubaortik.Defekseptumdan dekstro kardia, yang mungkin tidak ada hubungan langsung dengan sindrom ini. Hemangioma multipel dan leangiektasia pada ususpernah ditemukan. Limfedema sering di temukan pada bayi yang mempunyai sindrom Bonnevie-Uhrlich. Seringpula ditemukan hipertensi dengan sistolik berkisar antara 135-150 mmHg dan diastolic 90-110 mmHg, tetapitidak didapatkan kecenderungan untuk naik. Tidakditemukan kelainan ginjal, kecuali kadang-kadang didapatkan kelainan bawaan seperti horse shoe kidney. Kelainan intelegensiaSekitar - 1/3 daripenderita mempunyai kelemahan daya pikir. Terutama mereka yang mempunyai webbed neck. Di rumah sakit jiwa ditemukan 0,05% dari penderita wanita. Walaupun demikian didapatkan pula penderita yang cukup cerdas. Kelainan pubertasKarena kelainan gonad. Anak tidak akan mengalami masa pubertas. Gejala seks sekunder yang karakteristik seperti pertumbuhan payudara, rambut aksila dan pubis serta perubahan labia minora tidak timbul atau hanya sedikit sekali. Semua hal ini sebagai akibat tidakadanya respons gonad untuk membuat estrogen.5

PEMERIKSAAN PENUNJANGAnalisa KromosomSitogenetik klinik merupakan studi kromosom yang meliputi struktur, keturunan yang diwariskan, dan abnormalitas. Kelainan kromosom terjadi dari 1% kelahiran hidup dan bertanggung jawab atas sebagian besar dari kematian janin dini, malformasi kongenital multipel, dan kasus mental retardasi. Studi sitogenetik biasanya dilakukan dengan limfosit darah perifer atau kultur fibroblas. Studi kromosom prenatal dilakukan dengan pengambilan sel dari cairan amnion, jaringan korionik vilus, darah fetal, analisa blastomer. Kelainan kromosom meliputi jumlah yang abnormal dan struktur akibat adanya eror pada pembelahan sel. Dua eror pada pembelahan sel biasanya terjadi pada proses mitosis dan meiosis dan keduanya dapat menghasilkan jumlah kromosom yang abnormal. Pertama, nondisjunction dimana 2 kromosom gagal untuk memisah dan menyebabkan keduanya migrasi bersama ke satu sel baru, memproduksi satu sel dengan dua salin kromosom dengan yang satu lagi tanpa kromosom. Kedua, anaphase lag, dimana kromatid atau kromosom hilang karena gagal untuk bergerak cukup cepat pada fase anaphase untuk bergabung menjadi satu sel anak yang baru.

Gambar 1. NondisjunctionDiunduh dari www.google.com Untuk analisa kromosom, sel di kultur, dientikan di mitosis pada fase metaphase, dipaparkan pada cairan hipotonik, difiksasi, dan diwarnakan. Pewarnaan yang paling sering digunakan adalah metode tripsin-Giemsa dimana memproduksi G- atau GTG-banding, suatu kombinsasi unik dari dark (G-positif) dan light (G-negatif) bands. Banyak teknik banding lain dengan pewarnaan spesial termasuk quinacrine (Q-banding), reverse (R-banding), dan centromere (C-banding) tersedia untuk digunakan pada kondisis tertentu. Penyebaran kromosom metaphase biasanya terlihat pada 350-500 bands. Prophase dan prometaphase biasanya lebih panjang, dan tidak terlalu padat biasanya terlihat pada 500-850 bands. Analisa resolusi yang tinggi berguna untuk mendeteksi kelainan kromosom terkecil yang seringkali terlewatkan. Penyebaran kromosom metafase adalah yang pertama kali dinilai secara mikroskopik, lalu gambaran tersebut direkam oleh video kamera dan disimpan di komputer. Kromosom homolog dari penyebaran metafase tersebut dapat dipasangkan dan disusun secara sistematis menjadi suatu kariotype. Kromosom disusun berdasarakan ukuran dalam pasangan, autosom tebesar menjadi kromosom 1 dan autosom terkecil menjadi kromosom 22. Kromosom sex menjadi pasangan ke 23. Deskripsi kariotype meliputi jumlah kromosom, kumpulan kromosom sex, dan adnaya abnormalitas. Kariotype normal adalah 46,XX untuk perempuan, dan 46, XY untuk pria.

Fluoresence in situ hybridization (FISH) teknik digunakan untuk identifikasi segmen DNA spesifuk yand ada, absen, atau tertukar. FISH meliputi penggunaan sekuens DNA yang unik dan diberikan label dengan tinta fluoresen, dimana dipaparkan kepada single-strand DNA pada slide mikroskop. Pasangan probe dengan sekuen DNA komplimenter dan bisa dilihat dengan mikorskop fluoresen. Pada fase interphase, jumlah salin segmen DNA tertentu dapat ditentukan. Pada penyebaran kromosom metaphase, jumlah salin sekuens DNA dan lokasi kromosom secara tepat dari setiap salin probe DNA bisa didokumentasikan. FISH biasanya berguna untuk mendeteksi delesi yang sangat kecil yang seringkali bila diperiksa dengan G-band analisa dapat terlewatkan. Dengan resolusi tinggi analisa kromosom, sangat sulit untuk mengenali delesi lebih kecil dari 5-10 juta basa pasang (5-10Mb in size); FISH dapat mendeteksi delesi sekecil 1 Mb.6,7

Gambar 2. Fluorescence in situ hybridization (FISH)Diunduh dari www.google.comLaboratorium1. Langkah awal dalam kerangka evaluasi penderita amenorea, dimulai dari pengukuran hormon thyroid stimulating hormones (TSH), kadar prolaktin, dan tes provokasi progesteron. Peningkatan LH dan FSH untuk mengkonfirmasi kegagalan pembentukan ovarium. Penderita dengan hipotiroid primer dan hiperprolaktinemia dapat muncul dengan amenorea primer maupun amenorea sekunder.Tujuan dari uji progesteron adalah untuk menilai kadar estrogen endogen dan kompetensi dari saluran genitalia. Dalam 27 hari setelah pemberian progesteron, pasien kemungkinan terjadi perdarahan. Hal ini berarti bahwa sistem saluran pengeluaran berada dalam batas normal dan adanya uterus yang endometriumnya reaktif terhadap estrogen endogen. Dari hasil tersebut dapat ditetapkan adanya estrogen, fungsi yang minimal pada ovarium, hipofisis, dan sistem saraf pusat. Dengan tidak adanya galaktorea, dengan kadar prolaktin yang normal, dan kadar TSH yang normal, evaluasi selanjutnya tidak diperlukan. 2. Jika rangkaian pengobatan progesteron tidak memberikan hasil seperti pada langkah di atas, apalagi sistem organ target tidak operatif atau perkembangan estrogen dari endometrium tidak terjadi. Langkah 2 didesain untuk membuat klarifikasi terhadap situasi ini. Pemberian estrogen oral, estrogen dapat merangsang secara aktif baik secara kwantitatif maupun durasinya untuk perkembangan endometrium dan pendarahan yang aktif dari uterus pada sistem pengeluaran yang ada. Sebagai hasil dari test farmakologis langkah 2, apakah pada penderita dengan amenorea tersebut terjadi perdarahan atau tidak. Jika tidak terjadi, diagnosis dari kerusakan pada kompartemen I (endometrium, aliran pengeluaran) bisa ditegakkan. Jika pendarahan terjadi, bisa diasumsikan bahwa kompartemen I mempunyai kemampuan fungsional yang normal jika mendapat rangsangan esterogen.Dari sudut pandang praktis, pada pasien dengan alat genitalia interna dan eksterna yang normal dapat ditetapkan dengan pengujian pada panggul, dan tanpa adanya latar belakang infeksi atau trauma (seperti kuretase), serta tidak didapatkannya ketidaknormalan dari aliran pengeluaran yang tidak sewajarnya. Masalah aliran pengeluaran termasuk kerusakan endometrium, secara umum sebagai akibat dari kuretase yang berlebihan atau akibat dari infeksi, atau akibat amenorea primer dari diskontinuitas atau abnormalitas pada duktus Mulleri.3. Pasien amenorea tidak sanggup menyediakan rangsangan estrogen yang memadai. Untuk memproduksi estrogen, ovarium memiliki folikel yang normal dan hormon hipofisis yang cukup untuk merangsang organ yang diperlukan. Langkah 3 dirancang untuk menentukan apakah 2 komponen yang penting (gonadotropin atau aktifitas folikel) berfungsi secara wajar atau tidak.Langkah ini mengikutsertakan pengujian tingkat gonadotropin pada pasien. Karena langkah 2 mengikutsertakan pemberian estrogen eksogen, kadar gonadotropin endogen mungkin tidak nyata. Sebab itu, penundaan selama 2 minggu setelah langkah 2 mesti dilakukan sebelum melaksanakan langkah 3, pengujian gonadotropin.Langkah 3 dirancang untuk menentukan apakah kekurangan estrogen menyebabkan kesalahan pada folikel (kompartemen II) atau pada sistem aksis saraf pusat-hipofisis (kompartemen III dan IV). Hasil pengujian gonadotropin pada wanita amenorea yang tidak mengalami pendarahan setelah pemberian pemicu progestagen akan menghasilkan kadar gonadotropin abnormal yang tinggi, abnormal yang rendah, atau pada kadar yang normal.Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya suatu sistem yang memisahkan dalam beberapa kompartemen dimana menstruasi yang normal tergantung. Hal ini berguna untuk memakai evaluasi diagnostik yang memilah penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu: Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract Kompartemen II : kelainan pada ovarium. Kompartemen III : kelainan pada pituitri anterior Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).1,6RadiologiUltrasuara jantung, ginjal, dan ovarium terindikasi setelah diagnosa ditegakkan. Kelainan skeleton yang paling lazim adalah pemendekkan tulang metakarpal dan metatarsal ke-4, disgenesis epifisis pada sendi lutut dan siku, deformitas Madelung, skoliosis, dan pada penderita yang lebih tua, mineralisasi tulang tidak cukup.8

DIAGNOSIS KERJASyndrom TurnerEtiologiMonosomi X pada sindroma turner terjadi akibat nondisjunction saat pembentukan ovum ibu. Nondisjunction adalah kelainan pemisahan kromsom saat meiosis atau sewaktu pembelahan sewaktu mitosis. Nondisjunction dapat mengenai autosomal ataupun kromosom seks. Nondisjunction saat meiosis menghasilkan gamet-gamet haploid yang memiliki kelainan komplemen kromosom. Resiko nondisjunction pada ibu meningkat di usia 35 tahun ke atas.Kemungkinan lain disebabkan hilangnya sebuah kromosom kelamin selama mitosis setelah zigot XX atau XY terbentuk. Kemungkinan yang terakhir ini didukung oleh tingginya frekuensi mosaik yang dihasilkan dari kejadian sesudah terbentuk zigot pada penderita sindroma turner. Mosaik dengan kromosom kelamin X/XX memperlihatkan tanda-tanda sindroma turner, tetapi individu memiliki tinggi badan yang lebih daripada X dan mempunyai lebih sedikit anomali daripada wanita non mosaik 45,X.Kelainan struktural kromosom X mencakup (1) delesi lengan pendek, menyebabkan terbentuknya isokrom lengan panjang 46,X,i(X)(q10); (2) delesi sebagian lengan pendek atau lengan panjang dan pendek, yang menyebabkan terbentuknya kromosom cincin 46,X,r(X); (3) delesi sebagian lengan pendek atau lengan panjang 46,X,del(Xq). Mosaikisme adalah embrio yang mengandung paling sedikit dua turunan sel, dimana terjadi gangguan pemisahan kromosom setelah pembuahan sewaktu mitosis diwariskan. Pasien mosaik memiliki suatu populasi 45,X bersama dengan salah satu dari jenis sel berkariotipe normal atau abnormal. Contoh kariotipe yang dapat dimiliki oleh wanita dengan sindrom Turner mosaik adalah: 45,X/46,XX 45,X/46,XY 45,X/47,XXX9EpidemiologiSindrom Turner merupakan 35% penyebab amenorea primer. Resiko terhadap sindrom tidak meningkat sejalan dengan usia ibu. Sindrom turner (Disgenesis gonad) 60.000 mempengaruhi perempuan di Amerika Serikat. Gangguan ini terlihat dalam 1 dari setiap 2000-2500 bayi lahir, dengan sekitar 800 kasus baru didiagnosa setiap tahun. Sindrom turner (Disgenesis gonad) bukan merupakanpenyakit keturunan tetapi kadang diduga salah satu orang tua membawa kromosom yang telah mengalami penyusunan ulang, yang bisamenyebabkan terjadinyasindrom ini. Kehilangan suatu kromosom seks (45,X) sering ditemukan pada jaringan-jaringan abortus dan hanya sekitar 3-5% fetus dengan sindrom turner yang dapat mencapai trimester ketiga kehamilan.5,8PatofisiologiTemuan awal 45,X pada penderita dengan sindrom Turner terjadi pada hanya 50% penderita yang terkena. Sekitar 15% penderita adalah mosaik untuk 45,X dan deretan sel normal (45,X/46,XX). Mosaik lain dengan isokromosom, 45,X/46,X,i (Xq); dengan cincin, 45,X/46,X,r(X); atau fragmen, 45,X/46 fra jarang terjadi. X tunggal adalah berasal dari ibu pada 75% penderita 45,X. Mekanisme hilangnya kromosom belum diketahui, dan risiko terhadap sindrom tidak meningkat sejalan dengan usia ibu. Adalah mungkin bahwa gen yang terlibat pada fenotip Turner adalah gen terkait-X yang lolos inaktivasi. Tampak ada lokus untuk perawakan pada Xp distal, yang dekat dengan daerah pseudoautosom. Xp dan Xq tampak berisi gen untuk fungsi ovarium normal.Sindrom Turner terjadi pada sekitar 1 dari 1.500-2.500 bayi wanita lahir-hidup. Frekuensi kariotip 45,X pada konsepsi adalah sekitar 3,0%, tetapi 99% dari jumlah ini mengalami abosi secara spontan, merupakan 5-10% dari semua abortus Mosaikisme (45,X/46,XX) terjadi pada proporsi yang lebih tinggi daripada proporsi yang terlihat pada setiap keadaan aneuploid lain, tetapi mosaik konstitusi Turner jarang pada abortus; temuan-temuan ini menunjukkan ketahanan hidup yang istimewa untuk bentuk-bentuk mosaik.Ovarium janin normal berisi sekitar 7 juta oosit, tetapi oosit ini mulai menghilang dengan cepat pada sekitar 5 bulan kehamilan. Pada saat lahir, hanya ada 3 juta; pada menarkhe, ada 400.000; pada menopause, tinggal 100.000. Bila tidak ada satu kromosom X, proses ini dipercepat, dan hampir semua oosit lenyap pada usia 2 tahun. Pada janin 45,X yang diabortuskan, jumlah sel benih premordial pada rigi gonad tampak normal, yang menunjukkan bahwa proses normal dipercepat pada penderita dengan sindrom Turner. Akhirnya, ovarium digambarkan sebagai coretan dan hanya berisi jaringan ikat tetapi mungkin ada sedikit sel benih.8Manifestasi KlinisSelama kehamilan, sindrom Turner dapat berupa hidrops total atau hanya pembengkakan leher setempat yang pada ultrasonografi mungkin salah diintepretasikan sebagai ensefalokel. Kelebihan cairan di jaringan-jaringan adalah akibat maturasi yang terlambat pada sistem drainase limfatik. Pada bayi-bayi yang lahir hidup, sisa-sisa edema intrauterin bermaifestasi sebagai leher yang bergelambir (webbed neck), tangan dan kaki yang bengkak serta kuku-kuku yang kecil dan hiperkonvek. Pada sindrom Turner terdapat abnormalitas dengan derajat yang kisrarnnya luas dan terutama bergantung pada kariotipenya; tipe 45,X menunjukkan kelainan yang paling berat. Ciri-ciri khasnya meliputi: Limfedema leher, tangan, dan kaki Leher yang bersirip dan melebar Bentuk tubuh yang pendek Dada yang lebar dan kedua puting susu yang terpisah jauh Amenore primer dan infertilitas Kegagalan perkembangan payudara Genitalia eksterna infantil Ovarium berkembang normal selama pertengahan masa kehamilan, kemudian mengalami atrofi berat dan fibrosis (streak overies) Sekitar 15% kasus disertai penyakit jantung kongenital, khususnya koartksio aorta Tingkat kecerdasan normal.9

Gambar 3. Manifestasi dari Sindrom TurnerDiunduh dari www.google.comKomplikasiDefek jantung kongenital dapat menyertai monosomi kromosom seks. Pengidap sindrom Turner berisiko tinggi mengalami fraktur semasa kanak-kanan dan osteoporosis pada orang dewasa karena kurangnya estrogen. Sebagian individu mungkin memperlihatkan ketidakmampuan belajar. Kelainan imun sering terjadi pada penderita sindroma Turner, termasuk kelainan tiroid (hipotiroid), yang menyebabkan produksi hormon yang mengontrol metabolisme berkurang. Juga dapat terjadi alergi pada gandum sering disebut penyakit Celiac. Gangguan penglihatan juga dapat terjadi karena fungsi otot mata yang melemah (strabismus)dan tidak dapat melihat jauh. Penderita sindroma Turner juga sering mengalami gangguan psikologis, seperti percaya diri yang rendah, depresi, kecemasan, kesulitan untuk bersosialisasi, dan gangguan untuk memusatkan perhatian.10PenatalaksanaanDalam menatalaksana sindrom Turner, yang lebih banyak ditangani umumnya adalah manifestasi penyakit genetik tersebut, bukan kelainan penyebabnya. Non-medikamentosaDalam penatalaksanaan secara non-medikamentosa dapat dilakukan dengan cara edukasi kepada keluarga penderita. Suport psikososial merupakan komponen integral dalam penatalaksanaan. Pembentukan kelompok sosial sindrom turner lokal di AS dan Kanada serta di negara lain, menyediakan dukungan sistem yang bernilai untuk pasien dan keluarganya dalam untuk meningkatkan pelayanan kesehatan. MedikamentosaPenatalaksanaan secara medikamentosa hanya bersifat suportif. Pemberian hormon pertumbuhan (GH) dilakukan untuk meningkatkan pertumbuhan tinggi badan. Terapi GH sebaiknya dilakukan sejak dini. Dosis awal pemberian hormon pertumbuhan yaitu 0,375mg/kg/minggu. Kadar serum IGF-1 harus diperiksa secara rutin selama pemberian terapi ini. Pada sindrom Turner diberikan pula terapi estrogen dimulai pada usia 12-13 tahun (usia mulai pubertas) untuk merangsang pertumbuhan ciri seksual sekunder sehingga penderita akan memiliki penampilan yang lebih normal pada masa dewasa nanti. Tetapi terapi estrogen tidak dapat mengatasi kemandulan. Estrogen juga berfungsi untuk menjaga integritas tulang dan kesehatan jaringan. Terapi estrogen meningkatkan memori verbal dan nonverbal pada penderita sindrom turner. Pemberian estrogen yang diawali dengan terapi hormon pertumbuhan dahulu sebelumnya memberikan hasil pertumbuhan tinggi badan yang lebih baik. Premarin 0,3-0,625mg atau Estrace 0,5mg diberikan setiap hari selama 3-6 bulan untuk menginduksi pubertas. Setelah itu, estrogen diberikan dalam siklus (hari 1-23) dan progestin ditambahkan (hari 10-23) dengan dosis 5-10mg setiap hari.Untuk penderita sindrom Turner yang fertil, kehamilan dapat dibantu menggunankan donor ovum ataupun dengan tekhnik pembuahan in vitro. Sedangkan untuk memperbaiki kelainan jantungnya kadang perlu dilakukan pembedahan.1,11,12PencegahanPencegahan primer terhadap kelainan genotip memerlukan tindakan sebelum konsepsi. Diagnosis pranatal dengan terminasi kehamilan selektif (pencegahan skunder) merubah angka kejadian suatu kelainan. Apabila usaha pencegahan gagal diperlukan suatu tindakan pengobatan. a. Pencegahan primer kelainan genetikPada pencegahan, diperlukan peningkatan pengetahuan tentang kedua proses tersebut (kerusakan kromosom). Semua kelainan gen tunggal disebabkan oleh mutasi. Masih diperlukan berbagai penelitian unntuk mencari penyebab kelainan ini. Kelainan yang disebabkan multifaktor mempunyai peranan yang paling besar dalam pencegahan primer. Tujuan disini adalah agar orang yang mempunyai resiko dapat mencegahnya dengan menghindari faktor lingkungan.10b. Pencegahan sekunder kelainan genetik Pencegahan sekunder termaksud didalamnya semua aspek uji tapis prenatal dan terminasi selektif. Kelainan kromosom Uji tapis biokimia untuk menentukan kehamilan resiko tinggi, dalam kombinasi dengan umur ibu, sangat meningkatkan efektifitas program pencegahan pranatal. Biasanya uji tapis dilakukan pada ibu usia 35 tahun keatas dan pada golongan risiko tinggi. Konseling genetik Merupakan suatu upaya pemberian advis terhadap orang tua atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga mempunyai faktor penyebab herediter, tentang apa dan bagaiman kelainan yang dihadapi itu, bagaimana pola penurunannya dan juga upaya untuk melaksanakan pencegahan ataupun menghentikannya. Terdapat tiga aspek konseling: Aspek diagnosis Perkiraan risiko yang seungguhnya Tindakan suportif untuk memberikan kepastian bahwa pasien dan keluarganya memperoleh manfaat dari nasihat yang diberikan dan tindakan pencegahan yang bisa dilakukan.Tujuan dari konseling genetik adalah untuk mengumpulkan data-data medis maupun genetik dari pasien ataupun keluarga pasien yang berpotensi dan menjelaskan langkah-langkah yang dapat dilakukan. Konseling genetik dimulai dengan pertanyaan mengenai kemungkinan terjadinya kelainan genetik yang diajukan oleh orang tua/wali penderita. Akan dilakukan pemeriksaan pendukung yang lengkap, untuk mendapatkandiagnosis yang tepat seperti pemeriksaan sitogenetik, analisis DNA, enzim, biokimiawi, radiologi, USG, CT scan, dan sebagainya.13PrognosisPrognosis dari sindrom Turner tergantung dari tipenya. Tipe yang mosaik dengan kromosom kelamin X/XX biasanya lebih baik daripada tipe non-mosaik 45, X. Karena tipe mosaik lebih memperlihatkan kewanitaannya, mempunyai siklus haid lebih ke arah normal dan mungkin subur. Sedangkan non-mosaik lebih banyak memiliki komplikasi lain seperti koartasio aorta, kelainan pada ginjal, dan sebagainya.12DIAGNOSIS BANDING1. Amenorea primer et causa Androgen Insuficiency Syndrom (AIS)EtiologiInsensitivitas androgen terjadi akibat mutasi pada gen untuk reseptor androgen (AR) yang berlokasi pada kromosom Xq 11-12. Hal ini merupakan X-linked recessive trait yang penyakitnya tidak bergejala, atau minimal.2EpidemiologiInsidens CAIS adalah 1:20.000. Insidens derajat yang lebih rendah dari resistensi androgen tidak diketahui; menurut beberapa peneliti, bisa lebih banyak atau bahkan lebih sedikit dari insidens CAIS. Bukti-bukti memperlihatkan bahwa banyak kasus infertilitas pada pria yang tidak dapat diterangkan sebabnya ternyata merupakan derajat ringan resistensi androgen. AIS pada dasarnya merupakan kerancuan antara genotip dan fenotip gender. Secara konvensional, seseorang dikatakan ber-genotip perempuan bila memiliki kromosom 46XX dan bergenotip laki-laki bila memiilki kromosom 46XY. Berkaitan dengan kaidah ini, individu pengidap AIS memiliki fenotip perempuan dengan kromosom 46XY (genotip laki-laki).14PatogenesisKromosom X yang diwariskan secara resesifWanita dengan mutasi tunggal gen AR dapat merupakan karier AIS. Anak dengan kromosom 46 XY (secara genetik laki-laki) akan mempunyai 50% kemungkinan AIS. Pada kondisi X-linked recessive lainnya, ibu karier dapat memperlihatkan ciri minor kelainan ini. Karier AIS sering kali mempunyai sedikit rambut aksila dan pubis serta hanya berjerawat sedikit semasa remaja.2 Kebanyakan individu yang terlahir dengan AIS mewarisi kromosom X tunggal dengan defek gen yang diturunkan dari ibunya dan bisa mempunyai saudara kandung dengan kelainan yang sama (tes karier sekarang tersedia untuk mencari risiko relatif dalam anggota keluarga ketika diagnosis AIS ditegakkan). Lebih dari 100 mutasi AR dilaporkan menimbulkan beragam fenotip. Fenotip AIS yang tergolong minimal atau ringan (sindrom infertilitas pada pria dan undervirilized fertile male syndrome) terjadi akibat salah mutasi dengan kodon tunggal atau asam amino yang berbeda, sedangkan bentuk komplet dan hampir komplet dihasilkan dari mutasi yang mempunyai efek besar pada bentuk dan struktur protein. Sekitar 1/3 kasus AIS adalah mutasi baru. Dalam sebuah kasus CAIS, dilaporkan terdapat abnormalitas koaktivator AF-1 (activating factor-1).15,16Defek Reseptor AndrogenPenyebab terbanyak AIS adalah mutasi gen penyandi reseptor androgen, yang menghasilkan protein reseptor yang tidak mampu berikatan dengan hormon atau dengan DNA.4 AIS terjadi akibat berbagai defek genetik pada kromosom X yang membuat tubuh tidak mampu merespons untuk menampilkan fenotip pria. AIS terbagi atas 2 kategori:A. AIS kompletBentuk komplet ini terjadi pada satu dari setiap 20.000 kelahiran hidup. Ciri-ciri kelainan ini: Perkembangan penis dan bagian tubuh pria lainnya terganggu Anak lahir sebagai perempuan Saat pubertas, tanda-tanda seks sekunder (seperti payudara) berkembang, tetapi menstruasi tidak terjadi dan infertil. Berpenampilan wanita, tetapi tidak memiliki uterus, mempunyai sedikit bulu ketiak dan rambut pubis.B. AIS inkompletPengidap AIS inkomplit dapat berpenampilan sebagai laki-laki atau perempuan. Banyak terjadi penutupan sebagian bibir vagina luar, pembesaran klitoris, dan vagina dangkal. Kelainan sangat bervariasi, dapat berupa sindrom Reifensten (disebut juga sindrom Gilbert-Dreyfus atau sindrom Lubs), yaitu terjadinya perkembangan payudara pada pria, kegagalan turunnya testis ke dalam skrotum setelah kelahiran, dan hipospadia). AIS inkomplit ini juga mencakup sekumpulan gejala infertilitas pada pria.Manifestasi klinisPasien yang datang dengan tanda dan gejala berikut harus dicurigai mengidap AIS: Anak gadis dengan keterlambatan menarke atau amenorea primer Perempuan yang mencari penjelasan tentang kesulitan hubungan suami istri, Perempuan yang berobat karena infertilitas Perempuan dengan perkembangan payudara yang normal, tetapi tidak ada serviks atau uterus Tidak ditemukan testis, uterus, atau ovarium pada seorang pasien, Hernia inguinalis (kurang lebih 1% pasien yang menjalani operasi hernia inguinalis ternyata mengidap AIS) Ditemukan massa di inguinal atau di labia Testis berada di dalam abdomen Ditemukan kromosom XY pada perempuan yang diperiksa kariotipe-nya untuk tujuan lain.10-12

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi adalah kanker testis, infertilitas, dan gangguan psikologis.10PenatalaksanaanAspek pengelolaanTujuan utama pengelolaan adalah menentukan jenis kelamin, apakah seorang bayi akan menjadi perempuan atau laki-laki. Penilaian tergantung sebagian dari dugaan perkembangan pubertas, respons potensial dari phallus terhadap testosteron, dan hasil pembedahan rekonstruksi. Sindrom Reifeinstein (salah satu bentuk AIS) merupakan salah satu tantangan terbesar karena sering kali menimbulkan dilema saat akan mengambil keputusan, baik orang tua maupun dokter. Beberapa pilihan yang ada memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Penetapan menjadi laki-laki selalu diikuti oleh satu atau lebih operasi pada bayi oleh urolog anak untuk memperbaiki hipospadia, tertutupnya kantong skrotum di garis tengah, dan (jika mungkin) meletakkan testis pada skrotum. Status gonad dan respons testosteron akan dinilai kembali pada usia 12 tahun. Jaringan payudara dapat diangkat saat remaja jika memang berlebihan. Gonad sebaiknya diangkat jika menempatkan testis ke dalam skrotum tidak memungkinkan. Pemberian testosteron dengan dosis tinggi kadang-kadang mengakibatkan virilisasi lebih lanjut. Hal ini sering menjadi pilihan orang tua. Penelitian pada orang dewasa yang menjalani pengelolaan ini melaporkan bahwa mereka merasa nyaman dengan penilaian gender saat kelahiran dan fungsi seksual genitalianya tersebut, tetapi mereka tidak puas dengan ukurannya. Penetapan menjadiperempuan biasanya diikuti oleh gonadektomi pada masa kanak-kanak untuk mencegah maskulinisasi lanjut, terutama pada masa pubertas. Sering kali dilakukan perluasan vagina dan pengurangan ukuran klitoris. Estrogen diberikan saat pubertas; hal ini mempunyai keuntungan, yaitu jaringan akan lebih sensitif pada masa yang akan datang terhadap testosteron yang tidak relevan untuk remaja perempuan. Prosedur pembedahan yang dilakukan lebih sedikit dibandingkan prosedur penentuan pada laki-laki dan secara kosmetik hasilnya lebih baik, tetapi perempuan yang mengalami pembedahan dini ini banyak yang mengalami gangguan sensasi dan fungsi seksual. Pilihan ketiga yang dianjurkan pada 10 tahun terakhir ini adalah penentuan laki-laki atau perempuan dengan menunda semua jenis pembedahan sampai anak tersebut dapat diajak untuk berkomunikasi tentang identitas seksnya. Pendekatan ini bertujuan membuat anak lebih mudah untuk menolak atau menerima penentuan gender; sebelumnya, penentuan gender ditentukan semasa bayi oleh orang tua dan dokter. Selain itu, anak juga dapat memilih atau menolak pembedahan rekonstruksi yang ditawarkan. Begitu anak dapat berkomunikasi dengan jelas tentang identitas seksnya, kita harus menghormati hak anak tersebut. Semua langkah sebaiknya memperhatikan perasaan dan keinginan anak. Hal ini semestinya menjadi bahan pertimbangan utama karena diyakini dapat mencegah trauma selama dan setelah pubertas terkait keganjilan identitas gendernya dan lebih siap menghadapi tindakan pembedahan.Selama lebih dari 50 tahun, penentuan gender dengan bedah rekonstruktif pada bayi banyak dilakukan sebagai pilihan orang tua dan dokter. Hal ini ternyata banyak menimbulkan masalah.Perluasan dan pemanjangan vaginaPada wanita dengan vagina yang dangkal, dapat dilakukan dilatasi non-operatif. Konstruksi vagina secara operatif dapat juga dilakukan dengan berbagai teknik.Keputusan gonadektomiWaktu yang tepat untuk mengangkat testis masih dalam perdebatan. Keuntungan untuk mempertahankan testis (yang biasanya terdapat di intraabdomen) sampai pubertas membuat perubahan pubertas yang terjadi akan berlangsung secara alami tanpa terapi sulih hormon hormone replacement therapy). Hal ini bisa terjadi karena testosteron yang diproduksi oleh testis akan dikonversi menjadi estrogen (melalui proses aromatisasi). Beberapa peneliti berpendapat bahwa testis yang dibiarkan di dalam abdomen selama hidupnya dapat mengakibatkan perkembangan menjadi tumor jinak ataupun ganas. Risiko keganasan dalam kasus CAIS lebih tinggi pada laki-laki yang testisnya berada di dalam abdomen, tetapi jarang terjadi pada remaja. Menurut penelitian, wanita dengan CAIS dan PAIS (partial androgen insensitivity syndrome) yang testisnya dipertahankan sampai pubertas memiliki insidens 25% berkembang menjadi tumor jinak dan 4-9% menjadi ganas. Terdapat isu tentang apakah testis pada penderita AIS dapat digunakan untuk menghasilkan keturunan dengan donor telur melalui IVF. Kenyataannya, beberapa penelitian memperlihatkan bahwa undescensus testis sering kali tidak dapat memproduksi spermatozoa yang viabel karena sel Sertoli yang memproduksi sel spermatozoa tidak dapat bertahan pada temperatur yang tinggi, seperti di dalam abdomen. Terlepas dari hal tersebut, beberapa wanita pengidap CAIS mengeluhkan kehilangan libido setelah gonadektomi. Keuntungan lain dari upaya mempertahankan testis pada CAIS adalah estradiol akan dihasilkan dari testosteron. Meskipun estrogen diberikan setelah gonadektomi, tetapi wanita dengan CAIS merasa sulit untuk menerima terapi sulih hormon dan merasa menyesal bila harus kehilangan sumber estrogen yang alami.Terapi sulih estrogenBegitu testis diangkat, estrogen diperlukan untuk mendukung perkembangan pubertas, pertumbuhan tulang, dan menyempurnakan pertumbuhan tubuh.Aspek etik terapi medis AISAspek etik untuk menyingkap keadaan sebenarnya meliputi 1) adanya informasi dari pasien tentang variasi perkembangan organ reproduksi berdasarkan asumsi bahwa dokter dianggap lebih mampu untuk menentukan apa yang terbaik untuk pasien, 2) prinsip menyetujui informed consent untuk menyingkap beberapa hal, antara lain diagnosis pasien, dan partisipasi untuk membuat keputusan yang dipandu oleh konsep persetujuan yang sepadan dengan kapasitas perkembangan, serta 3) meluasnya tanggung jawab dokter, karena selain membantu kerahasiaan penderita juga harus memberi informasi kepada anggota keluarganya bahwa kondisi ini berisiko pada keturunannya.8,11PencegahanKonseling genetikKetika wanita terdiagnosis CAIS atau PAIS, konsultasi dengan konselor genetik dibutuhkan untuk menjelaskan mengenai turunan resesif terkait X. Ibu dari wanita dengan AIS mungkin mengandung gen pembawa (karier) pada salah satu kromosom X-nya. Pada ibu karier, kelainan akan diturunkan pada sekitar 50% keturunan, baik itu XX atau XY. Turunan XX tampaknya akan tidak terpengaruh, sedangkan turunan XY dapat memiliki kondisi yang sama (menjadi infertil). Dalam keluarga besar, dapat ditemukan anggota keluarga lain yang merupakan penderita atau karier AIS. Deteksi karier oleh tes genetik sekarang ini memungkinkan.PrognosisUntuk CAIS, pengangkatan jaringan testis sebaiknya dilakukan. Prognosis untuk IAIS tergantung dari keadaan dan berat tidaknya ambiguitas genitalia.92. Amenorea primer et causa kelainan pada kelenjar endokrinEtiologiLesi sistem saraf pusat (tumor hipofisis atau hipotalamus) mungkin meningkatkan kadar prolaktin. Pasien dengan lesi ini mempunyai kadar gonadotropin dan estrogen yang rendah. Pelepasan GnRH yang tidak memadai disebabkan oleh sintesis GnRH hipotalamus yang tidak memadai atau kerusakan pada neurotransmitter SSP.15EpidemiologiSekitar 20-30% penyebab amenorea primer.PatogenesisHipogonadisme hipogonadotropik menyebabkan kadar estrogen yang sangat rendah dan etiologi dapat bersifat morfologis atau endokrinologis. Fungsi hipotalamus normal memerlukan pelepasan pulsatil GnRH dari nucleus arcuatus ke dalam sistem portal hipofisis sekitar setiap jam. GnRH menyebabkan pelepasan LH dan FSH dari hipofisis yang memacu pertumbuhan folikel ovarium dan ovulasi. Defisiensi sekresi pulsatil GnRH akan menyebabkan gangguan pengeluaran gonadotropin sehingga berakibat gangguan pematangan folikel dan ovulasi dan pada gilirannya akan terjadi amenorea. Tidak adanya GnRH, transport abnormal GnRH, atau adanya pulsatil GnRH yang abnormal akan menghasilkan hipogonadisme hipogonadotropik. Jika frekuensi atau amplitudo pulsatil GnRH sangat berkurang, hanya sedikit atau tidak ada FSH dan LH yang akan dilepaskan, tidak ada folikel ovarii yang akan berkembang dan estradiol tidak akan disekresi.PenatalaksanaanPengobatan pada amenore primer karena disfungsi hipotalamus adalah dengan kontrasepsi oral.163. Amenorea primer et cause kelainan gynekology (struktur reproduksi)Etiologi1. Gangguan kanalisasi vagina menyebabkan terbentuknya septum vagina trasversal, atau pada bentuk paling ekstrim, tidak adanya vagina.2. Pematangan unilateral dukteus mulleri disertai gangguan atau tidak adanya perkembangan di duktus yang berlawanan menimbulkan cacat yangdiakibatkan oleh kelainan saluran kemih bagian atas.3. Kelainan tersering adalah tidak adanya atau kegagalan fusi kedua duktus mulleri di bagian tengah. Kegagalan total fusi menghasilkan dua uterus, serviks, dan vagina yang sama sekali terpisah. Resorpsi jaringan yang tidak sempurna di antara ke dua duktus mulleri yang menyatu mengakibatkan terbentuknya septum uterus.4,11EpidemiologiBelum tersedia angka yang akurat tentang anomali-anomali ini. Green dan Harris (1976) mengidentifikasi 80 kelainan perkembangan uterus dari 31.836 pelahiran (1 dalam 400). Mereka menekankan bahwa deteksi paling besar selama suatu periode terjadi saat salah satu anggota staf bersemangat melakukan eksplorasi uterus saat persalinan, dan apabila dicurigai adanya suatu anomali, dilakukan histerosalpingografi 6sampai 8 minggu pascapartum.Sonografi dapat digunakan untuk mengidentifikasi kelainan perkembangan uterus, walaupun kurang presisi dibandingkan dengan histeroskopi dan histerosalpingografi. Namun, selama kehamilan atau disangka hamil, evaluasi ultrasonografi cukup informatif. Magnetic resonance imaging (MRI) mungkin lebih spesifik.6,74. Amenorea primer et causa rokitansky sindromEtiologi1. Produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio wanita2. Tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran Muller bawah3. Terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik.4. Defek sel mesenkhim5. Mutasi gen secara sporadisBahan teratogrnik dan gen mutan merupakan faktor etiologi yang paling mendekati. EpidemiologiDi Amerika Serikat, insiden dari aplasia vagina kongenital adalah 1 per 4000-5000 kelahiran perempuan. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser diperkirakan sebagai keadaan sporadik dan saudara perempuan dari pasien tampaknya tidak mengalami peningkatan risiko. Namun, dijumpai kasus familial sehingga risiko saudara perempuan pasien untuk mengalami sindrom ini meningkat. Sindrom ini dapat terjadi pada semua ras dan hanya mempengaruhi wanita. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser merupakan kelainan kongenital yang muncul sejak lahir. Namun, sindrom ini mungkin tidak terdiagnosis sampai remaja atau awal masa dewasa.PatogenesisSekitar umur kehamilan 5 minggu, duktus muleri berhenti berkembang. Kerangka tulang yang berasal dari jaringan mesoderm embrio rentan mengalami gangguan perkembangan pada masa ini. Uterus, serviks, dan 2/3 proksimal vagina terbentuk dari penggabungan ujung akhir duktus mulerian. Sedangkan tuba falopi terbentuk dari bagian ujung awal duktus muleri yang tidak menyatu. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser sebelumnya diperkirakan sebagai kasus anomali yang sporadik, tetapi adanya kasus familial mendukung hipotesis bahwa sindrom ini disebabkan oleh kelainan genetik. Walaupun gen penyebab sindrom ini belum dapat ditentukan, sindrom ini kemungkinan diwariskan melalui gen autosomal dominan.5

Manifestasi klinis Amenore Primer dan Nyeri Abdomen Gejala ini umum dijumpai pada penderita sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser . Pasien dapat mengalami pubertas dengan thelarche dan adrenarche normal, namun menstruasi tidak terjadi. Pasien dapat mengalami nyeri abdomen bersiklus sesuai dengan siklus peluruhan endometrium. Dikarenakan fungsi ovarium normal, pasien mengalami segala perubahan yang berkaitan dengan menstruasi dan pubertas. Infertilitas Pasien yang tidak mengalami amenore primer sering mencari pertolongan klinis untuk masalah infertilitasnya. Walaupun fungsi ovarium normal, tuba falopi dapat tertutup dan uterus sering mengalami kelainan. Ketidakmampuan untuk Berhubungan Seksual Derajat aplasia vagina bervariasi dari tidak terbentuknya vagina sama sekali sampai Semakin sempit saluran vagina, semakin besar kemungkinan pasien mengalami dispareunia. Malformasi ginjal Tidak terbentuknya ginjal atau ektopia ginjal umum dijumpai. Diagnosis dapat mengarah pada penemuan kelainan ginjal. Beberapa pasien memiliki riwayat inkontinensia uri atau infeksi traktus urniraia berulang. Abnormalitas VertebraDapat dijumpai gangguan vertebra yang bervariasi derajat keparahannya. Skoliosis merupakan kelainan vertebra yang paling sering dijumpai.PenatalaksanaanPembuatan neo vagina melali tehnik:1. Tehnik modifikasi McIndoe dan Bannister2. Flap fasciocutaneous pudendal3. Penggunaan kolon sigmoig (Metode Wagner)4. Metode Vecchietti17

KESIMPULANAmenore primer bisa terjadi karena banyak hal. Salah satunya adalah sindrom turner. Sindrom turner adalah suatu monosomi kromosom seks, yang merupakan suatu kelainan jumlah (aneuploidi). Dalam populasi umum, sindrom turner terjadi pada sekitar satu per 5.000 kelahiran bayi perempuan hidup. Bayi yang lahir dengan sindrom turner memiliki 45 kromosom; 22 pasang kromosom somatic dan satu kromosom seks, biasanya X (45 X/O). Sindrom turner terjadi pada sekitar 1-2 persen kehamilan yang diketahui secara klinis, tapi 99 persen janin dengan kondisi sindrom turner meninggal sebelum dilahirkan. Hal ini menjadikan sindrom turner sebagai anomaly kromosom yang paling umum dilaporkan pada kasus aborsi spontan.

DAFTAR PUSTAKA1. Nelson. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition. 2007. United States of America: Elsevier Inc. p.2386-8.2. Susanto Rudy. Perawakan pendek. 2008. Semarang: Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Kesehatan Anak. h. 46-9.3. Suryo. Genetika manusia. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2003.h.247-50.4. Hull D, Johnshon DI. Dasar-dasar pediatric. Jakarta: EGC; 2008.h.18-9, 228.5. Hassan R & Alatas H. Buku kuliah 1 ilmu kesehatan anak. Jakarta: FKUI;2007. h.222.6. Avise JC. The genetic god. Ed.1. Jakarta : Serambi Ilmu Semesta, 2007. h. 314-6.7. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins. Ed.7. Vol.1. Jakarta : EGC. 2007.183-4.8. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol 3. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2000.h.1992-4.9. Harmsen Rebecca, Gallucci Betty B. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. 2006. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. Hal: 26-710. Yudha EK, wahyuningsih E, Yulianti D, Karyuni PE. Buku saku patofisiologi: genetika. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;2007.h.63-6. 11. Sybert Virginia P, McCauley Elizabeth. Turners syndrome. N Engl J Med 2004; 351:1227-3812. Kosim, MS, et.al. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Edisi I, cetakan pertama 2008. Hal 63-70.13. Effendi SH, Indrasanto E. Kelainan kongenital. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI;2008.h.63-9.14. Lee HJ, Chang C. Recent advances in androgen receptor action. Cellular and Molecular Life Sciences. 2003. p. 161322.15. Nitsche EM, Hiort O. The molecular basis of androgen insensitivity. Hormone Research. 2000. p. 32733.16. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi, edisi ke 2. Jakarta: penerbit Erlangga. 2007. h.47.17. Emans J, Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric & adolescent gynecology. Ed.5. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p. 471-4.

SASARAN PEMBELAJARAN Mampu memahami dan menjelaskan anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kerja dan menyingkirkan diagnosis banding dari amenorea primer. Mampu memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan untuk kasus amenorea primer. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai amenorea primer et causa sindrom turner. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai amenorea primer et causa androgen insufisiensi sindrom (AIS). Mampu memahami dan menjelaskan mengenai amenorea primer et causa kelainan pada kelenjar endokrin. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai amenorea primer et causa kelainan ginekologi (struktur reproduksi) Mampu memahami dan menjelaskan mengenai amenorea primer et causa rokitansky sindrom.