stroke hemoragik et causa hipertensi
TRANSCRIPT
Oleh:
PENI
I 11108046
STROKE HEMORAGIK ET CAUSA
HIPERTENSI
STROKE HEMORAGIK
• Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid).
DEFINISI
• Menurut WHO (2005), stroke menjadi penyebab kematian dari 5,7 juta jiwa diseluruh dunia dan diperkirakan meningkat menjadi 6,5 juta penderita pada tahun 2015 dan 7,8 juta penderita pada tahun 2030.
• Di Amerika Serikat, sekitar 28% penderita stroke berusia lebih dari 65 tahun.
EPIDEMIOLOGI
• Perdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar kapsula interna). PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%).
KLASIFIKASI
• Perdarahan Subarachnoid (PSA)Keadaan akut dimana terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di selaput otak atau bagian bawah otak.
Stroke Risk Scorecard National Stroke Association (2009)
Faktor Resiko Resiko Tinggi Hati-hati Resiko Rendah
Tekanan darah >140/90 mmHg 120-139/80-89 mmHg <120/80 mmHg
Kolesterol >240 mg/dL 200-239 mg/dL <200 mg/dL
Diabetes Ya Borderline Tidak
Merokok Ya Kadang-kadang Tidak
Fibrilasi Atrium Ya Tidak tahu Tidak
Diet Obesitas Over-weight Normal
Aktivitas Fisik Tidak pernah
olahraga
Kadang-kadang Olahraga teratur
Riwayat Keluarga Ada Tidak tahu Tidak ada
• Skor tiap kotak adalah 1.
• Resiko tinggi skor > 3 atau lebih di kolom resiko tinggi. Resiko rendah : skor 6-8 di
kolom resiko rendah.
• Perdarahan Sub Araknoid – Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa
keluhan sakit kepala.– Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium
sampai koma.– Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam
setelah perdarahan.– Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam
karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi.
– Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan melena (stress ulcer), dan sering disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria dan albuminuria.
GEJALA KLINIS
• Perdarahan Intra Serebral – Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena
hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi/ marah.
– Pada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis.
– Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½-2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari).
• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, tes koagulasi
darah (PT, PTT), tes kimia darah (LDL, HDL, GDS, Asam urat, dll)
• Pemeriksaan Penunjang : CT-Scan, MRI, SPECT (Single Photon Emission CT), PET (Positron Emission Tomography), Cerebral Angiography, Carotid Ultrasound.
• Pemeriksaan Neurologis dan Skala stroke : National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Skore Siriraj Hospital, Skala Stroke Gajah Mada.
DIAGNOSIS
National Institute of Health Stroke Scale
• Skor NIHSS < 20 mengindikasikan stroke dalam tingkat ringan sampai sedang. Skor NIHSS ≥ 20 mengindikasikan stroke dalam tingkat yang parah.
• (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma) -12
• Ket: – Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2– Muntah : tidak = 0; ya = 1– Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1– Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten)– Tanda meningeal, tanda Babinski,anamnesis
hipertensi, stroke sebelumnya dan penyakit jantung diberi skor 1– Skor > 1 perdarahan otak; skor < 1 infark otak
Skore Siriraj Hospital
Skore Stroke Gajah Mada
• Terapi Medik– Jalan napas dan oksigenasi dengan target pCO2 30-35
mmHg– Kontrol tekanan darah. Pentalaksanaan tekanan darah
tinggi sama seperti pada stroke iskemik dengan syarat:• Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180
mmHg atau tekanan diastolik > 105 mmHg.• Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah
tidak boleh diturunkan lebih dari 20%.
PENATALAKSANAAN
• Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial:– Tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi, tapi
tidak boleh digunakan sebagai profilaksis. Manitol 20% 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg/4 jam dalam 20 menit. Untuk mempertahankan gradien osmotik, furosemid (10 mg dalam 2-8 jam) dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi.
– Hiperventilasi dengan sasaran pCO2 35 mmHg.– Pengaturan cairan.
• Terapi PembedahanIndikasi tindakan pembedahan:– Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm yang secara
neurologis memburuk atau yang mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikular.
– Perdarahan intraserebral dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.
– Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yag sedang atau besar yang secara klinis memburuk.
• Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa:– Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau
defisit neurologi yang minimal.– Pasien dengan GCS ≤ 4, kecuali dengan
perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam situasi klinis tertentu.
KASUS
• IdentitasNama : Ny. NPJenis Kelamin : PerempuanUsia : 54 tahunAlamat : Jln. Adisucipto Gg. Mekar Agama : IslamStatus : KawinPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk RS : 8 Juni 2012 Anamnesis dilakukan pada tanggal 9 Juni 2012
ANAMNESIS
• Keluhan utamaKelemahan tubuh bagian kanan
• Riwayat Penyakit SekarangSMRS pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya lemah. Kaki dan tangan kanan pasien juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas.
• Riwayat Penyakit DahuluBeberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.
• Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada
• Riwayat SosialekonomiPasien sehari-harinya mengajar anak-anak sekolah dasar di rumahnya. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berlemak.
• Resume Anamnesis SMRS pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya lemah. Kaki dan tangan kanan pasien juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas.
Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.
• Keadaan umum : baik• Kesadaran : kompos mentis GCS (E3V6M4)• Tanda Vital : TD : 180/110 mmHg
Nadi : 72x/menit, teratur, isi cukup Respirasi : 24x/menit, teratur, kedalaman
cukup Suhu : 36,2 0C
• Kepala : konjungtiva anemis -/- , sklera tidak ikterik, discharge (-)
• Leher : JVP normal, limfonodi tidak terdapat perbesaran• Dada : Cor : SI-SII murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : sonor, vesikuler (+) N, RBK (-)• Abdomen : hepar dan lien normal, supel.• Ekstremitas : edema (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Leher : Kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)• Sensibilitas(protopatik,proprioseptif) : menurun pada tangan dan kaki
kanan.
• WBC : 7,7 K/uL (4-12 K/uL)LYM : 5,1 K/uL (1-5 K/uL)MID : 0,5 K/uL (0,1-1 K/uL)GRA : 2,2 K/uL (2-8 K/uL)LYM% : 65,5 % (25-50%)MID% : 6,6 % (2-10%)GRA% : 27,9 % (50-80%)
• RBC : 4,7 M/uL (4-6,2 M/uL)• HGB : 11,5 g/dl (11-17 g/dL)• HCT : 36,8 % (35-55%)• MCV : 65,6 fl (80-100 fl)• MCH : 26,3 pg (26-34 pg)• MCHC : 34,1 g/dl (31-35,5 g/dl)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• RDW : 17,9 % (10-16 %)• PLT : 271 K/uL (150-400 K/uL)• MPV : 9,3 fl (7-11 fl)• PCT : 0,25 % (0,2-0,5 %)• PDW : 16,1 % (10-18 %)
• Ureum : 17 mg/dl (10-50 mg/dl)• Kreatinin : 0,83 mg/dl (0,6-1,3 mg/dl)• GDS : 115 mg/dl (70-150 mg/dl)• Kolesterol Tot : 196 mg/dl ( < 220 mg/dl)
• Tampak area hyperdens dengan bagian hyperdens di daerah thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dengan luas 1,5x2,5 cm dan ventrikulus lateralis sinistra. Sulkus dan gyrus baik. Tulang baik.
HEAD CT SCAN
• Pemeriksaan fisik ditemukan hemiplegia dekstra, afasia motorik, paresis N VII dan XII dekstra, anestesia ekstremitas superior dan inferior dekstra, refleks fisiologis meningkat pada ektremitas superior dan inferior dekstra dan hipertensi grade II.
• Hasil head CT-scan menunjukkan adanya perdarahan di daerah thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dengan luas 1,5x2,5 cm dan ventrikulus lateralis sinistra.
RESUME
• Diagnosis klinis : Hemiplegia dekstra, afasia motorik paresis N. VII dan XII dekstra, anestesia ekstremitas superior dan inferior dekstra, dan hipertensi grade II.
• Diagnosis topis : Perdarahan intracerebral di thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dan
perdarahan ventrikel di ventrikulus lateralis. • Diagnosis etiologis : Stroke Hemoragik
DIAGNOSIS
• Non Medikamentosa :– Tirah baring– Terapi nutrisi – Terapi psikologi untuk meningkatkan kepercayaan diri
pasien– Terapi latihan
TATALAKSANA
• Medikamentosa :– IVFD RL 20 tpm– Manitol 3 x 125 cc– Injeksi Citikolin 2 x 1 amp IV– Injeksi Piracetam 3 x 3 gram IV– Injeksi Ranitidin 3 x 1 amp IV– Injeksi Kalnex 3 x 1 amp IV
• Laboratorium darah rutin• Laboratorium kimia (GDS, HDL, LDL, Kol Total)
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
• Ad vitam : dubia ad malam• Ad functionam : dubia ad malam• Ad sanactionam : dubia ad malam
PROGNOSIS
• Wanita, 54 tahun mengeluh lemah pada kaki dan tangan kanannya. Kaki dan tangan kanannya juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas. Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Diagnosis pada pasien ini adalah stroke hemoragik et causa hipertensi.
KESIMPULAN
• Tindakan medis yang dilakukan pada penderita stroke hemoragik meliputi terapi non medikamentosa dan medikamentosa. Terapi non-medikamentosa berupa tirah baring, terapi nutrisi dan terapi psikologi untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien, dan terapi latihan. Sedangkan terapi medikamentosa meliputi: IVFD RL 20 tpm, manitol 3 x 125 cc, injeksi citikolin 2 x 1 amp IV, injeksi Piracetam 3 x 3 gram IV, injeksi Ranitidin 3 x 1 amp IV dan injeksi Kalnex 3 x 1 amp IV.