I. SKENARIO

Tari,wanita,berusia 15 tahun tidak seperti teman-teman sebayanya yang

tumbuh,bertambah besar,tinggi dan sudah menstruasi secara teratur.

Tinggi badan tari 130 cm dan ada lipatan kulit di leher tampak seperti

bersayap,terdapat pembesaran kelenjar limfe (lymphodema) di tangan dan kaki

sehingga terlihat bengkak,jarak antara kedua puting berjauhan, kelopak mata

jatuh, garis batas rambut kelakang dan letak telinga lebih rendah dibanding orang

mormal. Dia juga mengalami kesulitan belajar.

Saudara laki-laki Tari yang berusia 18 tahun dan 2 saudara perempuannya yang

berusia 10 dan 8 tahun, tidak seperti Tari.

Kedua orang tuanya,cemas dengan penampilan anaknya. Mereka tidak

menemukan kelainan seperti ini dalam keluarga mereka sebelumnya. Kemudian

orang tuanya membawa Tari berkonsultasi ke dokter Obgyn. Dari anamnesis,

pemeriksaan fisik didiagnosis sementara sebagai Sindrom Turner.

Bagaimana cara mendiagnosis, patofisiologis, dan penatalaksanaan kasus ini?

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Lymphodema : Pembesaran atau pembengkakan kelenjar

limfe

2. Menstruasi : Secret fisiologik darah dan jaringan

mukosa secara bersiklus yang melalui perdarahan vagina secara

berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus.

3. Sindroma turner : Hilangnya salah satu dari kromosom X

pada wanita (45,X atau 45,X0)

4. Kelenjar limfe : Kelenjar limfe berukuran 1-25 mm,

ditemukan sepanjang pembuluh limfatik dan dinamakan sesuai

dengan tempatnya. Kapsul mengelilingi 2 region yang disebut

kortex dan medulla yang terdiri dari limfosit.

1

5. Obgyn : Ilmu yang mempelajari system reproduksi

wanita dan perkembangan manusia mulai dari embrio sampai

dengan fetus

6. Anamnesis : Pemeriksaan berdasarkan riwayat hidup

tentang kesehatan pasien

7. Puting berjauhan : Jarak puting diluar garis tengah scapula

(mengarah ke lateral)

III. IDENTIFIKASI MASALAH

A. Tari wanita 15 tahun mengalami pertumbuhan normal,dan tidak

mengalami menstruasi secara teratur.

B. Tari memiliki ciri fisik:

tinggi 130 cm

lipatan kulit dileher seperti bersayap

pembesaran kelenjar limfe atau lymphoedema ditangan dan

kaki sehingga terlihat bengkak

jarak antara kedua putting berjauhan

kelopak mata jatuh

garis batas rambut belakang

letak telinga rendah

Diluar dari ciri fisik, Tari juga mengalami kesulitan dalam

belajar.

C. Anamnesis Obgyn mengatakan bahwa Tari menderita Turner

Syndrome, tetapi keluarga menyatakan bahwa mereka tidak

memiliki riwayat penyakit tersebut.

2

IV. ANALISIS MASALAH

A. 1. Bagaimana ciri-ciri pertumbuhan normal remaja yang berusia 15

tahun?

Beberapa istilah yang sering digunakan dalam tanda-tanda seks

sekunder pada wanita antara lain:

(1) telarche, yaitu pembesaran payudara : Puting susu berada di

atas bukit areola

(2) pubarche, yaitu tumbuhnya rambut pubis : Tipe dewasa, namun

penyebarannya sebatas pubis

(3) menarche, yaitu menstruasi yang pertama kali terjadi : Sudah

mengalami menstruasi teratur

(4) adrenarche, yaitu tumbuhnya rambut aksila sebagai akibat

peningkatan androgen dari adrenal.

Pacu tumbuh adolesen (suatu percepatan pertumbuhan tinggi

badan), kecepatan pertumbuhan <7 cm

Munculnya jerawat (acne vulgaris) pada usia sekitar 11-14,5

tahun.

Perubahan suara

Aktifnya glandula sebaceae (kelenjar keringat)

2. Apa saja factor yang mempengaruhi siklus menstruasi?

Faktor hormonal (GnRH, Gonadotropin seperti FSH dan LH, progesteron,

esterogen, insulin, IGF-1, GH, steroid adrenal) dan faktor gizi.

3. Berapa usia normal seorang wanita mendapatkan menstruasi?

Menarke adalah mulainya menstruasi yang umumnya terjadi pada usia 12-

13 tahun. (Patofisiologi Price Wilson Hal. 1279)

3

4. Bagaimana siklus menstruasi yang normal?

Siklus menstruasi yang normal melalui 2 siklus yaitu siklus ovarium (fase

folikular dan fase luteal) dan siklus endometrium (fase proliferasi, fase

sekresi, dan fase menstruasi). Terjadi selama 28 hari secara umumnya.

(Patofisiologi Price Wilson Hal. 1281-1283)

Siklus menstruasi dibagi atas empat fase:

Fase menstruasi

Yaitu, luruh dan dikeluarkannya dinding rahim dari tubuh. Hal ini

disebabkan berkurangnya kadar hormon seks. Hali ini secara bertahap

terjadi pada hari ke-1 sampai 7.

Fase praovulasi

Yaitu, masa pembentukan dan pematangan ovum dalam ovarium yang

dipicu oleh peningkatan kadar estrogen dalam tubuh. Hal ini terjadi secara

bertahap pada hari ke-7 samapai 13.

Fase ovulasi

Yaitu, keluarnya ovum matang dari ovarium atau yang biasa disebut masa

subur. Bila siklusnya tepat waktu, maka akan terjadi pada hari ke-14 dari

peristiwa menstruasi tersebut.

Fase pascaovulasi

Yaitu, masa kemunduran ovum bila tidak terjadi fertilisasi. Pada tahap ini,

terjadi kenaikan produksi progesteron sehingga endometrium menjadi

lebih tebal dan siap menerima embrio untuk berkembang. Jika tidak terjadi

fertilisasi, maka hormon seks dalam tubuh akan berulang dan terjadi fase

menstruasi kembali.

4

5. Apa saja faktor yang mempengaruhi pertumbuhan?

Faktor dalam (internal) yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak.

1. Ras/etnik atau bangsa.

Anak yang dilahirkan dari ras/bangsa Amerika, maka ia tidak

memiliki faktor herediter ras/bangsa Indonesia atau sebaliknya.

2. Keluarga.

Ada kecenderungan keluarga yang memiliki postur tubuh tinggi,

pendek, gemuk atau kurus.

3. Umur.

Kecepatan pertumbuhan yang pesat adalah pada masa prenatal,

tahun pertama kehidupan dan masa remaja.

4. Jenis kelamin.

Fungsi reproduksi pada anak perempuan berkembang lebih cepat

daripada laki-laki.  Tetapi setelah melewati masa pubertas,

pertumbuhan anak laki-laki akan lebih cepat.

5. Genetik.

Genetik (heredokonstitusional) adalah bawaan anak  yaitu potensi

anak yang akan menjadi ciri khasnya. Ada beberapa kelainan

genetik yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak seperti

kerdil.

6. Kelainan kromosom.

Kelainan kromosom umumnya disertai dengan kegagalan

pertumbuhan seperti pada sindroma Down’s dan sindroma

Turner’s.

Faktor luar (eksternal)

1. Faktor Prenatal

a.    Gizi: Nutrisi ibu hamil terutama dalam trimester akhir

kehamilan akan mempengaruhi pertumbuhan janin.

5

b.    Mekanis: Posisi fetus yang abnormal bisa

menyebabkan kelainan kongenital seperti club foot.

c.    Toksin/zat kimia: Beberapa obat-obatan seperti

Aminopterin, Thalidomid dapat menyebabkan kelainan

kongenital seperti palatoskisis.

d.    Endokrin: Diabetes melitus dapat menyebabkan

makrosomia, kardiomegali, hiperplasia adrenal.

e.    Radiasi: Paparan radium dan sinar Rontgen dapat

mengakibatkan kelainan pada janin seperti mikrosefali,

spina bifida, retardasi mental dan deformitas anggota gerak,

kelainan kongential mata, kelainan jantung.

f.    Infeksi: Infeksi pada trimester pertama dan kedua oleh

TORCH (Toksoplasma, Rubella, Sitomegalo virus, Herpes

simpleks) dapat menyebabkan kelainan pada janin: katarak,

bisu tuli, mikrosefali, retardasi mental dan kelainan jantung

kongenital.

g.    Kelainan imunologi: Eritobaltosis fetalis timbul atas

dasar perbedaan golongan darah antara janin dan ibu

sehingga ibu membentuk antibodi terhadap sel darah merah

janin, kemudian melalui plasenta masuk dalam peredaran

darah janin dan akan menyebabkan hemolisis yang

selanjutnya mengakibatkan hiperbilirubinemia dan Kern

icterus yang akan menyebabkan kerusakan jaringan otak.

h.    Anoksia embrio: Anoksia embrio yang disebabkan oleh

gangguan fungsi plasenta menyebabkan pertumbuhan

terganggu.

6

i.    Psikologi ibu: Kehamilan yang tidak diinginkan,

perlakuan salah/kekerasan mental pada ibu hamil dan lain-

lain.

2. Faktor Persalinan

Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia

dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak.

3. Faktor Pascasalin

1. Gizi

Untuk tumbuh kembang bayi, diperlukan zat makanan yang

adekuat.

2. Penyakit kronis/ kelainan kongenital

Tuberkulosis, anemia, kelainan jantung bawaan

mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani.

3. Lingkungan fisis dan kimia.

Lingkungan sering disebut melieu adalah tempat anak

tersebut hidup yang berfungsi sebagai penyedia kebutuhan

dasar anak (provider). Sanitasi lingkungan yang kurang

baik, kurangnya sinar matahari, paparan sinar radioaktif, zat

kimia tertentu (Pb, Mercuri, rokok, dll) mempunyai dampak

yang negatif terhadap pertumbuhan anak.

4. Psikologis

Hubungan anak dengan orang sekitarnya. Seorang anak

yang tidak dikehendaki oleh orang tuanya atau anak yang

selalu merasa tertekan, akan mengalami hambatan di dalam

pertumbuhan dan perkembangannya.

5. Endokrin

Gangguan hormon, misalnya pada penyakit hipotiroid akan

menyebabkan anak mengalami hambatan pertumbuhan.

6. Sosio-ekonomi

Kemiskinan selalu berkaitan dengan kekurangan makanan,

7

kesehatan lingkungan yang jelek dan ketidaktahuan, akan

menghambat pertumbuhan anak.

7. Lingkungan pengasuhan

Pada lingkungan pengasuhan, interaksi ibu-anak sangat

mempengaruhi tumbuh kembang anak.

8. Stimulasi

Perkembangan memerlukan rangsangan/stimulasi

khususnya dalam keluarga, misalnya  penyediaan alat

mainan, sosialisasi anak, keterlibatan ibu dan anggota

keluarga lain terhadap kegiatan anak.

9. Obat-obatan

Pemakaian kortikosteroid jangka lama akan menghambat

pertumbuhan, demikian halnya dengan pemakaian obat

perangsang terhadap susunan saraf yang menyebabkan

terhambatnya produksi hormon pertumbuhan.

B. 1. Bagaimana Interpretasi dari ciri fisik dan gangguan belajar yang

dimiliki Tari?

Postur tubuh Tari yang pendek terjadi akibat kerusakan gen SHOX

atau short stature homeobox gene yang mengatur formasi skeletal

dan postur tubuh. Protein SHOX disebut faktor transkripsi dan

terdapat pada gen dalam kromosom X atau Y pada area

pseudoautosomal. Jadi, terdapat 2 kopi gen SHOX pada kromosom

manusia. Pada penderita sindrom Turner hanya punya 1 kromosom

X sehingga hanya memiliki 1 kopi gen SHOX yang ikut

mempengaruhi oembentukan protein SHOX.

Gangguan belajar hanya dialami sebagian penderita sindrom

Turner sebagai ekspresi gen yang mengalami kehilangan

kromosom X.

8

Ada sejumlah gen pada kromosom X yang mempengaruhi

intelejensi. Pada mutasi yang terjadi pada kromosom X yaitu pada

gen MRX berkaitan dengan retardasi mental terpaut kromosom

X.21 Gen FMR1 pada lenganpanjang kromosom X, berperan

dalam memberikan instruksi dalam produksi protein yang disebut

fragile X mental retardation 1, atau FMRP. Protein ini bermanfaat

dalam perkembangan dan plastisitas sinaps sel syaraf yang penting

dalam proses belajar serta memori. Kelainan yang terjadi seperti

pada sindrom Fragile X menimbulkan gangguan perkembangan

meliputi kesulitan belajar dan gangguan kognitif.

Kelainan lain yang berhubungan dengan FMR1 adalah kegagalan

ovarium dini (premature ovarian failure) berupa amenorrhea yang

berkaitan dengan peningkatan kadar serum gonadotropin sebelum

usia 40 tahun. Gen lain yang berkaitan dengan kondisi kegagalan

ovarium dini antara lain gen POF (Premature Ovarium Failure )

pada Xq21.1-q21.2 dan DIAPH2 pada Xq21.33. POF akan

menyebabkan estrogen tidak diproduksi sehingga menghambat

pertumbuhan payudara dan terjadi amenorrhea primer.

C. 1. Bagaimana cara mendiagnosis Turner Syndrome?

Turner syndrome dapat didiagnosis dengan amniosentesis selama

kehamilan. Kadang-kadang, janin dengan sindrom Turner diidentifikasi

oleh temuan USG abnormal (cacat jantung yaitu, kelainan ginjal, hygroma

kista, asites). Meskipun risiko kambuh tidak bertambah, konseling

genetika sering direkomendasikan untuk keluarga yang telah mengalami

kehamilan atau anak dengan sindrom Turner.

Adapula tes kariotipe (set kromosom dalam sel somatik) atau analisis

kromosom berupa analisis komposisi kromosom individu. Ini adalah tes

pilihan untuk mendiagnosis sindrom Turner. Selain itu, pemeriksaan fisik

9

dan anamnesis pasien juga dapat dijadikan cara mendiagnosis penderita

sindrom Turner berdasarkan gejala khas penderita antara lain:

Bertubuh pendek

Lymphedema (pembengkakan) dari tangan dan kaki

Broad chest (dada bidang) dan puting secara luas spasi

Batas rambut dan telinga rendah

Infertilitas

Amenore, atau tidak adanya periode menstruasi

Peningkatan berat badan, obesitas

Dada berbentuk perisai hati

Metakarpal pendek

Kuku kecil dan melengkung

Leher berselaput (webbed neck)

Coarctation aorta (penyempitan aorta)

Payudara kecil

Ginjal berbentuk tapal kuda

Gangguan visual sklera, kornea, glaucoma dan sebagainya

Infeksi telinga dan kehilangan pendengaran

2.Bagaimana etiologi dari Turner Syndrome?

Nondisjunction paternal selama spermatogenesis merupakan penyebab

sekitar 80% kasus sindrom Turner, yang berarti bahwa para pasien ini

tidak menerima satu pun kromosom X dari ayah sehingga kromosomnya

adalah 45,X atau 45,X0. Selain itu, sindrom Turner bisa terjadi secara

mosaikisme yaitu 46XX/45X saat mitosis selama postzigotik.

10

4. Bagaimana Kariotipe dari penderita Turner Syndrome?

45,X atau 45,X0 dan 46XX/45X

11

4. Bagaimana patofisiologi dari Sindrom Turner?

Nondisjunction pada meiosis I dan II

12

Nondisjunction pada kromosom homolog (meiosis I) dan pada sister

chromatids (meiosis II)

5. Apakah pengaruh riwayat keluarga dengan Turner Syndrome

(Pedigree)?

Sindrom Turner tidak terjadi secara herediter sebab kekurangan kromosom

X yang terjadi adalah saat gametogenesis dan terjadi secara acak (random).

Kelainan ini terjadi secara acak pada gametogenesis telur atau sperma dan

pada saat postzigotik. Jadi, tidak dapat dibuat pedigree pada keluarga

penderita sindrom Turner.

6. Bagaimana tata laksana kasus Turner Syndrome?

Sindrom Turner tidak bisa disembuhkan karena kelainan yang terjadi

terdapat pada kekurangan kromosom X saat gametogenesis. Tetapi dapat

dilakukan terapi pada gejala yang muncul, antara lain:

Injeksi GH untuk meningkatkan pertumbuhan saat masa

pertumbuhan (remaja) pada usia sebelum pubertas sampai pubertas

selesai.

Terapi pengganti esterogen saat kisaran umur 12 tahun. Esterogen

untuk meransang menstruasi dan mencegah osteoporosis yang

diberikan saat usia pubertas sampai menopause.

Pemberian terapi androgen

Pada kasus pelebaran aorta memerlukan terapi lebih lanjut oleh

cardiologist, sama halnya dengan komplikasi lainnya.

Hampir semua penderita sindrom Turner adalah

steril/infertil/mandul sehingga untuk hamil bisa menggunakan

donor embrio.

7. Apakah ada relevansi antara proses oogenesis dan

spermatogenesis? Jelaskan!

13

Spermatogenesis

Oogenesis

14

V. HIPOTESIS

Tari, wanita 15 tahun, menderita sindrom Turner karena

nondisjunction pada kromosom seks saat meiosis selama

gametogenesis dan saat mitosis selama masa postzigotik.

VI. LEARNING ISSUES

Pokok Bahasan What I KnowWhat I don’t

Know

What I

have to

Prove

How I Will

Learn

Siklus

Menstruasi

Definisi Siklus normal

Faktor yang

mempengaruhi

menstruasi

Journal

Text

Book

Pakar

InternetTurner

Syndrome

Definisi Patofisiologi

Etiologi

Kariotipe

Tatalaksana

Oogenesis Definisi Skema

oogenesis

Spermatogenesis Definisi Skema

spermatogenesis

Gangguan

pertumbuhan

dan

Perkembangan

(Karena

Definisi Faktor yang

mempengaruhi

Pertumbuhan

remaja normal

15

kelainan

Kromosom)

Penyebab

kelainan

pertumbuhan

16

Kerangka Konsep

17

Kesulitan belajar

Tari, wanita 15 tahun, mengalami nondisjunction saat gametogenesis atau

postzigotik

Kehilangan aksi gen SHOX

Lymphoedema

Leher berselaput

Kaki tangan bengkak

Kelopak mata jatuh

Garis batas rambut dan telinga rendah

POF pada gen yang mengatur

ovarium

Gen FMRI terganggu

Tubuh pendek Ovarium tidak berkembang

Perkembangan dan plastisitas sinaps sel saraf terganggu

Estrogen tidak diproduksi

Perkembangan payudara

terhambat

Amenorhhea primer

Orang tua Tari konsultasi ke Obgyn

Tari didiagnosis menderita Sindrom Turner

VII. SINTESIS

SINDROM TURNER

Sindrom Turner-Turner atau syndrome Ullrich (juga dikenal sebagai

"disgenesis gonad") meliputi beberapa kondisi, yang monosomi X (tidak adanya

kromosom seks seluruh) adalah yang paling umum. Ini adalah kelainan kromosom

di mana semua atau bagian dari salah satu kromosom seks tidak ada (manusia

tidak terpengaruh memiliki 46 kromosom, dimana 2 diantaranya merupakan

kromosom seks). Khas perempuan memiliki 2 kromosom X, tetapi dalam sindrom

Turner, salah satu kromosom seks yang hilang atau memiliki kelainan lainnya.

Dalam beberapa kasus, kromosom hilang hadir dalam beberapa sel tetapi tidak

yang lain, suatu kondisi yang disebut sebagai mosaicism atau 'Turner mosaicism'.

Terjadi pada 1 dari setiap 2500 anak perempuan, sindrom memanifestasikan

dirinya dalam beberapa cara. Ada kelainan fisik karakteristik, seperti perawakan

pendek, pembengkakan, dada lebar, garis rambut rendah, telinga rendah-set, dan

leher berselaput. Girls dengan sindrom Turner biasanya mengalami disfungsi

gonad (ovarium tidak bekerja), yang mengakibatkan amenore (tidak adanya siklus

menstruasi) dan kemandulan. masalah kesehatan Concurrent juga sering hadir,

termasuk penyakit jantung bawaan, hipotiroidisme (sekresi hormon tiroid

berkurang), diabetes, masalah penglihatan, pendengaran keprihatinan, dan banyak

penyakit autoimun lainnya. Akhirnya, pola tertentu defisit kognitif sering diamati,

dengan kesulitan terutama di wilayah visuospatial, matematika, dan memori.

Gejala Sindrom Turner

Gejala umum dari sindrom Turner meliputi:

Bertubuh pendek

Lymphedema (pembengkakan) dari tangan dan kaki

18

Broad dada (perisai dada) dan puting secara luas-spasi

Rendah rambut

Low-set telinga

Reproduksi kemandulan

Dasar ovarium streak gonad (struktur gonad terbelakang)

Amenore, atau tidak adanya periode menstruasi

Peningkatan berat badan, obesitas

Dada berbentuk perisai hati

Metakarpal IV (tangan) pendek

Kuku kecil

Karakteristik wajah fitur

Leher berselaput dari hygroma kistik pada bayi

Coarctation dari aorta

Miskin payudara pembangunan

Ginjal tapal kuda

Gangguan visual sklera, kornea, glaukoma

Infeksi telinga dan kehilangan pendengaran

Gejala lain mungkin termasuk rahang bawah kecil (micrognathia), valgus cubitus

(berubah-out siku), paku terbalik lembut, lipatan telapak tangan dan kelopak mata

melorot. Kurang umum adalah tahi lalat berpigmen, gangguan pendengaran, dan

langit-langit tinggi-arch (rahang sempit). sindrom Turner memanifestasikan

dirinya berbeda di setiap wanita dipengaruhi oleh kondisi, dan tidak ada dua

individu akan berbagi gejala yang sama.

Faktor Risiko Sindrom Turner

Faktor risiko untuk sindrom Turner tidak dikenal. meningkatkan Nondisjunctions

dengan usia ibu, seperti untuk Down syndrome, tetapi efek yang tidak jelas untuk

sindrom Turner. Hal ini juga diketahui jika ada hadiah predisposisi genetik yang

menyebabkan kelainan, meskipun sebagian besar peneliti dan dokter yang

mengobati wanita Turner setuju bahwa ini sangat tidak mungkin.

19

Saat ini tidak ada dikenal untuk menyebabkan sindrom Turner, meskipun ada

beberapa teori sekitar subjek. Satu-satunya fakta yang solid yang dikenal hari ini,

adalah bahwa selama bagian konsepsi atau seluruh kromosom seks kedua tidak

ditransfer ke janin.

Insiden Sindrom Turner

Sekitar 98 persen dari seluruh janin dengan hasil sindrom Turner di keguguran.

Sindrom Turner menyumbang sekitar 10 persen dari jumlah aborsi spontan di

Amerika Serikat. Kejadian sindrom Turner dalam hidup wanita kelahiran diyakini

1 di 2500.

20

Sejarah Sindrom Turner

Sindrom ini dinamai Henry Turner, seorang endokrinologi Oklahoma, yang

digambarkan pada tahun 1938. Di Eropa, ini sering disebut sindrom Turner

Ullrich-atau bahkan-Ullrich-Turner sindrom Bonnevie mengakui bahwa

kasus-kasus sebelumnya juga telah dijelaskan oleh dokter Eropa.

Laporan pertama yang diterbitkan atas seorang wanita dengan 45, kariotipe X

pada tahun 1959 oleh Dr Charles Ford dan rekan di Harwell dan Guy's Hospital di

London. Ini ditemukan di seorang gadis 14 tahun dengan tanda-tanda sindrom

Turner.

Diagnosis Sindrom Turner

Turner syndrome dapat didiagnosis dengan amniosentesis selama kehamilan.

Kadang-kadang, janin dengan sindrom Turner diidentifikasi oleh temuan USG

abnormal (cacat jantung yaitu, kelainan ginjal, hygroma kista, asites). Meskipun

risiko kambuh tidak bertambah, konseling genetika sering direkomendasikan

untuk keluarga yang telah mengalami kehamilan atau anak dengan sindrom

Turner.

Tes, yang disebut kariotipe atau analisis kromosom, analisis komposisi kromosom

individu. Ini adalah tes pilihan untuk mendiagnosis sindrom Turner.

Sindrom Turner Prognosis

Sementara sebagian besar temuan fisik dalam sindrom Turner tidak berbahaya,

akan ada masalah medis signifikan yang terkait dengan sindrom.

Kardiovaskular

Harga et al. (1986 studi 156 pasien wanita dengan sindrom Turner) menunjukkan

jumlah signifikan lebih besar dari kematian akibat penyakit pada sistem peredaran

darah dari yang diharapkan, setengah dari mereka karena penyakit jantung bawaan

21

coarctation-kebanyakan preductal dari aorta. Ketika pasien dengan penyakit

jantung bawaan dihilangkan dari sampel penelitian, angka kematian dari

gangguan peredaran darah tidak meningkat secara signifikan.

malformasi kardiovaskular menjadi keprihatinan yang serius karena merupakan

penyebab paling umum kematian pada orang dewasa dengan sindrom Turner.

Dibutuhkan bagian penting dalam peningkatan 3 kali lipat dalam keseluruhan

mortalitas dan harapan hidup berkurang (sampai 13 tahun) yang berhubungan

dengan sindrom Turner.

Menyebabkan

Menurut Sybert, tahun 1998 data tidak memadai untuk memungkinkan

kesimpulan tentang korelasi fenotip-kariotipe sehubungan dengan malformasi

kardiovaskuler pada sindrom Turner karena jumlah individu belajar dalam

kelompok-kelompok kariotipe kurang umum terlalu kecil. Studi lain juga

menunjukkan adanya mosaicisms tersembunyi yang tidak didiagnosis pada

analisis karyotypic biasa pada beberapa pasien dengan 45, kariotipe X.

Sebagai kesimpulan, asosiasi antara karakteristik kariotipe dan fenotipik,

termasuk malformasi kardiovaskular, tetap dipertanyakan.

Prevalensi malformasi kardiovaskular

Prevalensi malformasi kardiovaskular antara pasien dengan sindrom Turner

berkisar dari 17% (Landin-Wilhelmsen et al, 2001.) Menjadi 45% (Dawson-Falk

et al., 1992).

Variasi ditemukan dalam studi yang berbeda terutama yang timbul dari variasi

dalam metode non-invasif yang digunakan untuk skrining dan jenis lesi yang

mereka dapat mencirikan (Ho et al, 2004.). Namun Sybert, 1998 menunjukkan

bahwa hal itu bisa saja disebabkan oleh sejumlah kecil mata pelajaran dalam studi

yang paling.

22

kariotipe yang berbeda mungkin memiliki perbedaan prevalensi malformasi

kardiovaskular. Dua penelitian menemukan prevalensi malformasi kardiovaskular

sebesar 30% dalam kelompok 45 murni, monosomi X. Namun mengingat

kelompok kariotipe lain, mereka melaporkan prevalensi 24,3% yang dapat

menyebabkan disfungsi katup progresif yang dibuktikan dengan stenosis aorta

atau regurgitasi.

Dengan prevalensi dari 12,5% menjadi 17,5% (Dawson-Falk et al., 1992), katup

aorta bikuspid adalah kelainan bawaan yang paling umum yang mempengaruhi

jantung pada sindrom ini. Hal ini biasanya terisolasi namun dapat dilihat dalam

kombinasi dengan anomali lain, terutama coarctation dari aorta.

Coarctation dari aorta. Antara 5% dan 10% dari mereka yang lahir dengan

sindrom Turner memiliki coarctation dari aorta, penyempitan bawaan dari aorta

menurun, biasanya hanya distal asal arteri subklavia kiri dan berlawanan dengan

saluran (dan sebagainya disebut "juxtaductal").

Perkiraan prevalensi kelainan ini pada pasien dengan sindrom Turner berkisar dari

6,9%

Dalam pengelolaan pasien dengan sindrom Turner adalah penting untuk diingat

bahwa malformasi kardiovaskular kiri sisi dalam hasil sindrom Turner dalam

kerentanan meningkat menjadi endokarditis bakteri. Oleh karena itu antibiotik

profilaksis harus dipertimbangkan ketika prosedur dengan endokarditis risiko

tinggi dilakukan, seperti membersihkan gigi.

Allen et al., 1986 yang mengevaluasi 28 wanita dengan sindrom Turner,

menemukan root mean diameter aorta secara signifikan lebih besar pada

pasien dengan sindrom Turner dibandingkan dengan kelompok kontrol

(cocok untuk daerah permukaan tubuh). Meskipun demikian, diameter

akar aorta ditemukan pada pasien sindrom Turner masih baik dalam batas-

batas.

23

Hal ini telah dikonfirmasikan oleh studi Dawson et al-Falk., 1992 yang

mengevaluasi 40 pasien dengan sindrom Turner. Mereka disajikan pada

dasarnya temuan yang sama: yang lebih besar berarti diameter akar aorta,

yang tetap masih dalam kisaran normal untuk wilayah permukaan tubuh.

Sybert, 1998 menunjukkan bahwa hal itu tetap tidak terbukti bahwa akar diameter

aorta yang relatif besar untuk daerah permukaan tubuh tapi masih dalam batas

normal menyiratkan risiko untuk dilatasi progresif.

Prevalensi kelainan aorta

Prevalensi berkisar dilatasi aorta akar dari 8,8% diseksi aorta mempengaruhi 1%

sampai 2% pasien dengan sindrom Turner. Akibatnya setiap dilatasi aorta root

harus serius diperhitungkan karena bisa menjadi diseksi aorta fatal. Surveilans

rutin sangat dianjurkan.

Reproduksi

Perempuan dengan sindrom Turner hampir secara universal subur. Sementara

beberapa wanita dengan sindrom Turner telah berhasil menjadi hamil dan

membawa kehamilan mereka untuk istilah, ini sangat langka dan biasanya terbatas

pada orang-orang perempuan yang tidak kariotipe 45, X. Bahkan ketika

kehamilan seperti itu terjadi, ada risiko yang lebih tinggi dari rata-rata cacat

keguguran atau kelahiran, termasuk Turner Syndrome atau Down Syndrome.

Beberapa wanita dengan sindrom Turner yang tidak mampu untuk hamil tanpa

intervensi medis mungkin dapat menggunakan IVF atau perawatan kesuburan

lainnya.

Biasanya terapi pengganti estrogen digunakan untuk memacu pertumbuhan

karakteristik seksual sekunder pada waktu awal saat pubertas seharusnya.

Sementara perempuan sangat sedikit dengan Sindrom Turner menstruasi spontan,

terapi estrogen memerlukan reguler penumpahan lapisan rahim ("pendarahan

penarikan") untuk mencegah pertumbuhan berlebih nya. Penarikan perdarahan

24

dapat diinduksi bulanan, seperti menstruasi, atau lebih jarang, biasanya setiap tiga

bulan, jika keinginan pasien. Terapi Estrogen tidak membuat wanita dengan

ovarium nonfunctional subur, tapi memainkan peran penting dalam membantu

reproduksi, kesehatan rahim harus dipertahankan dengan estrogen jika seorang

wanita yang memenuhi syarat dengan Sindrom Turner ingin menggunakan IVF.

Pengobatan Sindrom Turner

Sebagai kondisi kromosom, tidak ada obat untuk sindrom Turner. Namun, banyak

yang dapat dilakukan untuk meminimalkan gejala. Sebagai contoh:

Hormon pertumbuhan, baik sendiri atau dengan dosis rendah androgen,

akan meningkatkan pertumbuhan dan mungkin tinggi dewasa akhir.

Hormon pertumbuhan disetujui oleh US Food and Drug Administration

untuk pengobatan sindrom Turner dan ditutupi oleh rencana asuransi

banyak. Ada bukti bahwa ini adalah efektif, bahkan pada balita.

Terapi pengganti estrogen telah digunakan sejak kondisi tersebut telah

diuraikan pada tahun 1938 untuk mempromosikan perkembangan

karakteristik seksual sekunder. Estrogen sangat penting untuk menjaga

integritas tulang yang baik dan kesehatan jaringan.

KROMOSOM

Latar Belakang Masalah

Setiap manusia normal memiliki jumlah kromosom yang sama yaitu 46,XX pada

wanita atau 46,XY pada pria. Konstitusi kromosom yang normal akan

bermanifestasi dengan kemunculan fenotip yang normal, meskipun dapat terjadi

variasi antarindividu akibat adanya pengaruh genetik dan lingkungan. Dalam

peranan kemunculan fenotip secara normal, kromsom seks yaitu kromosom X dan

Y memainkan peran yang penting, terutama dalam penentuan jenis kelamin,

selama pembelahan sel baik mitosis maupun meiosis, dapat terjadi kesalahan yang

menimbulkan kelainan kromosom. Kelainan yang terjadi dapat berupa kelainan

25

jumlah maupun struktur yang dapat terjadi baik pada kromosom autosom maupun

kromosom seks.

Aneuplodi kromosom seks adalah penyebab kelainan jumlah kromosom yang

paling banyak ditemukan pada bayi, anak-anak dan dewasa.2 Aneuploidi

merupakan berkurangnya atau penambahan satu atau lebih kromosom. Penyebab

utama kondisi aneuploid adalah gagal pemisahan (nondisjunction) selama proses

meiosis atau mitosis. Aneuploidi juga disebabkan adanya suatu kesalahan dalam

proses anafase (anaphase lag). Beberapa sindrom utama yang diakibatkan oleh

mekanisme ini antara lain sindrom Turner, sindrom Klinefelter, sindrom Tripel X

dan sindrom XYY. Kelainan jumlah lain, yang cukup sering terjadi yaitu

mosaikisme. Mosaikisme dapat iartikan sebagai adanya dua atau lebih garis

keturunan pada satu individu atau dalam jaringan yang berbeda dalam konstitusi

kromosom namun berasal dari satu zigot yaitu berasal dari asal genetik yang

sama. Mosaikisme terjadi akibat nondisjunction yang terjadi pada awal

pembelahan mitosis embrional. Kelainan lain yaitu kelainan struktur kromosom

seks dapat berupa translokasi, delesi, duplikasi, inversi dan kromosom cincin.

Dibandingkan dengan kelainan autosom, kelainan pada kromosom seks memiliki

manifestasi klinis yang tidak terlampau berat.6,8 Secara umum, tingkat kelainan

fenotip berkaitan dengan jenis kelainan kromosom, baik adanya tambahan

maupun pengurangan materi kromosom.9 Sebagai ilustrasi, perkembangan

skeletal yang diatur oleh gen SHOX, berlokasi pada regio pseudoautosomal pada

regio Xp. Perawakan pendek dan gambaran skeletal pada sindrom Turner maupun

perawakan tinggi pada kelebihan atau supernumerary kromosom seks bisa

diakibatkan oleh kelainan pada kromosom X, berkaitan dengan gen SHOX

tersebut. Kelainan struktur kromosom Y, akibat delesi yang terjadi, berkaitan

dengan kondisi azoospermia, infertilitas, dan perawakan pendek. Kondisi yang

berkaitandengan kromosom seks sering berpengaruh terhadap determinasi seks,

apakahseseorang memiliki karakteristik seks pria maupun wanita, perkembangan

seksual, dan fertilitas. Pada kelainan kromosom seks, adanya perubahan

kromosom X atau Y dapat menghasilkan kelainan fisik dan kognitif yang

bervariasi. Melakukan pemeriksaan fisik merupakan salah satu bagian dari upaya

26

melakukan diagnosis secara menyeluruh. Dengan melakukan pemeriksaan fisik

dapat membantu menemukan kondisi dismorfik akibat penyimpangan terhadap

pertumbuhan dan perkembangan secara normal. Melakukan diagnosis pada

sindrom kelainan kongenital bisa jadi merupakan hal yang sulit namun penting

untuk memberikan keterangan yang tepat berkaitan dengan manajemen, prognosis

dan resiko perulangan.

Kromosom Seks

Kromosom X dan Y telah diketahui sebagai kromosom seks karena perannya

yang sangat penting dalam penentuan jenis kelamin. Penentuan jenis kelamin,

yang tergantung pada komplemen kromosom seks pada embrio, didahului dengan

tahapan molekuler yang mengarahkan pertumbuhan sel benih, migrasinya ke rigi

urogenital, dan pembentukan testis, dengan keberadaan kromosom Y (46,XY)

atau ovarium dengan ketiadaan kromosom Y dan keberadaan kromosom X

(46,XX).

27

Gambar 1. Peta genetik pada kromosom Y. Gen spesifik pada kromosom Y

pada sebelah kiri, sedangkan gen yang homolog dengan kromosom X pada

sebelah kanan.

Kromosom Y

Kromosom Y lebih kecil dari pada kromosom X dan membawa sedikit gen yang

memiliki peran fungsional yang penting. Kromosom Y terdiri dari kurang lebih 58

juta pasang basa dan merupakan 2 % dari total DNA dalam sel. Kromosom Y

diperkirakan terdiri dari antara 70 hingga 200 gen. Kromosom Y terdiri dari

beberapa regio yang berbeda. Meliputi regio pseudoautosomal pada bagian distal

lengan panjang dan pendek, PAR1 and PAR2. Regio heterokromatik pada lengan

panjang dan regio di antara PAR1 dan PAR2, yang disebut dengan MSY (Male

Spesific Region). Regio ini mengandung beberapa gen yang diekspresikan pada

banyak organ dan beberapa yang hanya diekspresikan pada testis. Gen SRY yang

merupakan penentu jenis kelamin laki-kaki, berlokasi pada lengan pendek dari

kromosom Y regio MSY. Gen ini memegang peranan kunci dalam perkembangan

testis.14 Gen lain pada lengan panjang kromosom Y diketahui penting dalam

mengatur spermatogenesis yaitu gen-gen AZF (Azoospermia Factor) antara lain

DAZ, RBMY, USP9Y dan HSFY1. Keberadaan kromosom Y yang utuh

menjadikan jenis kelamin laki-laki, berapapun jumlah kromosom X yang ada.

Ketiadaan kromosom Y menghasilkan perkembangan wanita. Pada beberapa

kelainan mutasi pada gen SRY ditemukan pada disgenesis gonad murni di mana

memunculkan fenotip wanita namun dengan kariotip 46,XY. Pada orang yang

mengalami kelainan tersebut terdapat streak gonad bilateral dengan struktur

duktus Mulleri yang masih dipertahankan, tuba fallopi serta uterus.5 Pada

kelainan dengan translokasi gen SRY pada kromosom X selama meiosis paternal

menjelaskan perkembangan testis pada 90% laki-laki dengan kariotip XX.

Kelainan pada gen-gen azoospermia factor (AZF) dapat mengakibatkan

infertilitas pada pria. Keberadaan kromosom Y pada pasien dengan sindrom

Turner merupakan faktor risiko perkembangan gonadoblastoma. Hal ini diduga

karena adanya lokus yang rentan terhadap gonadoblastoma (GBY).

28

Gambar 2. Struktur gen pada kromosom X, terlihat beberapa gen yang

menjadi landmark, XIST (Xinactive-specific transcript), FMR1 dan regio PAR1

yang mengandung gen SHOX.

Kromosom X

Kromosom X terdiri dari 155 juta pasang basa dan merupakan 5% dari total DNA

dalam genom manusia. Pria memiliki satu kromosom X dan satu kromosom Y

sedangkan wanita memiliki dua kromosom X. pada awal perkembangkan embrio

pada wanita, salah satu dari kromosom secara acak dan menetap diinaktivasi

dalam sel somatik. Fenomena ini disebut inaktivasi kromosom X atau lionisasi.

Proses inaktivasi kromosom X terjadi secara acak pada sel tubuh dan diatur oleh

gen XIST (X-inactive-specific transcript) yang berada di pusat inaktivasi X (XIC)

pada pita Xq13. Suatu kelainan dapat terjadi pada proses inaktivasi tersebut, yaitu

skewed X-inactivation, di mana proses yang seharusnya terjadi acak, menjadi

tidak acak namun nyaris seragam hanya pada salah satu kromosom X untuk

hampir semua sel tubuh.

29

Gen SHOX berlokasi pada lengan p kromosom X pada posisi 22.33 dan pada

lengan p kromosom Y pada posisi 11.3.

Proses ini mengakibatkan terjadinya peningkatan risiko terjadinya kanker pada

wanita. Mirip dengan kromosom Y, pada kromosom X terdapat regio

pseudoautosomal yang mengandung gen-gen yang lolos dari inaktivasi X. Salah

satu gen yang terletak pada regio pseudoautosomal tepatnya pada PAR 1 adalah

gen SHOX. SHOX merupakan gen yang terdapat pada kromosom X

dan kromosom Y. SHOX berperan dalam ekspresi protein yang mengatur

aktivitas gen lain, menghasilkan protein yang dikenal sebagai faktor transkripsi.

SHOX berperan selama perkembangan embrio untuk mengontrol pembentukan

struktur tubuh. Secara spesifik protein SHOX peranannya penting dalam

perkembangan tulang, terutama dalam pertumbuhan dan maturasi tulang lengan

dan tungkai. Penemuan gen ini memberikan pandangan baru mengenai kondisi

perawakan pendek dan kondisi skeletal pada sindrom Turner maupun perawakan

tinggi pada kelebihan jumlah atau supernumerary kromosom seks. Ada sejumlah

gen pada kromosom X yang mempengaruhi intelejensi. Pada mutasi yang terjadi

pada kromosom X yaitu pada gen MRX berkaitan dengan retardasi mental terpaut

30

kromosom X. Gen FMR1 pada lengan panjang kromosom X, berperan dalam

memberikan instruksi dalam produksi protein yang disebut fragile X mental

retardation 1, atau FMRP. Protein ini bermanfaat dalam perkembangan dan

plastisitas sinaps sel syaraf yang penting dalam proses belajar serta memori.

Kelainan yang terjadi seperti pada sindrom Fragile X menimbulkan gangguan

perkembangan meliputi kesulitan belajar dan gangguan kognitif. Kelainan lain

yang berhubungan dengan FMR1 adalah kegagalan ovarium dini (premature

ovarian failure) berupa amenorrhea yang berkaitan dengan pengingkatan kadar

serum gonadotropin sebelum usia 40 tahun. Gen lain yang berkaitan dengan

kondisi kegagalan ovarium dini antara lain gen POF pada Xq21.1-q21.2 dan

DIAPH2 pada Xq21.33.

Patofisiologi Kelainan Kromosom

Kelainan kromosom yang banyak ditemui dalam klinik berasal dari kelainan

selama pembentukan sel benih, terutama saat meiosis selama gametogenesis.

Selain itu dapat juga terjadi poszigotik, pembelahan mitosis selama masa embrio

yang dapat menghasilkan kondisi mosaikism. Meiosis bertujuan untuk mereduksi

jumlah kromosom pada sel punca gonad dari kondisi diploid (2n=46) menjadi

31

haploid pada gamet (n=23). Meiosis terdiri dari dua tahap, yaitu meiosis I dan II,

meiosis I secara umum terdiri dari tiga tahap, sinapsis, pindah silang (crossing

over), dan pemisahan (disjunction).

Kondisi patologis pada kromosom dapat muncul pada proses disjunction, yaitu

pada kondisi nondisjunction dan malsegregasi. Disjunction merupakan segregasi

normal pada kromosom homolog atau kromatid ke arah kutub pada saat

pembelahan meiosis dan mitosis. Nondisjunction merupakan kegagalan proses

tersebut, dan dua kromosom atau kromatid akan kearah hanya salah satu kutub.

Nondisjunction terjadi secara spontan; proses molekuler yang mendasarinya

secara tepat belum banyak diketahui. Nondisjunction lebih sering terjadi pada fase

meiosis I. Nondisjunction pada meiosis menghasilkan gamet dengan 22 atau 24

kromosom, di mana seteleah fertilisasi dengan gamet normal akan menghasilkan

zigot trisomi atau monosomi. Nondisjunction merupakan penyebab aneuploidi

yang paling sering. Penyebab lain dari kondisi aneuplodi adalah anaphase lag.

Anaphase lag merupakan kegagalan kromosom atau kromatid untuk bergabung

menjadi satu dalam nucleus sel anakan mengikuti pembelahan sel, sebagai hasil

dari keterlambatan perpindahan (lagging) selama anafase. Kromosmom yang

tidak masuk dalam nucleus sel anakan akan hilang. Kelainan kromosom dapat

terjadi pada tahap poszigotik, berupa kelainan nondisjunction pada pembelahan

mitosis sel pada embrio yang dapat menghasilkan kondisi mosaikisme.

Mosaikisme dapat diartikan sebagai adanya dua atau lebih garis keturunan pada

satu individu atau dalam jaringan yang berbeda dalam konstitusi kromosom

namun berasal dari satu zigot yaitu berasal dari asal genetik yang sama. Mutasi

poszigotik menghasilkan mosaic dengan dua (atau lebih) cell line yang berbeda

secara genetik. Mosaiksme berasal dari nondisjunction yang terjadi pada awal

pembelahan mitosis embrional dengan keberadaan lebih dari satu garis keturunan.

Mosaikisme dapat terjadi pada jaringan sel somatik maupun sel benih. Kelainan

yang berkaitan dengan struktur kromosom bisa disebabkan oleh kerusakan DNA

(oleh karena radiasi, bahan kimia) atau akibat dari mekanisme rekombinasi. Pada

fase G2 pada siklus sel, kromosom terdiri dari dua kromatid. Kerusakan pada

32

tahap ini bermanifestasi sebagai kerusakan kromatid, mengenai salah satu dari dua

kromatid. Kerusakan pada fase G1 bila tidak diperbaiki sebelum fase S, muncul

sebagai kerusakan kromosom, mengenai kedua kromatid. Namun sel memiliki

mekanisme enzim yang berfungsi mengenali dan memperbaiki kerusakan

kromosom. Perbaikan dapat berupa penggabungan pada ujung kedua bagian

kromosom atau menutupi ujung yang rusak dengan telomere. Mekanisme

checkpoint siklus sel normalnya mencegah sel dengan kerusakan kromosom yang

tidak dapat diperbaiki memasuki tahap mitosis, bila kerusakan tidak dapat

diperbaiki terdapat mekanisme apoptosis. Kromosom yang dihasilkan tanpa

memiliki sentromer (asentris) atau dua sentromer (disentris) tidak akan

mengalami segregasi yang stabil dalam mitosis, dan akan hilang. Kromosom

dengan sentromer tunggal dapat stabil melalui putaran mitosis, bahkan bila

strukturnya abnormal. Kelainan struktur terjadi ketika kerusakan tidak dapat

diperbaiki secara benar atau rekombinasi antara kromosom yang nonhomolog.

Rekombinasi meiosis antara kromosom yang salah berpasangan merupakan

penyebab utama translokasi, terutama dalam spermatogenesis. Delesi, duplikasi,

dan translokasi dapat terjadi pada tahap crossing over.

Kelainan Jumlah Kromosom Seks

1. Sindrom Turner

Sindrom Turner pertama kali dijelaskan sebagai suatu kondisi yang diakibatkan

hilangnya salah satu kromosom X fungsional manghasilkan kariotip 45,X.Hal

tersebut terjadi pada 50% kejadian pada kelainan sindrom Turner, varian yang lain

dari sindrom Turner yaitu mosaikisme dengan kariotip 45,X/46,XX pada 20%

kejadian, isokromosom 46,X,i(Xq) dari 15 % kejadian, romosom cincin 46, X,

r(X) pada 5% kejadian serta delesi 46,X,del(Xp) pada 5% kejadian. Varian lain

yaitu mosaiksme 45,X dengan tambahan cell line yang memiliki kromosom Y

yang mengalami kelainan struktur, di mana yang paling banyak ditemukan adalah

isodisentrik kromosom Y yang muncul sebagai bagian dari kariotip mosaik

dengan cell line 45,X. Insidensi sindrom Turner berkisar antara 1 dari 2500

33

hingga 1 dari 3000. Kelainan fenotip cukup bervariasi tetapi biasanya ringan.

Pada bayi, kondisi yang dapat dideteksi adalah limfedema pada tangan dan kaki.

Gambaran yang seringkali ditemukan adalah perawakan pendek dan infertilitas,

telinga yang prominen dan letak rendah, palatum sempit, mandibula yang kecil,

neck webbing, dada lebar, cubitus valgus,koarktasio aorta, kelainan ginjal dan

masalah penglihatan juga dapat terjadi. Intelejensi biasanya dalam batasan normal,

tapi sedikit wanita memiliki masalah dalam belajar dan tingkah laku. Hubungan

dengan tiroiditis autoimun, hipertensi, obesitas dan NIDDM juga telah dilaporkan.

2. Sindrom Klinefelter

Kariotipe XXY pada sindrom Klinefelter terjadi dengan insidensi 1 dari 600

kelahiran hidup bayi laki-laki.4,8 Kariotipe XXY pada sindrom Klinefelter

diakibatkan oleh nondisjunction dan tambahan kromosom X didapatkan dari ayah

atau ibu. Tidak ada peningkatan risiko keguguran yang berhubungan dengan

kariotip ini. Banyak kasus pada sindrom ini yang tidak terdiagnosis. Pada saat

lahir, bayi dengan XXY lebih kecil dalam hal berat dan panjang badan serta

lingkar kepala. Namun selama kanak-kanak terjadi peningkatan kecepatan

pertumbuhan tinggi badan. Gambaran utama dari sindrom ini adalah

hipogonadisme. Pubertas biasanya terjadi namun ukuran testis menurun sejak

pertengahan pubertas dan terjadi hipogonadisme. Laki-laki yang memiliki kariotip

tersebut biasanya infertil. Pertumbuhan rambut pada muka tidak terjadi dengan

baik. Perawakan tinggi dan ginekomastia biasanya terjadi. Risiko terjadinya

34

kanker payudara meningkat dibandingkan dengan laki-laki dengan kariotip XY.

Intelejensi umumnya dalam batas normal, tetapi 10– 15 poin lebih rendah

daripada saudara kandungnya. Kesulitan belajar dan gangguan tingkah laku

umumnya berhubungan dengan tekanan lingkungan. Rasa malu, imaturitas dan

frustasi cenderung membaik dengan terapi pengganti hormon testosteron.

3. Sindrom Tripel X Kariotipe XXX pada sindrom Tripel X terjadi dengan

insidensi 1 dari

1000 wanita dan sering ditemukan secara kebetulan.4 Sindrom Tripel X

diakibatkan adanya kromosom tambahan akibat kesalahan gagal pemisahan

(nondisjunction) pada meiosis I maternal, menghasilkan fenotip wanita. Selain

memiliki perawakan yang lebih tinggi dari ratarata, wanita yang terkena sindrom

ini memiliki fisik yang normal. Kesulitan belajar cenderung lebih sering

ditemukan pada kelainan ini dibandingkan dengan kelainan kromosom seks yang

lain. Perlambatan ringan terhadap perkembangan motorik dan bahasa cukup

sering terjadi dan gangguan bahasa baik reseptif maupun ekspresif terjadi hingga

saat dewasa. Rata-rata IQ 20 poin lebih rendah dari pada saudaranya. Gangguan

psikologis ringan umumnya terjadi. Terkadang gangguan menstruasi juga

dilaporkan, namun umumnya wanita dengan sindrom Tripel X fertil dan memiliki

keturunan yang normal. Menopause dini akibat kegagalan ovarium dini dapat

terjadi.

4. Sindrom 47,XYY

Insidensi kondisi ini berkisar 1 dari 1000 kelahiran bayi laki-laki. Sindrom XYY

terjadi karena nondisjunction pada tahap meiosis II paternal. Angka keguguran

akibat sindrom ini dilaporkan sangat rendah. Mayoritas laki-laki dengan kariotip

ini tidak memiliki bukti kelainan

klinis dan tidak terdiagnosis. Ukuran saat lahir tidak berbeda dengan bayi normal

kaitannya dengan berat badan, panjang, dan lingkar kepala. Pertumbuhan pada

anak-anak umumnya terjadi percepatan, terjadi perawakan tinggi, tapi tidak ada

manifestasi klinis yang lain selain ada laporan adanya kejadian jerawat yang

35

umumnya berat. Intelejensi umumnya normal tetapi 10 poin lebih rendah

dibandingkan saudaranya, gangguan belajar dapat terjadi. Gangguan tingkah laku

meliputi hiperaktifitas, distracbility, dan impulsif. Sindrom ini kurang

berhubungan dengan tingah laku agresif seperti yang banyak dipikirkan

sebelumnya meskipun terjadi peningkatan risiko kesulitan untuk menyesuaikan

diri dengan lingkungan, namun ditemukan bahwa angka kriminalitas pada

penderita sindrom ini 4 kali lipat lebih tinggi.

Sumber:

KARAKTERISTIK DISMORFOLOGI PADA PASIEN DENGAN

KELAINAN KROMOSOM SEKS

(YUSUF SYAEFUL NAWAWI, FK UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG 2009)

GANGGUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN PADA ANAK

1. Pengertian Pertumbuhan dan Perkembangan 

Anak memiliki suatu ciri yang khas yaitu selalu tumbuh dan berkembang sejak

konsepsi sampai berakhirnya masa remaja.  Hal ini yang membedakan anak

dengan  dewasa. Anak bukan dewasa kecil. Anak menunjukkan ciri-ciri

pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai dengan usianya.

Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan

interselular, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau

keseluruhan, sehingga  dapat diukur dengan satuan panjang dan berat.

Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih

kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta 

sosialisasi dan kemandirian.

36

Pertumbuhan terjadi secara simultan dengan perkembangan. Berbeda dengan

pertumbuhan, perkembangan merupakan hasil interaksi kematangan susunan saraf

pusat dengan organ yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan sistem

neuromuskuler, kemampuan bicara, emosi dan sosialisasi. Kesemua fungsi

tersebut berperan penting dalam kehidupan manusia yang utuh.

2. Ciri-ciri  dan Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang Anak.

Proses tumbuh kembang anak mempunyai beberapa ciri-ciri yang saling

berkaitan. Ciri-ciri tersebut adalah sebagai berikut:

1).    Perkembangan menimbulkan perubahan.

Perkembangan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan. Setiap pertumbuhan

disertai dengan perubahan fungsi. Misalnya perkembangan intelegensia pada

seorang anak akan menyertai pertumbuhan otak dan serabut saraf.

2).    Pertumbuhan dan perkembangan pada tahap awal menentukan

perkembangan selanjutnya.

Setiap anak tidak akan bisa melewati satu tahap perkembangan sebelum ia

melewati tahapan sebelumnya. Sebagai contoh, seorang anak tidak akan bisa

berjalan sebelum ia bisa berdiri. Seorang anak tidak akan bisa berdiri jika

pertumbuhan kaki dan bagian tubuh lain yang terkait dengan fungsi berdiri anak

terhambat. Karena itu perkembangan awal ini merupakan masa kritis karena akan

menentukan perkembangan selanjutnya.

3).    Pertumbuhan dan perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda.

Sebagaimana pertumbuhan, perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda-

beda, baik dalam pertumbuhan fisik maupun perkembangan fungsi organ dan

perkembangan pada masing-masing anak.

4).    Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan.

37

Pada saat pertumbuhan berlangsung cepat, perkembangan pun demikian, terjadi

peningkatan mental, memori, daya nalar, asosiasi dan lain-lain. Anak sehat,

bertambah umur, bertambah berat dan tinggi badannya serta bertambah

kepandaiannya.

5).    Perkembangan mempunyai pola yang tetap.

Perkembangan fungsi organ tubuh terjadi menurut dua hukum yang tetap, yaitu:

a. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah kepala, kemudian menuju ke arah

kaudal/anggota tubuh (pola sefalokaudal).

b. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah proksimal (gerak kasar) lalu

berkembang ke bagian distal seperti jari-jari yang mempunyai kemampuan gerak

halus (pola proksimodistal).

6).    Perkembangan memiliki tahap yang berurutan.

Tahap perkembangan seorang anak mengikuti pola yang teratur dan berurutan.

Tahap-tahap tersebut tidak bisa terjadi terbalik, misalnya anak terlebih dahulu

mampu membuat lingkaran sebelum mampu membuat gambar kotak, anak

mampu berdiri sebelum berjalan dan sebagainya.

Proses tumbuh kembang anak juga mempunyai prinsip-prinsip yang saling

berkaitan. Prinsip-prinsip tersebut adalah sebagai berikut:

1. Perkembangan merupakan hasil proses kematangan dan belajar.

Kematangan  merupakan proses intrinsik yang terjadi dengan

sendirinya, sesuai dengan potensi yang ada pada individu. Belajar

merupakan perkembangan yang berasal dari latihan dan usaha.

Melalui belajar, anak memperoleh kemampuan menggunakan

sumber yang diwariskan dan potensi yang dimiliki anak.

2. Pola perkembangan dapat diramalkan.

Terdapat persamaan pola perkembangan bagi semua anak. Dengan

demikian perkembangan seorang anak dapat diramalkan.

38

Perkembangan berlangsung dari tahapan umum ke tahapan

spesifik, dan terjadi berkesinambungan.

3. Aspek-aspek Perkembangan yang Dipantau.

1).    Gerak kasar atau motorik kasar adalah aspek yang berhubungan

dengan kemampuan anak melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang

melibatkan otot-otot besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya.

2).    Gerak halus atau motorik halus adalah aspek yang berhubungan

dengan kemampuan anak melakukan gerakan yang melibatkan bagian-

bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi

memerlukan koordinasi yang cermat seperti mengamati sesuatu,

menjimpit, menulis, dan sebagainya. 

3).    Kemampuan bicara dan bahasa adalah aspek yang berhubungan 

dengan kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, berbicara,

berkomunikasi, mengikuti perintah dan sebagainya.

4).    Sosialisasi dan kemandirian adalah aspek yang berhubungan dengan

kemampuan mandiri anak (makan sendiri, membereskan mainan selesai

bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh anak,  bersosialisasi dan

berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya.

4. Periode Tumbuh Kembang Anak. 

Tumbuh-Kembang anak berlangsung secara teratur, saling berkaitan dan

berkesinambungan yang dimulai sejak konsepsi sampai dewasa.Tumbuh kembang

anak terbagi dalam beberapa periode. Berdasarkan beberapa  kepustakaan, maka

periode tumbuh kembang anak adalah sebagai berikut:

1. Masa prenatal atau masa intra uterin (masa janin dalam kandungan).

Masa ini dibagi menjadi 3 periode, yaitu :

o    Masa zigot/mudigah,  sejak  saat konsepsi sampai umur kehamilan  2

minggu.

39

o    Masa embrio, sejak  umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12 minggu.

Ovum yang telah dibuahi dengan cepat akan menjadi suatu organisme,

terjadi diferensiasi yang berlangsung dengan cepat, terbentuk sistem organ

dalam tubuh.

o    Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu sampai akhir

kehamilan.

Masa ini terdiri dari 2 periode yaitu:

•    Masa fetus dini yaitu sejak umur kehamilan 9 minggu sampai  trimester

ke-2  kehidupan intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan

pertumbuhan, pembentukan jasad manusia sempurna. Alat tubuh telah

terbentuk serta mulai berfungsi.

•    Masa fetus lanjut yaitu trimester akhir kehamilan. Pada masa ini

pertumbuhan berlangsung pesat disertai perkembangan fungsi-fungsi.

Terjadi transfer Imunoglobin G (Ig G) dari darah ibu melalui plasenta.

Akumulasi aasam lemak esensial seri Omega 3 (Docosa Hexanic Acid)

dan Omega 6 (Arachidonic Acid) pada otak dan retina.

Periode yang paling penting dalam masa prenatal adalah trimester pertama

kehamilan. Pada periode ini pertumbuhan otak janin sangat peka terhadap

pengaruh lingkungan janin. Gizi kurang pada ibu hamil, infeksi, merokok

dan asap rokok, minuman beralkohol, obat-obat, bahan-bahan toksik, pola

asuh, depresi berat, faktor psikologis seperti kekerasan terhadap ibu hamil,

dapat menimbulkan pengaruh buruk bagi pertumbuhan janin dan

kehamilan. Pada setiap ibu hamil, dianjurkan untuk selalu memperhatikan

gerakan janin setelah kehamilan 5 bulan.

Agar janin dalam kandungan tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat,

maka selama masa intra uterin, seorang ibu diharapkan:

o    Menjaga kesehatannya dengan baik.

o    Selalu berada dalam lingkungan yang menyenangkan.

o    Mendapat nutrisi yang sehat untuk janin yang dikandungnya.

o    Memeriksa kesehatannya secara teratur ke sarana kesehatan.

o    Memberi stimulasi dini terhadap janin.

40

o    Tidak mengalami kekurangan kasih sayang dari suami dan

keluarganya.

o    Menghindari stres baik fisik maupun psikis.

o    Tidak bekerja berat yang dapat membahayakan kondisi kehamilannya.

2. Masa bayi  (infancy) umur 0 sampai 11 bulan.

Masa ini dibagi menjadi 2 periode, yaitu :

o    Masa neonatal, umur 0 sampai 28 hari.

Pada masa ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi perubahan

sirkulasi darah, serta mulainya berfungsi organ-organ. Masa neonatal

dibagi menjadi 2 periode: 

•    Masa neonatal dini, umur 0 - 7 hari.

•    Masa neonatal lanjut, umur  8 - 28 hari.

Hal yang paling penting agar bayi lahir tumbuh dan berkembang menjadi

anak sehat adalah:

•    Bayi lahir ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih, di sarana

kesehatan yang memadai.

•    Untuk mengantisipasi risiko buruk pada bayi saat dilahirkan, jangan

terlambat pergi ke sarana kesehatan bila dirasakan sudah saatnya untuk

melahirkan.

•    Saat melahirkan sebaiknya didampingi oleh keluarga yang dapat

menenangkan perasaan ibu.

•    Sambutlah kelahiran anak dengan perasaan penuh suka cita dan penuh

rasa syukur. Lingkungan yang seperti ini sangat membantu jiwa ibu dan

bayi yang dilahirkannya.

•    Berikan ASI sesegera mungkin. Perhatikan refleks menghisap

diperhatikan oleh karena berhubungan dengan masalah pemberian ASI.

o    Masa post (pasca) neonatal, umur 29 hari sampai 11 bulan. 

Pada masa ini terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan

berlangsung secara terus menerus terutama meningkatnya fungsi sistem

saraf.

41

Seorang bayi sangat bergantung pada orang tua dan keluarga sebagai unit

pertama yang dikenalnya. Beruntunglah bayi yang mempunyai orang tua

yang hidup rukun, bahagia dan memberikan yang terbaik untuk anak.

Pada masa ini, kebutuhan akan pemeliharaan kesehatan bayi, mendapat

ASI eksklusif selama 6 bulan penuh, diperkenalkan kepada makanan

pendamping ASI sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai jadwal,

mendapat pola asuh yang sesuai.

Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin,

sehingga dalam masa ini, pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar.

3. Masa anak dibawah lima tahun (anak balita, umur 12-59 bulan).

Pada masa ini, kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan  terdapat

kemajuan dalam perkembangan motorik (gerak kasar dan gerak halus)

serta fungsi ekskresi.

Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah pada masa balita.

Pertumbuhan dasar yang berlangsung pada masa balita akan

mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya.

Setelah lahir terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, pertumbuhan dan

perkembangan sel-sel otak masih berlangsung; dan terjadi pertumbuhan

serabut serabut syaraf dan cabang-cabangnya, sehingga terbentuk jaringan

syaraf dan otak yang kompleks. Jumlah dan pengaturan hubungan-

hubungan antar  sel syaraf ini  akan sangat mempengaruhi segala kinerja

otak, mulai dari kemampuan belajar berjalan, mengenal huruf, hingga

bersosialisasi.

Pada masa balita, perkembangan kemampuan bicara dan bahasa,

kreativitas, kesadaran sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat 

cepat dan merupakan landasan perkembangan berikutnya.

Perkembangan moral serta dasar-dasar kepribadian anak juga dibentuk

pada masa ini,  sehingga setiap kelainan/penyimpangan sekecil apapun

apabila tidak dideteksi apalagi tidak ditangani dengan baik, akan

mengurangi kualitas sumber daya manusia dikemudian hari.

42

4. Masa anak  prasekolah (anak umur 60-72 bulan).

Pada masa ini, pertumbuhan berlangsung dengan stabil. Terjadi perkembangan

dengan aktivitas jasmani yang bertambah dan meningkatnya ketrampilan dan

proses berfikir.    Memasuki masa prasekolah, anak mulai menunjukkan

keinginannya, seiring dengan pertumbuhan dan perkembangannya.

Pada masa ini, selain lingkungan di dalam rumah maka lingkungan di luar rumah

mulai diperkenalkan. Anak mulai senang bermain di luar rumah. Anak mulai

berteman, bahkan banyak keluarga yang menghabiskan sebagian besar waktu

anak bermain di luar rumah dengan cara membawa anak ke taman-taman bermain,

taman-taman kota, atau ke tempat-tempat yang menyediakan fasilitas permainan

untuk anak.

Sepatutnya lingkungan-lingkungan tersebut menciptakan suasana bermain yang

bersahabat untuk anak (child friendly environment). Semakin banyak taman kota

atau taman bermain dibangun untuk anak, semakin baik untuk menunjang

kebutuhan anak.

Pada masa ini anak dipersiapkan untuk sekolah, untuk itu panca indra dan sistim

reseptor  penerima rangsangan  serta proses memori harus  sudah siap sehingga

anak mampu belajar dengan baik. Perlu diperhatikan bahwa proses belajar  pada

masa ini  adalah dengan cara bermain.

Orang tua dan keluarga diharapkan dapat memantau pertumbuhan dan

perkembangan anaknya, agar dapat dilakukan intervensi dini bila anak mengalami

kelainan atau gangguan.

5.   Beberapa Gangguan Tumbuh-Kembang Yang Sering Ditemukan. 

1. Gangguan bicara dan bahasa.

Kemampuan berbahasa merupakan indikator seluruh perkembangan anak.

Karena kemampuan berbahasa sensitif terhadap keterlambatan atau

kerusakan pada sistem lainnya, sebab melibatkan kemampuan kognitif,

43

motor, psikologis, emosi dan lingkungan sekitar anak. Kurangnya

stimulasi akan dapat menyebabkan gangguan bicara dan berbahasa bahkan

gangguan ini dapat menetap.

2. Cerebral palsy.

Merupakan suatu kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif,

yang disebabkan  oleh karena suatu kerusakan/gangguan pada sel-sel

motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh/belum selesai

pertumbuhannya.

3. Sindrom Down.

Anak dengan Sindrom Down adalah individu yang dapat dikenal dari

fenotipnya dan mempunyai kecerdasan yang terbatas, yang terjadi akibat

adanya jumlah kromosom 21 yang berlebih. Perkembangannya lebih

lambat dari anak yang normal. Beberapa faktor seperti kelainan jantung

kongenital, hipotonia yang berat, masalah biologis atau lingkungan lainnya

dapat menyebabkan keterlambatan perkembangan motorik dan

keterampilan untuk menolong diri sendiri.

4. Perawakan Pendek.

Short stature atau Perawakan Pendek merupakan suatu terminologi

mengenai tinggi badan yang berada di bawah persentil 3 atau -2 SD pada

kurva pertumbuhan yang berlaku pada populasi tersebut. Penyebabnya

dapat karena varisasi normal, gangguan gizi, kelainan kromosom, penyakit

sistemik atau karena kelainan endokrin.

5. Gangguan Autisme.

Merupakan gangguan perkembangan pervasif pada anak yang gejalanya

muncul sebelum anak berumur 3 tahun. Pervasif berarti meliputi seluruh

aspek perkembangan sehingga gangguan tersebut sangat luas dan berat,

yang mempengaruhi anak secara mendalam. Gangguan perkembangan

yang ditemukan pada autisme mencakup bidang interaksi sosial,

komunikasi dan perilaku.

6. Retardasi Mental.

Merupakan suatu kondisi yang ditandai oleh intelegensia yang rendah (IQ

44

< 70) yang menyebabkan ketidakmampuan individu untuk belajar dan

beradaptasi terhadap tuntutan masyarakat atas kemampuan yang dianggap

normal.

7. Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

Merupakan gangguan dimana anak mengalami kesulitan untuk

memusatkan perhatian yang seringkali disertai dengan hiperaktivitas.

Sumber:

dr Kusnandi Rusmil, SpA(K), MM

Bab 2 Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini

Tumbuh Kembang Anak Ditingkat Pelayanan Kesehatan Dasar

Departemen Kesehatan RI - Tahun 2006

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium

(indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2

bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi

menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal.

Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim),

miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium

(lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam

siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang

terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang

dikeluarkan ipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH

45

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk

mengeluarkan prolaktin

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang

perkembangan folikelfolikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya

hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih

dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat

estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan

hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di

bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis.

Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme

umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH

dan H) yang baikakan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang

mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium.

Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi.

Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus

luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu

hormone gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat

mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan

maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen

dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi,

perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau

menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus

luteum tersebut dipertahankan.

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium

selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon

ovarium berada dalam kadar paling rendah

Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah

menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari

46

desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada

fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi

pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon

progesterone dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk

membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus Ovarium:

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel

telur yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus

dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur).

Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan

variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan

2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan

jangka waktu ratarata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam

siklus menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH,

LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari

fase luteal siklus sebelumnya

2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah

akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase

folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan

endometrium

3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada

pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat

dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level

hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)

47

4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima)

hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari

hormon LH, keluarlah hormon progesteron

5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang

menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian.

Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari

folikular ke luteal

6. Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi

sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi

dari korpus luteum

7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda

bahwa sudah terjadi ovulasi

8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup

korpus luteum dan kemudian menurun untuk mempersiapkan siklus

berikutnya

Fisiologi pubertas pada wanita

Pubertas pada wanita

Pubertas adalah tahapan maturasi fisik di mana individu menjadi mampu secara

fisiologis untuk reproduksi. Perubahan yang terjadi selama pubertas dipengaruhi

oleh faktor neurohormonal yang memodulasi pertumbuhan somatis dan

pembentukan organ seksual. Semua mekanisme yang terjadi selama pubertas

merupakan hasil dari aktivasi sumbu (jalur) hipotalamus-hipofisis-gonad. Aktivasi

sumbu ini bertanggung jawab terhadap perubahan-perubahan biologis,

morfologis, dan psikologis selama pubertas.

Tanner membagi tahapan yang terjadi selama pubertas. Tahapan ini dibagi

menjadi dari T1 sampai T5, di mana T1 identik dengan perkembangan masa anak-

anak dan T5 identik dengan maturitas penuh.

48

Pada wanita, pubertas diawali dengan munculnya karakter seks sekunder pada

usia sekitar 10,5 tahun. Terkadang pubertas bisa muncul lebih awal dan bisa juga

lebih cepat. Pubertas dikatakan prekoks (prematur) apabila tanda-tanda seks

sekunder muncul pertama kali sebelum usia 8 tahun dan dikatakan terlambat jika

muncul pada saat menginjak usia lebih dari 13 tahun.

Perkembangan karakter seks sekunder pada wanita meliputi pembesaran ovarium,

uterus, vagina, labia, payudara, serta tumbuhnya rambut pubis dan aksila. Di

antara semuanya, yang pertama kali muncul adalah pembesaran payudara

(telarche) dan diikuti tumbuhnya rambut pubis-aksila 6 bulan setelahnya.

Sedangkan uterus mencapai ukuran sesuai T4 menurut Tanner (hampir matur)

ketika menstruasi pertama kali (menarche). Beberapa hal penting lain yang terjadi

selama pubertas wanita antara lain adanya pacu tumbuh adolesen (suatu

percepatan pertumbuhan tinggi badan) dan munculnya jerawat (acne vulgaris)

pada usia sekitar 11-14,5 tahun. Menarche sendiri muncul antara usia 12,5-13

tahun. Pada pubertas prekoks, menarche terjadi pada usia 10 tahun sedangkan

pada pubertas terlambat menarche baru muncul hingga usia 15 tahun. Siklus

ovulasi pada wanita terjadi sekitar 9-10 bulan setelah menarche.

Pubertas dapat dikatakan telah lengkap dalam 3-4 tahun setelah onset pertama,

dan pertumbuhan somatik (tinggi badan) masih bisa berlangsung 2 tahun

setelahnya (jadi kira-kira 5-6 tahun setelah onset pertama pubertas).

Beberapa istilah yang sering digunakan dalam tanda-tanda seks sekunder pada

wanita antara lain (1) telarche, yaitu pembesaran payudara, (2) pubarche, yaitu

tumbuhnya rambut pubis, (3) menarche, yaitu menstruasi yang pertama kali

terjadi, dan (4) adrenarche, yaitu tumbuhnya rambut aksila sebagai akibat

peningkatan androgen dari adrenal.

Inisiasi pubertas pada wanita

Sistem reproduksi wanita belum aktif sampai usia pubertas. Hal ini disebabkan

adanya penekanan (supresi) aktifitas GnRH hipotalamus pada fase prepubertas

49

(anak-anak). Penekanan terhadap aktifitas GnRH ini menghilang (diinhibisi)

ketika memasuki usia pubertas. Mekanisme apa yang mengatur sehingga

penekanan tersebut diinhibisi masih belum dipahami sepenuhnya.

Perubahan fisik yang terjadi selama pubertas pada wanita

Untuk mempermudah pemahaman mengenai perubahan fisik yang terjadi selama

pubertas pada wanita, Tanner menggolongkannya menjadi beberapa tahapan yang

ditandai dengan dari T1 (Tanner 1) sampai T5.

Tanner

(T)

Perkiraan

usia

Telarche Pubarche Kecepatan

pertumbuhan

tinggi

badan/tahun

Lain-lain

1 10 tahun

atau kurang

Elevasi puting

susu, areola

masih sejajar

dengan

permukaan

dada

Tidak ada

rambut, atau

ada rambut

namun

bentuknya

seperti vilus

5-6 cm Adrenarche

2 10-11,5

tahun

Tunas payudara

bisa teraba,

areola

membesar

Rambut jarang,

sedikit

berpigmentasi

7-8 cm Pembesaran

klitoris,

pigmentasi

labia

3 11,5-13

tahun

Payudara

melebar

melebihi batas

areola

Menjadi lebih

kasar, gelap,

dan keriting

8 cm Acne

vulgaris,

rambut aksila

4 13-15

tahun

Putting susu

berada di atas

bukit areola

Tipe dewasa,

namun

penyebarannya

<7cm Menarche

50

sebatas pubis

5 15 tahun

atau lebih

Integrasi puting

susu

Tipe dewasa

dan

penyebarannya

hingga ke paha

sebelah dalam

Mencapai

tinggi

maksimal

pada usia 16

tahun

Organ genital

dewasa

Pengaruh hormonal

Perubahan yang terjadi selama pubertas, baik pemunculan karakter seks primer

maupun sekunder, semuanya diregulasi neurohormon. Ada banyak hormon yang

mengatur hal tersebut, dan cara kerjanya saling berkaitan antara satu dengan yang

lainnya.

Secara garis besar terdapat tiga hirarki hormonal yang berperan saat pubertas pada

wanita yaitu (1) Gonadotopin-releasing hormone (GnRH) yang dihasilkan oleh

hipotalamus, (2) Follicle-stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone

(LH) yang dihasilkan oleh hipofisis anterior sebagai respons atas GnRH, dan (3)

Estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium sebagai respons atas FSH

dan LH.

1. Gonadotopin-releasing hormone (GnRH)

GnRH adalah hormon peptida yang dihasilkan oleh hipotalamus, yang

menstimulasi sel-sel gonadotrop pada hipofisis anterior. Di hipotalamus sendiri

pengeluaran GnRH diatur oleh nukleus arkuata. Neuron pada nukleus arkuata

memiliki kemampuan untuk memproduksi dan melepas gelombang GnRH ke

hipofisis.

2. Gonadotopin

Gonadotropin pada wanita meliputi Follicle-stimulating hormone (FSH) dan

Luteinizing hormone (LH). Baik FSH dan LH disekresikan oleh kelenjar hipofisis

51

anterior pada usia antara 9-12 tahun. Efek dari sekresi hormon tersebut adalah

siklus menstruasi yang terjadi pada usia sekitar 11-15 tahun. Periode ini dikatakan

pubertas sedangkan siklus menstruasi pertama disebut menarche.

FSH dan LH bekerja menstimulasi ovarium dengan berikatan pada reseptor FSH

dan reseptor LH. Reseptor yang teraktivasi akan meningkatkan laju sekresi sel,

pertumbuhan, dan proliferasi sel. Aktivitas ini diperantarai oleh cAMP.

Follicle-stimulating hormone (FSH)

FSH merupakan hormon yang memiliki struktur glikoprotein, diproduksi di sel

gonadotrop hipofisis, distimulasi oleh hormon aktivin dan dihambat oleh hormon

inhibin. FSH berfungsi dalam pertumbuhan, perkembangan, maturasi saat

pubertas, dan reproduksi.

Pada wanita, FSH menstimulasi maturasi sel-sel germinal, menstimulasi

pertumbuhan folikel terutama pada sel-sel granulosa dan mencegah atresia folikel.

Pada akhir fase folikular kerja FSH dihambat oleh inhibin dan pada akhir fase

luteal aktivitas FSH kembali meningkat untuk mempersiapkan siklus ovulasi

berikutnya, demikian seterusnya.

Kerja FSH juga dihambat oleh estradiol (estrogen) yang dihasilkan oleh folikel

matang sehingga menyebabkan folikel tersebut dapat mengalami ovulasi

sedangkan folikel lainnya mengalami atresia.

Luteinizing hormone (LH)

LH merupakan hormon yang memiliki struktur glikoprotein heterodimer,

diproduksi di sel gonadotrop hipofisis dan kerjanya tidak dipengaruhi oleh

aktivitas aktivin, inhibin, dan hormon seks.

Pada saat FSH menstimulasi pertumbuhan folikel, khususnya sel granulosa, maka

pengeluaran estrogen akan memicu munculnya reseptor untuk LH. LH akan

berikatan pada reseptornya tersebut dan estrogen akan mengirim umpan balik

52

positif untuk mengeluarkan lebih banyak lagi LH. Dengan semakin banyaknya

LH, maka akan memicu ovulasi (pengeluaran ovum) dari folikel sekaligus

mengarahkan pembentukan korpus luteum. Korpus luteum yang terbentuk akan

menghasilkan progesteron yang berguna pada saat implantasi.

3. Estrogen dan progestin

Estrogen

Pada wanita yang sedang tidak hamil, estrogen diproduksi di ovarium dan korteks

adrenal, sedangkan pada wanita hamil estrogen juga diproduksi di plasenta. Ada

tiga macam estrogen yang terdapat dalam jumlah signifikan: β-estradiol, estrone,

dan estriol. β-estradiol banyak diproduksi di ovarium sedangkan estrone lebih

banyak diproduksi di korteks adrenal dan sel-sel teka. Adapun estriol adalah

turunan β-estradiol dan estrone yang sudah dikonversi di hati. Karena β-estradiol

memiliki potensi estrogenik 12 kali lebih kuat dibanding estrone dan 80 kali lebih

kuat dari estriol, maka β-estradiol dikatakan sebagai estrogen mayor.

Efek dari estrogen adalah menstimulasi proliferasi seluler dan pertumbuhan organ

seks dan jaringan lainnya terkait reproduksi. Berikut adalah efek estrogen secara

spesifik:

Uterus dan organ seks eksternal

Pada masa pubertas, estrogen diproduksi sekitar 20 kali lipat lebih banyak

dibanding masa prepubertas. Peningkatan kadar hormon ini, bersamaan dengan

penimbunan lemak,  menyebabkan perubahan-perubahan spesifik yaitu

pembesaran ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina.

Estrogen juga mengubah epitel vagina dari epitel kuboid menjadi epitel bertingkat

yang lebih resisten terhadap trauma dan infeksi.

Tuba fallopi

53

Estrogen menyebabkan proliferasi jaringan pada lapisan mukosa tuba fallopi.

Selain itu estrogen juga meningkatkan jumlah dan aktivitas sel-sel silia, yang

penting dalam pergerakan ovum yang telah difertilisasi.

Payudara

Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stromal pada kelenjar payudara,

pertumbuhan sistem duktus, serta deposisi lemak. Lobulus-lobulus dan alveoli

berkembang menjadi lebih luas.

Sistem rangka

Estrogen menghambat aktivitas osteoklas sehingga mengurangi penyerapan

osteosit dan meningkatkan pertumbuhan tulang. Estrogen juga menyebabkan

penyatuan epifisis pada tulang-tulang panjang. Diketahui bahwa efek estrogen

pada wanita lebih kuat dibandingkan efek testosteron pada pria, namun

penghentiannya yang cepat menyebabkan wanita cenderung lebih pendek

dibanding pria.

Deposisi protein

Estrogen menyebabkan peningkatan protein total tubuh, hal ini dibuktikan oleh

keseimbangan nitrogen yang lebih positif setelah pemberian estrogen. Namun jika

dibandingkan dengan testosteron, efek deposisi protein yang ditimbulkan oleh

testosteron lebih kuat dibandingkan estrogen.

Metabolisme tubuh dan deposisi lemak

Estrogen meningkatkan laju metabolik tubuh, namun lebih lemah jika

dibandingkan dengan efek yang sama oleh testosteron pria. Selain itu estrogen

juga meningkatkan jumlah lemak subkutan dan mendeposisinya pada daerah-

daerah tertentu seperti payudara, bokong, dan paha sehingga memunculkan

gambaran melekuk wanita yang khas.

54

Distribusi rambut

Estrogen tidak memiliki efek besar terhadap pendistribusian rambut. Adapun

tumbuhnya rambut di daerah pubis dan aksila merupakan peran dari androgen

adrenal.

Kulit

Estrogen menyebabkan kulit wanita memiliki tekstur yang lembut dan halus

namun lebih tebal jika dibandingkan dengan kulit anak-anak. Selain itu estrogen

juga menyebabkan kulit menjadi lebih vaskular. Hal ini sering diasosiasikan

dengan peningkatan suhu pada kulit dan perdarahan yang lebih banyak jika terjadi

sayatan pada kulit wanita dibandingkan dengan kulit pria.

Kesetimbangan elektrolit

Estrogen menyebabkan retensi air dan sodium oleh tubulus-tubulus ginjal.

Progestin

Progestin terpenting adalah progesteron. Pada wanita yang sedang tidak hamil,

progesteron diproduksi oleh korpus luteum pada paruh terakhir siklus ovarium.

Fungsi progesteron berdasarkan organ yang dipengaruhinya adalah:

Uterus

Fungsi terpenting progesteron adalah meningkatkan perubahan sekretorik pada

endometrium uterin selama paruh akhir siklus seksual sehingga mempersiapkan

uterus untuk implantasi ovum. Selain itu progesteron juga mengurangi frekuensi

dan intensitas kontraksi uterine, sehingga dengan demikian mengurangi risiko

terjadinya peluruhan ovum yang telah diimplantasi.

Tuba fallopi

55

Progesteron meningkatkan sekresi lapisan mukosa yang ada pada tuba fallopi.

Sekresi ini diperlukan untuk nutrisi ovum yang telah difertilisasi sebelum

mengalami implantasi.

Kelenjar payudara

Progesteron memicu perkembangan lobulus dan alveoli pada payudara,

menyebabkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar, dan menjadi sekretorik.

Namun progesteron tidak berperan dalam sekresi ASI.

Progesteron juga menyebabkan pembesaran kelenjar payudara karena peningkatan

cairan di jaringan subkutan.

4. Hormon lain

Selain dari hormon yang sudah disebutkan di atas, terdapat hormon lain yang juga

berperan dalam pubertas. Namun tidak seperti hormon di atas, hormon lain ini

kurang/tidak mempengaruhi perkembangan seks primer dan hanya mempengaruhi

perkembangan karakter seks sekunder.

Prolaktin

Pada perkembangan kelenjar payudara di masa pubertas, hormon estrogen

menstimulasi perkembangan duktus sedangkan progesteron merangsang

pembentukan lobulus-alveolus. Keduanya tidak ada hubungannya dengan

pengeluaran air susu. Maka untuk pengeluaran air susu distimulasi oleh hormon

ketiga, prolaktin.

Prolaktin merupakan hormon yang disekresikan oleh hipofisis anterior. Fungsi

dari prolaktin adalah menstimulasi ekskresi air susu. Selama paruh pertama

kehamilan, kelenjar payudara sebenarnya telah siap untuk memproduksi air susu,

namun dihambat oleh estrogen dan progesteron kehamilan. Setelah kehamilan

selesai, barulah kelenjar payudara bisa memproduksi air susu.

56

Steroid adrenal

Steroid adrenal dihasilkan di korteks adrenal. Ada tiga hormon steroid adrenal,

yaitu (1) mineralkortikoid, terutama aldoseteron, untuk kesetimbangan mineral,

(2) glukokortikoid, terutama kortisol, untuk metabolisme karbohidrat, lemak, dan

protein, serta (3) hormon seks yang identik dengan yang dihasilkan oleh gonad

(ovarium pada wanita).

Pada wanita, hormon seks yang dihasilkan oleh korteks adrenal ialah estrogen.

Namun jumlahnya jauh lebih sedikit daripada estrogen yang dihasilkan di ovarium

sehingga tidak terlalu bermakna. Selain itu, di korteks adrenal juga dihasilkan

androgen dehidroepiandrosteron (DHEA). Pada pria, DHEA ini tidak bermakna

karena dikalahkan oleh testosteron. Namun pada wanita (yang kurang memiliki

androgen), DHEA ini memiliki makna fisiologis yaitu pertumbuhan rambut pubis

dan aksila, pacu tumbuh pubertas serta perkembangan dan pemeliharaan dorongan

seks wanita.

Growth hormone (GH)

GH, selain berfungsi sebagai hormon pertumbuhan, juga memiliki efek pada

pubertas. GH menstimulasi diferensiasi sel granulosa yang diinduksi oleh FSH,

meningkatkan level IGF-1 di ovarium dan meningkatkan respons ovarium

terhadap gonadotropin

Insulin-like growth factor-1 (IGF-1)

IGF-1 meningkatkan efek gonadotropin pada sel granulosa dan bekerja secara

sinergis dengan GH untuk maturasi ovarium postmenarche.

Insulin

Pada waktu pubertas terjadi lonjakan kadar insulin plasma. Diketahui insulin

memiliki korelasi positif kuat dengan IGF-1.

57

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed.

Pennsylvania: Elsevier Inc; 2006. p. 1011-22.

2. Sheerwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC;

2001. p. 633-732.

3. Vander et.al. Human physiology – the mechanism of body function. 8 th ed.

USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p. 681-3.

4. Ganong WF. Review of medical physiology. 20th ed. USA: The McGraw-

Hill Companies; 2001. p.505-6.

5. Makalah Fakultas Kedokteran UNDIP. KARAKTERISTIK

DISMORFOLOGI PADA PASIEN DENGAN KELAINAN

KROMOSOM SEKS. 2009

6. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

7. http://www.news-medical.net/health/What-is-Turner-Syndrome-

%28Indonesian%29.aspx

8. http:// emedicine.com

9. http://kidshealth.org/teen/diseases_conditions/genetic/turner.html

10. http://ghr.nlm.nih.gov/gene/SHOX

58