Ileus Obstruksi ec Hernia Inguinalis serta Terapinya

PendahuluanMetabolisme makanan didalam tubuh kita dipengaruhi oleh sistem pecernaan untuk menghasilkan energi. Salah satu organ dalam abdomen, yakni ileum, merupakan usus halus yang berfungsi dalam hal absorpsi makanan yang telah dimetabolisme oleh enzim terkait guna penyaluran nutrisi ke seluruh tubuh. Jika fungsi ileum terganggu, terutama saat terjadi obstruksi, komplikasi dari hernia inguinalis, maka akan berakibat buruk bagi sistem kesehatan tubuh manusia. Hernia merupakan penonjolan viscus atau sebagian dari viscus Obstruksi ileum akibat hernia inguinalis dipengaruhi oleh struktur anatominya, terutama struktur dari canalis inguinalis, yang erat kaitannya dengan hernia inguinalis. Tujuan penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui bagaimana hernia ini dapat terjadi pada seseorang kemudian komplikasi yang dapat terjadi dari hernia serta terapinya.

AnamnesisAnamnesis ini penting untuk dilakukan agar lebihmembantu untuk melihat gambaranpenyakit yang diderita secara menyeluruh, sehingga memudahkan untuk menegakkan diagnosa, diagnosabanding, kemudian menetapkan terapi yang terbaik serta meramalkanprognosisnya. Seperti biasa, anamnesis selalu didahului dengan pengambilan data identitas pasien secara lengkap, seperti nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan sehari-hari, hal tersebut penting ditanyakan, mengingat hernia inguinalis lebih sering menyerang kelompok umur tertentu dengan jenis pekerjaan beratnya sehari-hari, misal pekerja bangunan. Kemudian diikuti dengan keluhan utama dan selanjutnya baru tanyakan riwayat penyakit sekarang yang dikeluhkannya, kemudian riwayat penyakit dahulu, dan riwayat kesehatandan penyakit dalam keluarga. Untuk ileus gejala yang juga sering menyertai biasanya berupa nyeri, muntah, ditemukan massa/benjolan di regio lipat paha. Mengenai keluhan nyeri, dapat dianyakan Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya bertahap atau mendadak? Nyeri seperti apa (berdenyut, tajam, membakar)? Terus menerus atau hilang timbul? Sifat nyeri kolik (bertambah atau berkurang dalam suatu siklus)? Dimana letaknya (menjalar, ke punggung)? Apa yang memperberat nyeri (gerakan, postur, makan)? Apa yang mengurangi nyeri?. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk,1 tetapi kantungnya menetap.2 Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat.2 Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.3 Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.1 Adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, sesak napas, perdarahan gastrointestinal, disuria, gastrointestinal, atau hematuria)? Adakah episode sebelumnya (kapan terjadi dan seberapa sering)? Mengenai muntah, seberapa sering muntah? Apa yang dimuntahkan?.4 Mengenai massa/benjolan yang ditemukan dapat ditanyakan hal-hal terkait seperti kapan pertama kali menyadari ada massa dan oleh siapa ditemukan? Benjolan terasa nyeri, rasa tidak enak? Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, demam? Adakah gejala yang berkaitan dengan obstruksi usus (nyeri abdomen, muntah, konstipasi absolut atau distensi abdomen)? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Pernahkah ada hematemesis, melena, atau perdarahan rektal, gejala ganguan pencernaan, steatorea? Adakah tanda-tanda ikterus dan gejala anemia?.4Tanyakan riwayat penyakit dahulu, khususnya gangguan atau operasi perut. Adakah anamnesis ganggguan raadang usus? Apakah diketahui riwayat hernia atau aneurisma aorta abdominalis? Adakah pembedahan perut sebelumnya? tanyakan juga hal berkenaan dengan obat-obatan yang mungkin menyebabkan nyeri atau menutupi tanda gangguan perut (OAINS, kortikosteroid, dl)? Kebiasaan minum alkohol, merokok? Adakah riwayat kanker usus atau penyakit ginjal polikistik dalam keluarga?.4

Pemeriksaan fisikLakukan inspeksi abdomen: adakah massa yang tampak jelas? Jika ya, apakah terangkat saat batuk? Apakah kulit diatasnya berubah warna atau melekat?. Palpasi; periksa ukuran, bentuk, poisisi, batas, kelunakan fluktuasi, konsistensi, dan pulsatil/ekspansil. Auskultasi: periksa bruit dan pekak berpindah. Adakah asites? Periksa secara spesifik untuk hati, limpa, ginjal, aorta, dan hernia. Pemeriksaan rektal, genitalia, dan vaginal. Gunakan pemeriksaan fisik lain untuk nenyingkirkan metastasis/tumor primer. Tentukan posisi massa.4Sepanjang pemeriksaan untuk pasien dengan kemungkinan hernia inguinalis, didapatkan hasil jika tanpa komplikasi umumnya baik, namun bila terjadi komplikasi (obstruksi ileus) akan ditemukan nyeri yang dirasakan oleh pasien. pada inspeksi sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila sebelumnya memang sudah tampak ada benjolan, harus dipastikan apakan benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali.3,5Pemeriksaan palpasi (keadaan cincin hernia) dapat dilakukan dengan posisi pasien berbaring dan bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra-abdominal, dimana jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai anulus inguinalis profundus (pada keadaan normal, jari tangan tidak dapat masuk). Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adannya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam canalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam bentuk hernia indirek, tetapi tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada anulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam cavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa di dalam canalis inguinalis, maka hernia inguinlasi indirek maju menuruni canalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.3,5

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi usus, umumnya dilakukan dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus. Bila foto polos abdomen tidak memberikan kepastian diagnosis akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium (enema barium) untuk mengetahui letak obstruksi.5,6 Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasidengan air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.Pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, terutama untuk menyingkirkan diagnosis infeksi selain ileus (misalnya infeksi oleh Chlamydia sp. pada sindrom inguinal). Gambaran laboratorium awal perjalanan obstruksi usus mekanik sederhana (ileus et causa hernia inguinalis), kadar laboratorium umumnya dalam batas normal. Dengan berlalunya waktu, lebih banyak cairan disekuestrasi di dalam lumen usus dan timbul dehidrasi. Ileus et causa hernia inguinalis dicerminkan oleh peningkatan dalam nitrogen urea darah (BUN), hematokrit dan berat jenis urina. Penurunan dalam kadar serum natrium, klorida dan kalium juga manifestasi lebih lanjut. Juga dengan muntah parah dalam obstruksi proksimal (di atas pylorus), terjadi alkalosis dan harus didokumentasi dengan pengukuran bikarbonat serum maupun pH arteri. Akhirnya hitung leukosit biasanya hanya meningkat sedang dalam obstruksi mekanik sederhana (15.000 sampai 20.000). dalam obstruksi strangulata (ileum strangulata dengan usus gangrenosa), hitung leukosit bisa membumbung tinggi ke tingkat antara 30.000 dan 50.000.3

Anatomi kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di :1 Kraniolateral : anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Medial bawah : diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. Atapnya : aponeurosis m.oblikus eksternus Dasarnya : lig. InguinalePada laki-laki canalis inguinalis berisi funiculus spermaticus, dan pada wanita canalis inguinalis berisi ligamentum teres uteri, serta nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.

Gambar 1. Kanalis inguinalis tampak anterior2

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 lebih sering terkena hernia inguinalis. Pada orang sehat ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu:11. Kanalis inguinalis yang berjalan miring2. Adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi3. Adanya fascia tranversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasellbach yang umumnya hampir tidak berotot.Gangguan pada mekanisme diatas dapat menyebabkan hernia.

Hernia inginalisHernia adalah penonjolan sebagian isi abdomen diluar batas-batas normal dinding abdomen. Hernia terdiri atas tiga bagian: kantong hernia, sisi kantong, dan pelapis kantong. Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum) peritonei, mempunyai leher dan badan (corpus). Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ren. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong hernia. Jenis hernia abdominalis yang sering ditemukan adalah sebagai berikut:71. Hernia inguinalis (indirek dan direk)2. Hernia femoralis3. Hernia umbilicalis (kongenital dan didapat)4. Hernia epigastrica5. Pemisahan oleh musculus rectus abdominalis.6. Hernia insisionalis7. Hernia linea semilunaris (Hernia Spigeli)8. Hernia lumbalis (Hernia Triangularis Petik)9. Hernia internalisBerdasarkan kasus skenario yang didapat, dalam hal ini yang akan dibahas adalah mengenai jenis hernia inguinalis saja.Hernia inguinalis dibedakan menjadi dua yakni hernia indirek dan hernia direk. Hernia indirek (sering disebut sebagai hernia inguinalis lateralis) adalah bentuk hernia yang melalui annulus inguinalis profundus yang terletak disebelah lateral terhadap vasa epigastrica inferior, menyusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.7 Hernia indirek merupakan bentuk hernia yang paling sering ditemukan dan diduga mempunyai penyebab kongenital, kantong hernia merupakan sisa processus vaginalis pertonei (sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar, yang pada janin berperan dalam pembentukan canalis inguinalis). Oleh karena itu, kantong herni masuk ke dalam canalis inguinalis melalui anulus inguinalis profundus, lateral dari vasa epigastrica inferior. Hernia ini dapat meluas sampai ke sebagian atau sepanjang canalis inguinalis, sampai pasa anulus inguinalis superficialis. Jika processus vaginalis peritonei tidak mengalami obliterasi, herni disebut hernia komplet dan meluas dari anulus inguinalis superficialis turun sampai ke scrotum atau labium majus. Pada keadaan ini leher kantong hernia terletak pada annuluus inguinalis profundus, lateral terhadap vasa epigastrica, dan badan kantong hernia terletak dalam canalis inguinalis dan scrotum.7 Hernia inguinalis indirek kira-kira 20 kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan, dan hampir sepertiganya bersifat bilateral (duapertiganya unilateral). Hernia ini lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya processus vaginalis dextra mengalami obliterasi setelah processus vaginalsi sinistra; testis dextra turun setelah testis sinistra turun). Juga lebih sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda.7 Hernia inguinal direk terjadi sekitar 15% dari semua hernia inguinalis. Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap vasa epigastrika inferior. Karena adanya tendo conjungtivus yang kuat, hernia ini biasanya hanya merupakan penonjolan biasa, oleh karena leher kantong hernia lebar.7 Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian besar bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan kelemahan otot dinding abdomen. Hal yang perlu diketahui, sebuah hernia inguinalis dapat dibedakan dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus inguinalis superficialis di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong hernia femoralis terletak di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum.7 Komplikasi dari hernia inguinalis kerap menyebabkan obtruksi usus halus, yakni ileum, sehingga menyebabkan gejala lainnya seperti nyeri, muntah, dan lain-lain. Berikut akan dijelaskan mengenai obstruksi usus, ileum.Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen. Hernia dikatakan ireponibel atau inkarserata. Hernia strangulata biasa terjadi pada hernia dengan orifisium yang kecil dan kantung yang besar. Pada hernia stranglata terjadi gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada bagian orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah terjadinya adhesi antara komponen isis hernia dengan lapisan peritonium dari kantung.

Obstruksi usus halus4Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.6 Terdapat dua jenis obstruksi usus: (1) Non-mekanis (mis., ileus paralitik), persitaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi penngendalian otonom motilitas usus; (2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik.6 Obstruksi mekanis selanjutnya digolongkan sebagai obstruksi mekanis simpleks (hanya terdapat satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung-tertutup (sedikitnya terdapat dua tempat obstruksi). Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).6 Seperti yang telah disinggung sebelumnya, bahwa hernia inguinalis dapat menyebabkan komplikasi obstruksi usus halus, berupa ileus, sehingga menimbulkan beberapa keluhan seperti nyeri dan muntah.Untuk kasus hernia, biasa terjadi secara kongenital akibat pada proses embriologi, ataupun didapat oleh karena faktor pekerjaan yang kerap mengangkat beban berat, atau kebiasaan mengejan yang bsia mempengaruhi terjadinya hernia dengan komplikasi obstruksi ileum yang menyertainya. Perlu diketahui bahwa, penyebab obstruksi mekanis berkaitan dengan kelompok usia yang terserang dan letak obstruksi. Sekitar 50% obstruksi terjadi pada keompok usia pertengahan dan tua, dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh pembedahan sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan penyebab 90% obstruksi yang terjadi. Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid.6

PatofisiologiPatofisiologi yang terjadi pada hernia inguinalis berawal dari canalis inguinalis yang keberadaannya normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui canal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.5 Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telahmengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia dua bulan.5 Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistansie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, canal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis indirek (lateralis) akuisita.5 Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.5 Terdapat kemiripan proses patofisologi yang terjadi setelah obstruksi usus, tanpa memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsonal. Perbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanis, awalnya peristaltik dieprkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya menghilang.6 Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran aor dan natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel yang emngakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung, berkurangnya perfusi jaringan, dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairam ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebbakan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.6

Manifestasi klinisSebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam cavitas peritonealis. Benjolan atau massa yang teraba dapat mengecil atau menghilang pada waktu tertidur, tetapi jika berdiri atau terutama dengan gerak badan, menangis, mengejan, mengangkat benda berat, maka biasanya hernia muncul lagi.3,5Ketika hernia inguinalis menyebabkan obtruksi usus, maka akan timbul keluah nyeri dan muntal, gejala sistemik lainnya. Gejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan abdomen, nyeri, muntah, dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan di pertengahan abdomen dan memberat bila letak obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, maaka muntah akan lebih sering terjadi dinadingkan sengan obstruksi yang terjadi pada ileum atau usus besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.3,4 Pada obstruksi usus halus proksimal (obstriksi sederhana) akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.5 Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikas atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fsae bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantungl letak sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.4 Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi prokimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metalic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.5 Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.5

Tatalaksana Perbaikan dengan bedah biasanya ditawarkan pada pasien-pasien dengan: hernia dengan risiko komplikasi apapun gejalanya hernia dengan adanya gejala-gejala obstruksi sebelumnya; hernia dengan risiko komplikasi yang rendah namun dengan gejala yang mengganggu gaya hidup dan sebagainya.Prinsip pembedahan :8 Herniotomi: eksisi kantung hernianya saja untuk pasien anak. Herniorafi: memperbaiki defekperbaikan dengan pemasangan jaring (mesh) yang biasa dilakukan untuk hernia inguinalis, yang dimasukkan melalui bedah terbuka atau laparoskopik.Jika pasien muncul dengan hernia inkarserata, dalam banyak kasus dapat direposisi secara manual, sehingga memungkinkan operasi dilakukan secara terencana. Tekanan lembut pada massa hernia ke arah annulus inguinalis, biasanya dengan pasien dalam posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg) umumnya efektif. Jika massa ini nyeri tekan dan tekanan menyebabkan nyeri, maka obat analgesik yang tepat dapat diberikan untuk menghilangkan ketidaknyamanan dan tindakan ini dapat diulangi. Walaupun usus yang gangren jarang dapat direposisi dengan metode ini, namun kasus ini cukup jarang dan pasien seperti itu dapat diikuti oleh perkembangan tanda peritoneum. Tetapi harus ditekankan bahwa erposisi manual tidak boleh traumatik; jika teknik ini tidak berhasil segera setelah uji coba, maka teknik ini harus ditinggalkan dan dilakukan operasi segera.3 Prinsip utama operasi adalah diseksi cermat dan identifikasi kantong hernia. Insisi kulit harus ditentukan tempatnya dnegan tepat untuk mencegah cedera pada nervus ilio-hipogastrika dan ilio-inguinalis, yang penting dalam persarafan kulit pada kulit abdomen bawah, penis dan skrotum. Kantong ini harus dibebaskan dari stuktur sekelilingknya dan dibuka untuk mereposisi isinya kembali ke dalam cavitas peritonealis. Leher kantong ditutup pada pangkal peritoneumnya dan kantong yang berlebihan dieksisi. Tindakan ini saja cukup untuk koreksi pada bayi dan anak kecil. Tetapi pada orang dewasa, lantai canalis inguinalis direkonstruksi dengan satu dari beberapa teknik.3Tindakan Bassini cukup sering digunakan untuk hernia indirek yang jelas dengan merapatkan conjoined tendon muskulus transversus abdominis dan obliquus internus ke ligamnetum inguinale (Poupart). Tindakan Halsted juga cukup efektif, tetapi untuk hernia indirek yang besar, bisa diindikasikan operasi McVay dengan penjahitan conjoined tendon ke ligamentum Cooper. Untuk hernia inguinali direk, khususnya yang besar dan hernia berulang pada lipat paha, maka operasi McVay umumnya lebih disukai. Beberapa ahli mengajukan pendekatan praperitoneum; dalam tindakan ini daeral inguinalis dipaparkan antara fasia transversalis dan peritoneum oleh insisi rendah pada abdomen. Perndekatanini tak sepopuler tindakan lain.3 Saat ini, herniorafi inguinalis sering dilakukan sebagai tindakan rawat jalan. Pasien tiba pagi hari pada Unit Bedah rawat jalan dan diberikan premedikasi. Anastesi lokal atau umum bisa digunakan, diikuti oleh operasi. Pasien tinggal pada unit bedah sampai cukup pulih dan dipulangkan kemudian pada hari yang sama. Walaupun beberapa pasien yang terlibat aktivitas kecil dapat kembali ke pekerjaan sebelumnya, namun kebanyakan dan jelas pasien yang terlibat dalam pekerjaaan berat, harus dibatasi kerjanya selama 6 minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang tepat.3

Komplikasi pasca bedahKomplikasi timbul dalam sekitar 10% pasien yang menjalani herniorafi inguinalis. Nervus ilioinguinalis dan iliohipogastrikus dapat cedera, yang diikuti perasaan baal dan parestesi di atas daerah kulitini. Jarang arteria spermatika terancam, yang menyebabkan orkitis iskemik dan atrofi testis. Jika vas deferens cedera selama operasi, maka harus dilakukan anastomosis ujung ke ujung. Cedera usus, vesika urinaria dan urinaria dan ureter jarang ditemukan, tetapi dapat serius.3 Pasca bedah, retensi urin bisa merupakan masalah dan diperlukan kateterisasi. perdarahan skrotum bisa timbul dan mungkin diperlukan operasi ulang untuk pengendalian. Tetapi hematoma sering sembuh sendiri dan kemudian akan direabsorpsi. Infeksi pada luka timbul dalam sekitar 2% pasien setelah herniorafi.3 Jika pasien tidak dalam keadaan syok septik atau dalam keadaan memerlukan cairan darurat atau tindakan resusitasi lain, maka pemeriksaan yang lebih terperinci pada hernia inkarserata dapat dilakukan. Reposisi hernia dengan palpasi manual harus dicoba. Karena nyeri tekan merupakan halangan selama usaha reposisi, maka analgesia dan sedasi yang adekuat harus diberikam, dan pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg sedang dengan kompres dingin diletakkan di atas massa dengan kepala dan dada terletak lebih rendah dibandingkan abdomen, maka gravitasi cenderung menarik hernia kembali ke cavitas peritonealis. Setelah psien merasa nyaman, maka dapat dicoba reposisi. Satu tangan ditempatkan diatas leher anatomi kantong hernia untuk membimbing ara isi hernia dan tangan lain memberikan tekanan tekanan ke kantong hernia sewaktu isi ditekan balik melalui cacat fasie. 30-4-% hernia inkarserata dapat direposisi dengan cara ini, sehingga mencegah dilakukannya operasi gawat darurat. Jika pasien stabil secara hemodinamik dan hernia dapat direposisi dengan teknik tertutup, maka perawatan di rumah sakit mungkin paling baik, dengan rencana kemudian untuk herniografi semi-eterencana. Selama waktu ini pasien seharusnya menerima cairan dan elektrolit yang tepat. Jika reposisi tertutup tak mungkin, maka operasi gawat darurat diperlukan untuk mencegah strangulasi lengkap dan akhirnya gangren jaringan usus yang terlibat. Pasien harus menerima resusitasu cairan dan elektrolit yang adekuat serta anibiotik berspektrum luar prabedah.3Pendekatan bedah pada hernia inkarserata dalam keadaan gawat darurat, serupa dengan keadaan terencana. Setelah kantong hernia dikenali dan dibebaskan, maka kantong dibuka dan isinya diperiksa. Jika asa usus yang non-biabel, maka reseksi dilakukan. Usus halus dan omentum merupakan jaringan yang paling sering mengalami inkarserata. Jika adanya keraguan tentang gangren, maka bantalan hangat dan lembut diletakkan di atas usus dan dibiarkan selama sekitar 20 menit. Perhatikan warna usus maupun adanya pulsaasi arteri dalam arteria mesenterika yang kecil. Jika isi inkarserata viabel, maka bisa direposisis dengan menginsisi leher kantong hernia, yang memungkinkan isi masuk kembali ke dalam cavitas peritonealis. Perbaikan hernia selanjutnya serupa dengan adanya yang telah diuraikan pada bagian sebelumnya.3

Diagnosa bandingDiagnosa banding dari hernia inguinalis dapat berupa hernia femoralis yang bisa dibedakan dengan memperhatikan lokasi terjadinya. Sebuah hernia inguinalis dapat dibedakan dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus inguinalis superficialis di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong hernia femoralis terletak di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum.6,7 Benjolan yang tampak di regio inguinal juga bisa ditemukan pada limfodenopati inguinal yang umumnya disebabkan oleh adanya infeksi, misalnya infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis pada penyakit limfogranuloma venerum. Pada infeksi ini, terdapat nyeri tekan, gejala febris dengan sakit kepala, anoreksia, mual, atau artralgia. Gejala lokal pada mulanya tampak pda kelenjar limf yang mengalami pembengkakan secara terpisah, tetapi lama-kelamaan menjadi satu oleh adanya radang disekitar kelenjar. Selain di regio inguinal, infeksi ini juga bisa menjala ke regio genital.1Komplikasi yang diakibatkan oleh hernia beruapa obstruksi usus halus mekanik, dapat memiliki diagnosa banding yakni obstruksi usus halus non-mekanik beruapa ileus apralitik. Obstruksi non-mekanis atau ileus paralitik sering terjadi setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan. Refleks penhambatan persitaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik, walaupun paralisis persitaltik ini tidak terjadi secara total. Keadaan lain yang sering menyebabkan terjadinya ileus paralitik (adinamik) adalah peritonitis. Atoni usus dan peregangan gas sering timbul mnyertai berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur iga, trauma medual spinalis dan fraktur tulang belakang. Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut (misalnya apendisitis), akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.5,6 PrognosisHasil koreksi bedah pada hernia inkarserata dan strangulata menunjukkan perlunya perbaikan semua hernia secara elektif. Jika reseksi usus diperlukan, maka mortalitas meningkat lebih lanjut. Sering terjadi sekunder akibat syok septik yang ditimbulkan oleh jaringan gangren. Data tersebut juga menekankan sifat gawat darurat hernia inkarserata. Mortalits sekitar 8% dalam pasien hernia femoralis inkarserata yang dioperasi dalam 24 jam, tetapi mortalitas meningkat sampai 50% jika lebih dari 24 jam telah berlalu antara inkarserasi dan perbaikan bedah. Morbiditas juga meningkat, dan infeksi luka merupakan komplikasi paling lazim pasca bedah, yang timbul dalam 5-10% pasien hernia inkarserata atau strangulata.3

KesimpulanSuatu massa/benjolan yang timbul di regio inguinal dapat diperkirakan suatu hernia, jika disertai komplikasi dengan adanya obstruksi usus halus (secara mekanis akibat hernia) maka pasien yang menunjukkan gejala seperti mual, muntah, nyeri. Penanganan segera untuk pasien obstruksi usus ileum (ileus) dengan disertai herni inguinalis harus segera mendapat penangan, tatalaksana umumnya berupa operasi herniotomi dan atau herniorafi. Pengawasan terhadap keadaan umum pasien sebelum dan sesudah operasi penting guna kesembuhan san keselamatan dari pasien tersebut.

Daftar pustaka1. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC.2010.h.75.2. Henry MM,Thompson JN. Principles of surgery. 2nd edition. Elsevier saunders;2005.h.431-45.3. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC.1994.h. 229-38, 242.4. Gleadle J. At a glance, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2005.h.162.5. Fakultas kedokteran UI. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.2000.h.313-20.6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC.2005.h.450-2.7. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC.2006.h.189-191.8. Grace PA, Borley NR. At a glance, ilmu bedah. Edisi 3 jakarta: Penerbit Erlangga. 2007.h.52.1