makalah apendiksitis b

7/26/2019 Makalah Apendiksitis b

1/19

BAB I

1.1. Latar belakang

Apendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat padasekum tepat dibawah katup ileocecal (Brunner dan sudarth, 2002 hal1097).Appendicitis mengacu pada radang apendiks, suatu tambahan sepertikantung yang takberfungsi terletak pada bagian inferior dzri sekum. Penyebabyang paling umum dariapendisitis adalah abstruksi lumen oleh feses yangakhirnya merusak suplai aliran darahdan mengikis mukosa menyebabkaninflamasi ( Wilson& Goldman, 199).

Angka kejadian apendisitis di dunia mencapai 3! juta kasus tiap tahun(handwashing ""#).$tatistik di Amerika mencatat setiap tahun terdapat "%3&

juta kasus apendisitis ('epartemen epublik ndonesia, ""*).$tatistikmenunjukan bahwa setiap tahun apendisitis menyerang !" juta pendudukndonesia. +enurut ubis. A (""*), saat ini morbiditas angka apendisitis dindonesia mencapai -& per !""" penduduk dan angka ini merupakan tertinggi diantara negaranegara di Assosiation south /ast Asia 0ation (A$/A0).

$ur1ey di ! pro1insi tahun ""* menunjukan jumlah apendisitis yangdirawat di rumah sakit sebanyak 3.&! kasus. 2umlah ini meningkat drastisdibandingkan dengan tahun sebelumnya,yaitu sebanyak !.3# orang. 'i awaltahun ""-, tercatat .!&- orang di 2akarta yang dirawat di rumah sakit akibatapendiitis (mmualya. ""*), melihat data tersebut dan kenyataan bahwa masihbanyak kasus apendisitis yang tidak terlaporkan, 'epartemen 4esehatan

menganggap apendisitis merupakan isu prioritas kesehatan di tingkat lokal dannasional karena mempunyai dampak besar pada kesehatan masyarakat ('epkes, ""*).

1.2. !u"uan #enulisan

+engkaji dan mengetahui lebih jauh tentang apendiksitis.

+enguasai konsep teori penyakit apendiksitis serta mengidentifikasi

masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan apendiksitis.


2/19

BAB II

2.1. $engertian

Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks 1ermiformis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.Penyakit ini dapat

mengenai semua umur baik lakilaki maupun perempuan, tetapi lebih sering

menyerang lakilaki berusia antara !"3" tahun.$edangkan appendiksitis adalah

peradangan dari appendiks 1ermiformis, dan merupakan penyebab abdomen

akut yang paling sering.'ari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa

Appendiksitis adalah peradangan appendiks yang diaasebabkan oleh bakteri,

dicetuskan oleh sumbatan lumen seperti fekalit, tumor appendiks dan cacing

askaris (+ansyoer, """).

2.2. %lasiikasi

4lasifikasi apendisitis dapat dibagi menjadi yaitu 5

1. a#endisitis akutApendisitis akut sering tampit dengan gejala khas yang didasari oleh

radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat,

disertai ataupun tidak disertai rangsangan peritonieum lokal.gejalaapendisitis akut ialah nyeri samarsamar dan tumpul merupakan nyeri

1isceral didaerah epigastrium disekitar umbilicus. keluhan ini sering

disertai dengan mual dan kadang muntah . umumnya nafsu makan

menurun. dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ketitik mc6urney.

disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga

merupakan nyeri somatic setempat.

2. a#endisitis kronik

'iagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukanadanya 5iwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari minggu, radang

kronik apendiks secara makroskopik danmikroskopik. kriteria mikroskopik

apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan

parsial atau total hymen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lamadi

mukosa, dan adanya sel inflamasi kronik. insiden apendisitis kronik antara

!&7.


3/19

2.'. (tiologi

6elum ada penyebab pasti dari appendiksitis tetapi ada beberapa faktor

yang memicu penyakit ini, yaitu 5

a. 8btruksi umen, pada umumnya obtruksi ini terjadi karena 5!) 9iperplasia dari folikel limfoid) Adanya faekolit dalam lumen appendiks3) Adanya benda asing seperti bijibijian:) $triktural lumen karena fibrosa akibat peradangan

b. nfeksi kuman dari colon yang paling sering adalah /. ;oli dan

streptococcus.c. akilaki lebih banyak dari wanita. ambaran klinis apendiksitis akut!. =anda awal

0yeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual dananore?ia.'emam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 3@,& 3*,& ";.

6ila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi... 0yeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum lokal di titik +c 6urney3. nyeri tekan:. nyeri lepas&. defans muskuler

=iga nyeri rangsangan peritoneum tak langsung pada tanda awal apendiksitis

yaitu 5


4/19

0yeri kanan bawah pada tekanan kiri (o1sings $ign).

0yeri kanan bawah bila tekanandi sebelah kiri dilepaskan (6lumbergs

$ign). 0yeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti nafas dalam,

berjalan, batauk atau mengedan('e 2ong, ""&).

>ejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik.>ejala awalnya sering hanya

rewel dan tidak mau makan.Anak biasanya tidak bisa melukiskan rasa nyerinya.

'alam beberapa jam kemudian akan timbul muntahmuntah dan anak menjadi

lemah dan letargi. 4arena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis

diketahui setelah perforasi.Pada bayi, *"-"7 apendisitis baru diketahui setelah

terjadi perforasi.

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak

ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.+isalnya, pada orang berusialanjut yang gejalanya sering samarsamar saja sehingga lebih dari separuh

penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan

muntah.


5/19

intralumen. =ekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe

yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat

inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. ('e

2ong, ""&)

6ila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. 9al

tersebut akan menyebabkan obstruksi 1ena, edema bertambah, dan bakteri akan

menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum

setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah.4eadaan ini

disebut dengan apendisitis supuratif akut(+ansyoer, """).

$etelah mukosa terkena, kemudian serosa juga terin1asi sehingga

akanmerangsang peritoneum parietale, maka timbul nyeri somatic yang khas

yaitu di sisi kanan bawah (titik +c 6urney). =itik +c 6urney terletak pada !B3

lateral garis yang menghubungkan $A$ dan umbilicus (Aksara +edisina, !--@).

6ila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangren. $tadium ini disebut dengan apendisitis

gangrenosa. 6ila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis

perforasi(+ansyoer, """).

6ila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak ke arah apendiks sehingga melokalisasi daerah

infalmasi, yaitu dengan mengelompok dan memebentuk suatu infiltrate apendiks

dan disebut proses walling off. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi

abses atau menghilang (Aksara +edisina, !--@).

Pada orangtua kemungkinan terjadi perforasi lebih besar karena daya tahan

tubuh sudah lemah dan telah ada gangguan pembuluh darah.Pada anakanak,

karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks

lebih tipis.4eadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih

kurang memudahkan terjadinya perforasi (+ansyoer, """).

$ata- A##endiitis

diopatik +akan tak teratur 4erja fisik yang keras


6/19

+asa keras feses

8bstruksi umen

$uplay aliran darah menurun mukosa terkikis

Perforasi Peradangan pd apendiks 'istensi abdomen

Abses/-eri

+enekan >aster

Paritonitis

Appendiktomy Pembatasan intake cairan Prod 9;

nsisi 6edah +ual, muntah

esiko ineksi

/-eri esiko ol airan

2.3 $emeriksaan #enun"ang

1. Laboratoriuma. Pemeriksaan darah

eukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada

kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, /' akan meningkat

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang


7/19

mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

(www.medicastore.com, ""3)

2. adiologis

a. Coto polos abdomenPada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi

(misalnya peritonitis), tampak5 scoliosis ke kanan

psoas shadow tak tampak

bayangan gas usus kananbawah tak tampak

garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak

&7 dari penderita menunjukkan fecalith radioopak

AppendicogramD hasil positif bila 5 non filling, partial filling, mouse

tail, cut off, (Aksara +edisina, !--@).b. $>

6ila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan

$>, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses.'engan

$> dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya (www.jama.com, ""!).c. 6arium enema


8/19

4ontoh hasil #emeriksaan #enun"angPemeriksaan Penunjang

!. 9itung darah lengkap didapatkan leukositosis, neutropilia.9b 5 !",3 gr 7 ( !!,: % !&,! )

euko 5 !:,* ? !".- B l ( :,3 % !!,3 )=rombo 5 &* ? !".- Bl ( !&" % 3&" )P;G 5 ",33 ( ",3* % ",: )

. aju /ndap 'arah (/'), meningkat pada keadaan pendisitis infitrat3. ltrasound, didapatkan fekalit nonkalsifikasi, apendiks nonperforasi, abses

apendiks.:. Pemeriksaan foto abdomen, didapatkan fekalit berkalsifikasi.

2.7 $enatalaksanaan medis

Pada apendiksitis akut dapat dilakukan dengan operasi apendiktomi dan

konser1atif dalam waktu :* jam.bila diagnosis sudah pasti, maka

penatalaksannan untuk penyakit radang usus buntu (apendiksitis) adalah operasi

pada kondisi dini apabila sudah dapat langsung terdiagnosa kemungkinan

pemberian obat anti biotika dapat saja dilakukan , namun demikian tingkat

kekambuhannya mencapai 3&7.

Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka atau semitertutup

(laparoscopi).$etelah dilakukan pembedahan harus diberikan antibiotika selama

@!" hari.selanjutnya dalah perawatan luka operasi yang harus terhindar dari

kemungkinan infeksi sekunder dari alat yang terkontaminasi dan lain lain.

a. Perawatan prabedah perhatikan tandatanda khas dari nyeri kuadran

kanan bawah abdomen dengan rebound tenderness (nyeri tekan lepas),

peninggian laju endap darah, tanda Psoas yang positif, nyeri tekan rectal

pada sisi kanan. Pasien disuruh istirahat ditempat tidur, tidak diberikan

apapun juga per orang. cairan intra1ena mulai diberikan, obatobatan

seperti laksatif dan antibiotic harus dihindari jika mungkin.

b. =erapi bedah5 apendiksitis tanpa komplikasi, apendiktomi segera dilakukansetelah keseimbangan cairan dan gangguan sistemik penting.

c. terapi antibiotic, tetapi antiintra1ena harus diberikan selama &@ hari jika

apendiksitis telah mengalami perforasi.

2. %om#likasi


9/19

4omplikasi utama dari appendiksitis adalah perforasi apendiks, yang dapat

berkembang menjadi peritonitis atau abses. Perforasi secara umum terjadi :

jam setelah awitan nyeri. >ejala mencangkup demam dengan suhu 3@,@"; atau

lebih tinggi, nyeri tekan abdomen yang continue. Adapun beberapa komplikasi

yang dapat terjadi yaitu 5

a. $erorasiPerforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang

ditandai dengand emam tinggi, nyeri makin hebat pada seluruh

perut dan perut menjadi tegang dan kembung. 0yeri tekan dan

defans muskuler diseluruh perutm peristaltic usu pun menurun

sampai menghilang karena ileus paralitik.b. $eritonitis

Peritinitis terjadi akibat penyebaran infeksi dari appendiks.6ila

bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneummenyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.'engan begitu,

akti1itas peristaltic berkurang sampai timbul ileus paralitik berkurang

sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan

meregang.;airan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus

menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oliguria, dan mungkin

syok.. 5assa $eria#endikuler

9al ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi

ditutupi pendindingan oleh omentum. mumnya massa appendi?terbentuk pada hari ke: sejak peradangan mulai apabila tidak

terjadi peritonitis generalisata. +assa appendi? dengan proses

radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih

terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tandatanda peritonitis,

lekositosis, dan pergeseran ke kiri. +assa appendi? dengan proses

meradang telah merada ditandai dengan keadaan umum telah

membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba

massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil

normal.

d. $ortolebitisPortoflebitis adalah trombofleblitis yang bersifat supuratif pada

system 1ena portal.'emam tinggi, menggigil, ikterus yang samar

samar, dan nantinya dapat ditemukan abses hepar, merupakan

pertanda telah terjadinya komplikasi ini.Pemeriksaan untuk


10/19

menemukan thrombosis dan udara di 1ena portal yang paling baik

adalah ;= scan.

2.9 Asuhan %e#eraatan

2.9.1. $engka"ian

'ilakukan wawancara di dapatkan riwayat kesehatan khususnyamengenai5

o 4eluhan utama0yeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. =imbulkeluhan 0yeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudiansetelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapawaktu lalu.$ifat keluhan nyeri dirasakan terusmenerus, dapat hilangatau timbul nyeri dalam waktu yang lama. 4eluhan yang menyertai

biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas.o iwayat penyakit sekarang obesitaso 'iet,kebiasaan makan makanan rendah serat.o 4ebiasaan eliminasi.

Pemeriksaan Cisik


11/19

o Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakitringanBsedangBberat.

o $irkulasi 5 =akikardia.o espirasi 5 =akipnoe, pernapasan dangkal.o Akti1itasBistirahat 5 +alaise.o /liminasi 5 4onstipasi pada awitan awal, diare kadangkadang.o 'istensi abdomen, nyeri tekanBnyeri lepas, kekakuan, penurunan

atau tidak ada bising usus.o 0yeriBkenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan

umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik +c.6urney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napasdalam. 0yeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kakikananBposisi duduk tegak.

o 'emam lebih dari 3*o;.o

'ata psikologis klien nampak gelisah.o Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.o Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan

penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.o 6erat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.

Pemeriksaan Penunjango =andatanda peritonitis kuadran kanan bawah. >ambaran

perselubungan mungkin terlihat Hileal atau caecal ileusI (gambarangaris permukaan cairan udara di sekum atau ileum).

o aju endap darah (/') meningkat pada keadaan apendisitisinfiltrat.

o rine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.o Peningkatan leukosit, neutrofilia, tanpa eosinofil.o Pada enema barium apendiks tidak terisi.o ltrasound5 fekalit nonkalsifikasi, apendiks nonperforasi, abses

apendiks.

2.9.2 6iagnosa %e#eraatan

0yeri akut bd 'istensi abdomen (diagnose pre op)0yeri akut bd Apendiktomyesiko infeksi bd Apendiktomyesiko kekurangan 1ol cairan bd +ual muntah

2.9.' Interensi ke#'E !5 0yeri akut bd 'istensi abdomen


12/19

Pengkajian nyeri secara PJ$=

Pantau respon non 1erbalketidaknyamanan

>unakan pendekatan terapeutik.

6uat klien merasa nyaman dengan lingkungan.

Anjurkan klien menggunakan teknik relaksai saat nyeri. 4olaborasi medis dalam pemberian analgesic.

'E 5 0yeri akut bd dengan apendiktomy 4olaborasi dengan analgetic

Anjurkan klien distraksi

Anjurkan klien istirahat'E 3 5esiko infeksi bd Apendiktomy +elakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic

+engobser1asi tandatanda 1ital dan tandatanda infeksi

Pantau & tanda inflamasi

6erikan antibiotic, jika diperlukan'E : 5esiko kekurangan 1ol cairan bd +ual muntah ;atat intake dan output cairan.

+onitor ==G.

+onitor status antopometri.

Pantau nilai laboratorium, seperti 9bB9t, 0aK albumin dan waktupembekuan.

4olaborasi pemberian cairan intra1ena sesuai terapi.

=ransfusi darah, jika diperlukan.

Bab III !in"auan %asus

Pasien lakilaki usia :! tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah

kanan sejak dua hari $ebelum +asuk umah $akit ($+$). Pada

awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan

bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. 0yeri dirasakan terus

menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak ! hari $+$.Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (!?,isi makanan

dan lender keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalamidemam sejak ! hari $+$, demam dirasakan terusmenerus sepanjang

hari.Pasien tidak 6A6 selama hari , tidak flatus, 6A4 normal. Pola

makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

3.! Pengkajian3.!.! dentitas


13/19


14/19

8tatus lokalis(Abdomen nspeksi 5 6entuk simetris, sedikit membuncit.Palpasi 5 'inding perut simetris, buncit, supel , +assa (),

0yeri tekan (K) di seluruh lapang abdomen

terutama kuadran kanan bawah (+c.6urney sign).0yeri lepas (K) Psoas sign (K). 8bturator sign (K),

o1sing sign (K), defans muskular (K) di kuadran

kanan bawah.Perkusi 5 6unyi timpani

Auskultasi 5 6ising usus (K) menurun

etal touher=onus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(K)

jam -!, massa(). Pada handscoon feses(K), darah().3. Analisa 'ata

Data Masalah Penyebab

DS:

Pasien mengatakan nyeri

dirasakan di ulu hati, kemudian

berpindah diperut kanan bawah

lalu nyeri dirasakan diseluruh

bagian perut.

DO: Pasien terlihat meringis

kesakitan

Skala nyeri : 7

Nyeri akut Infeksi pada apendiks

DS:

Pasien mengatakan telah

mengalmai demam seak ! hari

SM"S, demam dirasakan

terus#menerus sepanang hari.DO:

Pasien tampak lemah

$ 5 3*";

Demam Inflamasi pada apendiks

DS:

Pasien mengeluh tidak nafsu

makan

Defisist $%l &airan Mual dan muntah.


15/19

Mual, muntah

Perut terasa kembung

Pasien mengatakan sudah tidak

'(' selama ) hari , tidak

flatus, tetapi '(* n%rmal.

DO:

Pasien terlihat pu&at dan lemas

!+ muntahan pasien,isi

makanan dan lender keputihan.

P%la makan tidak teratur dan

arang mengk%nsumsi serat.

N% ari-anggal Diagn%sa Inter$ensi

! Selasa /) 0uli

)/!1

!. Nyeri akut bd Infeksi pada

apendiks.

DS:

Pasien mengatakan nyeri

dirasakan di ulu hati,

kemudian berpindah diperut

kanan bawah lalu nyeri

dirasakan diseluruh bagian

perut.

DO:

Pasien terlihat meringis

kesakitan

Skala nyeri : 7

Anjurkan klien distraksi

Anjurkan klien istirahat

Anjurkan klien relaksasi

akukan kolaborasi untuk

pemberian analgesic


16/19

). Demam bd Inflamasi pada apendiks DS:

Pasien mengatakan telah

mengalmai demam seak !

hari SM"S, demam dirasakan

terus#menerus sepanang hari.

DO:

Pasien tampak lemah

$ 5 3*";

2akukan pemeriksaan 3

*%lab%rasi dengan tenaga

kesehatan lain untuk

memberikan medikasi

1. Defisist $%l &airan bd mual dan

muntah

DS:

2akukan pemberian nutrisi dan

&airan melalui pemasangan infus


17/19

Pasien mengeluh tidak nafsu

makan

Mual, muntah

Perut terasa kembung

Pasien mengatakan sudah

tidak '(' selama ) hari ,

tidak flatus, tetapi '(*

n%rmal.DO:

Pasien terlihat pu&at dan lemas

!+ muntahan pasien,isi

makanan dan lender

keputihan.

P%la makan tidak teratur dan

arang mengk%nsumsi serat.

anyakan makanan kesukaan

klien

'erikan makanan yang berserat


18/19

Bab I:4esimpulan

Apendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari,

melekat pada sekum tepat dibawah katup ileocecal.4lasifikasi apendisitis

dapat dibagi menjadi yaitu apendisitis akut dan apendisitis kronik.6elum

ada penyebab pasti dari appendiksitis tetapi ada beberapa faktor yang

memicu penyakit ini seperti infeksi kuman, 8btruksi umen.+asalah

keperawatan yang terjadi pada kasus ini adalah 0yeri akut yang

disebapkan oleh nfeksi pada apendiks, demam yang disebabkan karena

adanya inflamsi pada apendiks, dan defisit cairan yang disebabkan karena

klien sering mual dan muntah. ntuk itu perawat diharapkan mampumemberikan inter1ensi dan implementasi yang tepat dalam menangani

masalah apendisitis ini


19/19

'AC=A P$=A4A

+ansyoer, A. ("""). 4apita $elekta 4edokteran. 2ilid 4edua. 2akarta 5/>;

$yamsuhidayat, dan de 2ong, Lim. 6uku Ajar lmu 6edah. /disi 4edua.

2akarta5 Penerbit 6uku 4edokteran />;.""&

$chwartz. Principles of $urgery. /disi 4etujuh.$A5=he +cgraw9ill

companies."""

makalah apendiksitis b

Documents