LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Pre, Intra, Dan Post Operasi Pasien Apendiksitis Di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSUD BanyumasOleh: Amalia Paramita RD, S.KepKEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011 ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA, DAN POST OPERASI PASIEN APENDISITIS PRAKTEK PROFESI DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM PROFESI NERS UNSOED A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur / jenis klamin Alamat Status Agama Tanggal operasi Diagnosa medis B. PENGKAJIAN DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus: Keluhan utama saat masuk RS: Klien mengeluhkan sakit pada perut bagian bawah. RPS: 1 bulan yang lalu klien merasakan nyeri pada bagian perut namun hanya dibiarkan saja. Sakitnya timbul kira-kira 1 menit kemudian hilang sendiri dan muncul kembali setiap 3 menit. Nyeri dirasa terutama malam hari dan tidak hilang waktu beristirahat. 8 HSMRS klien merasa nyeri sekali sampai tidak bisa tidur sampai akhirnya klien dibawa ke RS oleh keluarganya. RPD: Data subyektif: Klien dan keluarga mengatakan tindakan operasi kali ini merupakan tindakan operasi yang pertama di alami oleh pasien, klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain, seperti hipertensi, DM, jantung, atau penyakit kejiwaan lainya. Klien dan keluarga juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang sekarang di lami oleh klien. Data subyektif: Klien menanyakan nanti operasinya berapa lama? Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut. Data obyektif: Klien dengan apendiksitis dan dijadwalkan operasi jam 8.30 WIB. : Ny. S : 38 tahun/ Perempuan : Kalibagor, BMS : Menikah : Islam : 20 Juli 2011. : Apendiksitis Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang TB: 160 cm, BB: 55 kg TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C. Kemampuan penglihatan normal Mulut: gigi palsu (-) Riwayat alergi (-) Berjalan dibantu Analisa Data No Ds: Klien mengatakan terasa sakit pada perut bagian bawah Do: Klien dengan apendiksitis. TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20 x/m. Berjalan dibantu Klien menanyakan nanti operasinya berapa lama? Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut. Do: Wajah klien nampak tegang TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R Asuhan keperawatan Dx kep./ mslh kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri: fisik Tujuan NOC: Kontrol nyeri, Setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan kenyamanan pasien meningkat Indikator: Menggunakan skala nyeri untuk Intervensi Implementasi Evaluasi Jam 9.15 Klien mengatakan sakitnya tidak begitu nyeri, tetapi kalau untuk bergerak pada pangkal paha kanan terasa Data Masalah Nyer akut Penyebab Agen injuri fisikDs:CemasKrisis situasionalNIC: Tgl 20-7-2011 a. Manajement Jam 09.00 S nyeri - M: Aktifitas: 1. Lakuka - M n penilaia n terhada p nyeri,mengidentifikasi tingkat nyeri Klien menyatakan nyeri berkurang Klien mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologilokasi, karakter istik dan faktorfaktor yang dapat menam bah nyeri 2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisa an 3. Fasilitas i lingkun gan nyaman 4. Berikan obat anti sakit 5. Bantu pasien menem ukan posisi nyaman 6. Anjurka n klien penggu naan tehnik relaksas i b. Kelola analgetik c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan NIC: Penurunan Tgl 20-7-2011 Jam 09.10nyeri. Tetapi kesemutannya tetap terasa Kalau sedang tidak beraktifitas seperti ini skala 2-3 Klien terlihat O lebih santai, : tidak menahan sakit Masalah teratasi A sebagain : Amati isyarat non verbal tentang P kegelisahan : klienCemas NOC: kontrol berhubungan kecemasan dan coping,Jam 09.18 S Kliendengan krisis setelah diberi penjelasan kecemasan situasional selama 5 menit Aktifitas: diharapkan klien mampu 1. Bina mengatasi cemas dg: Hub. Indikator: Saling Ps mampu: percaya 2. Prosedu Mengungkapkan r cara mengatasi 3. Hargai cemas pengeta Mampu huan menggunakan pasien coping tentang Klien tidak penyaki tampak tegang tnya dan ketakutan 4. Bantu pasien untuk mengef ektifkan sumber support- M:mengatakan merasa - M senang ditemani, dan - M menanyakan apakan ibu juga ikut membantu didalam? O Klien terlihat : lebih santai. Klien terlihat melaukan dzikir Masalah A teratasi : sebagian Pindahkan klien ke OK P :DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi: Persiapan: Alat-alat disiapkan Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi Dipasang infus pada tangan kanan Dipasang DC Dipasang negatif plate pada kaki Klien dipasang monitor: TD 127/86 mmHg, nadi 90 x/m, RR 28 x/m, SaO2 97% Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan. Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30, Klien diintubasi dengan ET No 7,5 kemudian dilakukan general anestesi Klien nafas spontan, RR 34 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit-Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton hibitan 0,5 % alkohol 79 % betadin 10 % diberikan anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan) digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.-Dipasang linen (doek biasa) pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar. Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada perut Control perdarahan perdarahan disuction, jumlah perdarahan 150 cc. Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien. Luka operasi dijahit lapis demi lapis Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9% Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat. Luka bekas operasi diolesi betadin diberi sufratul ditutup dengan kasa steril diplester. TD 119 mmHg, nadi 83 x/m, rr 32 x/m, Sao2 98 % Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR Analisa Data Jam 11.00 WIBNo Data Masalah 1 Ds: Resiko infeksi Do: Dilakukan insisi di darah lumbal 4-5 (laminortomi) Dipasang infuse pada lengan kanan Dipasang DC 2 Ds: Resiko cedera Do: Dilakukan anestesi general 3 Ds: PK: perdarahan Do: Dilakukan insisi pada lumabl 45Penyebab Prosedur invasif: pembedahan, infus, DCGangguan persepsi sensori karena anestesi -4 5Ds: Do: Suhu ruang 20-240 C Ds: Do: Keadaan intra operasiResiko hipotermi Pk: SyokBerada diruangan yang dingin -Asuhan keperawatan Dx kep./ mslh kolaborasi Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC Tujuan NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator: Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontamin asi Intervensi Implementasi Tgl 20-7-2011 Jam 09.30 S : - MO : - M A - M: Evaluasi prinsip steril dipertahankan masalah tidak terjadi Lakukan perawatan luka operasi P dan tindakan : invasive lain secara sterilNIC: kontrol infeksi intra operasi Aktifitas: 1. gunakan pakaian khusus ruang operasi 2. Pertahan kan prinsip aseptic dan antisepti k NIC: surgical precousen Aktifitas: 1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuha n 2. Monitor penggun aan instrumeResiko NOC: control resiko cedera Indicator: tidak dengan terjadi injuri faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi- MS : - MO :instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan Tidak terjadi injuri. A Cegah injuri : post operasi P :n, jarum dan kasa 3. Pastikant idak ada instrume n, jarum atau kasa yang tertingga l dalam tubuh klien PK: Perawat akan 1. Pantau perdarahan menangani atau jumlah mengurangi perdarah komplikasi dari an yang perdarahan keluar melalui daerah pembeda han 2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi Resiko NOC: control NIC: pengaturan hipotermi temperature temperature: dengan Criteria: intraoperatif faktor resiko: Temperature Aktivitas: Berada ruangan Atur diruangan nyaman suhu yang dingin ruangan Tidak terjadi yang hipotermi nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi PK: syok 1. P Perawat a menangani n dan t meminimalk a an u terjadinnya- MS : - MO :jumlah perdarahan 150 cc. Tidak terjadi komplikasi A perdarahan : Lanjutkan pemantauan perdarahan P post operasi :- MS : - MO : - M A : P :Klien tidak menggigil. Hipotermi tidak terjadi Lanjutkan pemantauan post operasi- BS : - MO : - MTD:117/75 mmHg, N 80x/m, RR 32x/m, SaO2 98%syokp e m a s u k a n d a n p e n g e l u a r a n c a i r a n 2. P a n t a u t a n d a d a n g e j a l aTidak ada tanda-tanda A syok. : Lanjutkan pemantauan post operasi P :s y o k s e p e r ti p e n i n g k a t a n n a d i d i s e r t a i T D a t a u s e d i k it n y am e n u r u n , p e n i n g k a t a n R R , s i a n o s i s , p e n u r u n a n S a O 2 3. P a n t au t e m p a t p e m b e d a h a n t e r h a d a p p e r d a r a h a n DI RUANG PULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI) Data Fokus: Klien tiba di RR jam 11.05. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), warna kulit pucat, score post anestesi 7. Score Post Operasi: 7 Analisa Data No Data Masalah Penyebab1 2Ds: Do: Klien belum sadar penuh, GCS: 12 Ds: Do: Suhu ruang 20-240 CResiko cedera Resiko hipotermiGangguan persepsi sensori karena anestesi Berada diruangan yang dinginAsuhan keperawatan Dx kep./ mslh kolaborasi Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi Tujuan NOC: control resiko Indicator: tidak terjadi injuri Intervensi Implementasi Evaluasi Tgl 20-72011 Jam 11.27 TD:117/75 mmHg, N 80x/m, RR 28x/m, SaO2 98% Tidak terjadi injuri Lanjutkan pemantauan pasien sampai pengaruh anestesi hilangNIC: surgical Tgl 20-7-2011 precousen Jam 11.10 Aktifitas: - MS 1. Te : mpa - MO tkan : klie n pad a bran A card : den gan P posi : si yan g nya man 2. Pas ang restr ain di sisi kan an kiri klie n untu k menResiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dinginjaga kea man an klie n NOC: control NIC: pengaturan temperature temperature: Criteria: intraoperatif Temperature Aktivitas: ruangan Atur suhu nyaman ruangan yang Tidak terjadi nyaman hipotermi Lindungi tubuh pasien dari kedinginan- MS : - MO :Klien tidak menggigil. Hipotermi tidak terjadi A Lanjutkan : pemantauan post operasi P :