apendiksitis (otten)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sistem gastrointestinal berjalan mulai dari mulut ke anus, yang

berfungsi untuk ingesti dan pendorongan makanan, pencernaannya, serta

penyerapan zat-zat gizi yang penting bagi pertumbuhan dan kehidupan.

Saluran GI berawal di rongga mulut berlanjut ke esofagus dan lambung

dimana makanan sementara disimpan sampai di salurkan ke usus halus.

Setelah diserap di usus makanan disalurkan ke usus besar (colon dan rectum).

Organ-organ tambahan sistem GI meliputi hati, pankreas, kandung empedu

dan apendik. Jika salah satu organ GI terganggu maka akan menimbulkan

gangguan, salah satunya apendik. Apendik cenderung menjadi tersumbat atau

rentan terhadap infeksi bila pengosongan mukusnya tidak efektif dan

lumennya yang kecil kira-kira 7% dari populasi akan mengalami

apendikdisitis. Apendikdisitis sering terjadi antara 20 dan 30 tahun.

Untuk itu diperlukan adanya kerjasama dalam melaksanakan ASKEP pada

klien dengan apendiksitis baik perawat, individu dan keluarga, sehingga

tercapai keperawatan yang komprehensif.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Melalui makalah ini diharapkan kelompok mampu melaksanakan Askep

pada klien apendik.

2. Tujuan Khusus

Setelah membaca makalah ini kelompok diharapkan :

a. Mampu menjelaskan tentang konsep apendiksitis.

b. Mampu melakukan pengkajian pada klien post apendiktomi

c. Mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada klien post

apendiktomi.

1

d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada klien post

appendiktomi.

e. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan.

C. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini

adalah studi literatur dimana penyusun menggunakan buku-buku sumber

sebagai bahan acuan dalam pembuatan makalah ini.

D. Sistematika Penulisan

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Metode Penulisan

D. Sistematika Penulisan

BAB II : TINJAUAN TEORITIS

A. Gambaran Umum

B. Pengertian

C. Penyebab

D. Gambaran Klinis

E. Klasifikasi

F. Pathofisiologi

G. Evaluasi Diagnostik

H. Penatalaksanaan

I. Komplikasi

Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan

BAB III : TINJAUAN KASUS

BAB IV : PENUTUP

Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

2

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Gambaran Umum

Apendix merupakan organ tambahan pada sistem pencernaan.

Apendiks panjangnya kira-kira 10 cm (4 inchi), melekat pada sekum tepat

dibawah katup ileosekal, apendix berisi mukus dan mengosongkan diri secara

teratur, kedalam sekum, karena pengosongan yang tidak efektif dan lumen

yang kecil apendix cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi.

Kira-kira 7% dari populasi akan mengalami apendixitis pada waktu

yang bersamaan dalam hidup mereka. Pria lebih sering mengalami

apendixitis, dibandingkan wanita, dan remaja lebih sering mengalami daripada

orang dewasa, meskipun sering terjadi pada usia berapapun, apendixitis paling

sering terjadi antara usia 20 dan 30 tahun (Brunner dan Suddarth,

Keperawatan Medikal Bedah 2002. 1097)

B. Pengertian

Apendixitis adalah peradangan apendix yang relatif sering dijumpai

yang dapat timbul tanpa sebab yang jelas atau timbul setelah obstruksi

apendix oleh tinja, atau akibat terpuntirnya apendix atau pembuluh darahnya.

(Curwin, Patohofisiologi, 2001. 529)

C. Penyebab

Penyebab dari apendixitis ialah terjadinya obstruksi pada lumen

apendix. Obstruksi pada Lumen apendix biasanya diakibatkan oleh:

- Fecalith

- Cacing

- Pembesaran jaringan limpoid

- Infeksi Virus

- Efek samping dari tindakan barium enema.

- Biji-bijian

- Tumor

3

D. Gambaran Klinis

Nyeri pada daerah abdomen kuadran kanan bawah dan biasanya

disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan,

terdapatnya nyeri tekan dan nyeri lepas.

Bila apendix melingkar di belakang sekum perasaan nyeri dan nyeri

tekan dapat terasa didaerah lumbar, bila ujung apendix ada pada pelvis, tanda-

tanda ini dapat diketahui hanya dengan pemeriksaan rektal. Nyeri pada saat

berkemih menunjukan letak ujung apendix dekat dengan kandung kemih atau

ureter adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi.

Tanda Rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran

bawah kiri, yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran

kanan bawah. Apabila apendix telah ruptur nyeri menjadi menyebar, terjadi

distensi abdomen akibat ileus paralitik.

E. Klasifikasi

Apendixitis dapat diklasifikasikan berdasarkan munculnya gejala

sebagai berikut :

1. Apendixitis akut : yaitu apendixitis yang timbul secara tiba-tiba dan

dirasakan sangat hebat.

2. Apendixitis kronis : yaitu apendixitis yang timbul secara yang dirasakan

hilang timbul dan diketahuinya dalam kondisi yang

sudah berat.

4

F. Pathofisisologi

Obstruksi lumen apendix oleh berbagai penyebab

menghambat dan menyumbat pengeluaran mukus

dari lumen apendix

Terjadi reaksi inflamasi/infeksi

Peningkatan tekanan intra luminal

Nyeri abdomen atas/Menyebar hebat secara progresif

Dalam beberapa jam nyeri terlokalisasi

di kuadran kanan bawah

Aliran darah ke dalam apendix menurun

Hipoxia pada jaringan

lumen apendix

Nekrosis

Gangren

Perforasi dalam jangka waktu 24-36 jam

G. Evaluasi Diagnostik

- Pada pemeriksaan laboratium, didapatkan peningkatan jumlah leukosit

lebih dari 10.000/mm3

- Pemeriksaan USG menunjukan adanya densitas pada kuadran kanan

bawah abdomen atau adanya aliran udara terlokalisasi.

H. Penatalaksanaan

Pada kasus apendixitis pembedahan diindikasikan bila diagnosa,

apendixitis telah ditegakan, antibiotik dan cairan intravena diberikan sampai

pembedahan dilakukan.

Apendixtomy dilakukan untuk menurunkan resiko terjadi perforasi.

5

I. Komplikasi

Komplikasi utama pada apendixitis adalah terjadi apendix perforasi

yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Perforasi terjadi 24

jam setelah awitan nyeri insiden terjadinya apendix perforasi lebih tinggi pada

anak dan lansia.

TINJAUAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN :

I. Pengkajian

a. Identitas Klien.

Perlu dikumpulkan data-data yaitu nama, umur, alamat, dan pekerjaan

klien serta data lain yang diperlukan.

b. Keluhan Utama.

Perlu dikaji adanya rasa nyeri pada abdomen daerah kuadran kanan

bawah.

c. Riwayat Kesehatan.

Kembangkan dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu.

- Kaji apakah pernah klien dioperasi pada bagian abdomen.

- Riwayat pernah diberi bubur barium enema.

- Riwayat diit tinggi serat.

- Riwayat kebiasaan memakan-makanan biji-bijian.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji adakah kebiasaan didalam anggota keluarga yang dapat

menyebabkan apendix.

f. Pemeriksaan Fisik.

Sistem Pernafasan

Adanya takipneu dan pernafasan dangkal akibat adanya rasa nyeri.

Sistem Kardiovaskular.

Adanya takikardi juga akibat perasaan nyeri.

Sistem Percernaan

6

- Pada inspeksi terlihat perilaku klien berhati-hati dan atau tidur

terlentang dengan lutut ditekuk

- Penurunan atau tidak adanya bising usus.

- Nyeri atau perasan tidak enak pada daerah epigastrium atau nyeri

umbilikal diikuti dengan anorexia, nausea dan atau tanpa vomitus.

Gejala ini berlangsung 1-2 hari selanjutnya nyeri tersebut bergeser

ke daerah kuadran kanan bawah.

- Pada palpasi di daerah kuadran kanan bawah terasa ada yg

membengkak dan klien merasa nyeri, nyeri tekan dan nyeri lepas

(+), disertai spasme otot (detense musculer (+)), adanya perasaan

ingin defekasi atau flatus yang sering.

Sistem Persarafan

Ditemukan adanya rasa nyeri, nyeri tekan dan lepas pada abdomen

kuadran kanan bawah.

Sistem Endokrin

Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar thyroid

Sistem Genitourinaria

- Pada preoperasi : Tidak ditemukan adanya kelainan

- Pada post operasi : Sering ditemukan adanya inkontinensia urine

akibat pengaruh anastesi.

Sistem muskuloskeletal

Ditemukan adanya kekakuan otot pada daerah abdomen dan pada

daerah ekstermitas terjadi kelemahan otot karena kurangnya suplai

nutrisi akibat proses infeksi yang terjadi pada daerah usus.

Sistem Integumen

Suhu tubuh meningkat karena adanya proses infeksi.

Sistem penglihatan, pendengaran dan wicara

Tidak ditemukan adanya kelainan pada kasus appendiktomie.

7

g. Data Psikologis

1) Status emosi

Klien labil karena adanya rasa nyeri.

2) Kecemasan

Meningkat karena akan menghadapi prosedur operasi dan karena

kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit dan cara perawatan.

3) Gaya komunikasi

Pada dasarnya tidak ada gangguan kecuali ketika klien merasa nyeri.

4) Konsep diri

Yang dikaji adalah gambaran diri, peran diri, harga diri, identitas diri

dan ideal diri.

h. Data Sosial

Berisi hubungan dan pola interaksi antara pasien dan keluarga serta

masyarakat selama ia menderita sakit.

i. Data Spiritual

Mengidentifikasikan tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap

kesembuhan penyakitnya dan gangguan dalam melaksanakan ibadah.

j. Data Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Ditemukan leukositosis, neutropil meningkat sampai 70%, pada

pemeriksaan urine normal tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada.

2) Rontgen

Foto abdomen dapat dinyatakan adanya pengerasan material pada

appendik, ileus terlokalisir.

8

II. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan distensi

jaringan usus akibat inflamasi/adanya insisi bedah

Intervensi :

Bimbing dan ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam (Pursed Lips

Breathing) dan batuk efektif.

Lakukan teknik distraksi : berikan posisi nyaman sesuai keinginan

klien.

Kolaborasi pemberian analgetik.

Kaji ulang skala nyeri.

2. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan muntah, pra

operasi, pembatasan pasca operasi (puasa), status hipermetabolik

(demam), inflamasi peritonium dengan cairan asing.

Intervensi :

Monitor BU dan flatus setiap satu jam

Monitor adanya kembung dan muntah

Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.

Lakukan test veeding bila BU dan flatus (+)

Berikan makanan secara bertahap mulai dari cair, lunak, nasi biasa

dengan diit TKTP.

Kolaborasi pemberian terapi antiemetik.

3. Gangguan pemenuhan aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Intervensi :

Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya.

Berikan pembatasan tentang pentingnya mobilisasi dini, cara dan

waktunya.

Berikan latihan mobilisasi secara bertahap.

Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan aktivitas klien.

Berikan kesempatan pada klien untuk memenuhi kebutuhan

aktivitasnya.

9

4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka post

operasi tindakan/prosedur invasif.

Intervensi :

Ganti sprei dan pakaian yang kotor serta potong kuku klien

Lakukan perawatan luka (ganti verban) mulai hari ke-3, selanjutnya

setiap hari dengan teknik aseptik dan antiseptik.

Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi di sekitar luka.

Kolaborasi pemberian antibiotik dan antivirus

Kolaborasi pemeriksaan hematokrit, Hb dan leukosit ulang.

5. Pola nafas tidak efektif berhubungan denagn akumulasi sekret akibat

efek samping anasthesi.

Intervensi :

Monitor kepatenan jalan napas, respiratory rate, irama, pola dan bunyi

nafas.

Pertahankan posisi semi fowler.

Berikan terapi O2 sesuai dengan kbutuhan.

Miringkan kepala klien ke salah satu sisi

Bila perlu lakukan suctioning.

6. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan

adanya rasa nyeri.

Intervensi :

Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk tidur.

Anjurkan berdo’a, membaca dll yang dapat memberikan ketenangan

saat tidur.

Atur program pengobatan dan perawatan sehingga tidak mengganggu

waktu tidur klien.

Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien saat tidur.

Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sebelum tidur dan

anjurkan untuk minum susu hangat.

Kolaborasi untuk pemberian obat tidur, bila diperlukan.

III. Pelaksanaan/Implementasi

10

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan dan

pelaksanaannya berdasarkan urutan waktu tindakan yang dilakukan.

IV. Evaluasi

Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi ini

ditujukan untuk menilai perkembangan klien berupa catatan SOAPIER yang

dibuat untuk menentukan apakah :

1. Tujuan telah tercapai dengan waktu yang ditentukan dalam intervensi.

2. Tujuan hanya tercapai sebagian

3. Terjadi penurunan kondisi klien.

11

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengumpulan Data

1. Biodata

a. Biodata Klien

Nama : An. E

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Inpres III RT. 01/01 No. 51 Carangan -

Ciledug

Tanggal Masuk : 26 April 2004

Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2004

No. CM : 04133107

Diagnosa medis : Post op Appendictomi per Laparotomi atas

Indikasi Apendiksitis Perforasi.

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Umur : 42 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Inpres III RT. 01/01 No. 51 Carangan -

Ciledug

Hubungan dgn klien : Ayah klien

12

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri daerah luka operasi.

b. Keluhan waktu didata

Pada saat didata klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, nyeri

dirasakan bertambah berat bila klien berubah posisi atau tidur dengan kaki

diluruskan, nyeri dirasakan berkurang bila klien tidur dengan posisi

terlentang dengan kaki ditekuk. Nyeri dirasakan oleh klien seperti diiris-

iris dan terasa perih. Nyeri dirasakan hanya terlokalisasi pada daerah

operasi, skala nyeri klien 3 (skala 1-5) nyeri dirasakan + 2 menit dan

terasa setiap 10-15 menit sekali.

c. Riwayat masuk RS

Sekitar 10 hari sebelum masuk RS klien mengeluh sakit perut, kembung

dan perut terasa mengeras, lalu dibawa ke klinik kesehatan. Klien

didiagnosa typoid abdominalis, lalu klien diberi obat dan pulang. 2 hari

sebelum masuk RS perutnya semakin kembung dan mengeras dan

esoknya klien muntah-muntah. Tanggal 26 April 2004, klien dibawa ke

RSU Tangerang dan esoknya dilakukan laparatomy + appendictomy a.i

apendicsitis perforasi.

Pada tanggal 22 Mei 2004 klien dilakukan operasi yang kedua kalinya

dengan laparatomi explorasi + ileotomi terminal dan colostomi asenden.

d. Riwayat kesehatan lalu

Klien belum pernah menderita penyakit yang sama dan belum pernah

menderita penyakit yang berat yang menyebabkan klien dirawat di RS.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama

dengan klien, serta penyakit lain seperti asma, TBC, hepatitis, maupun

DM.

13

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem pernafasan

Bentuk dan ukuran hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak ada sumbatan pada lubang hidung, tidak ada pengeluaran

abnormal dari lubang hidung, mukosa hidung tampak merah muda dan

tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran konkha, tidak ada nyeri

pada penekanan rongga sinus.

Bentuk dada simetris, pengembangan rongga dada simetris, tidak ada

penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. Pengembangan paru

sempurna, pada pemeriksaan fokal premitus getaran teraba simetris antara

paru kanan dan kiri, semakin ke ujung getaran terasa semakin lemah.

Suara paru terdengar bersih, pada periksa ketuk suara paru terdengar

resonan, tidak terdapat adanya penumpukan sekret, respirasi 24x.menit.

b. Sistem Cardiovaskuler

Hate Rate : 96x/menit, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar murni reguler,

pada pemeriksaan perkusi ukuran jantung terletak antara intercosta II

sampai intercosta V.

Pada pemeriksaan vaskularisasi, conjungtiva tampak anemis, nadi pada

ekstermitas teraba dengan jelas dan tidak mudah menghilang, akral teraba

hangat dan tidak ada cyanosis, CRT 2 detik.

c. Sistem Pencernaan

Bibir tampak kering dan agak pecah-pecah, gigi sudah tumbuh lengkap 20

buah, tidak ada pembengkakan maupun perdarahan gusi, lidah agak kotor,

palatum tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran tonsil, refleks menelan

baik.

Bising usus (+) 8x./menit merata pada setiap region, pada pemeriksaan

perkusi pada setiap region bunyi usus terdengar resonan, tidak ada

penumpukan cairan pada rongga abdomen, terdapat luka kolostomi

dibawah kanan umbilikus, tidak teraba pembesaran hepar maupun limpa,

14

keadaan anus bersih dan tidak terdapat luka. Berat badan dan tinggi badan

tidak terkaji.

d. Sistem Persyarafan

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi orang : klien dapat menyebutkan orang yang berdiri di

depannya

Orientasi tempat : klien mengatakan ia berada di RSU Tangerang

Orientasi waktu : klien mampu menyebutkan hari apa sekarang

Pemeriksaan nervus cranial I-XII tidak ada kelainan.

Pemeriksaan refleks :

Bisep (+)

Trisep (+)

Patella (+)

Babinsky (-)

e. Sistem Integumen

Kulit kepala bersih, rambut agak kotor, tidak ada ketombe, tidak ada luka

pada kulit kepala. Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, terdapat

luka pada abdomen yaitu bekas operasi laparatomi explorasi dan

colostomi + illeostomi. Luka laparatomi explorasi terletak pada abdomen

kuadran bawah. Sayatan horizontal sepanjang + 15 cm. pada sayatan

terpasang agraf sebanyak 20 buah, keadaan luka tampak kemerahan, luka

tampak basah, terdapat pus pada luka sebelah kanan. Keadaan kulit sekitar

luka tampak kemerahan dan terdapat alergi bekas pemasangan heperfik.

Luka kolostomi terletak pada kuadran kanan bawah dengan diameter + 7

cm. Keadaan stoma tampak kemerahan, tidak mengeluarkan darah/pus,

feces keluar + 20 cc setiap jam, feces merembes pada luka yang berada di

bawahnya, suhu 36,70C.

15

f. Sistem Muskuloskeletal

Bentuk kepala normal, tidak ada makrosefalus/mikrosefalus. Keadaan

tulang belakang tidak ada kifosis, lordosis maupun skoliosis, ekstermitas

kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan, tidak ada deformitas, tidak ada

kekakuan sendi, setiap sendi dapat bergerak dengan bebas. Keadaan otot

hipotoni, kekuatan otot

g. Sistem Genitourinaria

Tidak ada oedema pada palpebra, tidak ada oedema pada ekstremitas,

tidak ada penumpukan cairan pada abdomen, ginjal tidak teraba, tidak

terdapat nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal.

Pada saat dikaji kandung kemih tampak kosong, tidak terdapat adanya

nyeri tekan ataupun nyeri ketuk pada kandung kemih, keadaan uretra

bersih, tidak ada peradangan ataupun kelainan-kelainan. Keadaan genital

tidak ada kelainan, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan masalah

reproduksinya.

h. Sistem Endokrin

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening jugularis, terdapat pembesaran kelenjar getah bening

femoralis.

i. Sistem Panca Indera

Bentuk mata simetris, refleks kornea (+), refleks pupil (+), bentuk pupil

bulat isokor, fungsi penglihatan masih baik, terbukti klien mampu

membaca papan nama perawat pada jarak 36 cm. Bentuk hidung simetris,

kemampuan klien menghirup masih baik, bentuk telinga simetris, daun

telinga teraba lunak, lubang telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada

pengeluaran abnormal dari lubang telinga. Fungsi pendengaran masih

baik, fungsi pengecapan klien masih baik.

16

5 54 4

4. Pengkajian Psikososial Spiritual (Klien dan Keluarga)

a. Psikologis

1) Status emosi : Emosi klien tampak stabil

2) Kecemasan : Klien tampak tenang, keluarga tampak gelisah, keluarga

sering menanyakan keadaan klien, dan kemungkinan penyembuhan

klien. Klien tampak cemas.

3) Konsep diri

Body Image : Klien mengatakan semua bagian tubuhnya ia sukai,

klien juga mengatakan tidak menjadi masalah bagi

dirinya dengan keadaannya yang terdapat luka

kolostomi.

Identitas : Klien mengatakan ia adalah seorang perempuan,

dan ia puas dengan jenis kelaminnya.

Ideal diri : Klien berharap ia segera sembuh dan kembali

melanjutkan sekolahnya agar ia bisa mencapai cita-

citanya.

Harga diri : Klien mengatakan bahwa semua anggota keluarga

menghargai dirinya, keluarganya sekarang mau

menerima keadaannya sekarang, dan tidak ada

yang mengejeknya.

Peran : Klien mengatakan ia adalah anak pertama, yang

harus memberi contoh pada adiknya, dan dengan

keadaannya sekarang klien mengatakan ia tidak

bisa membantu ibunya di rumah.

b. Sosial

Klien mau menerima kehadiran perawat dengan senang hati, klien mau

menerima kehadiran anggota keluarganya dan klien akrab dengan klien

lain yang sekamar dengannya.

17

c. Spiritual

Klien meyakini bahwa ia sakit sakit karena ia sedang diuji oleh Tuhan,

klien juga berharap agar ia cepat sembuh dan segera pulang ke rumah agar

ia dapat meneruskan sekolahnya.

GENOGRAM :

10 th

Keterangan :

= Laki-laki = Garis keturunan

= Perempuan = Tinggal serumah

+ = Meninggal = Klien

5. Aktifitas Sehari-Hari

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1 Nutrisi

Makan

Minum

3x sehari, porsi kecil

habis, jenis makanan :

nasi, lauk sayur dan

buah, tidak ada

pantangan makan,

makanan yang disukai :

rujak yang pedas.

5-6 gelas kecil sehari (+

1250-1500 cc), jenis air

putih, tidak suka minum

Bubur saring/bubur sum,

3x sehari, hanya habis ¼

nya, klien merasa perutnya

mual dan tegang, kadang-

kadang makan buah.

4-5 gelas kecil sehari

(1000-1250 cc) air putih,

kadang-kadang susu

18

kopi, minum susu

kadang-kadang.

(Peptisol)

2 Eliminasi

BAK

BAB

4-5x sehari, warna

kuning tua, bau khas,

tidak ada kesulitan pada

saat BAK.

1-2x sehari, konsistensi

lunak, warna kuning

tengguli, bau khas tidak

ada kesulitan saat BAB.

2-3x sehari, warna kuning

tua, tidak ada kelainan saat

BAK.

Feces keluar dari

kolostomi, bentuk cair,

warna kuning, tidak ada

darah/nanah.

3 Personal

Hygiene

-Mandi

-Gosok gigi

-Cuci rambut

-Gunting kuku

3xsehari pakai susun.

3xsehari pakai pasta gigi

2-3xsemingu pakai

sampho

1 minggu 1x

1x sehari hanya dilap

Jarang

Belum pernah

1 minggu 1x

4 Istirahat dan

tidur

Tidur malam

Tidur siang

Klien tidur dari jam

22.00-08.00, tidak ada

kesulitan untuk memulai

tidur, tidak

menggunakan obat tidur,

tidur nyenyak dan jarang

terbangun pada malam

hari.

Klien jarang tidur siang.

Klien tidur dari Jam

22.00-06.00, kurang

nyenyak, kadang

terbangun pada malam

hari karena nyeri pada

luka operasi.

Klien jarang tidur siang.

19

5 Aktivitas

sehari-hari

Klien sekolah siang

antara pukul 11.00-

16.30, sepulang sekolah

klien main dengan

teman sebayanya.

Klien hanya tiduran di

tempat tidur.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

21 Mei 2004

Hemoglobin : 9,00 gr% (N : 12-14 gr%)

Leukosit : 5.100/mm3 (N : 4000-10.000/mm3)

Hematokrit : 27% (N : 36-46%)

22 Mei 2004

Hemoglobin : 13,7 gr%

Leukosit : 18.600/mm3

Trombosit : 359.000 (N : 150.000-450.000/mm3)

Hematokrit : 40%

b. Ultra sonografi

20

7. Analisa Data

No Data SenjangKemungkinan Penyebab

dan DampakMasalah

1 DS :

-Klien mengeluh nyeri

pada daerah luka

operasi

-Nyeri dirasakan seperti

teriris dan terasa perih.

-Nyeri bertambah bila ia

berubah posisi/bila

tidur dengan kaki

diluruskan.

DO :

-Klien tampak meringis

-Skala nyeri 3 (skala 1-

5)

-HR : 98x/menit

-Terdapat luka operasi

pada abdomen bawah +

15 cm

Appendiksitis perforasi

Operasi laparatomi explorasi

Terputusnya kontinuitas

jaringan

Merangsang pengeluaran histamin, bradikinin dan

prostaglandin

Merangsang reseptor nyeri delta C

Rangsang nyeri

disampaikan ke radix posterior medulla spinalis

Spinotalamicus

Talamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

2 DS :

Klien mengatakan jika

ia makan perutnya

terasa mual dan terasa

tegang.

DO :

-Klien hanya

menghabiskan

makanannya ¼ porsi

-Jenis makanan klien

Proses operasi (laparatomy)

Bising usus menurun

Puasa

Peningkatan asam

lambung, sedangkan lambung dalam keadaan

kosong

Rangsangan pada refleks vomiting center di

hipotalamus

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

nutrisi: kurang

dari kebutuhan

21

bubur saring/bubur

sumsum

-Perut klien terasa

tegang

-Refleks menelan baik.

-Bising usus (+)

8x/menit

Adanya mual

Nafsu makan

Pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan

3 DS :

-Klien mengatakan nyeri

bertambah bila klien

merubah posisinya.

-Klien mengatakan

sehari-hari ia hanya di

tempat tidur.

-Klien mengatakan takut

ada apa-apa apabila ia

merubah posisinya.

DO :


bila ia merubah

posisinya.

-Tidak ada kekuan

sendi.

-Massa otot isotoni

-Kekuatan otot

5 54 4

Adanya luka operasi

Nyeri bila berubah posisi

Klien merasa takut untuk merubah posisi

Kemampuan melakukan

aktifitas sehari-hari

Intoleransi aktivitas

Intoleransi

aktifitas

4 DS : Adanya luka operasi Gangguan

22

-Klien mengatakan

tidurnya kurang

nyenyak.

-Klien mengatakan ia

sering terbangun tengah

malam karena nyeri.

DO :

-Klien tampak lemas

-Klien tampak

mengantuk

-Konjungtiva pucat.

Nyeri

Merangsang pengaktifan RAS (Reticulo Activity

System)

Mudah terjaga

Sering terbangun tengah malam

Tahap tidur tidak terlalu

Kebutuhan tidur tidak

perpenuhi

Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur

pemenuhan

istirahat dan

tidur.

5 DS :

-Keluarga mengatakan

feces yang keluar pada

kolostomi kadang

merembes pada balutan

luka laparatomi.

DO :


laparatomi explorasi +

15 cm dengan posisi

horizontal di bawah

umbilicus.

-Terdapat luka

kolostomi dan

ileostomi dengan

diameter + 7 cm pada

abdomen kuadran

Terputusnya kontinuitas jaringan

Merupakan port of entry

Reaksi pertahanan tubuh

dengan suplay darah dan leukosit pada daerah luka

Reaksi inflamasi/

peradangan

Akumulasi pus sebagai produksi dari reaksi

peradangan

Merupakan media yang baik untuk pertumbuhan

bakteri

Resiko penyebaran infeksi

Resiko

penyebaran

infeksi.

23

bawah.

-Operasi yang sekarang

merupakan operasi

yang kedua.

-Keadaan luka terpasang

Agraf sebanyak 20

buah.

-Luka dalam keadaan

basah, kemerahan dan

tampak ada pus.

-Stoma tampak

kemerahan

-Feces dari stoma

kadang-kadang

merembes ke balutan

laparatomi.

-Suhu 370C

-Leukosit 18.600/mm3

6 DS :

-Keluarga sering

menanyakan keadaan

klien, dan

kemungkinan

penyembuhan klien.


tidak mengetahui

keadaan penyakit klien.

DO :

-Keluarga tampak

cemas.

Kurangnya informasi dari petugas kesehatan

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit klien

Stressor bagi klien/

Keluarga

Koping inefektif

Cemas

Gangguan rasa

aman : cemas

24

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. EDENGAN POST OP LAPARATOMI EXPLORASI ATAS INDIKASI APENDIKSITIS PERFORASI

NODiagnosa

KeperawatanPerencanaan

ImplementasiTujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman

: nyeri berhubungan

dengan terputusnya

kontinuitas jaringan

ditandai dengan :

DS :

-Klien mengeluh nyeri

pada daerah luka

operasi

-Nyeri dirasakan seperti

teriris dan terasa

perih.

-Nyeri bertambah bila

ia berubah posisi/bila

tidur dengan kaki

diluruskan.

DO :


Tupan :

Rasa nyaman

terpenuhi dalam

waktu 4 hari.

Tupen :

Klien dapat

mengalami rasa

nyeri dalam waktu 2

hari dengan kriteria :

-Klien dapat

mempraktekan

teknik relaksasi

nafas dalam (pussed

lips breathing)

-Klien dapat

mempraktekkan

teknik distraksi.

-Klien mengatakan

Bimbing dan ajarkan

klien teknik relaksasi

nafas dalam (pursed lips

breathing) dan batuk

efektif.

Berikan posisi nyaman

sesuai keinginan klien.

Kaji ulang rasa nyeri

(skala 1-5)

Berikan obat sesuai

indikasi (Analgetik)

Meningkatkan pasokan

O2 kepada jaringan serta

meningkatkan supai O2

ke otak.

Perubahan posisi semi

fowler memudahkan

drainase cairan/luka

karena gravitasi dan

membantu

meminimalkan nyeri

karena gerakan.

Intervensi yang diberikan

dapat lebih tepat guna

untuk menangani nyeri

Menurunkan laju

metabolik dan iritasi usus

karena toksin

Membimbing dan

ajarkan klien teknik

relaksasi nafas dalam

(pursed lips breathing)

dan batuk efektif.

Memberikan posisi

nyaman sesuai

keinginan klien.

Mengkaji ulang rasa

nyeri (skala 1-5)

Memberikan obat

Analgetik

25

-Skala nyeri 3 (skala 1-

5)

-HR : 98x/menit


pada abdomen bawah +

15 cm

nyeri berkurang. sirkulasi/lokal, yang

membantu

menghilangkan nyeri dan

meningkatkan

penyembuhan.

2 Pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan

rangasangan pada

refleks vomiting center

di hipotalamus,

ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan jika

ia makan perutnya

terasa mual dan terasa

tegang.

DO :

-Klien hanya

menghabiskan

makanannya ¼ porsi

Tupan :

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi dalam 1

minggu.

Tupen :

Berat badan klien

dapat bertahan dan

naik dalam waktu 4

hari dengan kriteria :

-BB tidak turun dan

dapat meningkat.

-Klien mengatakan

mual berkurang atau

hilang.

-Porsi makan

Monitor bising usus dan

flatus setiap jam.

Monitor adanya kembung

dan muntah.

Lanjutkan pemberian

nutrisi parenteral.

Berikan makanan secara

bertahap dengan diit

TKTP.

Menandakan adanya

gangguan pada daerah

abdomen.

Penurunan peristaltik

usus dapat menyebabkan

adanya muntah dan

kembung.

Pemberian nutrisi

perenteral mempercepat

proses absorbsi makanan

dalam tubuh.

Meningkatkan kerja

organ pencernaan,

mempercepat proses

absorpsi.

Memonitor bising usus

dan flatus setiap jam.

Melakukan monitor

adanya kembung dan

muntah.

Melanjutkan pemberian

nutrisi parenteral.

Memberikan bubur

saring.

26

-Jenis makanan klien

bubur saring/bubur

sumsum

-Perut klien terasa

tegang

-Refleks menelan baik.

-Bising usus (+)

8x/menit

-Klien terkadang

muntah bila selesai

makan.

-BB : 23 kg

meningkat ½ porsi.

-Intake output stabil.

Kolaborasi pemberian

terapi antiemetik.

Menurunkan

mual/muntah.

Memberikan terapi

sesuai indikasi.

3 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kemampuan melakukan

aktivitas sehari-hari

menurun ditandai

dengan:

DS :

-Klien mengatakan

nyeri bertambah bila

klien merubah

Tupan :

ADL terpenuhi

dalam waktu 1

minggu.

Tupen :

Klien dapat

memenuhi

kebutuhan sehari-

hari.

Bantu klien memenuhi

kebutuhan aktivitasnya.

Berikan latihan

mobilisasi secara

bertahap.

Libatkan keluarga dalam

memenuhi kebutuhan

aktivitas klien.

Menjaga ADL klien tetap

terpenuhi.

Mobilisasi yang

dilakukan bertahap dapat

bersifat tepat dan efektif.

Dapat memandirikan

keluarga dalam

perawatan klien di rumah.

Membantu klien

memenuhi kebutuhan

aktivitasnya.

Memberikan latihan

mobilisasi secara

bertahap.

Melibatkan keluarga

dalam memenuhi

kebutuhan aktivitas

27

posisinya.

-Klien mengatakan

sehari-hari ia hanya di

tempat tidur.

-Klien mengatakan

takut ada apa-apa

apabila ia merubah

posisinya.

DO :


bila ia merubah

posisinya.

-Tidak ada kekuan

sendi.

-Massa otot isotoni

-Kekuatan otot

5 54 4

Berikan kesempatan klien

untuk memenuhi

kebutuhannya.

Memberikan pengajaran

pada klien bagaimana

pemenuhan ADL secara

mandiri.

klien.

Memberikan

kesempatan klien untuk

memenuhi

kebutuhannya

aktivitasnya.

4 Gangguan pemenuhan

istirahat : tidur

Tupan :

Kebutuhan istirahat

Ciptakan lingkungan

yang tenang dan nyaman

Stimulus lingkungan

yang besar akan membuat

Menjaga lingkungan

yang tenang dan

28

berhubungan dengan

rangsangan RAS

(Reticulo Activity

System) ditandai

dengan :

DS :

-Klien mengatakan

tidurnya kurang

nyenyak.

-Klien mengatakan ia

sering terbangun

tengah malam karena

nyeri.

DO :

-Klien tampak lemas

-Klien tampak

mengantuk

-Konjungtiva pucat

tidur terpenuhi

selama 4 hari.

Tupen :

Klien dapat

melakukan tindakan

untuk memenuhi

kebutuhan istirahat

tidur selama 2 hari

dengan kriteria :

-Klien mengatakan

nyeri berkurang saat

menjelang tidur.

-Klien mengetahui

cara penanganan

gangguan istirahat :

tidur.

untuk tidur.

Atur program pengobatan

dan perawatan sehingga

tidak mengganggu tidur

klien.

Anjurkan keluarga untuk

menemani klien saat

menjelang tidur.

Anjurkan klien untuk

tidak melakukan aktifitas

sebelum tidur dan

anjurkan klien untuk

minum susu hangat.

RAS tetap terjaga.

Memberikan kesempatan

kepada klien untuk

melaksanakan REM dan

non REM secara bertahap

tanpa gangguan.

Memberikan rasa tenang

dan aman bagi klien.

Aktivitas sebelum tidur

akan menstimulasi kerja

otak untuk tetap terjaga,

susu hangat membuat

RAS non aktif sebagai

akibat kerja triptopan

dalam protein dan susu. `

nyaman untuk tidur.

Memberikan program

therapi dan perawatan

sebelum waktu

istirahat.

Menganjurkan pada

keluarga untuk

mendampingi klien saat

tidur.

Menganjurkan klien

untuk tidak melakukan

aktifitas menjelang

tidur.

5 Resiko penyebaran

infeksi berhubungan

Penyebaran infeksi

tidak terjadi selama

Ganti laken dan pakaian

serta potong kuku klien.

Laken, pakaian, serta

kuku klien yang panjang

Mengganti laken dan

pakaian serta potong

29

dengan akumulasi pus

sebagai akibat produksi

dari reaksi peradangan

ditandai dengan :

DS :


feces yang keluar pada

kolostomi kadang

merembes pada

balutan luka

laparatomi.

DO :


laparatomi explorasi +

15 cm dengan posisi

horizontal di bawah

umbilicus.

-Terdapat luka

kolostomi dan

ileostomi dengan

diameter + 7 cm pada

abdomen kuadran

1 minggu.

Tupen :

Infeksi dapat

ditanggulangi

selama 5 hari

dengan kriteria :

-Keadaan luka baik

(kering, terdapat

jaringan baru).

Lakukan perawatan luka

dengan teknik aseptik dan

antiseptik.

Monitor TTV serta tanda

infeksi sekitar luka.

dapat menjadi perantara

mikroorganisme patogen.

Perawatan luka yang

efektif dan optimal akan

mencegah infeksi serta

penyebaran infeksi.

TTV yang tidak stabil

menandakan adanya

reaksi tubuh untuk

proteksi terhadap

peradangan.

kuku klien.

Melakukan perawatan

luka dengan teknik

aseptik dan antiseptik.

Memonitor TTV serta

tanda infeksi sekitar

luka.

30

bawah.

-Operasi yang sekarang

merupakan operasi

yang kedua.

-Keadaan luka

terpasang Agraf

sebanyak 20 buah.

-Luka dalam keadaan

basah, kemerahan dan

tampak ada pus.

-Stoma tampak

kemerahan

-Feces dari stoma

kadang-kadang

merembes ke balutan

laparatomi.

-Suhu 370C

-Leukosit 18.600/mm3

6 Gangguan rasa aman :

cemas berhubungan

dengan kurangnya

pengetahuan klien dan

Tupan :

Rasa cemas tidak

dirasakan oleh

keluarga dalam

Kaji tingkat cemas,

ekspresi verbal perasaan

tentang prognosa dan

pengaruh pada gaya

Rentang cemas dari

sedang keberat, tingkat

cemas akan tinggi akan

gatal beradaptasi

Mengkaji tingkat

cemas, ekspresi verbal

perasaan tentang

prognosa dan pengaruh 31

keluarga tentang

penyakit klien, ditandai

dengan :

DS :

-Keluarga sering

menanyakan keadaan

klien, dan

kemungkinan

penyembuhan klien.


tidak mengetahui

keadaan penyakit

klien.

DO :

-Keluarga tampak

cemas

waktu 1 minggu.

Tupen :

Keluarga mengerti

tindakan yang

dilakukan pada

klien, dengan

kriteria :

-Keluarga dapat

mengerti tindakan

yang dilakukan pada

klien.

-Keluarga merasa

tenang terhadap

perawatan yang

diberikan pada klien.

hidup.

Kaji tingkat penggunaan

mekanisme koping,

kemampuan menjelaskan

masalah.

Kaji kepribadian, sumber

untuk koping dengan

stress dan kecemasan.

Berikan informasi

penerimaan tidak

menyesuaikan/memutusk

an sikap tanpa perasaan

kecewa, ketidak sadaran

atau marah.

Ciptakan lingkungan

yang mencegah

kebiasan dan kemampuan

koping.

Kebiasaan pemecahan

masalah diperlukan untuk

koping dengan penyakit

Sistem pendukung dan

kekuatan kepribadian

dapat membantu dalam

perkembangan

kemampuan koping.

Berikan dukungan

emosional ketika

mengungkapkan, klien

mengontrol lingkungan.

Penurunan kecemasan

dengan menghindari

pada gaya hidup.

Mengkaji tingkat

penggunaan mekanisme

koping, kemampuan

menjelaskan masalah.

Mengkaji kepribadian,

sumber untuk koping

dengan stress dan

kecemasan.

Memberikan informasi

penerimaan tidak

menyesuaikan/memutus

kan sikap tanpa

perasaan kecewa,

ketidak sadaran atau

marah.

Menciptakan

lingkungan yang

32

kecemasan, situasi

kemajemukan.

Anjurkan teknik relaksasi

seperti penyimpangan

lingkungan, kegiatan

relaksasi otot, musik.

Berikan informasi

prognosa penyakit dan

pengaruhnya perubahan

gaya hidup mengontrol

gejala dengan pengobatan

dan keluhan obat

berpantang.

rangsangan tambahan.

Mengurangi cemas dan

meningkatkan istirahat

dan ketenagaan.

Dapat meningkatkan

pemahanan ssakit dan

petunjuk untuk diikuti

mencegah kecemasan,

situasi kemajemukan.

Menganjurkan teknik

relaksasi seperti

penyimpangan

lingkungan, kegiatan

relaksasi otot.

Memberikan informasi

prognosa penyakit dan

pengaruhnya perubahan

gaya hidup mengontrol

gejala dengan

pengobatan dan

keluhan obat

berpantang.

33

CATATAN PERKEMBANGAN

NO.DP TANGGAL EVALUASI

I 28-5-04 S :

Klien mengatakan masih terasa nyeri jika dilakukan

perawatan luka operasi.

O :

-Keadaan luka basah.

-Klien meringis saat dilakukan perawatan luka

-Skala nyeri 3 (skala 1-5)

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi yang belum tercapai.

I :

-Kaji ulang skala nyeri

-Berikan obat sesuai indikasi.

-Lakukan perawatan luka

II 28-5-04 S :

Klien mengatakan masih merasa mual dan tidak nafsu

makan.

O :

-Porsi makan habis ¼ porsi

-Klien tidak muntah setelah selesai makan.

A :

Masalah sebagian teratasi.

P :

Lanjutkan intervensi yang belum tercapai

I :

-Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.

-Berikan makanan secara bertahap.

III 28-5-04 S :

34

Klien mengatakan sudah dapat miring kiri-miring

kanan dan duduk.

O :

-Klien tampak dalam posisi setengah duduk.

-Klien dapat/mau makan sendiri.

-Klien tampak meringis saat berubah posisi.

A :


P :

Lanjutkan intervensi yang belum tercapai

I :

-Berikan latihan mobilisasi secara bertahap.

-Berikan kesempatan klien untuk memenuhi kebutuhan

aktivitasnya.

IV 28-5-04 S :

-Klien mengatakan dapat tidur pada malam hari

-Klien mengatakan masih terasa sekit pada luka

operasi.

O :

-Klien tampak tertidur pada sore hari.

-Klien terlihat lebih segar.

A:

Masalah teratasi.

V 28-5-04 S :

Keluarga mengatakan cairan dari stoma kadang

merembes pada luka laparatomi.

O :

Keadaan luka basah, pus (-), adanya kemerahan pada

sekitar luka.

35

A:


P :

Lanjutkan intervensi.

I :

-Lakukan perawatan luka extra pagi-sore.

-Monitor TTV serta tanda-tanda infeksi pada luka

VI 28-5-04 S :

Keluarga mengerti tindakan yang dilakukan pada klien.

O :

Keluarga tampak menerima tindakan yang dilakukan

pada klien.

A :

Masalah teratasi.

I 29-5-04 S :

Klien mengatakan daerah luka op masih terasa nyeri.

O :

-Keadaan luka basah, kemerahan.

-Klien meringis dan menangis saat dilakukan

perawatan luka

-Pus (-)

A :

Masalah sebagian teratasi

P :

Lanjutkan intervensi yang belum tercapai.

I :

-Lakukan perawatan luka extra pagi-petang.

-Berikan therapi sesuai indikasi.

II 29-5-04 S :

36

Klien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa

kenyang.

O :

-Terdapat distensi abdomen.

-Porsi makan habis ½ porsi

A :


P :


I :

-Berikan diit TKTP secara bertahap.

-Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.

V 31-5-04 S :

Keluarga mengatakan cairan dari stoma merembes pada

luka laparatomi.

O :

Keadaan luka op basah, pus (-), adanya kemerahan

pada sekitar luka.

A:


P :


I :

-Lakukan perawatan luka extra pagi-sore.

-Monitor TTV, tanda-tanda peradangan sistemik.

-Berikan therapi sesuai program.

37

BAB IV

P E N U T U P

Kesimpulan :

Apendiksitis adalah peradangan apendix yang relatif sering dijumpai yang

dapat timbul tanpa sebab yang jelas atau timbul setelah obstruksi apendix oleh

tinja, atau akibat terpuntirnya apendix atau pembuluhnya.

Pada kasus apendiksitis pembedahan dapat diindikasikan bila diagnosa

telah ditegakkan. Dilakukan untuk menurunkan resiko terjadinya perforasi

laparatomi explorasi atas indikasi apendiksitis perforasi. Dimana ditemukan

diagnosa keperawatan :

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan.

2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rangasangan

pada refleks vomiting center di hipotalamus.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kemampuan melakukan aktivitas

sehari-hari menurun.

4. Gangguan pemenuhan istirahat : tidur berhubungan dengan rangsangan RAS

(Reticulo Activity System).

5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan akumulasi pus sebagai akibat

produksi dari reaksi peradangan.

6. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

klien dan keluarga tentang penyakit klien.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Suddarth Brunner, Keperawatan Medikal Bedah, Penerbit EGC, Jakarta :

2002.

2. Corwin, Elizabeth J, Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta : 2000.

3. Doengoes, Marilynn, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit EGC, Jakarta :

1999.

39

apendiksitis (otten)

Documents