LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

1.1 Diagnosis Keperawatan

Perubahan isi pikir : waham

1.2 Tinjauan Teori

1.2.1 Pengertian.

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.

Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya

klien.

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang

diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali

secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang

lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,

sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang,

mudah tersinggung.

1.2.2 Rentang Respon

Adaptif maladaptif

1.2.3 Perilaku yang berhubungan dengan waham

1. Tanda dan Gejala

a. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,

kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai

kenyataan

b. Klien tampak tidak mempunyai orang lain

c. Curiga

d. Bermusuhan

e. Merusak (diri, orang lain, lingkungan)

f. Takut, sangat waspada

g. Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas

h. Ekspresi wajah tegang

i. Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003)

Pikiran logisPersepsi kuat

Emosi konsisten dg pengalaman

Perilaku sesuaiBerhubungan sosial

Distorsi pikiranReaksi emosi berlebihan

atau kurangPerilaku aneh atau tidak

biasaMenarik diri

Gangguan pikir/wahamHalusinasi

Sulit berespon emosiPerilaku disorganisasi

Isolasi sosial

2. Tanda dan gejala waham berdasarkan jenisnya meliputi:

a. Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan

khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya,

“Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya tambang emas.”

b. Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang

berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak

sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin

menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.”

c. Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama secara

berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh,

“Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.”

d. Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu

atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan

kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan

laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan

bahwa ia sakit kanker).

e. Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di

dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.

Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh”

1.2.4 Faktor Presdiposisi dan Presipitasi

Faktor predisposisi

a. Klien

1. Beberapa gangguan mental dan fisik : waham, paranopid, skizofrenia, ,

keracunan zat tertentu pada otak dan gangguan pada pendenagran

2. Faktor sosial budaya : proses tumbuh kembang yang tidak tuntas, misalnya rasa

saling percaya yang tiadak terbina, kegagalan dalam mengungkapkan perasaan

dan pikiran, proses kehilangan yang berkepanjangan

b. Lingkungan yang tidak terapeutik

Sering diancam, tidak dihargai atas jerih payah, kehilangan pekerjaan, support

sistem yang kurang, tidak mempunyai teman dekat, atau tidak mempunyai orang

dipercaya.

c. Interaksi

1. Provokasi : sikap orang lain yang terlalu menguasai, curiga, kaku, tidak toleran

terhadap klien

2. Anatisipasi : perhatian, penampilan, persepsi dan isi mpikir

3. Konflik : fantasi yang tidak terselesaikan, sudah dapat memfokuskan pikiran dan

sudah dapat mengorganisasikan pikiran terhadap suatu permasalahan.

Faktor presipitasi

a. Internal: Merasa gagal, kehilangan sesuatu yang sangat bermakna secara

berulang, ketakutan karena adanya penyakit fisik

b. Eksternal: Adanya serangan fisik, kehilangan hubungan yang penting

dengan orang lain , adanya keritikan dari orang lain

1.2.5 Pohon Masalah

1.2.6 Pengkajian yang Diperlukan pada Pasien Waham

Pengkajian

Selama pengkajian, perawat harus mendengarkan, memerhatikan, dan

mendokumentasikan semua informasi, baik melalui wawancara maupun observasi

yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya. Berikut merupakan beberapa contoh

pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan untuk mengkaji pasien waham:

(Budi Anna Keliat, 153)

a. Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan

menetap?

b. Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas

secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?

c. Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak

nyata?

d. Apakah pasien pernah merasakan bahwaia berada di luar tubuhnya?

e. Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?

f. Apakah pasien merasa bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain

atau kekuatan dari luar?

g. Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan

lainnya atau yakn bahwa orang lain bisa membaca pikirannya?

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan

lingkungan

Perubahan isi pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

2 Berikut ini format dokumentasi pengkajian dari diagnosis keparawatan waham:

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan data pada pasien

1. Proses Pikir

[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial

[ ] Flight of ideas [ ] Bloking

[ ] Kehilangan asosiasi [ ] Pengulangan Bicara

2. Isi Pikir

[ ] Obsesi [ ] Fobia

[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait

[ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis

3. Proses Pikir

[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga

[ ] Nihilistik [ ] Sisip Pikir [ ] Siar Pikir [ ] Kontrol Pikir

Masalah keperawatan :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Kerusakan komunikasi : verbal

c. Perubahan isi pikir : waham

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data subjektif: Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal

pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang

mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang

dan tidak mampu mengendalikan diri

2. Data objektif: Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras,

bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar

barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi : verbal

1. Data subjektif: Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2. Data objektif: Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang

didengar dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)

1. Data subjektif: Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang

agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan

tetapi tidak sesuai kenyataan.

2. Data objektif: Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,

merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada,

tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah

tersinggung

d. Gangguan harga diri rendah

1. Data subjektif: Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-

apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap

diri sendiri.

2. Data objektif: Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung

bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin

mengakhiri hidup.

1.3 Penentuan Diagnosa

Batasan Karakteristik:

a. Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain

b. Panik

c. Rangsangan katatonik

d. Reaksi kemarahan/amok

e. Instruksi dari halusinaasi

f. Pikiran delusional

g. Berjalan bolak balik

h. Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku

i. Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda yang berada dalam

lingkungan sekitarnya

j. Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang agresif

k. Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan menyombongkan diri

untuk menyiksa orang lain secara psikologis

l. Peningkatan aktifitas motorik,langkah kaki,rangsangan,mudah tersinggung,

kegelisahan.

m. Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.

n. Menerima “suruhan” melalui pendengaran atau penglihatan sebagai ancaman.

1.4 Rencana Tindakan Keperawatan

3.3.1 Tindakan Keperawatan pada Pasien

A. Tujuan Tindakan Keperawatan pada Pasien:

1. Pasien dapat berorientasi pada realitas secara bertahap

2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar

3. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan

4. Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

B. Tindakan Keperawatan

1) Membina hubungan saling percaya

Sebelum memulai mengkaji pasien waham perawat harus membina hubungan saling percaya

terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan perawat.

Tindakan yang harus perawat lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya, yaitu:

a. Mengucapkan salam terapeutik

b. Berjabat tangan

c. Menjelaskan tujuan interaksi

d. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien

2) Membantu orientasi realitas

a. Tidak mendukung atau membantah waham pasien

b. Meyakinkan pasien berada dalam keadaan aman

c. Mengobservasi pengaruh waham pada aktivitas sehari-hari

d. Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan dukungan

atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya.

e. Memberikan pujian jika penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas

3) Mendiskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan

kecemasan, rasa takut dan marah.

4) Meningkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien

5) Mendiskusikan tentang kemampuan positif yang dimiliki

6) Membantu melakukan kemampuan yang dimiliki

7) Mendiskusikan tentang obat yang diminum

8) Melatih minum onat yang benar

E. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham

1. Tujuan umum :

Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

ٱ Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,

jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang

jelas topik, waktu, tempat).

ٱ Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat

menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi

menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,

tidak membicarakan isi waham klien.

ٱ Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan

perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan

keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

ٱ Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan

perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

ٱ Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

ٱ Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu

dan saat ini yang realistis.

ٱ Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan

diri).

ٱ Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai

kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat

penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :

ٱ Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

ٱ Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di

rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

ٱ Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

ٱ Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

ٱ Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan

wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

ٱ Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat

dan waktu).

ٱ Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

ٱ Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

ٱ Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan

efek samping minum obat.

ٱ Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,

obat, dosis, cara dan waktu).

ٱ Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang

dirasakan.

ٱ Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

ٱ Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:

gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

ٱ Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan waham

a. Tujuan Umum:

Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan:

ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat

dan jelaskan tujuan interaksi.

ٱ Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

ٱ Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

ٱ Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:

ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

ٱ Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.

ٱ Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap

tenang.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :

ٱ Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat

jengkel/kesal.

ٱ Observasi tanda perilaku kekerasan.

ٱ Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

Tindakan:

ٱ Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

ٱ Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang

biasa dilakukan.

ٱ Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:

ٱ Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.

ٱ Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.

ٱ Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.

Tindakan :

ٱ Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.

ٱ Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang

kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.

ٱ Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung

ٱ Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi

kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:

ٱ Bantu memilih cara yang paling tepat.

ٱ Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.

ٱ Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.

ٱ Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam

simulasi.

ٱ Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /

marah.

8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

ٱ Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui

pertemuan keluarga.

ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:

ٱ Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi,

efek dan efek samping).

ٱ Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama

klien, obat, dosis, cara dan waktu).

ٱ Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat

yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan

harga diri rendah

1. Tujuan umum :

Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat

harga dirinya.

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan

tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas

(waktu, tempat dan topik pembicaraan)

ٱ Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

ٱ Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

ٱ Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan

bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki

Tindakan :

ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

ٱ Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan

memberi pujian yang realistis

ٱ Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

Tindakan :

ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

ٱ Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah

pulang ke rumah

d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan

kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

ٱ Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap

hari sesuai kemampuan

ٱ Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

ٱ Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

Tindakan :

ٱ Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan

ٱ Beri pujian atas keberhasilan klien

ٱ Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

ٱ Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat

klien

ٱ Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat

ٱ Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

1.5 Daftar Pustaka

1. Aziz R, dkk. 2003. Pedoman asuhan keperawatan jiwa.

Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo.

2. Keliat Budi A.1999. Proses keperawatan kesehatan jiwa.

Edisi 1. Jakarta: EGC.

3. Tim Direktorat Keswa. 2000. Standart asuhan keperawatan

kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.

4. Townsend M.C. 1998. Diagnosa keperawatan pada

keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC.

5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien

gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 November 2004. unpublished