A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun bagi tenaga kesehatan. Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit (Potter and Perry, 2006). Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh kita. Nyeri adalah fenomena fisiologik yang seringkali sangat mengganggu individu atau pada usaha tindakan penyembuhan yang menjadi alasan paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Nyeri dapat membantu, karena tanpa rasa sakit, seseorang bisa menyakiti diri sendiri tanpa menyadarinya, atau tidak menyadari bahwa dia memiliki masalah kesehatan yang memerlukan perawatan. Setelah masalah atau stimulus diatasi, rasa sakit biasanya hilang. Namun, kadang-kadang nyeri berlangsung selama bermingguminggu, bulan atau bahkan bertahun-tahun. Hal ini disebut sakit kronis. Kadang-kadang sakit kronis adalah karena sebab yang sedang berlangsung, seperti kanker atau arthritis. Kadang-kadang penyebabnya tidak diketahui. Pengalaman nyeri dipengaruhi oleh arti dari nyeri bagi orang itu sendiri, persepsi nyeri, toleransi nyeri, reaksi orang terhadap nyeri. Nyeri mempunyai persepsi yang berbeda bagi orang, berbeda untuk orang yang sama pada waktu yang berbeda. Banyak faktor mempengaruhi persepsi nyeri bagi individu, terdiri dari usia, seks, latar belakang sosiokultural, lingkungan, pengalaman sekarang dan yang sudah lalu.

Peran pemberi perawatan primer pada penanganan nyeri yaitu untuk mengidentifikasi, mengobati penyebab nyeri dan memberikan obatobatan untuk menghilangkan nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga professional kesehatan lain tetapi juga memberikan intervensi pereda nyeri, mengevaluasi efektivitas intervensi dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi tidak efektif (Smetlzer dan Bare, 2002). 2. Tujuan A. Tujuan Instruksional Umum Memberikan asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada klien dengan post operasi hemoroid internal di ruang dahlia RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. B. Tujuan Instruksional Khususa.

Mengetahui konsep gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada Melakukan pengkajian keperawatan dewasa pada klien. Membuat rencana intervensi keperawatan tentang gangguan Melakukan intervensi/implementasi keperawatan tentang Melakukan evaluasi keperawatan tentang gangguan rasa

klien. b.c.

rasa nyaman: nyeri akut pada klien.d.

gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada klien.e.

nyaman: nyeri akut pada klien. B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian a. Kenyamanan Kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang meliputi kebutuhan ketentraman (serta kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).

b. Nyeri Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (NANDA, 2011). Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding suatu penyakit manapun. Sehingga seseorang yang mengalami nyeri akan merasa terganggu kenyamanan. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Pembagian nyeri berdasarkan tipenya:a.

Nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yang tidak menyenangkan, terkait dengan sensori, persepsi dan emosi serta berkaitan dengan respon autonomik, psikologik, emosional dan perilaku. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan.Nyeri akut biasanya peristiwa baru dan terjadi secara tiba-tiba, berlangsung singkat yaitu kurang dari 6 bulan.

b.

Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap selama beberapa bulan/tahun (lebih dari 6 bulan) setelah dari suatu fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injuri.

2. Etiologi a.Trauma 1). Mekanik Nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan luka. 2). Thermis Nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsang akibat panas, dingin, misal karena api dan air.

3). Khemis Timbul karena dari zat kimia yang berasal dari asam atau basa kuat. 4). Elektrik Timbul karena pengaruh aliran listrik yang mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar. b. Neoplasma 1). Jinak 2). Ganas c.Peradangan Nyeri karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan contoh abses.d. e.

Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Trauma psikologi.

3. Faktor Predisposisi Nyeri dapat timbul akibat kondisi-kondisi seperti dibawah ini:a. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikinin, prostaglandin, bermacam-

macam asam) b. Pembengkakan Jaringan c. Spasmus Otot d. Kehamilan e. Inflamasi f. Keletihan g. Kanker 4. Patofisiologi Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang

akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta yang bermielinasi dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornus dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornus dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif (Potter and Perry,2006). 5. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala nyeri yang umum terjadi antara lain: a.Gangguam Tidur b. d. Posisi Menghindari Nyeri Pucat c.Gerakan Menghindari Nyeri e.Perubahan Nafsu Makan Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: a.Pernyataan Mendengkur) b. bibir)c.

verbal

(Mengaduh,

Menangis,

Sesak

Nafas,

Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari

peningkatan gerakan jari & tangan. d. percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri) e.Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan

keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. 6. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi di area nyeri Palpasi dengan menekan secara pelan dan sistematik, raba daerah nyeri yang paling ringan dulu, observasi b. Pemeriksaan neurologisc. Pemeriksaan motorik : dengan menggunakan refleks patella d. Pemeriksaan sensorik : rasa raba, sakit, suhu, getar e. Pemeriksaan ROM

respon klien,

kaji adanya

peningkatan atau penurunan hipersensitifitas, fungsi nervus I VII.

Dapat dilakukan untuk memperkirakan derajat nyeri, ada tidak penyebab nyeri f. Pemeriksaan laboratorium Meliputi : pemeriksaang. Pemeriksaan

daerah rutin, pemeriksaan urin rutin,

pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan serologi. radiagnostik (x-foto tulang belakang, x-foto kepala dsb)h. Pemeriksaan penunjang yang lain ultrasonografi, foto rontgen

i. Melakukan pengukuran skala nyeri

Keterangan : 0 1-3 4-6 : Tidak nyeri : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi

7. Pathwayelektrik khemik mekanis thermis

neoplasma

trauma

peradangan

Trauma psikologis

Substansi kimia lepas (histamine, bradikinin dan kalium)

Nosiseptor melepaskan impuls -delta dan C kornus dorsalis medulla mengeluarkan substansi P Impuls sampai ke SSP diReseptor nyeri Saraf motorik Respon nyeri Posisi menghindari nyeri

Nyeri Pasien merasakan sakit apabila melakukan eliminasi Pasien mengatakan takut untuk eliminasi dan tidak mau untuk eliminasi Defisit Perawatan Diri: Eliminasi

8. Pengkajian a. Pengkajian Umum 1. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan lain-lain) 2. Riwayat kesehatan meliputi : a. Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian. Pasien dapat datang hanya dengan keluhan nyeri akibat trauma. b. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada klien. c. Riwayat penyakit dahulu Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: nyeri akut. d. Riwayat penyakit keluarga Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada atau tidaknya riwayat alergi, stroke, penyakit jantung, diabetes melitus. 3. Pola kesehatan fungsional a. Persepsi dan menejemen kesehatan Meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu yang metabolisme bisa kalsium, pengkonsumsian tidak. b. Nutrisi metabolik Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal alkohol mengganggu

keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau

terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. c. Pola eliminasi Kaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi fekal. Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. d. Pola istirahat tidur Pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, e. Pola aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien f. Pola persepsi kognitif Klien berisiko rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). g. Pola konsep diri Klien mempunyai identitas diri yang dianutnya, baik di dalam keluarga dan saudara juga di dalam masyarakat. Apa yang diinginkannya menjadi konsep diri dalam hidupnya. h. Pola peran dan hubungan Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap. i. Pola reproduksi dan seksual Meliputi aktivitas seksual klien dan pola reproduksinya meliputi perencanaan untuk mempunyai anak atau keturunan dan keputusan untuk menikah dan mempunyai anak berapa. j. Pola pertahanan diri dan koping kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.

Mekanisme atau cara yang dilakukan klien dalam mengatasi berbagai masalah dalam hidupnya, baik koping konstruktif maupun koping destrukitf. k. Keyakinan dan sistem nilai Terkait agama dan kepercayaan yang dianut klien, serta usaha klien untuk tetap melakukan aktivitas spiritualnya selama sehat maupun sakit. 4. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi. Fokus pemeriksaan ditujukan kepada daerah yang mengalami gangguan. Pemeriksaan meliputi kesadaran, tanda-tanda vital dan pemeriksaan head to toe.5. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan

yang

dilakukan

untuk

mendukung

ditegakkannya diagnosa medis maupun diagnosa keperawatan selama klien dirawat di pelayanan kesehatan yang akan memberikan informasi yang jelas terkait kelainan yang ada pada klien.A.

ANALISA DATA NO TGL DATA 1 16 April Data Subjektif 2012 Pasien PROBLEM : Nyeri Akut ETIOLOGI Agen Cedera Fisik

mengatakan

merasakan sakit dan nyeri pada bagian post operasi yang hemoroid. P: Klien mengatakan sakit dan nyeri di bagian post operasi di anusnya mengalami

bagian anusnya yang mengalami hemoroid. Menjadi lebih buruk apabila bergerak. Q: Nyeri yang

dirasakan seperti di tusuk-tusuk. R: Nyeri tidak

menjalar ke bagian tubuh lain, nyeri tekan (+). S : Skala nyeri 8. T: Nyeri yang terus

dirasakan menerus. Klienmengatakan masih nyeri

dan

terlihat menahan nyeri Data Keadaan kesadaran menahan Objektif :

umum (compos meringis

(cukup), nyeri skala 8, mentis), klien terlihat menahan nyeri, nyeri tekan (+). Tekanan

darah: 110/70 mmHg, Nadi: 2 82 x/menit, : Defisit Penurunan motivasi, nyeri, dan ansietas Suhu: 36,4oC. 17 April Data Subyektif 2012 Pasien takut karena operasi takut nyeri dirasakannya. Data Terlihat operasi perut keras Obyektif: luka post hemoroid pasien terasa untuk luka

mengatakan Perawatan post

BAB Diri: Eliminasi berat.

hemoroid BAB karena yang

yang ada di anusnya,

yang ada di anusnya, biladitekan,

pasien belum pernah BAB sejak tanggal 16 April 2012. B. 1. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan penurunan motivasi, nyeri, dan ansietas berat.

9. Rencana Asuhan Keperawatan Tgl/Jam No. DP 16/04/20121 17/04/2012 Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pemberian Analgetik 3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat a. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, berkurang/terkontrol, dengan kriteria hasil:1. Tingkat kenyamanan, dengan indikator:

kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan. b. 4 5 x c. d. x Cek catatan medis untuk jenis obat Kaji adanya alergi obat. Evaluasi kemampuan pasien untuk dosis, dan frekuensi pemberian analgetik.

Tujuan Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala Mengekspresikan kepuasan hati dengan lingkungan fisik Mengekspresikan kepuasan hati dengan

Indikator 1 2 3

berpartisipasi dalam pemilihan jenis analgetik, rute, dan dosis yang akan digunakan. e. Monitor tanda vital sebelum dan pemberian analgetik narkotik saat

x

sesudah biasanya. f.

hubungan sosial Mengekspresikan kepuasan dengan kontrol x nyeri Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total

pertama kali atau jika muncul tanda yang tidak Berikan analgetik sesuai jam

pemberian. g. Dokumentasikan respon analgetik dan

adekuat).2. Kontrol nyeri, dengan indikator:

efek yang muncul.

Tujuan Mengenal penyebab nyeri Mengenal onset nyeri Menggunakan analgetik yang tepat Mengenal tandatanda pencetus nyeri untuk pertolongan Mengenal nyeri Melaporkan mencari gejala kontrol

Indikator 1 2 3

4

5 x x x 2. Manajemen Nyeri a. x Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. b. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran. x x c. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri. d. Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri. e. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi nafas dalam, terapi musik, distraksi,

nyeri Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).

massase, guided imagery dll).3. Tingkat nyeri, dengan indikator:

f. 4 5 x x x x g.

Evaluasi Modifikasi

keefektifan tindakan

dari

tindakan nyeri

Tujuan Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekspresi muka saat nyeri Posisi melindungi

Indikator 1 2 3

mengontrol nyeri. mengontrol berdasarkan respon pasien. h. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup. i. j. x x Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri. k. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri l. (farmakologi, nonfarmakologi, dan interpersonal) Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien. m. Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri. 1. B owel Incontinence Care

bagian tubuh yang nyeri Kegelisahan

Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat). 17/04/201218/04/2012 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu memenuhi

kebutuhan perawatan diri berupa eliminasi, dengan a. Menentukan penyebab fisik dan psikologis

kriteria hasil:1.

inkontinensia fekal. b. Menjelaskan etiologi dari masalah dan dasar pemikiran untuk tindakan. 4 5 x x x x x x x c. Menentukan tujuan dari program bowel management dengan pasien dan keluarga. d. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat pengeluaran fekal. e. Monitor diet dan kebutuhan cairan. f. Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air kemudian keringkan. g. Gunakan bedak dan krim di daerah perianal dengan hati-hati. h. Jaga tempat tidur dan baju tetap bersih. i. Monitor efek samping dari medikasi terkait eliminasi fekal. Indikator 1 2 3

Bowel Elimination, dengan indikator:

Tujuan Pola eliminasi dalam rentang normal Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas normal Feses terbentuk dari makanan Bau feses rentang normal Feses bebas dalam dari

darah Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan feses Otot Spingter Mengerluakan

feses

tanpa bantuan Ket: Skala 1 (keluhan ekstrim), 2 (keluhan berat). 3

(keluhan sedang), 4(keluhan ringan), 5 (tidak ada keluhan).

DAFTAR PUSTAKA Berman, Audrey. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier and Erbs Techniques in Clinical Nursing.Jakarta: EGC Carpenito, Lyndajuall. (1998). Diagnosa Keperawatan : Aplikasi Pada Praktek klinis, edisi 6. Jakarta : EGC. McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, (2000), Nursing Outcome Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby. _________, (2005), Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby. NANDA, (2009). Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2009-2011. NANDA International. Philadelphia. Potter, Patricia. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, Praktek, Edisi 4. Jakarta : EGC. Smeltzer dan Bare. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) LAPORAN PENDAHULUAN (LP) GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI AKUT PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI HEMOROID INTERNAL DI RUANG DAHLIA RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Disusun oleh : IRWAN SIGIT PRADIPTA, S.Kep.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PURWOKERTO 2012