LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:Kicha Kartini S., S.Kep082311101035

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2014

I. KONSEP PENYAKITa. KasusStroke Hemoragicb. PengertianStroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke hemoragi adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai darah ke otak karena pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. (Smeltzer & Bare, 2002)Menurut definisi WHO, stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain terganggunya pembuluh darah otak. Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Stroke non hemoragik suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis pada otak. Stroke hemoragikmerupakan suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di dalam otak. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat.

Gambar 1: Stroke hemoragicPerbedaan stroke hemoragic dan stroke non hemoragic

Gambar 2. Perbedaan gejala stroke non hemoragik dan stroke hemoragik

c. KlasifikasiKlasifikasi stroke dapat dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan intraserebrum (PIS) dan perdarahan subarakhnoid (PSA).1) Perdarahan Intraserebrum (parenkimatosa)

Perdarahan Gambar 3. Perdarahan intraserebralPecahnya pembuluh darah yang diakibatakan hipertensi sehingga terjadi perdarahan yang masuk ke jaringan otak, membentuk masa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Jumlah perdarahan dapat sedikit atau banyak menurut ukuran pembuluh darah yang pecah dan keberhasilan penyumbatan tempat yang bocor oleh bekuan darah. Pada perdarahan intraserebrum bisa menyebabkan terjadinya peningkatan TIK yang cepat dan dapat menyebabkan kematian mendadak karena herniasi otak.2) Perdarahan Subarachnoid

PerdarahanGambar 4. perdarahan subarachnoidPerdarahan terjadi karena pecahnya aneurisma berry vaskular dan trauma kepala yang mengalir keluar diantara kedua selaput otak (meningen). Darah tersebut secara cepat menyebar pada permukaan otak dan bukan menyerap ke dalamnya. Pada perdarahan subarachnoid, angka kematian sangat besar yaitu sekitar 50% pada bulan pertama setelah perdarahan hal ini berhubungan dengan terjadinya perdarahan yang masif dan ekstravasasi darah ke ronggo subarakhnoid. Penyebab tingginya kematian karena adanya empat penyulit utama yang menyebabkan iskemia otak yaitu vasospasme reaktif disertai infark, ruptur ulang, hiponatremia, dan hidrosefalus. Perdarahan subarachnoid akan menyebabkan peningkatan TIK yang mendadak sehingga menimbulkan gejala nyeri kepala yang hebat, terjadi tiba-tiba, dan kadang-kadang dengan muntah dan penurunan kesadaran. Sering kali penderita akan mengalami gejala kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.Otak dapat berfungsi apabila kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Otak bersifat tidak mempunyai cadangan O2 sehingga apabila terjadi kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau hanya sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi otak. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai sumber metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% kareda dapat menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa yaitu 25% dari seluruh kebutuhan tubuh sehingga apabila terjadi penurunan kadar glukosa plasma 70% akan terjadi gejala disfungsi otak.

Tabel 1. Perbedaan gejala pada perdarahan intraserebri dengan perdarahan subaraknoidGejalaPISPSA

TimbulnyaDalam 1 jam1-2 menit

Nyeri KepalaHebatSangat hebat

KesadaranMenurunMenurun sementara

KejangUmumSering fokal

Tanda rangsangan Meningeal+/-+++

Hemiparese+++/-

Gangguan saraf otak++++

d. EtiologiMenurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma.3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin4. Perdarahan akibat tumor otak5. Infark hemoragik6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.Menurut muttaqin (2008), SH terjadi akibat:1) Arterosklerosis dan hipertensi2) Aneurisma berry, biasanya defek kongenital3) Aneurisma fusiformis dari arterosklerosis4) Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis5) Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

Gambar 5. Malformasi arteriovena6) Ruptur arterial serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenari pembuluh darah. Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:1.Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.2.Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak4.Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.2.Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

e. PatofisiologiFaktor etiologi seperti aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga dapat terjadi aneurisma kecil-kecil sepanjang arteri penetrans. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Kondisi ini akan menyebabkan sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai lebih dari satu aneurisma.

f. Manifestasi KlinikManifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:1. Pengaruh terhadap status mental:a) Tidak sadar : 30% - 40%b) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:a) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)b) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)c) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:a) hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)b) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena.4. Daerah arteri serebri posteriora) Nyeri spontan pada kepalab) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:a) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otakb) Hemiplegia alternans atau tetraplegiac) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:1. Stroke hemisfer kanana) Hemiparese sebelah kiri tubuhb) Penilaian burukc) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan2. Stroke hemisfer kiria) Mengalami hemiparese kananb) Perilaku lambat dan sangat berhati-hatic) Kelainan bidang pandang sebelah kanand) Disfagia globale) Afasiaf) Mudah frustasi

g. Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik untuk mengetahui stroke sebagai berikut:1. Berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)SIRIRAJ STROKE SCORENILAI

Kesadaran:SadarDelirium, stuporSemikoma, koma012

Muntah/sakit kepala dalam 2 jam:Tidak adaada01

Aterom/riwayat diabetes:Tidak ada1 atau lebih01

Waktu serangan:Bekerja/aktivitasIstirahat/duduk/tidurBangun tidur6,511

Sakit kepala waktu serangan:Sangat hebatHebatRinganTidak ada107,510

Muntah:Langsung sehabis seranganMendadak (beberapa menit-jam)Pelan-pelan (1 hari/lebih)Tidak ada107,510

Kesadaran:Menurun langsung waktu seranganMenurun mendadak (menit/jam)Pelan-pelan (1 hari/lebih)Menurun sementara lalu sadar lagiTidak ada1010110

Tekanan darah:Waktu serangan sangat tinggi (>200/110)Waktu MRS sangat tinggi (>200/110)Waktu serangan tinggi (140/100)7,57,511

Tanda serangan selaput otak:Kaku kuduk hebatKaku kuduk ringanTidak ada kaku kuduk1055

Pupil IsokorAnisokorPinpoint kanan/kiriMidriasis kanak/kiriMidriasis&reaksi lambatKecil&reaktif51010101010

PupilPerdarahan subhialoidPerdarahan retina (flammeshaped)normal107,50

SSS diagnosa:1. >1 perdarahan serebral2. 200mmHg)3) B3 (Brain)Disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Atraksia (ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder dan aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Peningkatan B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya4) B4 (Bladder)Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.5) B5 (Bowel)Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.6) B6 (Bone)Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.0. Pemeriksaan nervus kranialPada pemeriksaan nervus kranil umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara berikut:1) Nervus olfaktorius diperiksa tajamnya penciuman dengan satu lubang hidung pasien ditutup, sementara bahan penciuman diletakan pada lubang hidung kemudian di suruh membedakan bau.2) Nervus optikus yang diperikasa adalah ketajaman penglihatan dan pemeriksaan oftalmoskopi.3) Nervus okulomotorius yang diperiksa adalah reflek pupil dan akomodasi. 4) Nervus troklearis dengan cara melihat pergerakan bola mata keatas, bawah, kiri, kanan, lateral, diagonal. 5) Nervus trigeminus dengan cara melakukan pemeriksaan reflek kornea dengan menempelkan benang tipis ke kornea yang normalnya pasien akan menutup mata, Pemeriksaan cabang sensoris pasa bagian pipi, pemeriksaan cabang motorik pada pipi.6) Nervus abdusen dengan cara pasien di suruh menggerakan sisi mata ke samping kiri dan kanan.7) Nervus fasialis di dapatkan hilangnya kemampuan mengecap pada dua pertiga anterior lidah, mulut kering, paralisis otot wajah.8) Nervus vestibulokoklearis yang di periksa adalah pendengaran, keseimbangan, dan pengetahuan tentang posisi tubuh.9) Nervus glosofaringeus di periksa daya pengecapan pada sepertiga posterior lidah anestesi pada farings mulut kering sebagian.10) Nervus vagus dengan cara memeriksa cara menelan.11) Nervus asesorius dengan cara memeriksa kekuatan pada muskulus sternokleudomastoideus, pasien di suruh memutar kepala sesuai tahanan yang di berikan si pemeriksa. 12) Nervus hipoglosus bisa dengan melihat kekuatan lidah, lidah di julurkan ke luar jika ada kelainan maka lidah akan membelok ke sisi lesi.f. Terapi, pemeriksaan penunjang & laboratorium

IV. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa keperawatanTujuanKriteria hasilIntervensi keperawatanRasional

1Ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebralSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

NOC Tissue perfusion : cerebral1. Klien tidak gelisah2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.3. GCS 4564. Pupil isokor, reflek cahaya (+)5. Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)NICManagement sensasi perifer

1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya2. Baringka klien total dengan posisi tidur tanpa bantal

3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam

4. Brikan terapi cairan dengan dengan monitor ketat5. Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan

1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

2. Perubahan pada tekanan intrakranial akan menyebabkan herniasi otak3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat4. Cairan dapat meminimalkan edema serebri5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiaSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

NOC Joint movement: active1. Tidak terjadi kontraktur sendi2. Bertabahnya kekuatan otot3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitasNICExercise therapy: ambulation

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya5. Tinggikan kepala dan tangan

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan4. Digunakan untuk menahan kaki5. Agar kondisi pasien stabil dan nyaman

3Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya

NOC: Urinary elimination1. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia2. Tidak ada distensi bladderNIC:Urinary retention care

1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

2. Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

3. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000cc per hari bila tdk ada kontraindikasi)

1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah anuresis3. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adequat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pola nafas kembali efektif

NOC: Nutrition status: food and fluid intake1. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi2. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti3. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanNIC:Nutrition management and nutrition monitoring

1. Monitor intake dan output nutrisi2. Anjurkan pasien banyak minum

3. Monitor mual dan muntah

4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

5. Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang tepat

1. Menjaga keseimbangan nutrisi2. Menjaga kelembapan dan keseimbangan cairan tubuh3. Estimasi dalam pemberian nutrisi4. Meningkatkan kemauan pasien dalam mencukupi kebutuhan nutrisi5. Mencukupi kebutuhan nutrisi pasien

5.Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

NOC Actifity intolerance1. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien2. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanNIC:Self-care assistance

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

6. DAFTAR PUSTAKA

Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USAJoane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USAMuttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction PublishingPelafu, BA. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Hemoragik. Universitas Kristen Satya WacanaPrice,S.A. & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGCSmeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC