LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

DI RUANG ICU

RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

SETAP ADIATMA

070112b065

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2013

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

1. Anatomi Fisiologi Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100

triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar),

serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks

serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan

area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur

parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi

sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area

sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks

penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater

yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian

posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan

kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons

dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang

penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,

pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang

penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan

serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat

stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan

hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal

yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi

pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan

kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan

pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai

ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

2. Sirkulasi Darah Otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen

total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua

pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga

kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis,

yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis

kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak

dan bercabang kira-kira setinggi chiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan

media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti

nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan

bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk

korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk

lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.

Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan

pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris,

arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang

menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem

vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah

dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis,

aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna,

yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena

eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus

sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena

jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

3. Defenisi Stroke

Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya

penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan

olek karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena

dan kapiler. (UPF, 1994).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang

disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda

dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam

beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda

yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,

2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.

Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 –

85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. KLASIFIKASI

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a. Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga

terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak

terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama

beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24

jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau

permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan

TIA berulang.

C. ETIOLOGI

1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling

sering.

Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab

utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda

trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa

pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan

umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan

kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat

mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding

pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak

berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi

menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina

elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh

materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat –

tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus

tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang

makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas

dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar.

Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding

pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin

difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat

terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya

seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.

2. Embolisme

Embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama

stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita

trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung,

sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit

jantung.  Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak

ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat

mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian –

bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah

arteria sereberi media, terutama bagian atas.

3. Perdarahan serebri

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus

GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua

kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri

serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga

jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat

mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar

perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi.

Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan

mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat

bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim

akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa

bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru

sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut

- serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering

dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai

sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan

ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

4. Faktor resiko tak terkendali

Yang termasuk dalam kelompok faktor ini adalah usia, jenis kelamin, garis

keturunan, dan ras atau etnik tertentu.

a. Usia

Semakin bertambah tua usia anda, makin tinggi resikonya. Setelah berusia

55 tahun, resikonya berlipat ganda setiap kurun waktu 10 tahun. Dua pertiga dari

semua serangan stroke terjadi pada orang yang berusia di atas 65 tahun. Tetapi itu

tidak berarti bahwa stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke

dapat menyerang semua kelompok umur.

b. Jenis kelamin

Pria lebih beresiko terkena stroke dari pada wanita, tetapi penelitian

menyumpulkan 1,25 lebih tinggi dari pada wanita, tetapi serangan stroke pada

pria terjadi di usia lebih muda sehingga tingkat kelangsungan hidup juga lebih

tinggi. Dengan perkataan lain, walau lebih jarang terkena stroke, pada umumnya

wanita terserang pada usia lebih tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih

besar.

c. Keturunan sejarah stroke dalam keluarga

Nampaknya, stroke terkait dengan keturunan. Faktor genetik yang sangat

berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes dan

cacat pada bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga juga

dapat mendukung resiko stroke. Cacat pada bentuk pembuluh darah (cadasil)

mungkin merupakan faktor genetik yang paling berpengaruh dibandingkan faktor

risiko stroke yang lain.

d. Ras dan etnik

Ada beberapa resiko stroke di antara kelompok ras dan etnik. Timbulnya

stroke yang menyebabkan kematian di antara orang Afro-Amerika hampir dua

kali lipat dibandingkan orang Amerika kulit putih. Pada usia antara 45 hingga 55

tahun tingkat kematian yang disebabkan stroke pada orang Afro-Amerika

mencapai empat sampai lima kali lipat dibandingkan pada orang Amerika kulit

putih. Tetapi, setelah usia 65 tahun, tingkat kematian karena stroke pada orang

Amerika kulit putih meningkat dengan pesat dan menyamai tingkat kematian

pada orang Afro-Amerika. Orang Afro-Amerika juga cenderung terpengaruh

penyakit genetik, seperti diabetes dan anemia sel sabit yang lebih memungkinkan

terjadinya serangan stroke.

5. Faktor resiko terkendali

Ada pula faktor-faktor resiko yang sebenarnya dapat dikendalikan dengan

bantuan obat-obatan atau perubahan gaya hidup.

a. Hipertensi

Hipertensi (takanan darah tinggi) merupakan faktor resiko utama yang

menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri. Penderita hepertensi memiliki

faktor resiko stroke empat hinngga eman kali lipat dibandingkan orang yang

tanoa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen paisen stroke ternyata menderita

hipertensi sebelum terkena stroke.

b. Penyakit Jantung

Setelah hipertensi, faktor resiko berikutnyha adalah penyakit jantung,

terutama penyakit yang disebut atrial fibrilation, yakni penyakit jantung dengan

denyut jantung yang tidak teratur dibilik kiri atas. Denyut jantung di atrium kiri

ini mencapai empat kali lebih cepat di bandingkan di bagian-bagian lain jantung.

Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan secara insidentil terjadi

pembentukan gumpalan darah. Gumpalan-gumpalan inilah yang kemudian dapat

mencapai otak dan menyebabkan stroke. Pada orang-orang berusia di atas 80

tahun, atrial fibrilation merupakan penyebab utama kamatian pada satu di antara

empat kasus stroke.

c. Diabetes

Penderita diabetes memiliki resiko tiga kali lipat terkena stroke dan

mencapai tingkat tertinggi pada usia 50-60 tahun. Selain itu, resiko tersebut akan

menurun. Namun, ada faktor penyebab lain yang dapat memperbesar resiko

stroke karena sekitar 40 persen penderita diabetes pada umumnya juga mengidap

hipertensi.

d. Kadar Kolesterol Darah

Penilitian menunjukkan bahwa makanan kaya lemak jenuh dan kolesterol

seperti daging, telur, dan produk susu dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam

tubuh dan berpengaruh pada resiki aterosklerosis dan penebalan pembuluh. Kadar

kolesterol dibawah 200 mg/dl dianggap aman, sedangkan diatas 240 mg/dl sudah

berbahaya dan menempatkan seseorang pada resiko terkena penyakit jantung dan

stroke.

Memperbaiki tingkat kolesterol dengan menu makan yang sehat olahraga

yang teratur dapat menurunkan resiko aterosklerosis dan stroke. Dalam kasus

tertentu, dokter dapat memberikan obat untuk menurunkan kolesterol.

e. Merokok

Merokok merupakan faktor resiko stroke yang sebenarnya paling mudah

diubah. Perokok berat menghadapi resiko lebih besar dibandingkan perokok

ringan. Merokok hampir melipatgandakannresiko stroke iskemik, terlepas dari

faktor resiko yang lain, dan dapat juga meningkatkan resiko subarakniod

hemoragik hingga 3,5 persen. Merokok adalah penyebab nyata kejadian strke,

yang lebih banyak terjadi pada usia dewasa muda ketimbang usia tengah baya

atau lebih tua. Sesungguhnya, resiko stroke menurun dengan seketika setelah

berhebti merokok dan terlihat jelas dalam periode 2-4 tahun setelah berhenti

merokok. Perlu diketahui bahwa merokok memicu produksi fibrinogen (faktor

penggumpal darah) lebih benyak sehingga merangsang timbulnya aterosklerosis.

f. Alkohol Berlebihan

Secara umum, peningkatan konsumsi alkohol meningkatkan tekanan

darah sehingga memperbasar resiko stroke, baik yang iskemik maupun yang

hemoragik. Tetapi, konsumsi alkohol yang tidak berlabihan dapat mengurangi

daya penggumpalan platelet dalam darah, seperti halnya aspirin. Dengan

demikian, konsumsi alkohol yang cukup justru dianggap dapat melindungi tubuh

dari bahaya stroke iskemik. Pada edisi 18 november, 2000 dari The new England

Journal of Medicine, dilaporkan bahwa Physicians Health Study memantau

22.000 pria yang selama rata-rata 12 tahun mengkonsumsi alkohol satu kali

sehari. Ternyata, jasilnya menunjukkan adanya penurunan resiko stroke secara

menyeluruh. Klaus Berger M.D. dari Brighem and Women’s Hospital di Boston

beserta rekan-rekan juga menumukan bahwa manfaat ini masih terlihat pada

konsumsi seminggu satu minuman. Walaupun demikian, dislipin menggunakan

manfaat alkohol dalam konsumsi cukup sulit dikendalikan dan efek samping

alkohol justru lebih berbahaya.

g. Obat-obatan Terlarang

Penggunaan obat-obatan terlarang seperti kokain dan senyawa olahannya

dapat menyebabkan stroke, disamping memicu faktor resiko yang lain seperti

hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit pembuluh darah. Kokain juga

menyebabkan gangguan denyut jantung (arrythmias) atau denyut jantung jadi

lebih cepat. Masing-masing menyebabkan pembentukan gumpalan darah.

Marijuana mengurangi tekanan darah dan bila berinteraksi dengan faktor

resiko lain, seperti hipertensi dan merokok, akan menyebabkan tekanan darah

naik turun dengan cepat. Keadaan ini pula punya potensi merusak pembuluh

darah.

h. Cedera kepala dan Leher

Cedera kepala atau cedera otak traumatik dapat menyebabkan perdarahan

didalam otak dan menyebabkan kerusakan yang sama pada stroke hemoragik.

Cedera pada leher, bila terkait pada robeknya tulang punggung atau pembuluh

karotid-akibat peregangan atau pemutaran leher secara berlebihan atau adanya

tekanan pada pembuluh merupakan penyebab stroke yang cukup berpera,

terutama pada orang dewasa usia muda.

i. Infeksi

Infeksi virus maupun bakteri dapat bergabung dengan faktor resiko lain

dan membentuk resiko terjadinya stroke. Secara alami, sistem kekebalan tubuh

biasanya melakukan perlawanan terhadap infeksi dalam bentuk meningkatkan

perdarahan dan sifat penangkalan infeksi pada darah. Sayangnya, reaksi

kekebalan ini juga meningkatkan faktor penggumpalan dala, darah yang memicu

resiko stroke embolik-iskemik.

D. PATOFISIOLOGI

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh

darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah ( makin lambat atau cepat )

pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler ) atau oleh

karena gangguan umum ( hipoksia karena gangguan paru dan jantung ).

Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus

dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,

dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari

dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus

mengakibatkan :

1) Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2) Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu

sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah

beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan CVA.

Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada

pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti

thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka

akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah

yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.

Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik, dan hipertensi

pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral

terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia

serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila

anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400

mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa

hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-

arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-

cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif

yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara

mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore

hari.

Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai

dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan

menimbulkan gejala klinik.

Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat

masuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan

ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada

perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan

yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen

magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan

perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan

darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,

talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang

relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan

menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah

dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila

volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan

dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar

dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi

volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan. Bila terjadi

hipoksia seperti halnya pada stroke, metabolisme di otak segera mengalami perubahan,

kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi antara 3-10 menit. Tiap kondisi yang

menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan anoksia (kekurangan oksigen

jaringan yang tersedia bagi proses metabolic). Hipoksia menyebabkan iskemia otak,

Iskemia otak dalam waktu singkat (kurang dari 10-15 menit) menyebabkan defisit

sementara dan bukan defisit permanen. Iskemia dalam waktu yang lama menyebabkan

sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai udem otak.

Dengan stroke trombotik dan embolik maka besarnya bagian otak yang mengalami

iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah

serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral masif dan peningkatan TIK, pada titik

herniasi dan kematian setelah trombolik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya

tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya serangan.

E. MANIFESTASI KLINIS

Stroke menyebabkan berbagi defisit neurologis ,bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat ), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan

jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).Fungsi otak yang rusak tidak

dapat membaik sepenuhnya.

1. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit mtr neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas,gangguan

kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada

neuron motor atas pada sisi yang berlawanan pada dari otak. Disfungsi motor yang

paling umum adalah hemiplegia(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi

otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah

tanda yang lain.

2. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.

Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat

dimanifestasikan oleh hal berikut :

a. Disatria (kesulitan berbicara),ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti

yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggungjawab untuk menghasilkan

bicara.

b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara),yang terutama

ekspresif atau represif.

c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya),seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk

menyisir rambutnya.

3. Gangguan persepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke

dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual,gangguan dlam hubungan visual –

spasial dan kehilangan sensori.

Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan

korteks visual. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)

dapat terjadi karena stroke dan mungkin sementara atau permanen. Sisi visual yang

terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. Kepala pasien berpaling dari sisi

tubuh yang sakit dan cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi

tersebut ini disebut amorfosintesis. Pada keadaan ini, pasien tidak mampu melihat

makanan pada setengah nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat. Penting

untuk perawat secara konstan mengingatkan pasien tentang sisi lain tubuhnya,

mempertahankan kesejajaran ekstremitas dan, bila mungkin menempatkan ekstemitas

dimana pasien mampu melihatnya.

4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kpasitas, memori,

atau fungsi intelektual kortikol yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat

ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas , kesulitan dalam pemhaman , lupa, dan

kurang motivasi ,yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalh frustasi dalam

program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh

respons alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalh psikologik lain juga

umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi,

dendam, dan kurang kerja sama.

5. Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarus sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

keetidakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan karena kerusakan kontrol

motorik dan postural. Kadang – kadang setelah stroke kandung kemih menjadi

atonik, kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih. Kadang –

kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode

ini , dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Ketika tonus otot

meningkat dan reflek tendon kembalimtonus kandung kemih meningkat dan reflek

tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat dan spastisitas kandung kemih

dapat terjadi. Karena indera kesadaran pasien kabur, inkontinensia urinarus menetap

tau retensi urinarus mungkin simptomatik karena kerusakan otak bilateral.

Inkontinensia ani dan urine yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.

F. PATHWAYS

G. KOMPLIKASI

Serangan stroke tidak berakhir dengan akibat pada otak saja. Gangguan

emosianal dan fisik akibat berbaring lama tanpa dapat bergerak ditempat tidur adalah

bonus yang tak dapat dihindari.

1. Depresi

Inilah dampak yang paling menyulitkan penderita dan orang-orang yang ada

disekitarnya. Oleh karena keterbatasannya karena lumpuh, sulit berkomunikasi dan

sebagainya,

2. Darah Beku

Darah beku mudah terbentuk pada jaringan yang lumpuh terutama pada kaki

sehingga menyebabkan pembengkakan yang mengganggu. Selain itu, pembekuan

darah juga dapat terjadi pada arteri yang mengalirkan darah ke paru-paru (emboli

paru-paru) sehingga penderita sulit bernafas dan dalam beberapa kasus mengalami

kematian.

3. Memar

Jika penderita stroke mengalami lumpuh, tidak masalah seberapa parahnya,

penderita harus sering dipindahkan dan digerakkan secara teratur agar bagian pinggu,

pantat, sendi kaki, dan tumit tidak terluka akibat terhimpit alas tempat tidur. Bila

luka-luka tidak dirawat, bisa terjadi infeksi. Keadaan ini akan menjadi semakin buruk

bila penderita dibiarkan terbaring ditempat tidur yang basah karena keringat.

4. Otot Mengerut dan Sendi Kaku

Kurang gerak dapat mengakibatkan sendi menjadi kaku dan nyeri. Misalnya,

jika otot-otot betis mengerut, kaki terasa sakit ketika harus berdiri dengan tumit

menyentuh lantai. Hal ini biasanya ditangani dengan fisioterapi.

5. Pneumonia (radang paru-paru)

Ketidakmampuan untuk bergerak setelah mengalami stroke membuat pasuen

mungkin mengalami kesulitan menelan dengan sempurna atau sering batuk-batuk

sehingga caiaran terkumpul di paru-paru dan selanjutnya dapat mengakibatkan

pneumonia.

6. Nyeri Pundak

Otot-otot di sekitar pundak yang mengontrol sendi-sendi pundak akan mudah

cidera pada waktu penderita diganti pakaiannya, diangkat, atau ditolong untuk

berdiri. Untuk mencegahnya, biasanya tangan yang terkulai ditahan dengan sebilah

papan atau kain khusus yang dikaitkat ke pundak, atau leher agar bertahan pada

posisi yang benar. Jadi, bial anda menolong penderita stroke untuk berdiri, lakukan

dengancara yang benar agar tidak membuat otot-otot daerah tersebut terbebani terlalu

berat.

H. AKIBAT/DAMPAK STROKE

Akibat stroke ditentukan oleh bagian mana otak yang cidera, tetapi perubahan-

perubahan yang terjadi setelah stroke, baik yang mempengaruhi bagian kanan atau kiri

otak, pada umumnya adalah sebagai berikut:

1. Lumpuh

Kelumpuhan sebagia tubuh (himiplagia) adalah cacat yang paling umum

akibat stroke. Bila stroke menyerang kiri otak, tarjadi himiplegia kanan. Kelumpuhan

terjadi dari wajah bagian kanan hingga kaki sebelah kanan termasuk tenggorokan dan

lidah. Bila dampak lebih ringan, biasanya bagian yang terkena dirasakan tidak

bertenaga (hemiparesis kanan). Bila yang terserang adalah bagian kanan otak, yang

terjadi adalah hemiplagia kiri dan yang lebih ringan disebut hemiparesis kiri.

Bagaimanapun, pasien stroke hemiplegi atau hemiperesis akan mengalami kesulitan

melaksanakan kegiatan sehari-harinya seperti berjalan, berpakaian, makan, atau

mengendalikan buang air besar atau kecil.

2. Perubahan Mental

Stroke tidak selalu membuat mantal penderita menjadi merosot dan beberapa

perubahan biasanya bersifat sementara. Setelah stroke memang dapat terjadi

gangguan pada daya pikir, kesadaran, konsentrasi, kemampuan belajar, dan fungsi

intelektual lainnya. Semua hal tersebut dengan sendirinya mempengaruhi penderita.

Marah, sedih, dan tidak berdaya seringkali menurunkan semangat hidupnya sehingga

muncul dampak emosional yang lebih berbahaya. Ini terutama juga disebabkan kini

pebderita kehilangan kemampuan-kemampuan tertentu yang sebelumnya fasih

dilakukan.

3. Gangguan Emosional

Oleh karena pada umumnya pasien stroke tidak mampu berdiri lagi, sebagian

besar mengalami kesulitan mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut,

gelisah, marah dan sedih atas kekurangan fisik dan mental mereka. Perasaan seperti

ini tentunya merupakan tanggapan yang wajar sebagai trauma psikologis akibat

stroke meskipun gangguan emosional dan perubahan kepribadian tersebut bisa juga

disebabkan pengaruh kerusakan otak secara fisik.

4. Kehilangan Indra Perasa

Pasien stroke mungkin kehilangan kemampuan indra merasakan (sensorik),

yaitu rangsang sentuh atau jarak. Cacat sensorik dapat menggangu kemampuan

pasien mengenal benda yang sedang dipegangnya. Dalam kasus yang ekstrem, pasien

bahkan tidak mampu mengenali anggota tubuhnya sendiri.

Kehilangan kendaki pada kandung kemih merupakan gejala yang biasanya

muncul setelah stroke, dan seringkali menurunkan kemampuan saraf sensorik dan

motorik. Pasien stroke mungkin kehilangan kemampuuuan untuk merasakan

kebutuhan kencing atau buang air besar. Kehilangan pengendalian kandung kemih

secara permanen setelah stroke tidaklah lazim. Tetapi, meski bersifat sementara

sekalipun, secara emosional ketidakmampuan itu sulit dihadapi oleh pasien stroke.

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, perdarahan dan adanya infark

2. Angiografi serebral

Membantu memperlihatkan penyebab dan letak gangguan.

3. Pungsi Lumbal

a. Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral,

dan TIA.

b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intrakranial.

c. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya

proses inflamasi.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. Analisa Gas Darah: Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika

terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

6. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

7. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

8. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah

yang berlawana dari massa yang meluas.

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. PENTALAKSANANAN MEDIS

Serangan stroke merupakan momen gawat darurat yang tidaak boleh

disepelekan. Segeralah bertindak bila keluarga , teman, atau tetangga anda

mengalaminya

Panggilah mobil ambulans atau langsung bawa penderita ke unit gawat darurat

rumah sakit terdekat, walaupun gejalany a hanya nampak sebagai jenis stroke ringan

yang bersifat sementara

1. Pertolongan Darurat

Sementara menunggu dokter atau ambulans, lakukan pertolongan sementara

untuk keadaan gawat darurat ini, dengan urutan sebagai berikut :

a. Jika orang itu sadar, tenagngkan dia. Baringkan dengan hati – hati, taruh bantal

dibawah kepalanya dan selimuti

b. Jika orang itu tidak sadar, periksa pernafasannya. Bila masih benapas miringkan

badannya dan biarkan kepalanya diatas lantai. Selimuti dia. Tunggu datangnya

dokter atau paramedis untuk melakukan tindakan penyelamatan lebih

c. Jika pernapasnnya berhenti – kalau anda ahli – segera berikan pernapasan buatan

dari mulut ke mulut (resusitasi). Prioritas utama adalah mengusahakan penderita

bernapas kembali. Ingat bahwa bila pernapasan terhenti dalam 2 – 3 menit akan

tejadi kerusakan otak, dan bila sampai 4 – 6 menit akan terjadi kematian

d. Bila penderita tersebut sebelumnya terjatuh, periksa apakah terjadi pendarahan

hebat. Hentikan pendarahan dengan melakukan penekanan selama 5 menit di atas

lukanya

2. Resusitasi (pertolongan pernapasan)

a. Baringkan korban terlentang di atas permukaan yang keras dan rata. Tekan

bagian dada berulang – ulang sebagai pengganti denyut jantung. Manfaatkan

berat badan anda sebaik – baiknya saat melakukannya dengan meletakkan kedua

tangan anda di atas bagian bawah tulang dada korban. Kedua siku anda tetap

tegak lurus dengan posisi kedua bahu korban tepat di atas kedua tangan anda.

Tekanlah kebawah sekitar 3 sampai 5 cm dengan kecepatan 80 sampai 100 kali

permenitnya. Usahakan penekanan dan pelepasan pada setiap siklus sama

durasinya. Jangan mengentak ke bawah , lalu istirahat.

b. Setelah melakukan 15 kali penekanan, embuskan napas anda dalam mulut

korban sebanyak 2 kali. Setiap 4 siklus dengan 15 kali penekanan, dan 2 kali

embusan napas. Periksa apakah sudah ada denyutan napas. Teruskan tindakan

penyelamatan selama korban belum bernapas atau belum ada denyut jantungnya

3. Pengobatan

Bila gejala – gejala stroke yang dialami penderita berlangsung dalam kurun

waktu yang relatif tidak lama, misalnya selama seminggu sudah seminggu sudah

menunjukan kemajuan yang pesat, kemungkinan besar penderita akan pulih sama

sekali tanpa cacat. Terapi bila setelah dua minggu keadaan pendrita belum

menunjukan kemajuan. Penderita perlu waktu lebih lama di rawat dirumah sakit.

Makin lama penderita dalam keadaan tidak sadar atau koma, semakin kecil

peluangnya untuk pulih total

Umumnya terapi obat merupakan penanganan yang paling paaling lazim

diberikan selama perawatan di rumah sakit maupun setelahnya. Obat apa yang

diberikan tergantung dari jenis stroke yang di alami apakah iskemik atau hemoragik.

Kelompok obat yang paling populer untuk menangani stroke adalah :

a. Antitrombotik

Kelompok antitrombotik diberikan untuk mencegah pembentukan

gumpalan darah yang mungkin tersangkut di pembuluh darh serebral dan

menyebabkan stroke. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah :

b. Antiplatelet

Adalah jenis obat – obatan yang sifatnya mencegah penggumpalan

dengan mengurangi kegiatan platelet (sel darah) yang sifatnya merangsang

terjadinya penggumpalan. Para dokter memberikan jenis ini untuk mencegah

terjadinya stroke iskemik . obat antiplatelet yang akrab di telinga kita karena

terjual bebas adalah aspirin. Jenis antiplatelet lainnya yang sering diresepkan

oleh dokter adalah clopidogrel dan ticlopidine

c. Antikoagualan

Jenis obat ini digunakan untuk mendurangi resiko stroke dengan

merendam sifat penggumpalan pada darah. Obat anti koagulan yang paling

populer adalah warfarin (dikenal juga sebagai coumadin) dan heparin

d. Trombolitik

Obat trombolitik digunakan untuk mengalami stroke iskemik yang parah

dan berlanjut. Obat – obatan ini dimaksudkan untuk menghentikan stroke dengan

melarutkan gumpalan darah yang menyumbat aliran darah dari jantung ke otak.

Dari kelompok trombolitik, senyawa rt – PA (recombinant tissue

plasminogen activator ) merupakan bentuk rekayasa genetika dari t – PA, zat

trombolitik yang dibuat oleh tubuh. Senyawa ini memberikan efek yang opyimal

bila diberikan melalui infus dalam batas waktu 3 jam setalah memastiakn

bahwa pasien itu benar menderita stroke iskemik sehingga keefektifannys

berkurang

Masalahnya, obat trombolitik dapat meningkatakan pendarahan dan tidak

boleh diberikan untuk kasus stroke hemoragik. Oleh karena itulah, obat ini hanya

boleh digunakan setelah pasien dipastikan secara seksama benar mengalami

stroke iskemik, bukan stroke hemoragik

e. Neuroprotektif

Obat neuroprotektif digunakan untuk melindungi kerusakan lebih lanjut

dari sel saraf otak karena akibat ikutan dari stroke . kelompok ini harus

digunakan dengan sangat hati – hati, karenaefek sampingnya juga berbahaya.

Misalnya, nimodipine, salah satu antagonis kalsium bekerjamengurangi resiko

kerusakan saraf(vasospasme cerebral). Pad pendarahan di dalam otak

(subarachnoid) dengan menghambat kalsium yang berfungasi sebagai pengirim

pesan pada jaringan saraf otak

4. Pembedahan

pembedahan dpat disarankan untuk mencegah stroke , menindak stroke yang

akut, memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah, atau cacat bentuk dan di sekitar

otak.

Pembedahan dapat dilakukan secara darurat untuk menyelamatkan pasien dari

stroke hemoragik yang parah. Beberapa jenis pembedahan yang dilakukan adalah :

a. Endarterectomy carotid

Pembedahan enderterktomi karotid (endarterectomy carotid) ini

dilakukan untuk membuang endapan lemak penyumbat dari sebelah dalm

pembuluh karotid, yang berlokasi di leher dan merupakan penyalur darah yang

utama ke otak. Percobaan klinis menunjukan bahwa enderoktoni karotid

merupakan terapi pencegah stroke yang aman dan efektif bagi kebanyakan orang

yang menderita sumbatan pada pembuluh karotid lebih dari 50 persen.

Pembedahan ini lebih efektif bila dilakukan oleh ahli bedah saraf atau pembuluh

darah yang kompeten dan berpengalaman

b. Bypass EC/IC

Merupakan cara pembedahan untuk memulihkan aliran darah ke bagian

otak yang kehilangan darah, dengan cara mengatur kembali aliran pembuluh

darah yang sehat dalam tempurung otak dari pembuluh darah otak yang

tersumbat

Suatu penelitian klinis memperlihatkan , bahwa pada jangka waktu

panjang, EC?IC nampaknya tidak menjamin terjadinya stroke susulan pada pasien

yang menderita aterosklerosis. Kadangkala pembedahan ini dilakukan juga pada

pasien yang menderita gangguan atau kelainan pada pembuluh darahnya

c. Clipping

Merupakan cara pembedahan untuk mengurangi kemungkinan pembuluh

darh pecah dan menyebabkan pendarahan subsrschnoid, yakni menjepit

pembuluh yang bengkak. Maka sering pembedahan ini disebut penjepitan

d. Teknik kumparan lepas

Teknik baru pembedahan ini mulai mendpat perhatian walaupun tindakan

untuk mengtasi pembengkakan pembuluh darah intrakranial ini beresiko tinggi.

Sebuah kumparan kecil, terbuat dari platina, dimasukan melalui pembuluh di

paha dan di antar melalui pembuluh – pembuluh darah lain ke tempat

pembengkakan. Kemidian, kumparan itu dilepas setelah berad di dalm pembuluh

darah yang bengkak tersebut.

K. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Primary Survey

1) Airway

Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat / cair)

Kelemahan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas

2) Breathing

Gejala:

Tanda: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

3) Circulation

Gejala: Adanya penyakit kardiovaskuler, polisitemia, hipotensi postural.

Tanda :

Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi

vaskuler.

Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi

jantung/ kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat

vasomotor)

Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu

juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

4) Disability

Data Subyektif:

Kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis.

Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ),

kelemahan umum.

gangguan penglihatan

5) Exposure

Kaji adanya hematom atau cidera (terutama pada klien stroke yang

mengalami jatuh).

b. Secondary Survey

Pengkajian fisik

1) Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

2) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

3) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

4) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

5) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

6) Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi (berkurangnya

ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh).

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.

Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli

dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

c. Tersiery Survey

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan

separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti

koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.

Ignativicius, 1995)

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)

6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga

faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan

keluarga.

2. Diagnosa keperawatan

a. Perubahn perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangn

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas, dan cedera otak

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan otak

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan otak,konfusi,

ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi

e. Kurang perawatan diri (higiene,toileting,berpindah,makan) berhubungan dengan

gejala sisa stroke

f. pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi

3. Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan 1

Perubahn perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi-pasien akan:

a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi

morotiksensori.

b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan takadanya tanda-tanda

peningkatan TIK

c. Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

1. Tentukan factor-faktor yang berhubungan

dengan keadaan/penyebap khusus selama

koma/penurunan perfusi serebral dan

potensial terjadinya peningkatan TIK

2. Pantuan/catat status neurollogis sering

munkin dan bandingkan dengan keadaan

normalnya/standar.

3. Pantau tanda-tanda vital seperti catat

a) Adanya hipertensi atau hipotensi,

bandingkan tekanan darah yang terbaca

1. Mempengaruhi penetapan intervensi,

kerusakan/kemunduran tanda/gejala

neurologis atau kegagalan

memperbaikinya setelah fase awal

memerlukan tindakan pembedahan dan

pasien harus dipindahkan keruang

keperawatan kritis (ICU) untuk

melakukan pemantuan terhadap

peningkatan TIK.

2. Mengetahui kecenderungan tingkat

kesadaran dan potensial peningkatan TIK

dan mengetahui lokasi. Luas, dan

kemajuan/resolasi kerusakan SSP. Dapat

menunjukkan TIA yang merupakan tanda

terjadi thrombosis CVS baru.

3.

a) Variasi mungkin terjadi oleh karena

tekanan atau trauma serebral pada daerah

pada kedua lengan

b) Frekuensi dan irama jantung, auskultasi

adanya murmur

c) Catat pola dan irama dari pernafasan,

seperti adanya periode apnea setelah

pernafasan hiperventilasi, pernafasan

Cheyne-strokes

4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,

reaksinya terhadap cahaya.

vasomotor otak, hipertensi/hipotensi

postural dapat menjadi faktor pencetus.

Hipotensi dapat terjadi karena syok

(kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan

TIK dapat terjadi (karena edema, adanya

formasi bekuan darah). Tersumbatnya

arteri subklavia dapat dinyatakan dengan

adanya perbedaan tekanan pada kedua

lengan

b) Perubahan terutama bradikardia dapat

terjadi sebagai akibat adanya kerusakan

otak. Disritmia dan murmur

mencerminkan adanya penyakit jantung

yang mungkin telah menjadi pencetus

CVS (seperti stroke setelah IM atau

penyakit katup)

c) Ketidakteraturan pernafasan dapat

memberikan gambaran lokasi kerusakan

serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan

untuk intervensi selanjutnya termasuk

kemungkinan perlunya dukungan

terhadap pernafasan (rujuk pada MK,

trauma kranioserebral, DK: pola nafas

takefektif ).

4. Reaksi pupil diatur oleh syarap kranial

okulomotor (III) dan berguna dalam

menentukan apakah batang otak tersebut

masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil

ditentukan oleh keseimbangan antara

persyarapan simpatis dan parasimpatis

yang mempersyarapinya. Respon terhadap

reflek cahaya mengkombinasikan fungsi

dari syaraf kranial optikus (II) dan syaraf

kranial okulomotor (III)

5. Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti

adanya kebutaan, gangguan lapang

pandang/kedalaman persepsi

6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi. Seperti

fungsi bicara jika pasien sadar (rujuk pada

DK komunikasi, kerusakan verbal)

7. Letakkan kepala dengan posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis

(netral)

8. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan

lingkungan yang tenang; batasi

pengunjung/aktivitas pasien sesuai indikasi.

Berikan istirahat secara periodik antara

aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap

prosedur.

9. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi, dan

pernafasan yang memaksa (batuk terus-

menerus)

10. Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan

yang meningkat, peka rangsang dan serangan

kejang.

Kolaborasi

1. berikan oksigen sesuai indikasi.

2. Berikan obat sesuai indikasi :

a) Antikoagulasi, seperti natrium warfarin

(Coumadin); heparin, antitrombosit

(ASA); dipiridamol (Persantine).

5. Gangguan pengelihatan yang spesifik

mencerminkan daerah otak yang terkena,

mengindikasikan keamanan yang harus

mendapat perhatian dan mempengaruhi

intervensi yang akan dilakukan

6. Perubahan dalam isi kongnitif dan bicara

merupakan indikator dari lokasi atau

derajat gangguan serebral dan mungkin

mengindikasikan penurunan/peningkatan

TIK

7. Menurunkan tekanan arteri dengan

meningkatkan drainase dan meningkatkan

sirkulasi/perfusi serebral

8. Aktivitas atau stimulasi yang kontinu

dapat meningkatkan TIK istirahat total

dan ketenangan mungkin diperlukan untuk

pencegahan terhadap perdarahan dalam

kasus stroke hemoragik/perdarahan

lainnya.

9. Manuver Valsava dapat meningkatkan

TIK dan memperbesar resiko terjadinya

perdarahan.

10. Merupakan indikasi terjadinya iritasi

meningeal. Kejang dapat mencerminkan

adanyapeningkatan TIK/trauma serebral

yang memerlukan perhatian dan intervensi

selanjutnya.

1. Menurunkan hipoksi yang dapat

menyebapkan vasodilatasi serebral dan

tekanan meningkat/terbentuknya edema

2.

a) Dapat digunakan untuk

meningkatkan/memperbaiki aliran darah

serebral dan selanjutnya dapat mencegah

b) Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid

(Americar).

c) Antihipertensi.

d) Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat

(Cyclospasmol); papaverin

(Pavabid/Vasospan); isoksupresin

(Vasodilan).

e) Steroid, deksametason (Decadrone)

f) Fenition (Dilantin), fenobarbital.

g) Pelunak feses.

3. Persiapkan untuk pembedahan,

endarterektomi, bypass mikrovaskular.

4. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai

indikasi, seperti masa protrombin, kadar

dilantin.

pembekuan saat embolustrombus

merupakn factor masalahnya.Merupakan

kontraindikasi pada pasien dengan

hipertensi sebagai akibat dari peningkatan

ressiko pendarahan.

b) Penggunaan dengan hati-hati dalam

pendarahan untuk mencegah lisis bekuan

yang terbentuk dan pendarahan berulang

yang serupa

c) Hipertensi lama/kronis memerlukan

penanganan yang berlebihan

meningkatkan resiko terjadinya perluasan

kerusakan jaringan. Hipertensi sementara

sering kali terjadi selama fase stroke akut

dan penanggulangannya seringkali tanpa

intervensi terapeutik.

d) Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi

kolateral atau menurunkan vasospasme.

e) Penggunaannya controversial dalam

mengendalikan edema serebral.

f) Dapat digunakan untuk mengontrol

kejang dan untuk aktivitas sedative,

catatan; fenobarbital memperkuat kerja

dari antiepilepsi.

g) Mencegah proses mengejan selama

defekasi dan yang berhubungan dengan

peningkatan TIK.

3. Mungkin bermamfaat untuk mengatasi

situasi.

4. Memberikan informasi tentang keefektifan

pengobatan/kadar terapiutik.

Diagnosa keperawatan 2

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangn keseimbangan

dan koordinasi, spastisitas, dan cedera otak

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi-pasien akan:

a. mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya

kontraktur, footdrop.

b. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena

atau kompensasi.

c. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

d. Mempertahankan intigritas kulit.

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

1. Kaji kemampuan secara funsional/luasnya

kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.

Klasifikasi melalui skala 0-4. (rujuk pada

MK: Trauma kranioserebral, DK: Mobilitas

Fisik, kerusakan, hal. 282)

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam

(telenteng,miring), dan sebagainya dan jika

memungkinkan bias lebih sering jika

diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu.

3. Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau

dua kali sehari jika pasien dapat

mentoleransinya.

4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak

1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan

dan dapat memberikan informasi

mengenai pemulihan. Bantu dalam

pemilihan terhadap intervensi, sebap

teknik yang berbeda digunakan untuk

paralisis spastic dengan flaksid.

2. Menurunkan resiko terjadinya

traumaiskemia jaringan. Daerah yang

terkena mengalami

perburukan/sirkulasi yang lebih jelek

dan menurunkan sensasi dan lebih

besar menimbulkan kerusakan pada

kulit/dekubitus

3. Membantu mempertahankan ekstensi

pinggul fungsional; tetapi

kemungkinan akan meningkatkan

ansietas terutama mengenai

kemampuan pasien untuk bernafas.

4. Meminimalkan atrofi otot,

aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat

masuk. Anjurkan melakukan latihan seperti

latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet,

melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.

5. Sokong ekstremitas dalam posisi

fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot

board) selama periode paralisis flaksid.

Pertahankan posisi kepala netral.

6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien

berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.

7. Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat

bantu untuk pengaturan posisi atau pembalut

selama periode paralisis spastic.

8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk

melakukan abduksi pada tangan

9. Tinggikan tangan dan kepala.

10. Tempatkan “ hend roll “ keras pada telapak

tangan dengan jari-jari dan ibu jari-jari saling

berhadap.

11. Posisi lutut dan panggul dalam posisi

ekstensi.

12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan

ulungan/bantalan trokanter.

meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur. Menurunkan

resiko terjadinya hiperkalsiuria dan

osteoporosis jika masalah utamanya

adalah perdarahan. Catatan : stimulasi

yang berlebihan dapat menjadi

pencetus adanya perdarahan berulang.

5. Mencegah kontraktur/footdrop dan

memfasilitasi kegunaanya jika

berfungsi kembali. Paralisis flaksid

dapat mengganggu kemampuannya

untuk menyangga kepala, dilain pihak

paralisis spastic dapat mengarah pada

deviasi kepala ke salah satu sisi.

6. Selama paralisis flaksid, penggunaan

penyangga dapat menurunkan risiko

terjadinya subluksasio lengan dan

“sindrom bahu lengan “

7. Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat

dari otot fleksor lebih kuat

dibandingkan dengan otot ekstensor.

8. Mencegah abduksi bahu dan fleksi

siku.

9. Meningkatkan aliran balik vena dan

membantu mencegah terbentuknya

edema.

10. Alas/dasar yang keras menurunkan

stimulasi fleksi jari-jari,

mempertahankan jari-jari dan ibu jari

pada posisi normal (posisi anotomis).

11. Mempertahankan posisi fungsional.

12. Mencegah rotasi eksternal pada

pinggul.

13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika

memungkinkan.

14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan

duduk ( seperti meninggikan bagian kepala

tempat tidur, bantu untuk duduk disisi tempat

tidur, biarkan pasien menggunakan.Kekuatan

tangan untuk menyokong berat badan dan

kaki yang kuat untuk memindahkan kaki

yang sakit, meningkatkan waktu duduk dan

keseimbangan dalam berdiri seperti letakkan

sepatu yang datar.sokong bagian belakang

dan bawah pasien dengan tangan sambil

meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien,

bantu menggunakan alat pegangan pararel

dan walker.

15. Observasi daerahyang terkena termasuk

warna, edema, atau tanda lain dari gangguan

sirkulasi.

16. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang

menonjol secara teratur.lakukan masase

secara hati-hati pada daerah kemerahan dan

berikan alat bantu seperti bantalan lunak kulit

sesuai kebutuhan.

17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin

setelah tanda-tanda vital stabil kecuali pada

hemoragik serebral.

13. Penggunaan yang kontinu (setelah

perubahan pada paralisis flaksid ke

spastik) dapat menyebapkan tekanan

yang berlebihan pada sendi peluru

kaki, meningkatkan spstisitas, dan

secara nyata meningktkan fleksi

plantar.

14. Membantu dalam melatih kembali

jaras saraf, meningkatkan respons

proprionseptik dan motorik

15. Jaringan yang mengalami edema lebih

mudah mengalami trauma dan

penyembuhannya lambat

16. Titik-titik tekanan pada daerah yang

menonjol paling berisiko untuk

terjadinya penurunan

perfusi/iskemia.stimulasi sirkulasi dan

memberikan bantalan membantu

mencegah kerusakan kulit dan

perkembanganyaa dekubitus.

17. Membantu mentabilkan tekanan darah

(tonus vasemotor

terjaga ).meningkatkan keseimbangan

18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air

dan bantu pasien untuk memindahkan berat

badan dengan interval yang teratur.

19. Susun tujuan dengan pasien atau orang

terdekat untuk berpartisipasi dalam

aktivitas /latihan mengubah posisi

20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan

dan latihan dengan menggunakan ekstermitas

yang tidak sakit untuk menyokong /

menggerakkan daerah tubuh yang mengalami

kelemahan.

Kolaborasi

1. Berikan tempat tidur dengan matras bulat,

tempat tidur aitr, alat flotasi, atau tempat

tidurkhusus (seperti tempat tidur kinetik)

sesuai indikasi

2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara

aktif, latihan resistif, dan ambulasi fasien

ekstermitas dalam posisi normal dan

pengosongan kantung kemih/ginjal.

Menurunkan resiko terjadinya batu

kandung kemih dan infeksikarena urin

yang statis.

18. Mencegah/ menurunkan tekanan

koksigeal/ kerusakan kulit

19. Meningkatkan harapan terhadap

perkembangan/ peningkatan dan

memberikan prasaan kontrol/

kemandirian

20. Dapat berespon denganbaik jika

daerah yang sakit tidak menjadi lebih

terganggu dan memerlukan dorongan

serta latihan aktif untuk menyatukan

kembali sebagai bagian dari tubuhnya

sendiri

1. Meningkatkan distribusi merata berat

badan yang menurunkan tekanana

pada tulang tertentu dan membantu

untuk mencegah kerusakan

kulit .tempat ini khusus membantu

denagn letak pasien

obesitas,meningkatkan sirkulasi dan

menurunkan terjadinya vena statis

untuk menurunkan resiko terhadap

cedera pada jaringan dan komplikasi

seperti ortostatik

2. Program yang khusus dapat

dikembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berati /menjaga

3. Bantulah dengan stimulasi elektrik,seperti

TENS sesuai indikasi

4. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik

sesuai indikasi,seperti baklofen, dantrolen

kekurangan tersebut dalam

keseimbangan,koordinasi dan

kekuatan.

3. Dapat membantu memulihkan

kekuatan otot dan meningkatkan

kontrol otot volunter.

4. Mungkin di perlukan untuk

menghilangkan spastisitas pda

ekstermitas yang terganggu

Diagnosa keperawatan 3

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan otak

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi-pasien akan:

a. menghasilkan pemahaman tentang masalahh komunikasi.

b. membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat di ekspresikan,

c. menggunakan sumber dengantepat.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

1. Kaji tipe/derajat dispungsi,seperti pasien

tidak tampak memahami kata atau

mengalami kesulitan berbicara atau

membuat pengertian sendiri

2. Bedakan antara afasia dan disartria

1. Membantu menentukan daerah dan

derajat kerusakan serebral yang terjadi

dan kesulitan psien dalam beberapa atau

seluruh tahap proses komunikasi.pasien

mungkin mempunyai kesulitan

memahami kata yang di ucapkan ( afasia

sensori \k/ kerusakan pada aarea wernick)

mengucapkan kata-kata dengan benar

( afasia ekspresif/kerusakna pada area

bicara broca) atau mengalami kerusakan

pada kedua daerah tersebut

2. Intervensi yang di pilih tergantung pada

tipe kerusakannnya. Afasia adalah

gangguan dalam menggunakan dan

mengintepresikan simbol-simbol bahasa

3. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi

dan berikan umpan balik.

4. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah

sederhana seperti buka mata ,tunjuk ke

pintu, ulangi dengan kata atau kalimat

yang sederhana

5. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk

menyebutkan nama benda tersebut

6. Mintalah klien mengucapakan suara

sederhana seperti “sh” atau “pus”

7. Minta pasien menulis nama atau kalimat

dan mungkin melibatkan komponen

sensorik atau motorik, seperti

ketidakmampuan untuk memahami

tulisan / ucapan atau menulis

lkata ,membuat tanda

berbicara .seseorang denag disartia dapat

memahami,membaca dan menulis bahasa

tetapi mengalami kesusliatan

membentuk/mengucapkan kata

sehubungan dengan kelemahan otot

3. Pasien mungkin kehilangan kemampuan

untuk memantauu ucapan yang keluar dan

tidak mmenyadari bahwa komunikasi

yang di ucapkannnya tidak nyaata.uman

balik membantu pasien merealisasikan

kenapa pemberi auhan tidak mengerti /

berepon sesuai dan memberikan

kesempatan untukmengklarisifikasikan

isi/makna yang terkandung di dalam

ucapannya

4. Melakukan penilaina terhdap adanya

kerusakan sensorik ( afasia sensorik)

5. Melakukan penilaina terhadap adanya

kerusakan motorik ( afisia motorik)

se[erti paisen mungkiin mengenalinya

tetapi tidak dapat menyebutnya.

6. Mengidenfikasi adanya disastria sesuai

komponen motorik dari bicara (seperti

lidah, gerakan bibir, kontrol napas)nyang

dapat mempengaruhi artikulasi dan

mungkin juga tidak disertai afasia

motorik.

yang pendek. Jika tidak dapat menulis

mintalah pasien untuk membaca kalimat

yang pendek

8. Tempakan tanda pemberitahuan pada

ruang perawat dan ruang pasien tentang

adanya ganguan bicara berikan bel kusus

bila perlu

9. Belikan metode komunikasi alternatif,

sperti menulis , gambar atau beri petunjuk

visual (gerakan tangan, gambar – gambar

kebutuhan atau demontrasi)

10. Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien

11. Katakan secara langsung dengan pasien,

bicara perlahan dengan kata tenang

gunakan pertanyaan terbuka dengan

jawaban “ya/tidak” selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yanbga

lebih komplek sesuai dengan respon

pasien

12. Bicaralah dengan nada normaldan hindari

percakapan yang cepat. Berikan pasien

jarak waktu untuk pasien berrespon.

Bicaralah pada pasien tampan tekanan

terhadap sebuah respon

7. Menilai kemampuan menulis ( agrafia )

dan kekurangan dalam membaca yang

benar ( aleksia ) yang juga merupakan

bagian dari apasia sensori dan afasia

sensori

8. Menghilangkan ansientas pasien

sehubungan dengan ketidak mampuan

untuk komunikkasi dan perasaan takut

bahwa kebutuhan pasien tidak akan

terpenuhi dengan segera. Pengunaan bel

yang dianktifkan dengan tekanan minimal

akan bermamfaat ketika pasien tidak

dapet mengunakan bel reguler

9. Memberikan komunikasi tentang

kebutuhan tentang kebuthan berdasarkan

keadaan/ defisit yang mendasari.

10. Bermamfaat dalam menurunkan bila

tergantunag pada orang lain dan tidak

dapat berkumunikasi secara berarti.

11. Menurunkan kebingungan / ansitas

selama proses komunikasi dan berespon

pada komunikasi dan berespon pada

informasi yang berlebih banyak pada

waktu tertent. Sebagai proses latihan

kembali untuk lebih mengembangkan

kumunikasi lebih lanjut dan lebih

komplek akan menstimulasi memori dan

dapat meningkatakan asiosai ide/ kata

12. Pasien tidak perlu merusak pendengaran,

dan mengikan suara dapat menimbulkan

marah pasien/ menyebabkan kepedihan.

Memokuskan nrespon dafat

13. Anjurkan pengunjung atau orang terdekat

mempertahankan asuhan untuk

berkomunikasi dengan pasien sepeerti

membaca surat, diskusi tentang hal hal

yang terjada pada keluarga.

14. Diskusikan mengenai hal-halyang dikenali

pasien, seperti ; pekerjaan, keluarga, dan

hobi

15. Hangai kemampuan pasien sebelum

menjadi penyakit hidari “ pembicaraan

merendah” atau membuat hal-hal yang

menentang kebanggaan pasien.

Kolaborasi

1. Konsultasi dengan atau rujuk kepada hahli

terpi wicara

mengakibatkan frustasi dan mungkin

menyebabkan pasien terpaksa untuk

bicara “ otomatis “ seperti memutar

balikan kata berbicara kasar atau kotor.

13. Mengurangoi nisolasi pasien dan

meningkatkan penciptaan komunikasi

efektif

14. Menigkatkan percakapan yang bermakna

dan membelikan esempatan yang untuk

ketrampilan praktis

15. Kemapuan pasien untuk merasakan harga

diri, sebab kemampuan intelektual

seringkali tetap baik.

1. Pengkajian secara individual kemmpuan

bicara dan sensori, motorik dan konigtif

berfungsi untuk mengidenfikasi

kekurangan atau kenutuhan terapi.

Diagnosa keperawatan 4

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan otak,konfusi,

ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi-pasien akan:

Memulai atau mempertahan kan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual

Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual.

Mendemonstasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap atau deposit hasil .

TINDAKAN ATAU INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

1. Lihat kembali proses patologis kondisi

individual.

2. Evaluasi adanya gangguan

penglihatan.catat adanya penurunan lapang

pandang,perubahan ketajaman persepsi

(bidang horizontal/vertical),adanya

diplopia(pandangan ganda).

3. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang

normal.biarkan lampu menyala;letakkan

benda dalam jangkauan lapang penglihatan

yang normal.tutup mata yang sakit juga

perlu .

4. Ciptakan linkungan yang

sederhana,pindahkan prabot yang

membahayakan.

5. Kaji kesadaran sensorik ,seperti

membedakan panas atau dingin,tajam atau

tumpul,posisi bagian tubuh atau otot,rasa

persendian.

6. Berikan stimulasi terhadap rasa

sentuhan,seperti berikan pasien suatu

benda untuk menyentuh,meraba.biarkan

pasien menyentuh dinding/ batas-batas

1. Kesadaran akan tipe/daerah yang terkena

membantu dalam

mengkaji/mengantisipasi devisit spesifik

dan perawatan.

2. Munculnya gangguan penglihatan dapat

berdampakl negative terhadap

kemampuan pasien untuk menerima

lingkungan dan mempelajari kembali

keterampilan motorik dan meningkatkan

resiko terjadinya cidera.

3. Pemberian pengenalan terhadap adanya

orang/benda dapat membantu masalah

persepsi;mencegah pasien dari

terkejut.penutupan mata mungkin dapat

menurunkan kebingungan karna adanya

pandangan ganda.

4. Menurunkan membatasi jumlah stimulasi

penglihatan yang mungkin dapat

menimbulkan kebingungan terhadap

interperetasi lingkungan;menurunkan

resiko terjadi kecelakaan.

5. Penurunan kesadaran terhadap sensorik

dan kerusakan kerasaan kinetik

berpengaruh buruk terhadap

keseimbangan /posisi tubuh dan

kessesuaian diri dari gerakan yang

menganggu ambulasi,meningkatkan

resiko terjadinya terauma.

6. Membantu melatih kembali jaras

sensorik untuk menintegrasikan persepsi

dan interpretasi dan stimulasi.membantu

pasien untuk mengorientasikan bagian

lainnya.

7. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan

,kaji adanya lingkungan yang

membahayakan.rekomendasikan

pemeriksaan terhadap suhu air dengan

tangan yang normal.

8. Catat terhadap tidak adanya perhatian

pada bagian tubuh,segmen

lingkungan,kehilangan kemampuan untuk

mengenali objek yang sebelumnya di kenal

/mampu untuk mengenal anggota keluarga.

9. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya

bila perlu dan menyadari posisi bagian

tubuh tertentu.buatlah pasien sadar akan

semua bagian tubuh yang

terabaikan ,,seperti stimulasi sensorik pada

daerah yang sakit,latihan yang membawa

area yang sakit melewati garis

tengah,ingatkan individu untuk

berpakaian/merawat sisi yang sakit

(“buta”)

10. Observasi respon perilaku pasien seperti

rasa bermusuhan.menangis,efek tidak

sesuai,agitasi,halusinasi,(Rujuk pada

DK:Trauma kranioserebral . DK:proses

pikir,perubahan.hal.280.)

11. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal

yang berlebihan sesuai kebutuhan.

dirinya dan kekuatan penggunaan dari

daerah yang berpengaruh.

7. Meningkatkan keamanan pasien yang

menurunkan resiko terjadinya trauma.

8. Adanya agnosia(kehilangan pemahaman

terhadap pendengaran ,penglihatan ,atau

sensasi yang lain ,meskipun bagian

sensori masih tetap normal)dapat

mengarah pada /mengakibatkan

kerusakan unilateral,ketidak mampuan

untuk mengenali isyarat lingkungan

/makna dari objek tempat umum,tidak

mampu mempertimbangkan perawatan

diri dari disorientasi atau perilaku yang

aneh.

9. Penggunaan stimulasi penglihatan dan

sentuhan membantu dalam

mengintegrasikan kembali sisi yang sakit

dan memungkinkan pasien untuk

mengalami kelalaian sensasi dari pola

gerakan normal.

10. Respon individu dapat bervariasi tetapi

umumnya yan g terlihat seperti emosi

labil,ambang frustasi rendah,apatis.dan

mungkin juga muncul prilaku

inpulsif,mempengaruhi perawatan.

11. Menurut ansietas dan respons emosi yang

12. Bicara dengan tenang,perlahan,dengan

menggunakan kalimat yang

pendek.pertahan kan kotak mat.

13. Lakukan validasi terdapat persepsi pasien

secara teratur pada lingkungan,staf,dan

tindakan yang akan di lakukan

berlebihan /kebingungan yang

berhubungan dengan sensori berlebihan.

12. Pasien mungkin mengalami keterbatasan

dalam rentang perhatian atau masalah

pemahaman. Tindakan ini dapat

membantu pasien untuk berkomunikasi.

13. Membantu pasien untuk mengidentifikasi

ketidak-konsistenaan dari persepsi dan

integrasi dan stimulus dan mungkin

menurunkan distorsipersepsi pada realitas

Diagnosa keperawatan 5

Kurang perawatan diri (higiene,toileting,berpindah,makan) berhubungan dengan

gejala sisa stroke

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi-pasien akan

a. Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan

perawatan diri.

b. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.

c. Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai

kebutuhan.

TINDAKAN /INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan

(dengan menggunakan skala 0-4) untuk

melakukan kebutuhan sehari-hari.

2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien

yang dapat di lakukan pasien

sendiri ,tetapi berikan bantuan sesuai

kbutuhan.

1. Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual.

2. Pasien ini mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang di berikan

bermampaat dalam mencegah

frustasi ,adalah penting bagi pasien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri

sendiri untuk mempertahankan harga diri

3. Sadari perilaku /aktivitas infulsifkarna

gangguan dalam mengambil keputusan.

4. Pertahankan dukungan ,sikap yang

tegas .beri pasien waktu yang cukup

untuk mengerjakan tugasnya.

5. Berikan unpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang di lakukan atau

keberhasilannya.

6. Buat rencana terhadap gangguan

penglihatan yang ada ;seperti:

a) Letakkan makanan dan alat-alat

lainnya pada sisi pasien yang tidak

sakit

b) Sesuaikan tempat tidur sehingga sisi

tubuh pasien yang tidak sakit

menghadap ke ruangan dengan sisi

menghadap ke dinding.

c) Posisikan perabot menjauh dinding.

7. Gunakan alat pribadi ,seperti kombinasi

pisau bercabang sikat tangkai

panjang,tangkai panjang untuk

mengambil sesuatu dari lantai kursi mandi

pancuran kloset duduk yang agak tinggi .

8. Kaji kemampuan pasien untuk

berkomunikasi tentang kbutuhannya utuk

menghindari dan atau kemampuan untuk

menggunakan urinal,bedpan.bawa pasien

dan meningkatkan pemulihan.

3. Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi

dan pengawasan tambahan untuk

meningkatkan keamanan pasien.

4. Pasien akan memerlukan empati tetapi pelu

u tuk mengetahwi pemberi asuhan yang

akan membantu pasien secara konsisten .

5. Meningkatkan perasaan makna

diri .meningkatkan kemandirian,dan

mendorong pasien untuk berusaha secara

kontinu.

6.

a) Pasien akan dapat melihat untuk

memakan makananya.

b) Akan dapat melihat jika naik /turu dari

tempat tidur ,dapat mengobsevasi orang

yang dating ke ruangan tersebut.

c) Memberi keamanan ketika pasien

bergerak di ruangan untuk menurunkan

resiko jatuh /terbentur perabot tersebut .

7. Pasien dapat menangani diri

sendiri ,meningkatkan kemandirian dan

harga diri.

8. Mungkin mengalami gangguan saraf

kandung kemih,tidak dapat mengatakan

kebutuhannya pada fase pemulihan

akut,tetapi biasanya dapat mengontrol

ke kamar mandi dengan teratur atau

interval waktu tertentu untuk berkemih

jika memungkinkan.

9. Identifikasi kebiasaan depekasi

sebelumnya dan kembalikan kepada

kebiasaan pola normal tersebut.kadar

makanan yang berserat anjurkan untuk

minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

Kolaborasi

1. Berikan obat supositoria dan pelunak

feses.

2. Konsultasi dengan ahli fisioterapi/ahli

terapi okupasi.

kembali fungsi ini sesuai perkembangan

proses penyembuhan.

9. Menkaji perkembangan program latihan

(mandiri) dan membantu dalam

pencegahan konstipasi dan sembelit

(pengaruh jangka panjang).

1. Mungkin dibutuhkan pada awal untuk

membantu menciptakan /meransang fungsi

defekasi teratur.

2. Memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembagkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat

penyongkong khusus.

4. Implementasi

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang

telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.

Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

telah di susun pada tahap pencanaan.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah

kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan

anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang

kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai

apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan

pengkajian ulang.

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer C. S. dan Bare B. G. (2002). Buku ajar keperawtan medikal bedah brunner &Suddarth. Edisi 8. Alih bahasa dr. Kuncoro. Jakarta : EGC.

Sudoyo Aru W dkk. (2006). Buku ajar penyakit dalam. Jilid iii edisi iv. Jakarta : FKUI.

Price S. A. dan Wilson L. M. (2006). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.Edisi 6. Alih bahasa dr. Brahm U. Jakarta : EGC

Doenges M. E. dkk. (2000). Rencana asuhan keperawatan. Alih bahasa I Made Kariasa S. Kp. Jakarta : EGC

Potter P. A. dan Perry A. G. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan konsep, proses, dan praktik. Edisi 4. Alih Bahasa Yasmin asih S. Kp. Jakarta : AGC

Wilkinson J. M. dan Ahern N. R. (2012). Buku saku diagnosis keperawtan nic & noc.Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Asty W. S. kep. Jakarta : EGC