LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN

STROKE

A. Medis

1. PENGERTIAN

Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002) stroke adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak.

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro

Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan

aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa

detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang

sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996).

Stroke hemoragic serebral adalah hemoragi yang dapat terjadi diluar dura mater

(hemoragi ekstra dural dan hemoragi epidural), dibawah dura mater dan diruang

arachnoid atau didalam subtansi otak.

Stroke Hemoragi sub dural adalah terjadinya robekan pada jembatan vena

sehingga periode pembentukan hematoma labih lama dan menyebabkan tekanan

pada otak.

Stroke Hemoragi sub arachnoid adalah hemoragi yang terjadi didalam ruang

subarchnoid, terjadi akibat trauma atau hipertensi.

2. Anatomi Fisiologi

a. Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan

pusat computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak

didalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang

kuat. Otak tertutup oleh kranium, tulang-tulang penyusun kranium yang

disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital.

b. Bagian-bagian otak

1) Cerebrum

Adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira 80% dari berat otak. Cerebrum

mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap

hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu lobus frontal, lobus parietal, lobus

temporal, dan oksipital. Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik, fungsi

intelektual, emosi dan fungsi fisik. Pada bagian kiri area broca yang berfungsi

sebagai pusat motorik bahasa. Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks,

berfungsi sebagai proses input sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan dan

perubahan suhu ringan. Lobus temporal mengandung area auditoris, tempat tujuan

sensasi yang datang dari telinga. Berfungsi sebagai input perasa pendengaran,

pengecap, penciuman dan proses memori. Lobus oksipital mengandung area

visual otak, berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek

visual.

2) Batang otak

Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons, medulla oblongata.

Batang otak berfungsi sebagai pengaturan refleks untuk fungsi vital tubuh.

3) Cerebellum

4) Cerebellum besarnya kira-kira seperempat dari cerebrum. Antara cerebellum dan

cerebrum dibatasi oleh tentorium serebri. Fungsi utama cerebellum adalah

koordinasi aktifitas muscular, control tonus otot, mempertahankan postur dan

keseimbangan.

(Syaifudin.. Anatomi Fisiologi untuk siswa perawat)

Gambar 1. Otak

3. ETIOLOGI

a. Penyebab strok biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat

kejadian(Smeltzer C. Suzanne, 2002) :

1) Trombosis serebral

Trombosis ialah pembenukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem

vaskuler (pembuluh darah atau jantung), serta pembekuan darah didalam

pembuluh darah otak atau leher. Koagulan dalam darah disebut trombus.

Trombus ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menyebakan

iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.

2) Embolisme serebral

Embolisme serebrala adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa

keotak dari dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh

darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara.

3) Iskemia serebri

Iskemia serebri adalah penurunan aliran darahke area otak. Otak

normalnya menerima sekitar 60-80ml darah per menit. Jika aliran darah

serebri 20ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh

banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis, dan penyakit lain.

4) Hemoragi serebral

Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan

pendarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pendarahan

intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang

subaraknoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat

terjadi karena arterisklerosis dan hipertensi.pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan perembesan darah kedalam perenkim otak.

b. Faktor resiko stroke :

1) Usia : makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal ini

berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah.

2) Jenis kelamin: laki-laki mempunyai kecenderungan lebih tinggi.

3) Ras dan keturunan: stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih.

4) hipertensi: Hipertensi menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah

serebral sehingga lama-kelamaan akan pecah menimbulkan perdarahan.

Stroke yang terjadi adalah stroke hemoragik

5) Penyakit jantung: Pada penyakit atrium menyebabkan penurunan cardiac

output, sehingga terjadi gangguan perfusi serebral.

6) Diabetes Miletus: Pada penyakit DM terjadi gangguan vaskuler, sehingga

terjadi hambatan dalam aliran darah ke otak.

7) Polisitimea: Kadar HB yang tinggi (HB lebih dari 16 mg/ dl)

menimbulkan darah menjadi lebih kental dengan demikian aliran darah ke

otak lebih lambat.

8) Perokok: Rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah nikotin

sehingga terjadi aterosklerosis.

9) Alkohol: Pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran

darah ke otak dan kardiak aritmia.

10) Peningkatan kolesterol: Kolesterol dalam tubuh menyebabkan

aterosklerosis dan terbentuknya lemak sehingga aliran darah lambat.

11) Obesitas: Pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan terjadi

hipertensi.

4. Klasifikasi Stroke

Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi :

a. Stroke hemoragik

Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subaraknoid.

Disebablan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasnya kejadiannya saat melakukan saat aktifitas atau saat aktif, namun bisa

juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin,

2008). Perdarahan otak dibagi menjadi 2 yaitu (Arif Muttaqin, 2008) :

1) Pendarahan intraserebri (PIS) pecahnya pembuluh darah (mikroneurisme)

terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan

otak, membetuk massan yang menekanjaringan otak danmenimbulkan

edema otak. Sering dijumpai pada daerah putamen, talamus, pons, dan

serebral.

2) Pendarahan subaraknoid (PSA) berasal dari pecahnya aneurisma.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluhdarah sirkulasi willisi dan

cabang-cabangnya yang terdapat diluarparenkim otak.pecahnya arteri dan

keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, dan vsospasmepembuluh darah serebri

yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).

Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak

lainnya. Peninkatan TIK yang mendadak juga menyebabkan pendarahan

subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

b. Perdarahan nonhemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat , baru bangun tidur, atau pagi hari. Tidak terjadi

pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a. TIA (Transient Ischemic Attack) gangguan neurologis lokal yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam. Gejala yang timbul akan hilang

dalam waktu 24 jam.

b. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan

24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit, gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau

permanen. Sesuai istilah stroke kolmplit dapat diawali dengan serangan TIA

berulang.

5. Patofisiologi Stroke

Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat (Arif Muttaqin,  2008). Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari flak arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turgulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area yang di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan, dan edema dan kongesti di sekitar area (Arif Muttaqin,  2008).Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan (Arif Muttaqin,  2008).Karena trombosit biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embelus menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau ensefalisis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan pendarahan serebri, jika aneurisma pecah atau ruptur.Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerosis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit serebropaskular, karena perdarahan yang luas terjadi distruksi masa otak peningkatan tekanan intrakranial yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau foramen magnum. Kematian disebabkan oleh kompresi batang otak, hemesper otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepergitiga kasus perdarahan otak di nekleus kaudatus, talamus, dan pons.Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan  perfusi otak serta terganggunnya drainase otak. Agar lebih memahami patofisiologi stroke dibawah ini perhatikan skema dibawah ini (Arif Muttaqin,  2008).

Pathway :Aterosklerosis

sterosis

Okulasi vaskuler

Aliran darah

Lambat

Viskositas meningkat Turbulensi

Eritrosit bergumpal

Eritrosit

bergumpal Anoksian

Setempat

Hiperproteinemia Endotil rusak

Hemo konsentrasi

Hemoragi perivaskuler

Cairan plasma

Hilang

Edema serebri

Komposisi pembuluh darah

Iskemia dari infak hemovagik

6. Tanda dan Gejala Stroke

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologi, secara umum gejala tergantung

pada besar dan letak lesi diotak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang

dipersarafi oleh bagian tersebut dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat.

Pada hemoragik lebih ditandai dengan nyeri kepala hebat, terutama saat bekerja.

Defisit neurologis yang sering terjadi antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal

2130-2144):

a. Kehilangan motoric

Stroke penyakit kehilangan motorik karena gangguan kontrol motor volunter pada

salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakaan pada neuron motor atas pada

sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiparesis

adalah kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang lain (karena lesi pada

hemisfer yang berlawanan) dan hemiplegia adalah paralisis wajah, lengan dan

kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). Serta

disfungsi motor yang lain adalah ataksia (berjalan tidak mantap, dan tegak/tidak

mampu menyatukan kaki, perlu dasar kaki pada sisi yang sama), disartria

(kesulitan dalam membentuk kata), dan disfagia (kesulitan menelan)

b. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak antara lain yang dipengaruhi stroke bahasa dan komunikasi.

Disfungsi bahasa dan komunikasi antara lain: disartria (kesulitan dalam

membentuk kata, yang ditujukan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan

oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara), disfasia

atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara yang terutama ekpresif atau

represif.

c. Defisit lapang pandang

Defisit lapang pandang karena gangguan jarak sensori primer antara mata dan

korteks visual. Defisit lapang pandang pada stroke antara lain homonimus

hemianopsia/kehilangan setengah lapang penglihatan (tidak menyadari orang atau

objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh,

kesulitan menilai jarak), kehilangan penglihatan perifer (kesulitan melihat pada

malam hari,tidak menyadari objek) dan diplopia (penglihatan ganda)

d. Kehilangan sensori

Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau

mungkin lebih berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk

merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam

menginterprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.

e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau

fungsi intelektual, fungsi ini kemungkinan juga terjadi kerusakan. Disfungsi ini

ditujukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan

kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi

dalam program rehabilitasi. Depresi umum terjadi karena respons alamiah pasien

pasien terhadap penyakit.

f. Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena

konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan

mengunakan urinal karena kerusakan motorik. Kadang-kadang kontrol sfingter

urinarius ekternal hilang atau berkurang.

Pada stroke akut gejala klinis meliputi :

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul

scara mendadak.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma)

d. Afasia (kesulitan dalam bicara).

e. Disatria (bicara cadel dan pelo)

f. Gangguan penglihatan, diplopia

g. Ataksia

h. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. CT Scan: Mengetahui area infrak, edema, hematoma, struktur dan sistem

ventrikel otak.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang mengalami

infrak, hemoragik, malformasi arteriovena.

c. Elektro Encepalografi (EEG): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

d. Sinar X-tengkorak: menggambarkan parubahan kelenjar pineal daerah yang

berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna teradapat pada

trombosis serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub

arachnoid.

e. Angiografi cerebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri, ada tidaknya titik okulasi atau

rupture

(Doenges, 2000: hal 292)

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Penatalaksanaan umum

1) Fase akut

a) Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen.

b) Monitor peningkatan tekanan intracranial

c) Monitor jantung dan tanda-tanda vital

d) Evaluasi status cairan dan elektrolit

e) Control kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan cegah

resiko injuri.

f) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan

pemberian makanan.

g) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan anti koagulan

h) Monitor tanda-tanda neurology seperti tingkat kesadaran, keadaan

pupil, fungsi sensorik dan motorik, refleks.

2) Fase rehabilitasi

a) Pertahankan nutrisi yang adekuat

b) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendiri

c) Pertahankan integritas kulit

d) Pertahankan komunikasi yang efektif

3) Pembedahan

Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume

lebih dari 50 ml.

4) Terapi obat-obatan

a) Anti hipertensi, diuretic, antikonvulsan

(Wartonah dkk, 2007.Keperawatan Medikal Bedah gangguan system

persarafan)

9. Komplikasi

a. Hipertensi atau hipotensi

b. Kejang

c. Peningkatan tekanan intracranial

d. Tonus otot abnormal

e. Trombosis vena

f. Malnutrisi

g. Aspirasi

h. Kelumpuhan total atau sebagaian

(KMB Gangguan Sistim Persarafan.2007, Tartowo, dkk)

A. Keperawatan

1. Pngkajian

a. Aktivitas atau istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia).

Tanda: gangguan tonus otot: hemiplegia dan terjadi kelemahan umum,

gangguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme atau

malformasi vaskuler. Nadi frekuensi dapat bervariasi karena ketiakstabilan

fungsi jantung atau kondisi jantung, obat-obatan.

c. Integritas ego

Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,

kesulitan untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi

Gejala: perubahan pada pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria,

distensi abdomen, bising usus negatif.

e. Makanan atau cairan

Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase kerena peningkatan

TIK, kehilangan sensasi atau rasa kecap pada lidah, pipi dan tenggorokan,

adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda: kesulitan menelan atau gangguan pada refleks palatum pada faringeal,

obesitas.

f. Neurosensori

Gejala: sinkope atau pusing, sakit kepala akan sangat berat adanya perdarahan

intraserebral atau subarakhnoid. Kelemahan atau kesemutan, penglihatan

menurun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda

atau gangguan yang lain.

Tanda: Status mental atau tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada awal

hemoragis: ketidak sadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah

trombosis yang bersifat alami. Pada wajah terjadi paralisis atau parese, afasia

atau gangguan fungsi bahasa, ukuran atau reaksi pupil tidak sama, kejang

biasanya karena adanya pencetus perdarahan.

g. Nyeri atau kenyamanan

Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot atau afasia

h. Pernapasan

Gejala: ketidakmampuan menelan, timbulnya pernapasan sulit, suara napas

terdengar sulit

Tanda: merokok

I. Keamanan

Tanda: masalah dengan penglihatan karena gangguan otorik atau sensorik,

tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenal

dengan baik. Gangguan dalam memutuskan, tidak sabar atau kurang

kesadaran.

j. Interaksi sosial

Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

(Doengoes E.Marilynn.2000.Rencana Asuhan Keperawatan)

2. Diagnosa

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia, paralisis.

c. Gangguan komunikasi verbal/non verbal berhubungan dengan gangguan

sirkulasi, gangguan neuromuskuler, keleahan umum, kerusakan pada area

wernick, , kerusakan pada area broca.

d. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

transmisi, integrasi, stress psikologik.

e. Gangguan perawatan diri adalah berhubungan dengan deficit neuromuskuler,

menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan control otot, gangguan

kognitif

f. Gangguan eliminasi urine: inkontinesia fungsional sehubungan dengan

menurunnya sensasi, isfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.

g. Gangguan eliminasi bowel: konstipasi, diare sehubungan dengan menurunnya

control volunteer, kerusakan komunikasi, perubahan peristaltic, immobilisasi.

3. Intervensi

No Diagnosa

keperawatan

Tujuan Intervensi/

tindakan

Rasionalisasi

1. Gangguan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran darah,

oklusi, perdarahan,

vasospasme serebral,

edema serebral

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama….x24 jam

diharapkan masalah

teratasi dengan criteria:

pasien dapat

mempertahankan tingkat

kesadaran , fungsi

kognitif, sensorik dan

motorik, tanda-tanda

vital stabil, peningkatan

TIK tidak ada

1. kaji status

neurologist

setiap jam

2. kaji tingkat

kesadaran

dengan GCS

3. kaji pupil,

ukuran respon

terhadap cahaya

dan gerakan bola

mata.

4. monitor tanda

1.

menentukan

perubahan

deficit

neurologik

lebih lanjut

2. tingkat

kesadaran

merupakan

indicator

terbaik

adanya

perubahan

neurology

3. mengetahui

fungsi

nervus II

Tgl: Jam:

vital setiap 1 jam

5. pertahankan

pasien bedrest,

berikan

lingkungan

tenang, batasi

pengunjung dan

atur waktu

istirahat serta

aktivitas .

6. monitor kejang

dan berikan obat

anti kejang

dan III

4. adanya

perubahan

tanda vital

seperti

respirasi

menunjukan

kerusakan

batang otak

5. istirahat

yang cukup

dan

lingkungan

yang tenang

mencegah

perdarahan

kembali

dengan

pembekuan

darah

6. kejang

dapat terjadi

akibat iritasi

serebral dan

keadaan

kejang

memerluka

n banyak

oksigen.

2. Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan gangguan

neuromuskuler,

kelemahan, parestesia

Setelah dilakukan

tindakan tindakan

keperawatan

selama…….x24 jam

diharapkan masalah

teratasi dengan criteria:

klien dapat

mempertahankan

keutuhan tubuh secara

optimal,

mempertahankan

kekuatan atau

fungsi.tubuh secara

optimal mampu

mempertahankan

integritas kulit.

1. kaji kemampuan

motorik

2. ajarkan pasien

untuk

melakukan

ROM minimal 4

kali perhari bila

mungkin

3. bila klien

ditempat tidur

lakukan tindakan

untuk

meluruskan

postur tubuh.

- ubah posisi

sendi bahu tiap

2-4 jam.

- sanggah tangan

dan

pergelangan

pada kelurusan

alamiah.

4. observasi daerah

yang tertekan,

termasuk warna,

edema, atau

tanda lain

1.

mengidentif

ikasi

kekuatan

otot,

kelemahan

motorik

2. latihan

ROM

meningkatk

an masa

tonus

kekuatan

otot

perbaikan

fungsi

jantung dan

pernapasan.

3.

- mencegah

kontraktur

fleksi

bahu

- mencegah

edema

dan

kontraktur

fleksi

pada

Tgl: Jam:

gangguan

sirkulasi.

5. inspeksi kulit

terutama pada

daerah tertekan,

beri bantalan

lunak.

6. lakukan message

pada daerah

tertekan.

pergelang

an

4. daerah yang

tertekan

mudah

sekali

terjadi

trauma.

5. membantu

mencegah

kerusakan

kulit.

6. membantu

memperlanc

ar sirkulasi

darah.

3. Gangguan komunikasi

verbal/non verbal

berhubungan dengan

gangguan sirkulasi,

gangguan

neuromuskuler.

Setelah dilakukan

keperawatan

selama….x24 jam

diharapkan masalah

dapat teratasi engan

criteria: mampu

menggunakan metode

komunikasi yang efektif

baik verbal maupun non

1. kaji kemampuan

komunkasi

adanya

gangguan bahasa

dan bicara.

1.

mengidentif

ikasi

masalah

komunikasi

karena

gangguan

bicara atau

gangguan

verbal, terhindar dari

masalah frustasi, mampu

engkomukasikan

kebutuhan dasar, dan

mampu mengekspresikan

iri serta memahami orang

lain.

2. pertahankan

kontak mata

dengan pasien

saat

berkomunikasi

3. ciptakan

lingkungan

penerimaan dan

privasi:

- jangan terburu-

buru

- bicara dengan

berlahan dan

intonasi

- kurangi bising

lingkungan

- jangan paksa

pasien untuk

berkomunikasi

4. gunakan kata-

kata sederhana

secara bertahap

dan dengan

bahasa tubuh

5. ajarkan teknik

untuk

memperbaiki

bahasa.

2. pasien dapat

memeperhat

ikan

ekspresi dan

gerakan

bibir lawan

bicara

sehingga

dapat

mudah

menginterpr

etasi

3. membantu

menciptaka

n

komunikasi

yang

efektif.

4. emudahkan

penerimaan

pasien

Tgl: Jam:

bicara:

- instruksikan

pasien untuk

bicara lambat

dan dalam

kalimat

pendek.

- dorong pasien

untuk berbagi

perasaan dan

keprihatinanny

a.

6. berikan respon

terhadap

perilakunon

verbal

5. dengan

mebaiknya

bicara

percaya diri

akan

meningkat

dan

meningkatk

an motivasi

untuk

memperbai

ki bicara.

6. menunjukan

adanya

respon dan

rasa empati

terhadap

gangguan

bicara

pasien.

4 Gangguan persepsi

berhubungan dengan

gangguan penerimaan

sensori, stress

psikologik

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …..2x4 jam

diharapkan masalah

dapat teratasi dengan

1. kaji kemampuan

persepsi pasien

dan penerimaan

sensorik.

1.

mengantisip

asi deficit

dan upaya

perawatann

Tgl: Jam:

criteria:

Mempertahankan tingkat

kesadaran dan fungsi

persepsi,

mendemonstrasikan

tingkah laku untuk

mengkompensasikan

kekurangan.

2. ciptakan

lingkungan yang

sederhana dan

pindahkan alat-

alat yang

berbahaya.

3. tempatkan

barang pada

tempat semula.

4. orientasikan

pasien pada

lingkungan, staf

dan prosedur

tindakan.

5. Bantu pasien

dalam aktivitas

dan mobilitas

untuk mencegah

injuri.

ya

2. menurunkan

resiko

cedera

3.

menghindar

i

kebingunga

n

4.

menghindar

i kesalahan

persepsi

terhadap

realitas.

5. memenuhi

kebutuhan

sehari-hari

dan

mencegah

injuri.

5 Gangguan perawatan

diri: ADL

berhubungan dengan

deficit neuromuskuler,

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …..x24 jam

diharapkan masalah

1. kaji kemampuan

pasien ADL

pasien.

1. membantu

merencenak

an

intervensi.

menurunnya kekuatan

otot dan daya tahan,

kehilangan control

otot, gangguan

kognitif

dapat teratasi dengan

criteria: mampu merawat

diri: mandi, BAB, BAK,

makan, menampilkan

aktivitas perawatan

secara mandiri

2. anjurkan pasien

untuk

melakukan

sendiri

perawatan

dirinya jika

mampu.

3. berikan umpan

balik positif atas

usaha klien.

4. pertahankan

dukungan, sikap

tegas, beri cukup

waktu untuk

5. Bantu klien

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADL

pasien jika klien

tidak mampu.

2.

menumbuh

kan

kemadirian

dalam

perawatan

3.

meningkatk

an harga

diri klien

4. perawat

konsisten

dalam

memberi

asuhan

keperawata

n.

5. memenuhi

kebutuhan

ADL dan

melatih

kemandiria

n.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart 2002, Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Jakarta: EGC

Doenges, M.E; 2000; Rencana Asuhan Keperawatan; Jakarta: EGC

Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan peredaran darah otak. 2007

H. Syaifudin. 1997. Anatomi Fisiologi untuk siswa perawat

Wartonah dkk, 2007. Keperawatan Medikal Bedah gangguan system persarafan