ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD KUDUSDisusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Kegawatdaruratan

Disusun Oleh : 1. Amalia Fatmawati 2. Anik Wijayanti 3. M.Habib 4. M.Syaifulloh

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES CENDIKIA UTAMA KUDUS TAHUN AJARAN 2012

1

DAFTAR ISI Halaman Judul ................................................................................................1 Daftar Isi ..........................................................................................................2 BAB I TINJAUAN TEORI..........................................................................3 A. Pengertian ................................................................................3 B. Klasifikasi .................................................................................3 C. Etiologi .....................................................................................4 D. Manifestasi Klinis ....................................................................7 E. Pathofisiologi ........................................................................... F. Pathway .................................................................................... G. Komplikasi ............................................................................... H. Pemeriksaan penunjang ............................................................ I. Penatalaksanaan........................................................................7 J. Proses keperawatan................................................................... 8 K. Pengkajian................................................................................. L. Prioritas Masalah ...................................................................... M. Rencana Asuhan Keperawatan ................................................11 BAB II TINJAUAN KASUS........................................................................ A. Pengkajian ................................................................................ B. Pemeriksaan fisik ..................................................................... C. Pemeriksaan penunjang ............................................................ D. Analisa data .............................................................................. E. Intervensi .................................................................................. F. Implementasi ............................................................................ G. Catatan perkembangan ............................................................. BAB III PENUTUP........................................................................................13 A. KESIMPULAN ........................................................................4 B. SARAN..................................................................................... Daftar Pustaka ..................................................................................................

2

BAB I TINJAUAN TEORI A. DEFINISI Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Hendro Susilo, 2000). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah yang diakibatkan C. Suzanne, 2002) Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau gangguan tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses udema oleh karena hipoksia jaringan otak (Price, 2006) B. KLASIFIKASI 1. Stroke non hemoragik a. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karna proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan sirkulasi serebral. b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat abnormalitas patologik pada jantung. Embolus biasanya menyumbat arteri cerebral tengah atau cabang-cabangnya,yang merusak sirkulasi cerebral. 2. Stroke Haemorhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya kehilangan fungsi otak oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini

adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer

3

menurun. (Corwin, 2009) C. ETIOLOGI a. Trombosis cerebri ( bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) c. Iskemia cerebral( penurunan aliran darah ke otak) d. Aterosklerosis (Smeltzer,2002) D. MANIFESTASI KLINIS a. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. b. Sementara,namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) c. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution d. Sudah menetap/permanen (Harsono, 2002) 1. Timbulnya defisit neurologis secara mendadak/sub akut 2. Didahului gejala pradormal 3. Terjadi pada waktu istirahat/bangun pagi 4. Kesadaran biasanya tidak menurun ( kecuali bila emboli cukup besar ) 5. Terjadi pada usia lebih dari 50th.

4

( Mansjoer, 2000). E. PATOFISIOLOGI Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark. Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2 Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung. Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).

5

F. PATHWAY Arterosklerosis emboli Trombosis Iskemik cerebral

Sumbatan pembuluh darah

hipoksia MK 1. Gang. Perfusi jar. serebral

iskemik

infark

Defisit neurologis

Arteri karotis N VII Afasial

Arteri serebral mediana

Arteri serebri anterior

NC esofagus

Arteri vertebrata basiler Saraf N II

Deficit control motorik & sensorik

Sulit menelan

Penumpukan secret Paralise

Pandangan kabur Gang. penglihatan

Gangg. Komunikasi verbal

N VII Kesulitan bicara disartria

Kelemahan fisik

Asupan nutrisi 3 detik, rambut rontok. 4. Diit Pasien diit susu 4 x 250 ml/ hari melalui sonde : 11,4 : 31,3 : tidak terkaji : 26 cm

3.

Pola eliminasi Sebelum sakit : BAB : keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning keruh, tidak ada darah atau lendir dalam feses BAK: keluarga pasien mengatakan BAK 4-5x dalam sehari warna kuning jernih, tak ada nyeri saat BAK. Selama sakit : BAB : keluarga pasien mengatakan selama dirawat di Rs BAB cair, 1 hari kadang 2x BAB BAK: klien terpasang DC, urin keluar 800ml/ hari

4.

Pola istirahat tidur

21

5.

Sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien tidur 6 jam perhari Selama sakit : pasien tidak sadar.

Pola aktivitas dan latihan No : 1. 2.. 3. 4. 5. 6. sebelum sakit : pasien dapat beraktivitas dan dapat dilakukan secara mandiri selama sakit : Kemampuan perawatan diri Makan /minum mandi toileting berpakaian berpindah menahan BAB BAK 0 1 2 3 4 V V V V V V

Keterangan : 0 : Mandiri 1: Dengan alat. 2: Di Bantu orang lain 3: Di bantu orang lain dan Alat 4: Ketergantungan 6. Pola kognitif persepsi. Sebelum sakit : pasien mempunyai pemikiran yang

cukup tentang kesehatan, pasien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra serta tidak memakai alat bantu. 7. Selama sakit : tidak terkaji.

Pola konsep diri dan persepsi diri. Bodi image : tidak terkaji

22

Ideal diri : tidak terkaji Harga diri Peran anaknya. : tidak terkaji sekaligus ibu dari anak-

: klien adalah istri

8.

Pola peran hubungan Sebelum sakit :Hubungan klien terhadap anggota

keluarga yang lain baik karena tidak ada permusuhan. 9. Selama sakit : pasien tidak sadar

Koping toleransi stress. Sebelum sakit : pasien bila menghadapi sesuatu

masalah selalu cerita dengan keluarga. 10. Pola reproduksi Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan dalam sistem reproduksinya. Pasien mmpunyai anak 3. 11. Nilai kepercayaan. Sebelum sakit : pasien beragama islam dan sering Selama sakit : pasien tidak sadar

mengikuti pengajian didesanya. Klien rajin beribadah sholat secara berjamaah di mushola. Selama sakit tidak sadar. : klien tidak dapat menjalankan ibadah

sebagaimana mestinya yaitu sholat karena sakit karena

a Pemeriksaan fisik 23

1. Keadaan Umum Kesadaran Kualitatif GCS

: pasien tidak sadar : koma : E 1, M 1, V 1

a. Tanda- tanda vital TD N S RR b. Data persistem 1. Sistem pernafasan a) Batuk b) Nyeri c) Pola nafas d) Sianosis e) Inspeksi dada Bentuk dada dan kiri simetris. f) Palpasi dada Nyeri Tekan Vocal fremitus g) Perkusi Auskultasi : tidak ada nyeri tekan : tidak terkaji : Sonor : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan : simetris, tidak ada jaringan parut, ekspansi paru kanan : batuk tidak terkaji : nyeri tidak terkaji : vesikuler, reguler : tidak terdapat sianosis : 160/100 mmHg : 80 x/menit : 37,5 oC : 28x/menit

h) Alat bantu pernafasan Klien memakai alat bantu pernafasan kanul nasal 1,5 L

24

2. Kardiovaskuler a) Nadi Frekwensi Irama b) Tekanan darah CRT c) Inspeksi dada d) Palpasi sinistra e) Perkusi f) Auskultasi g) Edema h) Keluhan terkait : pekak : Bunyi jantung normal S1 dan S2, regular. : Tidak ada edema : Tidak ada keluhan yang terkait : 80 x/ menit : Kuat : Teratur : 160/100 mmHg : > 3 detik : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada intercosta V midclavicula

3. Persyarafan dan pengindraan a) Tingkat kesadaran : koma GCS b) Kelumpuhan c) Kejang d) Penglihatan: 1) Pupil : unisokor : 3 (E : 1, M : 1, V : 1) : pasien tidak sadar : pasien tidak mengalami kejang

25

2) Konjungtiva 3) Sklera 4) Penglihatan e) Penciuman 1) Bentuk hidung 2) Kebersihan hidung 3) Penciuman f) Pendengaran 1) Telinga: simetris

: tidak anemis : Tidak Ikterik : tidak terkaji

: Simetris : Tidak ada polip : tidak terkaji

2) Kebersihan: tidak terdapat penumpukan serumen g) Perasa: tidak terkaji h) Peraba: tidak terkaji 4. Perkemihan a. Pola berkemih : pasien terpasang DC b. Produksi urin: 800 cc/24 jam c. Karakteristik: warna pekat, bau khas d. Keluhan terkait: tidak terkaji e. Masalah kandung kemih: tidak ada masalah

5. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (bowel)

26

a.

Mulut dan tenggorokan: mukosa bibir kering, kebersihan kurang, mengalami kesulitan menelan, terpasang NGT.

b. -

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi: bulat, tidak terdapat lesi Auskultasi: 16x/menit Perkusi: tympani Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan c. Masalah usus besar dan rektum: belum terkaji

6. Sistem musculoskeletal - Terdapat keterbatasan gerak, tidak ada fraktur, warna kulit sawo matang, akral hangat, dan turgor kering Kanan 0-0-0-0 0-0-0-0 Skor ADL: Kemampuan Makan /minum Mandi Toileting Dresing Transfering Inkontinensia 0 1 2 3 4 Kiri 0-0-0-0 0-0-0-0

27

Keterangan : 0 : Mandiri 1: Dengan alat. 2: Di Bantu orang lain 3: Di bantu orang lain dan Alat 4: Ketergantungan 7. Sistem reproduksi Bentuk normal, kebersihan kurang. 8. Psikososial Budaya dan Spiritual a) Psikologis - Perasaan keluarga klien setelah mengalami masalah ini : sedih , karena pasien harus dirawat inap dan takut jika penyakitnya tidak sembuh - Pengetahuan keluarga klien tentang penyakitnya : pasien tidak begitu mengetahui tentang penyakitnya. b) Sosial - Aktifitas atau peran di masyarakat : pasien berperan sebagai warga biasa dan sering mengikuti kegiatan di daerahnya c) Budaya - Pasien menganut budaya Jawa di masyarakat d) Spiritual - Aktifitas ibadah sehari hari: tidak terkaji - Kegiatan keagamaan : tidak terkaji e. Pemeriksaan penunjang. Data lab: Hematologi kimia klinik. 9-6-2011 Hb : 11,9 28 Ht Lekosit : 37 : 8.400

11-6-2011 Trombosit LED : 254.000 : 1 jam = 25 2 jam = 52 f. Therapy. Tgl 18-6-2011 Infuse RL 1) Citicolin 2x3 gr 2) Peracetam 3 x 3 gr 3) Tarontal 3 x 400 mg 4) Neotropix 3 x 1 5) Glukonas 1 ampul 6) Calcium laktat 3 x 1 7) KCL 2 x 12 cc 8) Catropil 3 x 12,5 mg B. Analisa Data Tgl/jam No.dx Data focus Etiologi Problem Ttd Na Ka Cl : 135,0 : 3,4 : 99

29

17-6-2011 20.30

1

Ds

Suplai 02 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar. dalam darah ke otak cerebral menurun

Gangguan perfusi jaringan serebral

Do Pasien dalam keadaan koma GCS= 3( e=1, v=1, m=1) Ttv- Td 160/170 mmhg

sekunder ( SNH )

- N : 88x/menit - S : 39,3 c - RR : 30x/menit Ds

2

Keluarga pasien mengatakan semua kebutuhan pasien tergantung pada keluarga dan perawat

Kelemahan semua anggota gerak tubuh

Intoleransi aktivitas

Do

Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

3

Ds Keluarga pasien mengatakan cemas karena tidak tau tentang penyakit pasien Do Keluarga pasien bertanya-tanya pada Kurangnya informasi yang jelas tentang penyakit Kurangnya pengetahuan kelurga pasien

30

perawat tentang penyakit pasien. Keluarga pasien tampak cemas melihat kondisi pasien.

Prioritas diagnose keperawatan : 1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai O2 dalam darah ke otak menurun 2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan anggota gerak 3. Kurangnya pengetahuan keluarga pasien b/d kurangnya informasi yang jelas tentang penyakitnya

31

C. Intervensi Tgl/jam 17/6/20 11 No Dx. 1 Tujuan dan KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x 24 jam. Diharapkan perfusi jaringan serebral meningkat dengan KH.1. Kesadaran Pasien meningkat

Intervensi 1. Kaji tingkat kesadaran pasien 2. Monitor TTV 3. Penkes pada keluarga tentang tingkat kesadaran4. Berikan posisi kepala lebih tinggi

Rasional 1. Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untunkberespon pada rangsangan eksternal2. Mengetahui keadaan umum pasien dan

TTD

menentukan intervensi selanjutnya. 3. Mengetahui bagaimana kondisi kesadaran pasien 4. Istirahat total dan ketenangan dapat mengurangi peningkatan TIK5. Pemberian antipiretik dapat menurunkan

(somnolen) 2. GCS; 10 3. TD: 130/90 mmHg,N: 80X/mnt,R:20X/mnt,S:36,5 C 4. Terjadi perbaikan tingkat kesadaran

30 o dari kaki5. Kolaborasi dengan tim medis

dengan pemberian terapi injeksi maupun oral Piracetam 3x3 gr, citicolin 2x3gr,tarontal 2x400 mg.6. Berikan O2 3 L / menit melalui

suhu tubuh. 6. Membantu memaksimalkan oksigenasi pasien pencegahan hipoksia.1. Mengetahui kekuatan / kelemahan otot.

kanul nasal 17/62011 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x 24 jam.diharapkan tidak terjadi intoleransi aktivitas dengan KH1. Kaji tingkat kemampuan aktivitas

pasien 2. Observasi tingkat kemampuan pasien bergerak

2. Mengetahui kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.

1. Mampu meningkatkan

3. Jelaskan pentingnya mobilisasi bagi kesembuhan pasien4. Anjurkan untuk alih baring setiap 2

3. Membantu membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan saat ini.4. Dapat meningkatkan sirkulasi pada area

kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena 2. Pasien menggerakkan tangannya 3. Kekuatan otot 2-2-2-2 2-2-2-2 2-2-2-2 2-2-2-2

jam dengan bantuan keluarga.5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

anggota gerak tubuh. 5. Membantu meningkatkan mobilisasi pasien

dalam mengenai paralis pasien dengan latihan gerak ROM pasif.

4. Keluarga pasien mengerti sebab terjadinya gangguan aktivitas pada anggota gerak 17/62011 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan pengetahuan pasien bertambah dengan KH: 1. Keluarga pasien tidak bertanya 2. Mengetahui tentang stroke 3. Keluarga pasien bias menjelaskan kembali tentang penyakit stroke 4. Keluarga pasien bias 1. Kaji pengetahuan keluarga pasien 2. Jelaskan tentang stroke 3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk menjelaskan tentang stroke 4. Berikan pertanyaan pada keluarga tentang stroke 5. Berikan informasi yang positif tentang penyakit pasien 1. Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga pasien tentang stroke. 2. Agar keluarga mengetahui tentang stroke. 3. Keluarga tampak dapat mengerti tentang stroke 4. Dapat menunjukan kemajuan pengethuan keluarga pasien tentang stroke 5. Membuat keluarga percaya pada perawat dalam menangani pasien

menjawab pertanyaan dari perawat tentang penyakit stroke

D. IMPLEMENTASITgl/jam 17/62011 No.Dx Implementasi 1 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien Respon S:O: GCS 4 ( E: 2, m:1, V: 1) S: 2. Memonitor TTV

Ttd

O: TD : 150/ 100 mmHg N: 80 x / menit S : 37 oC RR: 20 x/ menit

3. Memberikan Penkes pada keluarga tentang tingkat kesadaran

S: keluarga mengatakan mengerti tantang kesadaran klien O: keluarga menganggukkan kepala

4. Memberikan posisi kepala

S:O : pasien tampak pada posisi kepala 30o dari kaki

lebih tinggi 30 o dari kaki

5. Mengkolaborasikan dengan

S:O:Pasien tampak diberikan injeksi lewat selang infuse

tim medis dengan pemberian terapi injeksi maupun oral Piracetam 3x3 gr, citicolin 2x3gr,tarontal 2x400 mg.6. Memberikan O2 3 L / menit

S:O : pasien tampak diberikan O2 melalui kanul nasal

melalui kanul nasal

17/62011

2

1. Mengkaji tingkat derajat

S:O: Pasien tampak dapat menggerakan aggota gerak

imobilisasi pasien

badan2. Mengobservasi tingkat

S:O:Belum ada respon dalam anggota gerak tubuh pasien S:Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang mobilisasi O:Keluarga pasien tampak menganggukan kepala

kemampuan pasien bergerak3. Menjelaskan pentingnya

mobilisasi bagi kesembuhan pasien

4. Menganjurkan untuk alih

S:Keluarga mengatakan akan merubah posisi pasien selama 2 jam sekali O:Pasien tampak miring kiri

baring setiap 2 jam dengan bantuan keluarga.

5. Mengkolaborasi dengan ahli

S:Keluarga pasien tampak menganggukan kepala O: Pasien tampak dilatih gerak ROM pasif S : keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui tentang stroke O : keluarga tampak tenang

fisioterapi dalam mengenai paralis pasien dengan latihan gerak ROM pasif. 17/6/2011 3 1. Mengkaji pengetahuan keluarga pasien

2. Menjelaskan tentang stroke

S:Keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui tentang stroke O:Kelurga tampak menganggukkan kepala

3. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk menjelaskan tentang stroke

S:Kelurga pasien mengatakan bisa menjelaskan tentang stroke O: Keluarga pasien tampak menjelaskan stroke

4. Memberikan pertanyaan pada keluarga tentang stroke

S: Keluarga pasien mengatakan bersedia di beri pertanyaan O:Tampak memperhatikan

5. Memberikan informasi yang positif tentang penyakit pasien

S:O: Kelurga tampak memahami informasi yang diberikan

CATATAN PERKEMBANGANNama : Ny. Q

No.Rm Ruang Tgl/jam 17-6-2011 23.00 1

: 63271 : Soka No. DX Evaluasi S : keluarga pasien mengatakan, pasien masih belum sadar O : pasien tampak spoor, GCS ( e=2 v=1 m=1 ) TD : 150/80 mmhg N : 80x/menit S : 37,30 c RR : 30 x/menit A : masalah perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,5,6 1. Kaji tingkat kesadaran pasien 2. Monitor TTV 5. Kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian terapi injeksi maupun oral Piracetam 3x3 gr, citicolin 2x3gr,tarontal 2x400 mg.6. Memberikan O2 3 L / menit melalui kanul

TTD

nasal 2 S: Keluarga pasien mengatakan semua kebutuhan pasien tergantung pada keluarga dan perawat O : Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, kekuatan ekstermitas kanan bahwa 0, aktivitas pasien tergantung total A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,3,5 1. Kaji tingkat derajat imobilisasi pasien3. Anjurkan untuk alih baring setiap 2 jam dengan

bantuan keluarga.5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam

mengenai paralis pasien dengan latihan gerak

ROM pasif. 3 S : keluarga pasien sudah mengetahui tentang stroke O: keluarga pasien tampak menganggukkkan kepala A: masalah kurang pengetahuan sudah teratasi P: hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta, Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta. MansJoer, Arif 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius. Jakarta. Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan. Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.