lp nyeri

LAPORAN PENDAHULUAN

‘‘MDS DAN

KONSEP NYERI’

Disusun oleh :

INTAN FIRMALLAH

201020461011027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2011

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

(NYERI)

A. Pengertian

Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan

disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau

elektrik pada ujung – ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada

orang lain.

Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu

pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun

potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.

B. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Faktor fisiologis

- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang

berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.

Faktor psikososial

- Kebudayaan

- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit

- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit

- Harapan ; adanya orang lain

- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon

nyeri

- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit

mempengaruhi persepsi rasa sakit.

- Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual

C. Klasifikasi

1. Nyeri akut

Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara laina

berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan

respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang

nyeri.

2. Nyeri kronik

Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih

dari enam bulan.

3. Nyeri intensitasnya

- nyeri berat ( 7 – 10 )

- nyeri sedang ( 3 – 6 )

- nyeri ringan ( 0 – 3 )

4. Nyeri berdasarkan tempatnya

a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan

tubuh,misalnya pada kulit, mukosa

b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih

dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.

c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit

organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di

daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada

sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.

5. Nyeri berdasarkan sifatnya

a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu

menghilang.

b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan

dalam waktu lama.

c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan

kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang,

kemudian timbul lagi.

d. Patofisiologi

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf

perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari

beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu – abu

di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor,

mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi

tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks

cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses

informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi

kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.

Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,

kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang

mengahasilkan nyeri

e. Phatway

Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor

( reseptor )

Nyeri kronik/akut

G3 susah tidur G3 imobilisasi G3 ancietas

f. Pengkajian Keperawatan

1. Status kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

- Alasan masuk rumah sakit

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.

- Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- Diagnosa medik

b. Status kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Riwayat alergi

- Status imunisasi

- Kebiasaan obat – obatan

2. Pengakajian riwayat nyeri

- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )

P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang

meningkatkan atau mengurangi nyeri

Q : Quality dan Quantity

Supervisial : tajam, menusuk, membakar

Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang

R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran

S : severty atau keganasan : intensitas nyeri

T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.

- Lokasi

- Intensitas

- Kualitas dan karakteristik

- Waktu terjadinya dan interval

- Respon nyeri

6. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan

membran mukosa

b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan

energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh

c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan

neuromuskular

d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan

fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,

perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.

7. Intervensi dan Implementasi

a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan

membran mukosa

Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :

- Perubahan dalam rasa nyaman

- Penurunan tingkat nyeri

- Melakukan tindakan nyeri

- Perasaan senang fisik dan psikologis

Intervensi ( NIC ) :

- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.

- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri

- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan

- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri

- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan

nyeri

- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang

menyakitkan

- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan

nyeri dan penerimaan respon klien

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan

energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh

Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;

- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari

aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.

- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi

- Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas

- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari

- Tidak letih dan lemas


- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya

- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya.

Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas

- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak

atau beraktivitas

- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien

- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi

- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau

kondisi penyakit

- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang

memerlukan pengurangan aktivitas

- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan

- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan

berenergi tinggi

- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien

- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari

sesuai dengan kebutuhan

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi

dan kerusakan neuromuskular

Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;

- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang

optimal

- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri

- Menyangga berat badan

- Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar

- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan


- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan

pengobatan yang tahan lama

- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh

- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif

untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi

- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan

menurunkan resiko kerusakan kulit

- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,

walker dan kursi roda

- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari

tempat tidur ke kursi roda

- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman

- Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar

- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk

meningkatkan mobolitas

- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas

- Berikan penguatan positif selama aktivitas

d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan


Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :

- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien

- Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh

- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh

- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan

personal


- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien

tentang tubuh pasien

- Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai

denbgan kebutuhan

- Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan

perasaan

- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme

koping cdan kekuatan personal

- Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk

merencanakan perawatan pasien atau keluaraga

- Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan

kebutuhan

- Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap

perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai

kebutuhan

- Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang

dekat

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,


Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :

- pemeliharaan integritas kulit.

- Terbebas adanya lesi jaringan

- Tidak ada ruam

- Tidak ada eritema disekitar luka

Intervensi ( NOC) ;

- Pantau proses penyembuhan luka

- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit

- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas

membran mukosa dan kulit

- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka

- Kaji tanda – tanda vital pasien

- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya

eksudat, warna, dan bau

- Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,

edema, pruritus dan eksudat

- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka

- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi

secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka

- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi

balutan absorbent

8. Evaluasi

1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan

membran mukosa

Evaluasi :

- Pasien terlihat nyaman

- Nyeri berkurang dengan skala 0

- Pasien dapat beristirahat dengan tenang

- Memberikan obat analgesik

- TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )

2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi

akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh

Evaluasi :

- Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas

- Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas

- Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari

- Pasien tidak letih dan lemas

3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan

neuromuskular

Evaluasi :

- Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal

- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri

- Berat badan pasien bertambah

- Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah

yang benar

- Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa

pengawasan

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan


Evaluasi :

- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien

- Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh

- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh

- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan

personal

- Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh

- Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,


Evaluasi :

- Integritas kulit terlihat normal atau elastis

- Tidak adanya lesi jaringan pada kulit

- Tidak ada ruam

- Tidak ada eritema disekitar luka

DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba

Medika. Jakarta.

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.

Jakarta.

Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan

kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.

lp nyeri

Documents