LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN SEMESTER

IV DI RS BETHESDA YOGYAKARTA

Disusun oleh:

Nama : I Putu Agus Indra SaputraNim : 1002055

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

STI KES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

T.A 2011/2012

BAB I

LANDASAN TEORI

A. MEDIS

1. Pengertian

a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala

paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik

dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya

( Brunner & Suddarth’s, 2002 )

b. Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu

lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)

c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara

langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas

maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau

kecelakaan kerja

2. Anatomi dan Fisiologi

Sistem persyarafan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan

kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh.

Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat

computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam

rongga tenggkorak ( kranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.

Selaput otak ( meningen ) selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang

belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan

cairan sekresi ( cairan serebro spinalis ), memperkecil benturan atau getaran yang

terdiri dari 3 lapis :

a. Duramater ( Lapisan sebelah luar )

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat,

dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia

dibagian dalam.

b. Arakhnoid ( Lapisan tengah )

Selaput halus yang memisahkandurameter dengan piameter membentuk

sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh

susunansaraf sentral.

c. Piameter ( Lapisan sebelah dalam )

Selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter

berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikatyang

disebut trebekel.

Bagian-bagian otak :

a. Serebulum; merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk

telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tenggkorak.

Fungsi : mengingat pengalaman-pengalaman yang lalu

1) Pusat persyarafan yang menangani; Aktifasi mental, Akal, Intelegensi,

Keingian dan memori.

2) Pusat menagis, buang air besar dan buang air kecil

b. Batang Otak berhubungan dengan serebrum dan medulla oblongata kebawah

dengan medulla spinalis.

1) Diensepalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum

dengan mensensepalon,

Fungsinya ; Vaso kontruktor mengecilkan pembuluh darah, membantu

proses pernafasan, mengontrol kegiatan reflek, membantu pekerjaan

jantung.

2) Mesensepalon, atap dari mesesenpalon terdiri dari 4 bagian yang

menonjol keatas, 2 disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior

dan 2 sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior.

Fungsi ; membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata,

memutar mata dan pusat pergerakan mata.

3) Pons Varoli ; yang menghubungkan mesensepalon dengan pons varoli

dengan serebelum

Fungsi ; pusat saraf nervus trigeminus.

4) Medula oblongata ; bagian dari batang otak yang paling bawah yang

menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis.

Fungsi : menghantarkan impuls dari medulla spinalis dan otak

c. Serebelum : terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan

dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan

diatas medulla oblongata.

3. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 )

Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :

a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal :

kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak.

b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.

4. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 )

Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan

cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan

kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus

disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter

menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

Benturan benda tajam, pukulan

Kepala

Trauma kepala

Jejas / kerusakan jaringan

Iskemik

Hipoksia

Aliran darah ke otak ↓ Perub. Metabolisme aerob

jadi anaerob & penimbunan as. Laktat

↑ TIK

PCo² ↑Po² ↓Ph ↓

Hipersensitifitas

Kematian

Gg. pemompaan natrium dan kalium

Oedema otak

5. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 )

1) Sakit kepala, mual, muntah

2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad)

3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive

4) Pupil anisokor

5) TD turun

6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif

kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita

cedera kepala

a. Cedera Kepala Ringan (CKR).

GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30

menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak

ada kontusio cerebral maupun hematoma

b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)

GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit

tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

c. Cedera Kepala Berat (CKB)

GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi

amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau

hematoma intracranial.

Skala Koma Glasgow

No RESPON NILAI

1 Membuka Mata :

-Spontan

-Terhadap rangsangan suara

-Terhadap nyeri

-Tidak ada

 

4

3

2

1

2 Verbal :

-Orientasi baik

-Orientasi terganggu

 

5

4

-Kata-kata tidak jelas

-Suara tidak jelas

-Tidak ada respon

3

2

1

3 Motorik :

- Mampu bergerak

-Melokalisasi nyeri

-Fleksi menarik

-Fleksi abnormal

-Ekstensi

-Tidak ada respon

 

6

5

4

3

2

1

Total 3-15

 

6. Komplikasi

a. Edema pulmonal

b. Kejang

c. Kebocoran plasma

d. TIK meningkat

e. Infeksi

f. Lesi pada tingkat sel

g. Epilepsi

h. Perubahan aliran darah dan metabolisme otak

i. Kelainan respirasi akut

7. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 )

a. Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Indikasi CT Scan adalah :

Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah

pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.

Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi

intrakranial dibandingkan dengan kejang general.

Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah

disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi

shock, febris, dll).

Adanya lateralisasi.

Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur

depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.

Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.

Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.

Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).

b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras

c. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma

d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang

patologis

e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran

struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).

8. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 )

a. Tindakan terhadap peningkatan TIK

Pemantauan TIK dengan ketat.

Oksigenasi adekuat

Pemberian manitol

Penggunaan steroid

Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala

Bedah neuro

b. Tindakan pendukung lain

Dukung ventilasi

Pencegahan kejang

Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.

Terapi antikonvulsan

CPZ untuk menenangkan pasien

NGT

a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera

dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang

b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat

terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.

c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi

deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK

d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme

e. Pengontrolan tekanan darah

f. Drainase CSS

g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid

dapat digunakan untuk menurunkan TIK

B. KEPERAWATAN

1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 )

a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,

status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah

kejadian.

b. Pemeriksaan fisik

Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,

hiperventilasi, ataksik)

Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

Sistem saraf :

Kesadaran GCS.

Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak

akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,

gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat

kejang.

c. Aktifitas / istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese

d. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi

e. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung

f. Eliminasi

Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan

g. Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope,

tinnitus, kehilangan pendengaran

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma

h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia,

gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

i. Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala : sakit kepala

Tanda : wajah menyeringai, gelisah

2. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan

peningkatan tekanan intrakranial.

b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial

c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang

akibat penumpukan cairan / darah dalam otak

d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik

e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

3. Nursing Care Plan

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan criteria

hasilTindakan Raional

1. Perubahan

perfusi

jaringan

serebral b/d

edema

serebral

dan

peningkata

n tekanan

intrakranial

.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 4 x 24 jam,

diharapkan

perubahan perfusi

jaringan hilang

dengan criteria :

-Tak ada peningkatan

TIK

-Tanda vital normal

TD :110 /70 -120 /80

mmHg

N : 60-90 */mnt

R : 18-24 */mnt

S :36-37 ºC

1. Pantau status

neurologis secara

teratur

2. Pantau tanda-tanda

vital

3. Evaluasi keadaan

pupil

4. Anjurkan klien

untuk meninggikan

kepala 15-30º atau

kepala disejajarkan

5. Kolaborasi dengan

tim medis untuk

pemberian diuretik

1. Mengkaji adanya

kecenderungan pada

tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK

2. Mempertahakan aliran

darah keotak yang

konsisten

3. Untuk menetukan apakah

batang otak masih baik

4. Meningkatkan aliran balik

vena dari kepala, sehingga

akan mengurangi kongesti

dan edema

5. Diuretik dapat digunakan

pada fase akut untuk

menurunkan air dari sel

otak

2. Nyeri akut

b/d kerusakan

jaringan otak

dan

peningkatan

tekanan

intracranial

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 4 x 24 jam,

diharapkan nyeri akut

berkurang dengan

criteria :

-Klien tenang,

-Nyeri kepala dan

pusing hilang

-Skala nyeri 1-2

-Tanda vital normal :

TD :110 / 70-120 / 80

mmHg

1. Observasi

keadaan umum klien

2. Ajarkan latihan

teknik relaksasi

3. Buat posisi

kepala sejajar

dengan kaki

4. Kurangi

stimulus / batasi

pengunjung

5. Kolaborasi

dengan tim medis

dalam pemberian

1. Untuk mengetahui kondisi

klien

2. Membantu mengurangi

nyeri

3. Mengurangi nyeri dan rasa

mual dan muntah

4. Agar klien dapat

beristirahat

5. mengurangi rasa nyeri dan

sakit kepala

N :60-90 * / menit

R :18-24 * / menit

S :36-37 ºC

obat

3

4

5

Resiko

terjadinya

peningkatan

intra cranial

b/d adanya

proses desak

ruang akibat

penumpukan

cairan / darah

dalam otak

Kurang

mandiri

dalam

merawat diri

b/d

kelemahan

fisik

Resiko

Setelah dilakukan

tindakkan

keperawatan selama 4

x 24 jam, diharapkan

peningkatan TIK

tidak terjadi dengan

criteria :

-Kesadaran stabil

-Pupil isokor

-Reflek baik

-Tidak mual dan

muntah

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 4 x 24 jam,

diharapkan klien

mampu:

- Merawat diri

sendiri secara

bertahap

Setelah dilakukan

1. Kaji tingkat

kesadaran

2. Monitor tanda-tanda

vital

3. Kaji kemampuan

sensorik dan motorik

( ROM, kekuatan

otot)

4. Bantu klien untuk

menghindari batuk,

muntah atau

mengejan saat BAB

1. Kaji tingkat

kemandirian klien

dalam merawat diri

2. Bantu klien dalam

melakukan aktivitas

sehari-hari

3. Libatkan klien

dalam beraktivitas

memenuhi

kebutuhannya

4. Kolaborasi dengan

tim medis

1. Pantau tanda-tanda

1. Untuk mengetahui kondisi

klien

2. dapat membantu

mengetahui keadaan klien

3. Mengetahui kemajuan

klien

4. Agar TIK tidak meningkat

1. Untuk mengetahui

tingkat kemampuan klien

dalam merawat diri

2. Mengurangi rasa leleh

klien

3. Membantu klien dalam

merawat diri secara

bertahap

4. membantu keefektifan

asuhan keperawatan yang

diberikan

1. Mengetahui infeksi

infeksi b/d

tindakan

invasif

tindakan keperawatan

selama 4 x 24 jam,

diharapkan resiko

infeksi tidak terjadi

dengan criteria :

-Tidak ditemukan

tanda-tanda infeksi

seperti robor, dolor,

kalor, tumor,

fungtiolessa

-Tidak ada pus/ anah

-Tanda vital normal:

S :36-37 ºC

infeksi pada luka

(Rubor, dolor,

kalor, tumor,

fungtiolessa)

2. Rawat luka dengan

teknik steril

3. Anjurkan klien

untuk

memaksimalkan

gizi terutama

protein

4. Berikan antibiotic:

Ceftriaxon 2x 1 gr

sedini mungkin sehingga

dapat dilakukan

intervensi yang tepat

2. Meminimalkan

kontaminasi silang

dengan perawat kepada

klien

3. Protein sangat berguna

dalam proses

pertumbuhan sel

4. Mencegah adanya infeksi

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta,

2002.

2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000.

3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,

Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005.

4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung

Seto; 2001.

5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta:

EGC; 2003.

6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html

7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-

kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66

8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedah-

kmb/askep-cedera-kepala/