BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut. Di negara berkembang seperti Indonesia, perkembangan ekonomi dan industri memberikan dampak frekuensi cedera kepala cenderung semakin meningkat1,2. Distribusi kasus cedera kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif antara 1544 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Penyebab cedera kepala terbanyak adalah akibat kecelakaan lalu lintas, disusul dengan jatuh (terutama pada anak-anak). Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma. Karena itu, sudah saatnya seluruh fasilitas kesehatan yang ada, khususnya puskesmas sebagai lini terdepan pelayanan kesehatan, dapat melakukan penanganan yang optimal bagi penderita cedera kepala. Seperti negara-negara berkembang lainnya, kita tidak dapat memungkiri bahwa masih terdapat banyak keterbatasan, di antaranya keterbatasan pengetahuan dan keterampilan petugas kesehatan, keterbatasan alat-alat medis, serta kurangnya dukungan sistem transportasi dan komunikasi. Hal ini memang merupakan tantangan bagi kita dalam menangani pasien dengan trauma, khususnya trauma kepala. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius. Oleh karena itu, setiap petugas kesehatan diharapkan mempunyai pengetahuan dan keterampilan praktis untuk melakukan penanganan pertama dan tindakan live saving sebelum melakukan rujukan ke rumah sakit. Diharapkan dengan penanganan yang cepat dan akurat dapat menekan morbiditas dan mortalitasnya. Penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk dan berkurangnya kemungkinan pemulihan fungsi.

Data didapatkan di RSUP.DR.M.Jamil bahwa penderita cedera kepala berat (GCS 60 1-4 th : 30 5-14 th : < 14 atau > 25 > 14 th : < 11 atau > 24

Kedalaman nafas : volum tidal dewasa saat istirahat 500 cc volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan ; Hiperventilasi Hipoventilasi Deformitas tulang Nyeri Deformitas dinding dada Cemas Penurunan energi/ kelelahan Disfungsi neuromuscular Kerusakan muskuloskletal Kerusakan kognitif/persepsi Obesitas

Cedera tulang belakang Posisi tubuh Imaturitas neurologis Kelelahan otot pernafasan

Intervensi yang memungkinkan : Manjemen Jalan nafas Monitor pernafasan Penurunan kecemasan Pengefektifan batuk Ventilasi mekanis Penyapihan Ventilasi mekanis Terapi oksigen Relaksasi otot yang progresif Bantuan ventilasi Monitor TTV

Aktivitas Manajemen jalan napas: Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau dengan mendorong rahang sesuai keadaan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual ataupun potensial Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction/pengisapan Dorong nafas dalam, pelan dan batuk Ajarkan bagaimana cara batuk efektif Kaji keinsetifan spirometer Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi tambahan Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal

Beri bronkodilator jika diperlukan Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu Monitor pernafasan dan status oksigen

Diagnosa 3 Risiko/Aktual syok hipovolemik b.d. perdarahan masif Kriteria hasil yang disarankan : Kekurangan Volume Cairan terpenuhi.

Batasan karakteristik : Subjektif: Haus

Objektif Kelemahan Penurunan turgor kulit / lidah Kulit / membran mukosa kering Frekuensi nadi meningkat Penurunan tekanan darah Penurunan volume / tekanan nadi Penurunan pengisian kapiller Perubahan status mental Penurunan haluaran urine Konsentrasi urine meningkat Suhu tubuh meningkat Hematokrit meningkat Penurunan berat badan yang tiba tiba

Faktor yang berhubungan Kehilangan volume cairan aktif Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Intervensi keperawatan: Pencegahan perdarahan Pengurangan perdarahan Pengurangan perdarahan : Gastrointestinal Perawatan jantung : akut Manajemen elektrolit Manajemen elektrolit : Hiperkalsemia Manajemen elektrolit : Hiperkalemia Manajemen elektrolit : Hipernatremia Manajemen elektrolit : Hipokalsemia Manajemen elektrolit : Hipokalemia Manajemen elektrolit : Hiponatremia Pemantauan elektrolit Manajemen Cairan Manajemen Cairan / Elektrolit Pemantauan Cairan Pengontrolan perdarahan Manajemen Hipovolemia Pemasangan Intra Vena Terapi Intra Vena Manajemen Syok Manajemen Syok : Volume Pencegahan Syok Pemeriksaan umum Pertahanan Alat Akses Vena Pemantauan tanda vital

Aktifitas pencegahan perdarahan Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada pasien Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami kehilangan banyak darah Pantau gejala dan tanda timbulnya perdarahan yang berkelanjutan 9cek sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari perawat) Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh tromboplastin (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan kadar platelet dalam darah) Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih ada indikasi pendarahan Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang berhubungan dengan perdarahan Lindungai pasien dari hal-hal yang menimbulkan trauma dan bias menimbulkan perdarahan Jangan lakukan injeksi Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan oral pasien Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran tepi saat pasien mencukur Hindari tindakan invasive Cegah memasukkan sesuatu kedalam lubang daerah yang mengalami perdarahan Hindari pengukuran suhu secar rectal Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi aspirasi atau anti koagulan yang lain Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/ antikoagulan yang lain Instruksikan pasien untuk emngkonsumsi makanan yang mengandung vit K Cegah terjadi konstipasi Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-gejala terjadinya perdarahan dan tindakan pertama untuk penanganan selama perdarahan berlangsung

Aktifitas Pengurangan perdaharan Aktifitas: Identifikasi etiologi perdarahan

Monitor pasien secara ketat akan perdarahan Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan darah pasien Catat kadar Hb/Ht sebelum dan setelah kehilanga darah sebagai indikasi Monitor TD dan paameter hemodinamik, jika tersedia (contoh: tekanan vena sentral dan kapiler paru/tekanan arteri temporalis) Monitor status/keadaan cairan termasuk intake dan output Kaji koagulasi, termasuk prothrombin time (PT), partial thomboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/split products, dan jumlah platelet jika diperlukan

Kaji kecendrungan transport oksigen di tingkat jaringan misalnya melalui (PaO2, SaO2, dan tingkat Hb dan cardiac output) Instruksikan pasien dan/atau kaluaga terhadap tanda-tanda perdarahan dan tindakan pertama yang dibutuhkan segera selama terjadi perdarahan (misalnya mencari perawat)

Instruksikan pasien pada aktivitas yang dibatasi jika diperlukan Instruksikan pasien dan keluarga terhadap keparahan kehilangan darah dan

tindakan yang tepat untuk dilakukan Pelihara kepatenan IV Berikan tambahan darah (misalnya berupa platelet, dan plasma darah) yang sesuai Tunjukkan cara pencegahan dalam menangani tambahan darah Lakukan tekanan langsung atau tekanan dressing jika diperlukan

BAB III TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN Nama pasien Umur Dx Medik Tgl pengkajian : Tn. JP : 27 Tahun : Cedera Kepala Berat GCS 6 : 19 Maret 2012

1. Pengkajian primer (ABCD) Pengkajian Primer Diangnosa Keperawatan A (Airway ): Bersihan jalan nafas 1. Manajemen jalan efektif b.d nafas Atur posisi untuk membuka jalan nafas dengan chinlift/jaw trust (dagu diangkat / nafas: rahang ditinggikan). Pasang OPA / guedel. Bersihkan sekret dengan melakukan penghisapan lendir/ suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau status respirasi dan A : Masalah teratasi sebagian. O: TTV: TD: 126/70 mmHg, nadi : 76x/i, suhu: 38 0 C, nafas: 24 x/i Jalan nafas paten. Sekret berkurang Auskultasi nafas: Bronkho vesikuler, ronkhi (+), wheezing (-), gurgling (-) S: Jalan nafas tidak tidak paten Ada sekret jalan nafas, Benda asing (+) Gurgling (+) Auskultasi Intervensi Evaluasi

mucus terlalu banyak

Bronkhovesikuler, ronkhi wheezing (-) (+),

oksigenasi. Pantau status pernafasan dan oksigenasi. B ( Breathing ): RR Nafas Pola nafas b.d tidak 1. Terapi oksigen nyeri, Bersihkan sekret pada mulut atau jalan nafas. tulang Jaga kepatenan jalan nafas Berikan 02 dengan canula binasal : 3 liter/menit. Monitor aliran Oksigen Monitor posisi penggunaan oksigen

P : Intervensi dilanjutkan

S:-

38x/menit efektif disfungsi

(Takipneu) cepat

O: TTV: TD: 126/70 mmHg, nadi : 76x/i, suhu: 38 0 C RR 24 x/menit Saturasi 100 % Nafas teratur, tidak cepat dan tidak dangkal Gerakan otot bantu nafas (-) Auskultasi nafas: Bronkho vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

dan neuromuskuler, nafas cedera belakang.

dangkal, tidak teratur,

Klien tampak sesak Penggunaan bantu nafas (+). otot

2. Pemantauan respirasi Monitor frekuensi, irama, kedalam dan usaha bernafas. Monitor gerakan dinding dada, perhatikan simetris dan penggunaan otot bantu nafas. Monitor bunyi nafas nafas.

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Intervensi dianjutkan

3. Pemantauan TTV. Monitor TD, nadi, Suhu, nafas. Auskultasi bunyi jantung dan iramanya. Monitor adanya tanda dan gejala hipertermi Monitor adanya sianosis. Monitor fluktuasi hasil TTV Monitor kuat/lemahnya nadi Monitor bunyi jantung, irama jantung Monitor warna, suhu, dan kelembapan kulit.

C ( Circulation ): TD 130/63 mmHg N 96x/menit Suhu 38.7 OC Capilary refill < 3 detik Nadi kuat cepat dan

Hipertermia trauma kepala.

b.d 1. Thermoregulation Monitor suhu secara berkala. Monitor warna dan suhu kulit. Monitor TD, Nadi, dan RR Monitor penurunan

S:-

O: TD 126/70 mmHg, nadi 76x/menit, suhu 38 OC, nafas 24x/i Nadi teraba kuat.

Akral teraba hangat Turgor kulit elastis Mukosa kering Mukosa kering. bibir mulut

tingkat kesadaran Monitor Hb Monitor intake output. Berikan cairan intravena: NaCl 0,9% 12 jam/kolf. Monitor turgor kulit, kelembapan membran mukosa. Berikan antipiretik dan/atau antibiotik: Trixon 2x1 Ampul.

Akral teraba hangat Kapilary refill