kasdung igd
DESCRIPTION
cemiwiwTRANSCRIPT
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. SP
Umur : 2 tahun 3 bulan / 23 Februari 2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gayamsari, Semarang
Agama : Islam
No. CM : C403087
Bangsal : C1 lantai 2 Kelas III
Masuk Rumah Sakit: Selasa, 27 Mei 2014
Identitas Orang Tua
Nama Ayah / Ibu : Tn. M/Ny. TI
Umur Ayah / Ibu : 53 tahun / 38 tahun
Pendidikan : SMA (lulus) / SMA (lulus)
Pekerjaan : Wirawasta/ Pembantu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Gayamsari, Semarang
DATA DASAR
Anamnesis ( Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 27 Mei 2014 pukul 11.30 WIB di IGD
RSDK dan data dari rekam medis.
Keluhan Utama : mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret (+) 7x/ hari, @ ¼ gelas
belimbing, cair (+), warna kuning, ampas sedikit (+), bau asam (-), nyemprot (+),
lendir (-), darah (-), anus kemerahan (-). Anak juga muntah 5x sehari, @ 2 sendok
makan setelah makan, isi seperti yang dimakan dan diminum, darah (-). Setelah
muntah dan mencret anak juga demam tinggi (+) mendadak, terus menerus sepanjang
hari tetapi tidak diukur suhunya, diberi obat penurun panas tidak turun. Batuk (-), pilek
(-), BAK seperti biasa. Anak tampak kehausan, mata mulai tampak cowong, masih
mau makan dan minum tetapi setelah makan atau minum langsung muntah. Anak
masih aktif.
2
Kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit anak masih mencret ± 2x, @ ½
gelas belimbing, cair (+), warna kuning, ampas (+) sedikit, bau asam (-), nyemprot (-),
lendir (-), darah (-), anus kemerahan (-). Anak muntah sampai 3x sehari, @¼ gelas
belimbing, isi seperti yang dimakan dan diminum, demam masih tinggi. Anak tampak
lemah dan kehausan, mata tampak cowong, anak malas minum. BAK terakhir 3 jam
sebelum masuk rumah sakit jumlah sedikit, warna kuning jernih.
Menurut ibu, anak tidak menggunakan empeng, riwayat berganti susu
disangkal, memakan makanan pedas/terlalu asam serta makanan basi/rusak disangkal.
Anak belum memiliki kebiasaan jajan. Anak minum susu formula dengan
menggunakan dot, orang tua mempunyai 3 buah dot, metoda pencucian dengan
digosok menggunakan busa, dibilas dengan air mengalir, direbus selama 10-15 menit
dengan panci tertutup, dan didiamkan beberapa saat terlebih dahulu sebelum digunakan
dalam keadaan panci tertutup. Susu dibuat dengan mencampur 4 sendok takar susu
dengan 120 cc air matang kedalam botol susu yang sudah dicuci. Ibu sebelum membuat
susu jarang cuci tangan.
Pada usia 2 tahun anak tampak sangat kurus kemudian ibu membawa anak ke
poli tumbuh kembang. Kemudian, anak dikatakan gizi buruk, dan mulai diberikan susu
F100, dan anak kontrol rutin setiap bulan ke poli tumbuh kembang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Umur Umur
Morbili - Diare 7 bulan
Pertusis - Disentri Basiler -
Varisela - Disentri Amuba -
Difteri - Tifus Abdominalis -
Malaria - Cacingan -
Tetanus - Operasi -
Angina - Gegar otak -
Pneumoni - Patah tulang -
Bronkhitis - Reaksi obat -
Demam berdarah dengue -
Campak -
Anak sudah kedua kali sakit seperti ini.
3
Diare pada usia 7 bulan mencret cair, ampas sedikit, 6x dalam sehari @ ¼ gelas
belimbing selama 3 hari. Anak dibawa ke dokter umum dan diberi obat lalu
sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini
- Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah anak pertama. Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan
penghasilan rata-rata Rp 1.700.000,00/bulan. Ibu penderita bekerja sebagai pembantu
rumah tangga. Jumlah tanggungan yang belum mandiri 2. Biaya pengobatan ditanggung
oleh JKN BPJS. Kesan: sosial ekonomi kurang.
Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)
1. Jumlah anggota keluarga (4) (skor : 0)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita
b. > 8 m2 per kapita (skor : 0)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester
b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi (skor : 0)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
4
b. Sendiri (skor: 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi (skor : 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/ non PLN) (skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik (skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/ ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)
b. Dua kali atau lebih
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali (skor : 1)
b. Tiga kali atau lebih
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk setiap/
sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)
b. Lebih dari satu kali
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke Puskesmas
atau Poliklinik :
a. Ya (skor : 1)
b. Tidak
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/ jasa
lainnya (skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas (skor : 1)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing bernilai
paling sedikit Rp 500.000,- :
5
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor (skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun lalu?
a. Tidak
b. Ya (skor: 0)
Jumlah skor : 12
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.
Kesan : Keluarga ini termasuk keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS.
2.3 DATA KHUSUS
2.3.1 Riwayat pemeliharaan prenatal :
Pemeliharaan prenatal di bidan >4x, mendapat imunisasi TT 2x. Selama
hamil ibu anak tidak sakit, tidak pernah minum jamu, tidak ada trauma, tidak ada
perdarahan, minum vitamin dan tablet penambah darah yang diberikan bidan.
a. Riwayat kelahiran
No. Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang
1 Lahir anak laki – laki dari ibu G1P0A0,
36 tahun , umur kehamilan 39 minggu,
ditolong bidan, lahir secara spontan,
langsung menangis, berat badan 3800
gram, panjang badan saat lahir 51 cm.
2 tahun
b. Riwayat Pemeliharaan post-natal
Anak dibawa ke bidan untuk mendapatkan imunisasi, anak dalam keadaan
sehat.
c. Riwayat kontrasepsi
Ibu pasien tidak mengikuti program Keluarga Berencana
d. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan
DPT : 3x (usia 2, 3, 4 bulan)
Polio : 4x (usia 0, 2, 3, 4 bulan)
Hepatitis B : 4x (usia 0, 2, 3, 4 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia di puskesmas
6
e. Riwayat Makan dan Minum anak
- ASI diberikan sejak lahir diberikan semau anak sampai usia 6 bulan.
- Umur 6 bulan sampai 2 tahun 1 bulan Asi semau anak, nasi lembek 2 sendok
makan penuh dengan lauk ayam , telur, ikan, tahu, sayur sop, bayam, 3 kali
sehari, 1 mangkuk kecil, jarang habis.
- Umur 2 tahun 1 bulan-sekarang F100 6x120cc, makanan keluarga dengan lauk
ayam , telur, ikan, tahu, sayur sop, bayam, 3 kali sehari, 1 mangkuk kecil,
jarang habis.
Kesan : ASI tidak ekslusif, kualitas kurang, dan kuantitas makanan cukup.
f. Pertumbuhan dan Perkembangan
Pengukuran Anthropometri (12 Maret 2014)
Berat badan sekarang = 9,3 kg
BB satu bulan yang lalu = 9,2 kg
Berat badan lahir = 3,8 kg
Panjang badan lahir = 48 cm
Panjang badan = 85 cm
Lingkar kepala = 51 cm
Lingkar lengan atas = 14 cm
Kesan : growth faultering (TI)
Mesosefal
Berdasarkan antrhopometri dengan WHO Anthro:
Anak laki-laki, umur 2 tahun 3 bulan.
BB : 9,4kg TB : 85 cm. LILA : 14 cm, LK : 44 cm
Berat badan menurut umur. WAZ : -2,64 SD
7
Tinggi badan menurut umur, HAZ: -1,66 SD
Berat badan menurut panjang badan, WHZ: -2,56 SD
Lingkar kepala menurut usia, HC for Age: -0,27
Kesan : Gizi kurang, perawakan normal, mesosefal
Riwayat perkembangan
Anak bisa senyum usia 3 bulan
Anak bisa berbalik badan usia 4 bulan
Anak bisa duduk usia 5 bulan
8
Gigi anak keluar usia 8 bulan
Merangkak usia 7 bulan
Berdiri usia 10 bulan
Berjalan usia 18 bulan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan untuk anak 24 bulan
1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan
rumah tangga, apakah anak meniru apa
yang anda lakukan?
Sosialisasi&kemandirian Ya
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah
kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
Gerak halus Ya
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
"papa" clan "mama"?
Bicara&bahasa Ya
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika
anak menarik mainannya).
Gerak kasar Ya
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya
seperti: baju, rok, atau celananya? (topi
clan kaos kaki tidak ikut dinilai).
Gerak halus;
Sosialisasi&kemandirian
Ya
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan
pada dinding atau pegangan tangga. Jawab
TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
Gerak kasar Ya
9
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
Bicara&bahasa Ya
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa
banyak tumpah?
Sosialisasi&kemandirian Ya
9. Dapatkah anak membantu memungut
mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
Bicara&bahasa Ya
10. Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
Gerak kasar Ya
Skor KPSP: 10
Kesan : Perkembangan motorik kasar, motorik halus, personal sosial, dan bahasa normal
sesuai usia
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 27 Mei 2014 pukul 13.00 WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi.
Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun 3 bulan, Berat Badan (BB) : 9,4 kg, Panjang
Badan (PB) : 85 cm, LILA : 14 cm, LK : 51 cmr
Keadaan umum : sada, kurang aktif, rewel, tanda dehidrasi (+): mata cekung (+/+),
rewel, air mata (+/+), tampak kehausan.
Tanda vital : Denyut jantung : 116 x / menit
Frekuensi nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
VesikulerVesikuler Vesikuler
10
Frekuensi nafas : 24x / menit, reguler
Suhu : 37°C axilla
Status Internus :
Kepala : lingkar kepala 51 cm, mesosefal
Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : sudah menutup sempurna
Turgor : kembali cepat
Mata : cekung (-/-), air mata (+/+) berkurang, konjungtiva palpebra
anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik
(-/-) discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha
hipertrofi (-/-)
Bibir : sianosis (-), kering (-)
Mukosa : sianosis (-), kering (-)
Mulut : sianosis (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-)
Gigi-geligi : karies (-)
Tenggorok : Arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (+) granulasi (-)
Tonsil : T1-1,hiperemis (+), kripte tidak melebar, detritus (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Toraks :
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) normal
suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)
Cor
11
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea
medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. thrill
(-)
Perkusi : konfigurasijantung sulit dievaluasi
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-).
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-).
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat <2” ,
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba (S0)
Ekstremitas : superior inferior
Edema - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Petechiae - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Waktu pengisian kapiler <2”/<2” <2”/<2”
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks patologis - / - - / -
Tonus normotonus normotonus
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Genital : laki-laki dalam batas normal, hiperemis (-), tak tampak kelainan
kongenital, fimosis (-)
Perianal : ekskoriasi (-), hiperemis (-)
KEBUTUHAN 24 JAM
Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gr)
Kebutuhan 24 jam 930 930 11,43
D5 ½ NS 480 85 -
12
6x120 cc susu F100 720 720 20,88
Jumlah 1200 805 17,06
% Kecukupan 129% 86,1% 182,67%
2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Hematologi Paket
Nilai Hematologi 12/3/2014 Satuan Nilai normal
Hemoglobin 10,0 gr% 10,50 – 15,00
Hematokrit 29,7 % 36,0 – 44,0
Eritrosit 4,4 juta/mmk 3,0 – 5,4
MCH 25,2 Pg 23,00 – 31,00
MCV 72,9 fL 77,00 – 101,00
MCHC 34,6 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 16,4 ribu/mmk 5,00 – 13,50
Trombosit 490,6 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kesan : leukositosis, trombositosis
2.6 DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Diare akut → 8
Vomitus → 8
Febris 1 hari → 8
Tanda dehidrasi → 8
Mata cowong (+)
Tampak kehausan (+)
Gelisah (-)
Turgor kembali lambat (-)
Leukositosis → 8
trombositosis
WAZ= -2,64 → 9
WHZ= 2,56
27-5-2014
27-5-2014
27-5-2014
27-5-2014
27-5-2014
27-5-2014
13
8.
9.
HAZ= -1,66
Diare akut dengan tanda
dehidrasi tak berat
Gizi kurang perawakan
normal
A. DIAGNOSIS
Assesment:
1. ASSESSMENT
Diare akut dengan tanda dehidrasi tak berat
DD/ Diare osmotik
DD/ Diare rotavirus
DD/ Intoleransi laktosa
Diare Sekretorik
DD/ Infeksi
- Bakterial
DD/ - ETEC
- Parasit
DD/ - Cacing
- Protozoa
- Jamur
- Cholera
B. PENATALAKSANAAN
a. Suportif dan medikamentosa
Rehidrasi 75cc/kgbb (dalam 4 jam) dengan infus RL 30 tpm makro dan oralit
200 cc/jam
Setalah tanda dehidrasi (-) infus Infus D5½ NS 480/20/10 tetes makro permenit
(monitoring tiap 6 jam)
Per oral: Oralit 50-100 cc / tiap mencret atau muntah
Suplementasi Zinc 1 x 20 mg / 24 jam
Paracetamol syrup 80mg / 4-6 jam (bila t>380C)
14
b. Dietetik
Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gr)
Kebutuhan 24 jam 930 930 11,43
D5 ½ NS 480 85 -
6x120 cc susu F100 720 720 20,88
Jumlah 1200 805 17,06
% Kecukupan 129% 86,1% 182,67%
c. Perawatan
Penderita diusulkan dirawat di bangsal anak, IRNA C1 lantai 1.
C. (RENCANA PEMECAHAN MASALAH) INITIAL PLANS
Assessment: I. Diare akut tanpa tanda dehidrasi
DD/ Diare osmotik
DD/ diare rotavirus
DD/ Intoleransi laktosa
Diare Sekretorik
DD/ Infeksi
- Bakterial
DD/ - ETEC
- Parasit
DD/ - Cacing
- Protozoa
- Jamur
- Cholera
Initial Dx : Subjektif : -
Objektif : hematologi (hitung jenis, gambaran darah tepi), feses rutin,
clinitest, sudan III, benzidine test
Initial Rx : - Infus D5½ NS 240/10/10 tetes mikro per menit.
- Suplementasi Zinc 1 x 20 mg / 24 jam
- Oralit 50-100 cc / tiap mencret atau muntah
- Paracetamol syrup 80mg / 4-6 jam (bila t>380C)
Initial Mx :
15
- Pengawasan keadaan umum dan tanda vital
- Frekuensi, jumlah, dan konsistensi feses
- Tanda dehidrasi: rewel, kehausan, tanda-tanda mata cekung, turgor kulit lambat,
mulut kering
- Tanda syok : akral dingin, pucat, nadi tak teraba
- Balans cairan, tanda overhidrasi, akseptabilitas diet
Initial Ex :
- Menjelaskan pada orang tua mengenai perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat
makan atau minum dengan cara cuci tangan sebelum memberi makan anak,
menggunakan alat-alat makan yang sudah dicuci bersih dengan air bersih yang
mengalir.
- Mengedukasi orang tua pasien mengenai cara pemberian oralit pada anak dan diberikan
50 – 100 cc tiap kali muntah/ mencret, diberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit sampai
habis, jika anak muntah maka dihentikan, tunggu + 10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi
lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit.
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan,
mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. sehingga bila tampak tanda-
tanda tersebut pada anaknya agar segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat
(penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi ).
- Selalu menggunakan air bersih dan air yang sudah dimasak matang untuk minum.
- Selama dirawat dibangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar harus segera
dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang bersih, bila tinja mengotori perlak
segera bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih.
- Memasak makanan dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan
dimakan.
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari
sekalipun nantinya diare sudah sembuh agar pemulihan saluran cerna lebih cepat dan
mengurangi kekambuhan diare lagi di kemudian hari.
Assessment: II. Gizi kurang, Perawakan Normal, Berat badan normal
Ip Dx : S= -
O= -
16
Ip Rx : Diet 6x susu F100 @120cc
Ip Mx : Tumbuh Kembang setiap bulan
Ip Ex : Memberitahukan kepada Ibu pasien agar tetap ke posyandu setiap bulan
untuk memantau perkembangan dan pertumbuhan anak.