A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. SP

Umur : 2 tahun 3 bulan / 23 Februari 2012

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gayamsari, Semarang

Agama : Islam

No. CM : C403087

Bangsal : C1 lantai 2 Kelas III

Masuk Rumah Sakit: Selasa, 27 Mei 2014

Identitas Orang Tua

Nama Ayah / Ibu : Tn. M/Ny. TI

Umur Ayah / Ibu : 53 tahun / 38 tahun

Pendidikan : SMA (lulus) / SMA (lulus)

Pekerjaan : Wirawasta/ Pembantu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Gayamsari, Semarang

DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 27 Mei 2014 pukul 11.30 WIB di IGD

RSDK dan data dari rekam medis.

Keluhan Utama : mencret

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret (+) 7x/ hari, @ ¼ gelas

belimbing, cair (+), warna kuning, ampas sedikit (+), bau asam (-), nyemprot (+),

lendir (-), darah (-), anus kemerahan (-). Anak juga muntah 5x sehari, @ 2 sendok

makan setelah makan, isi seperti yang dimakan dan diminum, darah (-). Setelah

muntah dan mencret anak juga demam tinggi (+) mendadak, terus menerus sepanjang

hari tetapi tidak diukur suhunya, diberi obat penurun panas tidak turun. Batuk (-), pilek

(-), BAK seperti biasa. Anak tampak kehausan, mata mulai tampak cowong, masih

mau makan dan minum tetapi setelah makan atau minum langsung muntah. Anak

masih aktif.

2

Kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit anak masih mencret ± 2x, @ ½

gelas belimbing, cair (+), warna kuning, ampas (+) sedikit, bau asam (-), nyemprot (-),

lendir (-), darah (-), anus kemerahan (-). Anak muntah sampai 3x sehari, @¼ gelas

belimbing, isi seperti yang dimakan dan diminum, demam masih tinggi. Anak tampak

lemah dan kehausan, mata tampak cowong, anak malas minum. BAK terakhir 3 jam

sebelum masuk rumah sakit jumlah sedikit, warna kuning jernih.

Menurut ibu, anak tidak menggunakan empeng, riwayat berganti susu

disangkal, memakan makanan pedas/terlalu asam serta makanan basi/rusak disangkal.

Anak belum memiliki kebiasaan jajan. Anak minum susu formula dengan

menggunakan dot, orang tua mempunyai 3 buah dot, metoda pencucian dengan

digosok menggunakan busa, dibilas dengan air mengalir, direbus selama 10-15 menit

dengan panci tertutup, dan didiamkan beberapa saat terlebih dahulu sebelum digunakan

dalam keadaan panci tertutup. Susu dibuat dengan mencampur 4 sendok takar susu

dengan 120 cc air matang kedalam botol susu yang sudah dicuci. Ibu sebelum membuat

susu jarang cuci tangan.

Pada usia 2 tahun anak tampak sangat kurus kemudian ibu membawa anak ke

poli tumbuh kembang. Kemudian, anak dikatakan gizi buruk, dan mulai diberikan susu

F100, dan anak kontrol rutin setiap bulan ke poli tumbuh kembang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Umur Umur

Morbili - Diare 7 bulan

Pertusis - Disentri Basiler -

Varisela - Disentri Amuba -

Difteri - Tifus Abdominalis -

Malaria - Cacingan -

Tetanus - Operasi -

Angina - Gegar otak -

Pneumoni - Patah tulang -

Bronkhitis - Reaksi obat -

Demam berdarah dengue -

Campak -

Anak sudah kedua kali sakit seperti ini.

3

Diare pada usia 7 bulan mencret cair, ampas sedikit, 6x dalam sehari @ ¼ gelas

belimbing selama 3 hari. Anak dibawa ke dokter umum dan diberi obat lalu

sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini

- Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah anak pertama. Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan

penghasilan rata-rata Rp 1.700.000,00/bulan. Ibu penderita bekerja sebagai pembantu

rumah tangga. Jumlah tanggungan yang belum mandiri 2. Biaya pengobatan ditanggung

oleh JKN BPJS. Kesan: sosial ekonomi kurang.

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)

1. Jumlah anggota keluarga (4) (skor : 0)

2. Luas lantai bangunan :

a. < 8 m2 per kapita

b. > 8 m2 per kapita (skor : 0)

3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester

b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi (skor : 0)

4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah

b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)

5. Fasilitas untuk buang air besar :

a. Bersama/ umum/ lainnya

4

b. Sendiri (skor: 1)

6. Sumber air minum :

a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan

b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi (skor : 1)

7. Sumber penerangan utama :

a. Bukan listrik

b. Listrik (PLN/ non PLN) (skor : 1)

8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :

a. Kayu/ arang/ minyak tanah

b. Gas/ listrik (skor : 1)

9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/ ayam :

a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)

b. Dua kali atau lebih

10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :

a. Satu kali/ dua kali (skor : 1)

b. Tiga kali atau lebih

11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk setiap/

sebagian besar anggota keluarga :

a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)

b. Lebih dari satu kali

12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke Puskesmas

atau Poliklinik :

a. Ya (skor : 1)

b. Tidak

13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :

a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija

b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/ jasa

lainnya (skor : 1)

14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :

a. SD/ MI ke bawah/ SLTP

b. SLTA ke atas (skor : 1)

15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing bernilai

paling sedikit Rp 500.000,- :

5

a. Tidak ada

b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor (skor : 1)

16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun lalu?

a. Tidak

b. Ya (skor: 0)

Jumlah skor : 12

Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.

Kesan : Keluarga ini termasuk keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS.

2.3 DATA KHUSUS

2.3.1 Riwayat pemeliharaan prenatal :

Pemeliharaan prenatal di bidan >4x, mendapat imunisasi TT 2x. Selama

hamil ibu anak tidak sakit, tidak pernah minum jamu, tidak ada trauma, tidak ada

perdarahan, minum vitamin dan tablet penambah darah yang diberikan bidan.

a. Riwayat kelahiran

No. Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang

1 Lahir anak laki – laki dari ibu G1P0A0,

36 tahun , umur kehamilan 39 minggu,

ditolong bidan, lahir secara spontan,

langsung menangis, berat badan 3800

gram, panjang badan saat lahir 51 cm.

2 tahun

b. Riwayat Pemeliharaan post-natal

Anak dibawa ke bidan untuk mendapatkan imunisasi, anak dalam keadaan

sehat.

c. Riwayat kontrasepsi

Ibu pasien tidak mengikuti program Keluarga Berencana

d. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan

DPT : 3x (usia 2, 3, 4 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 3, 4 bulan)

Hepatitis B : 4x (usia 0, 2, 3, 4 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia di puskesmas

6

e. Riwayat Makan dan Minum anak

- ASI diberikan sejak lahir diberikan semau anak sampai usia 6 bulan.

- Umur 6 bulan sampai 2 tahun 1 bulan Asi semau anak, nasi lembek 2 sendok

makan penuh dengan lauk ayam , telur, ikan, tahu, sayur sop, bayam, 3 kali

sehari, 1 mangkuk kecil, jarang habis.

- Umur 2 tahun 1 bulan-sekarang F100 6x120cc, makanan keluarga dengan lauk

ayam , telur, ikan, tahu, sayur sop, bayam, 3 kali sehari, 1 mangkuk kecil,

jarang habis.

Kesan : ASI tidak ekslusif, kualitas kurang, dan kuantitas makanan cukup.

f. Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengukuran Anthropometri (12 Maret 2014)

Berat badan sekarang = 9,3 kg

BB satu bulan yang lalu = 9,2 kg

Berat badan lahir = 3,8 kg

Panjang badan lahir = 48 cm

Panjang badan = 85 cm

Lingkar kepala = 51 cm

Lingkar lengan atas = 14 cm

Kesan : growth faultering (TI)

Mesosefal

Berdasarkan antrhopometri dengan WHO Anthro:

Anak laki-laki, umur 2 tahun 3 bulan.

BB : 9,4kg TB : 85 cm. LILA : 14 cm, LK : 44 cm

Berat badan menurut umur. WAZ : -2,64 SD

7

Tinggi badan menurut umur, HAZ: -1,66 SD

Berat badan menurut panjang badan, WHZ: -2,56 SD

Lingkar kepala menurut usia, HC for Age: -0,27

Kesan : Gizi kurang, perawakan normal, mesosefal

Riwayat perkembangan

Anak bisa senyum usia 3 bulan

Anak bisa berbalik badan usia 4 bulan

Anak bisa duduk usia 5 bulan

8

Gigi anak keluar usia 8 bulan

Merangkak usia 7 bulan

Berdiri usia 10 bulan

Berjalan usia 18 bulan

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan untuk anak 24 bulan

1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan

rumah tangga, apakah anak meniru apa

yang anda lakukan?

Sosialisasi&kemandirian Ya

2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah

kubus di atas kubus yang lain tanpa

menjatuhkan kubus itu? Kubus yang

digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.

Gerak halus Ya

3. Apakah anak dapat mengucapkan paling

sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain

"papa" clan "mama"?

Bicara&bahasa Ya

4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5

langkah atau lebih tanpa kehilangan

keseimbangan?

(Anda mungkin dapat melihatnya ketika

anak menarik mainannya).

Gerak kasar Ya

5. Dapatkah anak melepas pakaiannya

seperti: baju, rok, atau celananya? (topi

clan kaos kaki tidak ikut dinilai).

Gerak halus;

Sosialisasi&kemandirian

Ya

6. Dapatkah anak berjalan naik tangga

sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga

dengan posisi tegak atau berpegangan

pada dinding atau pegangan tangga. Jawab

TIDAK jika ia naik tangga dengan

merangkak atau anda tidak membolehkan

Gerak kasar Ya

9

anak naik tangga atau anak harus

berpegangan pada seseorang.

7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan

anda, dapatkah anak menunjuk dengan

benar paling sedikit satu bagian badannya

(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian

badan yang lain)?

Bicara&bahasa Ya

8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa

banyak tumpah?

Sosialisasi&kemandirian Ya

9. Dapatkah anak membantu memungut

mainannya sendiri atau membantu

mengangkat piring jika diminta?

Bicara&bahasa Ya

10. Dapatkah anak menendang bola kecil

(sebesar bola tenis) ke depan tanpa

berpegangan pada apapun? Mendorong

tidak ikut dinilai.

Gerak kasar Ya

Skor KPSP: 10

Kesan : Perkembangan motorik kasar, motorik halus, personal sosial, dan bahasa normal

sesuai usia

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 27 Mei 2014 pukul 13.00 WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi.

Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun 3 bulan, Berat Badan (BB) : 9,4 kg, Panjang

Badan (PB) : 85 cm, LILA : 14 cm, LK : 51 cmr

Keadaan umum : sada, kurang aktif, rewel, tanda dehidrasi (+): mata cekung (+/+),

rewel, air mata (+/+), tampak kehausan.

Tanda vital : Denyut jantung : 116 x / menit

Frekuensi nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

VesikulerVesikuler Vesikuler

10

Frekuensi nafas : 24x / menit, reguler

Suhu : 37°C axilla

Status Internus :

Kepala : lingkar kepala 51 cm, mesosefal

Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut

Ubun-ubun besar : sudah menutup sempurna

Turgor : kembali cepat

Mata : cekung (-/-), air mata (+/+) berkurang, konjungtiva palpebra

anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik

(-/-) discharge (-/-), serumen (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha

hipertrofi (-/-)

Bibir : sianosis (-), kering (-)

Mukosa : sianosis (-), kering (-)

Mulut : sianosis (-), kering (-)

Lidah : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-)

Gigi-geligi : karies (-)

Tenggorok : Arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (+) granulasi (-)

Tonsil : T1-1,hiperemis (+), kripte tidak melebar, detritus (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Toraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) normal

suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Cor

11

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea

medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. thrill

(-)

Perkusi : konfigurasijantung sulit dievaluasi

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-).

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-).

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat <2” ,

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba (S0)

Ekstremitas : superior inferior

Edema - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Petechiae - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Waktu pengisian kapiler <2”/<2” <2”/<2”

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis - / - - / -

Tonus normotonus normotonus

Kekuatan 5/5/5 5/5/5

Genital : laki-laki dalam batas normal, hiperemis (-), tak tampak kelainan

kongenital, fimosis (-)

Perianal : ekskoriasi (-), hiperemis (-)

KEBUTUHAN 24 JAM

Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gr)

Kebutuhan 24 jam 930 930 11,43

D5 ½ NS 480 85 -

12

6x120 cc susu F100 720 720 20,88

Jumlah 1200 805 17,06

% Kecukupan 129% 86,1% 182,67%

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Hematologi Paket

Nilai Hematologi 12/3/2014 Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10,0 gr% 10,50 – 15,00

Hematokrit 29,7 % 36,0 – 44,0

Eritrosit 4,4 juta/mmk 3,0 – 5,4

MCH 25,2 Pg 23,00 – 31,00

MCV 72,9 fL 77,00 – 101,00

MCHC 34,6 g/dL 29,00 – 36,00

Leukosit 16,4 ribu/mmk 5,00 – 13,50

Trombosit 490,6 ribu/mmk 150,0 – 400,0

Kesan : leukositosis, trombositosis

2.6 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Diare akut → 8

Vomitus → 8

Febris 1 hari → 8

Tanda dehidrasi → 8

Mata cowong (+)

Tampak kehausan (+)

Gelisah (-)

Turgor kembali lambat (-)

Leukositosis → 8

trombositosis

WAZ= -2,64 → 9

WHZ= 2,56

27-5-2014

27-5-2014

27-5-2014

27-5-2014

27-5-2014

27-5-2014

13

8.

9.

HAZ= -1,66

Diare akut dengan tanda

dehidrasi tak berat

Gizi kurang perawakan

normal

A. DIAGNOSIS

Assesment:

1. ASSESSMENT

Diare akut dengan tanda dehidrasi tak berat

DD/ Diare osmotik

DD/ Diare rotavirus

DD/ Intoleransi laktosa

Diare Sekretorik

DD/ Infeksi

- Bakterial

DD/ - ETEC

- Parasit

DD/ - Cacing

- Protozoa

- Jamur

- Cholera

B. PENATALAKSANAAN

a. Suportif dan medikamentosa

Rehidrasi 75cc/kgbb (dalam 4 jam) dengan infus RL 30 tpm makro dan oralit

200 cc/jam

Setalah tanda dehidrasi (-) infus Infus D5½ NS 480/20/10 tetes makro permenit

(monitoring tiap 6 jam)

Per oral: Oralit 50-100 cc / tiap mencret atau muntah

Suplementasi Zinc 1 x 20 mg / 24 jam

Paracetamol syrup 80mg / 4-6 jam (bila t>380C)

14

b. Dietetik

Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gr)

Kebutuhan 24 jam 930 930 11,43

D5 ½ NS 480 85 -

6x120 cc susu F100 720 720 20,88

Jumlah 1200 805 17,06

% Kecukupan 129% 86,1% 182,67%

c. Perawatan

Penderita diusulkan dirawat di bangsal anak, IRNA C1 lantai 1.

C. (RENCANA PEMECAHAN MASALAH) INITIAL PLANS

Assessment: I. Diare akut tanpa tanda dehidrasi

DD/ Diare osmotik

DD/ diare rotavirus

DD/ Intoleransi laktosa

Diare Sekretorik

DD/ Infeksi

- Bakterial

DD/ - ETEC

- Parasit

DD/ - Cacing

- Protozoa

- Jamur

- Cholera

Initial Dx : Subjektif : -

Objektif : hematologi (hitung jenis, gambaran darah tepi), feses rutin,

clinitest, sudan III, benzidine test

Initial Rx : - Infus D5½ NS 240/10/10 tetes mikro per menit.

- Suplementasi Zinc 1 x 20 mg / 24 jam

- Oralit 50-100 cc / tiap mencret atau muntah

- Paracetamol syrup 80mg / 4-6 jam (bila t>380C)

Initial Mx :

15

- Pengawasan keadaan umum dan tanda vital

- Frekuensi, jumlah, dan konsistensi feses

- Tanda dehidrasi: rewel, kehausan, tanda-tanda mata cekung, turgor kulit lambat,

mulut kering

- Tanda syok : akral dingin, pucat, nadi tak teraba

- Balans cairan, tanda overhidrasi, akseptabilitas diet

Initial Ex :

- Menjelaskan pada orang tua mengenai perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat

makan atau minum dengan cara cuci tangan sebelum memberi makan anak,

menggunakan alat-alat makan yang sudah dicuci bersih dengan air bersih yang

mengalir.

- Mengedukasi orang tua pasien mengenai cara pemberian oralit pada anak dan diberikan

50 – 100 cc tiap kali muntah/ mencret, diberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit sampai

habis, jika anak muntah maka dihentikan, tunggu + 10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi

lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit.

- Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan,

mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. sehingga bila tampak tanda-

tanda tersebut pada anaknya agar segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat

(penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi ).

- Selalu menggunakan air bersih dan air yang sudah dimasak matang untuk minum.

- Selama dirawat dibangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar harus segera

dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang bersih, bila tinja mengotori perlak

segera bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih.

- Memasak makanan dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan

dimakan.

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari

sekalipun nantinya diare sudah sembuh agar pemulihan saluran cerna lebih cepat dan

mengurangi kekambuhan diare lagi di kemudian hari.

Assessment: II. Gizi kurang, Perawakan Normal, Berat badan normal

Ip Dx : S= -

O= -

16

Ip Rx : Diet 6x susu F100 @120cc

Ip Mx : Tumbuh Kembang setiap bulan

Ip Ex : Memberitahukan kepada Ibu pasien agar tetap ke posyandu setiap bulan

untuk memantau perkembangan dan pertumbuhan anak.