LAPORAN KASUS TIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN POST CRANIOTOMY

EVALUASI ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMORRAGEA SPONTAN e.c

GANGLIA BASALIS , HIPERTENSI GRADE II

DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Budi Sutarjo 220110140105

Eka Komalasari 220110140004

Restu Pratama W 220110140057

Melia Rahmayanti 220110140091

Syifa Khoirunnisa 220110140083

Devi Kusniati 220110140071

Claudia Selviyanti 220110140059

Efa Fatmawati 220110140048

Lia Mas’udah 220110140039

Twenty S Simanjuntak 220110140027

Eka Wahyu N 220110140015

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

LAPORAN KASUS TIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN POST CRANIOTOMY

EVALUASI ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMORRAGEA SPONTAN e.c

GANGLIA BASALIS , HIPERTENSI GRADE II

DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. E

Tanggal Lahir : 22 November 1951

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/ Bangsa : Sunda/ WNI

Alamat : Nagrig II RT 02/08, Pasir jati, Ujung Berung

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan terakhir : SD

Status perkawinan : Kawin

No. Medrek : 0001443246

Diagnosa Medis : Post Craniotomy evaluasi atas indikasi intracerebral hemorragea

spontan e.c ganglia basalis, hipertensi grade II

Tanggal Masuk : 09 April 2015

Tanggal Pengkajian : 16 April 2015

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Usia : 29 Tahun

Alamat : Nagrig II RT 02/08, Pasir jati, Ujung Berung

Hubungan dengan klien : Adik

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri di kepala sebelah kanan pada luka operasi.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS, klien yang sedang menaiki motor tiba-tiba merasa lemas

seluruh badannya. Klien mengalami jatuh sebanyak 2x. pada saat jatuh yang pertama

kondisi klien masih baik-baik saja namun klien hanya mengeluh sakit bahu kanan.

Namun, setelah jatuh yang kedua kali ke sebelah kanan klien tidak bisa

menggerakkan tubuhnya yang sebelah kiri dan tidak sadarkan diri. Klien dilarikan ke

IGD RSUD Ujung Berung, klien sempat dirawat disana lalu dirujuk ke RSHS untuk

dilakukan operasi kraniotomi.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 april 2015, Klien mengeluhkan nyeri

pada area luka operasi, nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Klien menyatakan

nyeri berkurang saat klien diberi obat dan istirahat. Nyeri bertambah dirasakan tiba-

tiba dan tidak tentu. Nyeri dirasakan menjalar sampai mata daerah belakang telinga

kanan. Skala nyeri saat dikaji skala 3 (1-10). Nyeri dirasakan bertambah ketika

batuk. Klien nampak gelisah dan mengatur posisi tidur yang nyaman.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun lalu.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat stroke sebelumnya.

Namun ibu dari klien memang mempunyai tekanan darah tinggi.

E. Pola Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

NILAI RUJUKAN NORMAL POLA KEBUTUHAN

KEADAAN PASIEN SAAT INI

NUTRISI

KH : 60-70% energy totalProtein : 10-15% energy totalLemak : 10-25% energy totalRujukan :1gr KH = 4 kkal1 gr Prot = 4 kkal1 gr lemak = 9 kkal

Keb. total kalori normal (TK)TK = KB + AF – KU

Keb. Basal Kalori (KB)Pria = BBI x 30Wanita = BBI X 25

Aktivitas Fisik (AF)- Ringan = 10% x KB- Sedang = 20% x KB- Berat = 40% x KB

Koreksi Usia (KU)- <40 tahun = 0% x KB- 40-59 tahun = 5% x KB- 60-69 tahun = 10% x KB- > 70 tahun = 20% x KB

ASUPAN NUTRISI

BBI Pasien = 54 kg KB Pasien = BBI x 30 = 54 x 30 = 1620 kkalAF Pasien = 10% x 1620 = 162 kkalKU Pasien = 10% x 1620 = 162 kkalTK= KB + AF – KU = 1620 + 162 – 162 = 1620 kkal

Kebutuhan yang diberikan saat ini :

Frekuensi -

Cara -Alergi -Keterangan lainnya

-

CAIRAN

Kebutuhan cairan (KC)KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam

Asupan CairanTransfusi -

Makanan -Parenteral- RL 2000cc/24 jamKeterangan Lainnya

-

ELIMINAS

Produksi urine normal:PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

IWL normal :

IWL =

BAK Rata-rata output 100 cc /jamWarna : kuning Keluhan : tidak adaKeterangan lain : -

BAB Rata – rata output dalam 24 jamWarna : -Konsistensi : -

I IWL dengan kenaikan suhu tubuh

(h )

Keluhan : Keterangan lain : -

IWL = 10 x 60 / 24= 600/ 24 jam = 25

PERSONAL

HYGIENE

Mandi Frekuensi : 1 x sehariCara : sekaKeterbatasan : kelemahan, dibantu perawat

Oral hygiene Cara : Menggunakan kassa Keterbatasan : kelemahan, dibantu perawat

Keterangan Lainnya

-

Durasi tidur Siang : Malam :

Kebiasaan -Gangguan -

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

2. Antropometri :

BB : 60 Kg

TB : 160 cm

BB ideal : (TB – 100) – ((TB-100)x10%)

(160 – 100) – ((160 – 100)x 10%) = 60 – 6 = 54 kg

IMT = BB/TB2 = 60 / (1,6)2 = 23,43

3. Tanda – tanda vital

TD : 182 / 83 mmHg (dengan dobutamin)

HR : 92 x/menit (dengan dopamin)

RR : 26 x/menit

T :36,9 0C

Sat O2 :98%

4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini

a. Sistem Respirasi

RR 26x/menit dengan bantuan O2 (+) Nasal canul 3 lpm, SatO2 98%, pernapasan

cuping hidung (-), sekret (-), permukaan dan pengembangan dada simetris, deviasi

trachea (-), luka/jejas (-), retraksi otot bantu pernapasan (-), bunyi napas tambahan (-),

perkusi paru resonan.

b. Sistem Cardiovaskuler:

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), TD = 182/83 mmHg, HR = 92 x/menit,

terpasang monitor EKG dengan sinus rhytm, bunyi jantung S1, S2 reguler murni, S3

(-), S4 (-), CRT 2 detik, edema ekstremitas (-/-), akral hangat, sianosis (-),

peningkatan tekanan vena jugularis (-).

c. Sistem Digestive:

BB sekarang 60 kg, mukosa bibir lembab, abdomen simetris, cembung lembut,

distensi abdomen (-), luka/jejas (-), terpasang NGT (-), BU (-).

d. Sistem Urinary:

Pasien terpasang DC (+), jumlah urin ± 100cc/jam, urine berwarna kuning,

distensi kandung kemih (-).

e. Sistem Endokrin:

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

f. Sistem Integumen:

Turgor kulit baik, terdapat luka post craniotomy

g. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas : bentuk normal, edema (-/-), gerak (+/-)

Ekstremitas bawah: bentuk normal, edema (-/-), gerak (+/-)

h. Sistem Neurologis

GCS E4M6V5 , kesadaran compos mentis, pupil bulat isokor.

N I : Olfaktorius Klien dapat mencium bau minyak kayu putih

N II :Optikus Klien dapat melihat dengan baik namun lapang

pandang nya berkurang

N III :Okulomotorius

N IV : Troklearis

N VI : Abdusen

Pergerakan bola mata sebelah kiri bagus, pupil

isokor

Pergerakan bola mata kanan berkurang, pupil

unisokor

N V : Trigeminus Klien tidak dapat mengetahui sensasi ringan

pada wajah (sentuhan kapas)

Mengunyah : klien dapat mengunyah namun

yang sebelah kiri tidak dapat maksimal sehingga

setiap makan, makanan tidak dapat terkunyah

dari sebelah kiri.

N VII : Fasialis Bibir sebelah kiri rero, klien dapat membedakan

rasa dibuktikan dengan dapat mengenali rasa

makanan

N VIII :

vestibulokoklear

Tidak dapat dikaji karena klien bedrest

N IX : Glosovaringeal Klien dapat menelan namun terkadang klien

tersedak tiba-tiba ketika minum

N X : Vagus Ketika klien mengucapkan “ah” terdapat

gerakan faring dan palatum.

N XI : Aksesorius Klien dapat mengangkat bahu kanan namun

tidak dapat mengangkat bahu kirinya, klien

dapat memiringkan kepala dan melawanan

tahanan pasif.

Kekuatan otot: 5 0

5 0

N XII : Hipoglosus Pergerakan lidah klien tidak maksimal

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 16 April 2015)

a. Hematologi

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13,7 13,5-17,5 gr/ dL

Hematokrit 40 40-52 %

Leukosit 10000 4400-11300 gr/ dL

Trombosit 275000 150000-450000 /mm3

Eritrosit 4,75 4,5-6,5 juta/ uL

MCV 83,8 80-100 fl

MCH 28,8 26-34 pg

MCHC 34,4 32-36 %

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 2 1-6 %

Batang 0 3-5 %

Segmen 71 40-70 %

Limfosit 17 30-45 %

Monosit 10 2-10 %

b. Kimia Klinik

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Ureum 18 15-50 mg/ dL

Kreatinin 0,46 0,7-1,2 mg/ dL

GDS 134 < 140 mg/ dL

Natrium 127 135-145 mEq/ L

Kalium 4,0 3,6-5,5 mEq/ L

TERAPI

a) Ceftriaxone 1 x 1 gr IV

b) Tramadol 2 x 1 amp IV

c) Sucralfat 4 X 10 cc PO

d) Citicolin 3 x 500 mg IV

e) Amlodipine 1 x 10 mg PO

f) Captopril 3 x 25 mg PO

g) Paracetamol 1 gr