Kasus NeurologiPERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Pembimbing : dr. Maula, Sp.S Disusun oleh :Alyda Hanum Aulia ( 07120100101 ) Fakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanKepaniteraan Klinik Ilmu SarafRumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.S. Sukanto-Jakarta

Identitas Pasien

Nama : Tn. F Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 21 tahun Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Pendidikan : Perguruan tinggi Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal Lahir : 21 – 08 -1994 Alamat : jl. Chenghay No. 44 RT 007 Jakarta Timur No RM : 753660 Tanggal masuk RS : 4 April 2015

Anamnesis 9 April 2015 di bangsal Mahoni I

Keluhan utama Penurunan kesadaran sejak 17 jam SMRS

Keluhan tambahan Lemah anggota gerak bagian kanan, nyeri kepala hebat, muntah dan kejang sejak 17

jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang pada hari Jumat, 3 April 2015 ke IGD

RS POLRI atas rujukan RS Islam Kebon Kopi dengan penurunan kesadaran sejak 17 jam SMRS. Keluhan muncul ketika pasien sedang packing hendak mendaki gunung. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa, sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien mengalami nyeri kepala hebat pada seluruh kepala dan telinga kanannya berdenging. Kemudian secara tiba-tiba muncul rasa kesemutan pada wajah sebelah kanan yang menjalar ke tangan dan kaki kanan pasien. Tangan dan kaki kanan terasa kaku sulit digerakan. Saat itu pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri. Sebelum pasien dilarikan ke rumah sakit pasien sempat muntah 1 kali dan kejang 1 kali.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien belum pernah mengalami hal seperti

ini sebelumnya. Riwayat trauma dan penggunaan obat - obatan disangkal. Selama perjalanan ke rumah sakit terdekat, pasien mengerang dan berbicara tidak jelas. Sesampainya di IGD rumah sakit tersebut, dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan pasien diharuskan masuk ICU. Setelah menunggu selama 2 jam, pasien di rujuk ke RS Islam Kebon Kopi karena ICU penuh.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDi IGD RS Islam Kebon Kopi pasien diberikan penanganan berupa :

IVFD NaCl 20 tpmO2 nasal kanul 3 L/menitNGT no. 18 Urine kateterCT Scan tanpa kontrasT/ :

Inj Citicolin 500 mg Inj Ranitidin 1 ampul Inj Ceftriaxone 1 gr Inj Ketorolac 1 ampul

Saat itu ICU RS Islam Kebon Kopi juga penuh, pasien dilarikan ke RS POLRI.

Pasien sadarkan diri sesampainya di ICU RS POLRI dan dapat mengingat kejadian yang ia alami. Pasien juga ingat dengan identitas diri dan keluarga. Selama di ICU, pasien gelisah dan kadang berbicara tidak jelas, serta mengeluhkan adanya nyeri kepala yang terus menerus.

Pasien dirawat di ICU B selama 4 hari, dan dipindahkan ke ruang Mahoni I pada hari Selasa tanggal 7 April 2015 dalam keadaan sadar penuh. Nyeri kepala, kelemahan pada sisi kanan tubuh, dan kesemutan masih dirasakan pasien hingga sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat trauma disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit diabetes disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal Riwayat menjalani operasi sebelumnya

disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah pasien memiliki penyakit hipertensi Riwayat adanya penyakit jantung,

stroke, karsinoma dan DM pada orang tua maupun kerabat dekat pasien disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN ALERGI Pasien memiliki riwayat alergi debu Pasien merokok sejak dibangku SMA

kurang lebih setengah bungkus perhari

Pemeriksaan Fisik09 April 2015

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos MentisTanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 68 kali per menit. Suhu : 36.50C Laju Pernafasan : 20 kali per menit.

Pemeriksaan Fisik Sistematis

Pemeriksaan Hasil

Kepala-Bentuk dan ukuran-Rambut

normosefali, deformitas(-), trauma kepala(-)distribusi merata

Mata Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Mata cekung (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)Visus : Diplopia BinokularOD 5/5OS 5/5Kedudukan bola mata : ortoforiaGerakan bola mata : baik ke segala arahLapangan pandang : luas

Hidung sekret (-/-), deviasi septum (-)

Mulut hygiene baik, massa (-), mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain.

Leher tidak teraba pembesaran KGB

Telinga Perforasi sentral pada membran timpani, sekret +/+ warna kekuningan, massa -/-, hiperemis -/-

Pemeriksaan Fisik SistematisPemeriksaan Hasil

Thorax

- Inspeksi- Palpasi

- Perkusi

- Auskultasi

Simetris saat statis dan dinamis.tactile fremitus teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasiSonor pada kedua lapangan paruBatas atas jantung : ICS III Linea parasternalis dextraBatas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextraBatas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistraBunyi nafas : bunyi nafas vesikuler, ronki -/- , wheexing -/-Bunyi jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik SistematisPemeriksaan Hasil

Abdomen-Inspeksi-Palpasi

-Perkusi-Auskultasi

Datar, tidak ada bekas luka atau lesi.supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba. Hepatomegali (-) splenomegali (-)timpani pada keempat kuadranbising usus (+), Frekuensi 6x/menit

Ekstremitas-Atas

-Bawah

edema (-/-), akral hangat, CRT<2 detik, tidak terdapat deformitas edema (-/-), akral hanyat, tidak terdapat deformitas

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Pemeriksaan Hasil

Kesadaran GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Rangsang Meningeal-Kaku Kuduk-Kernig Sign-Lasegue sign-Brudzinski I-Brudzinski II

++/+-+/+-

Pemeriksaan Fisik NeurologisPemeriksaan Hasil

N. I ( Olfaktorius )-ND-NS

baik, dapat mencium bau kopibaik, dapat mencium bau kopi

N. II ( Optikus )   OD OS

Visus Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Gerak bola mata Ke segela arah Ke segela arah

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Pemeriksaan Hasil

N. III (N.Oculomotor), IV (N.Trochlear), VI (N.Abducens)-Gerakan bola mata-Ptosis-Besar Pupil-Nistagmus

OD

Normal-

3mm-

OS

Normal-

3mm-

- Strabismus- Diplopia

--

N. V ( Trigeminal )Sensorik-V.I-V.II-V.IIIMotorik-Menggigit-Membuka rahang

NormalNormalNormal

baik, tidak ditemukan paresis otot pengunyahbaik, tidak miring ke salah satu sisi.

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Pemeriksaan N. Hasil

N. VII ( Fasialis )Sensorik-pengecapan 2/3 anterior lidahMotorik-Mengangkat alis-Menggembungkan pipi-Mencucu-Meringis

Baik

asimetris, kanan sedikit tertinggalasimetris, kanan sedikit tertinggalasimetris, kanan sedikit tertinggalasimetris, kanan sedikit tertinggal

N. VII (Vestibulocochlear)-Gesekan jari-Detik jam-Tes Berbisik

ADNormalNormalNormal

ASNormalNormalNormal

Pemeriksaan Status Neurologis

Pemeriksaan Hasil

N.VIII ( Vestibulocochlear)Garpu Tala-Rinne-Weber-SchwabachDix-HallpikePast pointing-Tangan kanan-Tangan kiriRombergTandemStepping Test

-/-Tidak terdapat lateralisasimemanjangTidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukanTidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeal )Sensorik-Pengecap 1/3 bagian posterior lidahMotorik ( refleks menelan )

BaikSulit menelan, suara sengau

Pemeriksaan Fisik NeurologisPemeriksaan Hasil

N X (N. Vagus)-Reflek muntah

-Letak uvula-Arkus faring

Tidak dilakukanDitengahSimetri

N XI (N. Accessory)-Mengangkat bahu-Memalingkan kepala

NormalNormal

N XII (N.Hypoglossal)-Deviasi lidah -Atrofi lidah -Artikulasi

--baik

Pemeriksaan Fisik NeurologisPemriksaan Hasil

Pemeriksaan Motorik-Kekuatan

-Tonus

-Trofi

Klonus-Patella-Achilles

normotonus

eutrofi

-/--/-

Pemeriksaan Fisik NeurologisPemeriksaan Hasil

Refleks Fisiologis-Biceps-Triceps-Patella-Achilles

dbn

Refleks Patologis-Hoffmaan -Tromner-Babinski-Chaddock-Gordon

-/--/--/--/--/-

Pemeriksaan Hasil

Sensorik-Rangsang Raba-Rangsang Nyeri-Rangsang Suhu-Rangsang Getar-Propioseptif-Diskriminasi dua titik

Ekstremitas AtasHipoestesia D Normoalgesia

NormopesthesiaTidak dilakukan

Tidak dapat dinilaiNormal

Ekstremitas BawahNormoestesiaNormoalgesia

NormopasthesiaTidak dilakukan

Tidak dapat dinilaiNormal

Pemeriksaan Sistem Saraf otonom-BAB-BAK-Berkeringat

NormalNormalNormal

Pemeriksaan Fisik NeurologisPemeriksaan Hasil

Pemeriksaan Fungsi Luhur-Memory-Kognitif-Visuospastial

BaikBaikBaik

Pemeriksaan koordinasi-Disdiadokokinesia-Tes telunjuk hidung

NormalNormal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 4 April 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Haemaglobin 15.1 g/dl 12 – 14 g/dl

Leukosit 9600 u/l 5.000 – 10.000 u/l

Hematocrit 43 % 37 – 43 %

Trombosit 242000 /ul 150.000 – 400.000 /ul

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Ureum 24 mg/dl 20 – 40

Kreatinin 0.9 mg/dl 0.5 – 1.3

SGOT 19.9 U/L

SGPT 15.4 U/L

Pemeriksaan Penunjang

Foto rontgen thorax : dbn CT SCAN tanpa kontras

RESUME

Pasien laki-laki usia 21 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan utama separuh badan bagian kanan lemah 17 jam SMRS tanggal 3 April 2015. Keluhan disertai nyeri pada seluruh kepala, muntah dan kejang 1 kali, dan pengelihatan ganda.

Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan: Pasien compos mentis, GCS 15 dengan tekanan darah

120/70 mmHg, nadi 68x/min, RR 20x/min, suhu 36,50C Telinga : perforasi sentral kedua sisi dengan tes Rine

-/-, tes weber tidak ada lateralisasi, tes schwabach memanjang

Pada pemeriksaan neurologis ditemukanParese nervus VII perifer, paresis nervus X motorikHemiparesis di ekstremitas atas dan bawah bagian kanan, hipoesthesia ekstremitas atas dan bawah bagian kananRefleks kaku kuduk (+), brudzinki I +/+, kernig +/+Pada pemeriksaan CT scan ditemukan ICH batang otak

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis Hemiparesis dextra Hemihipestesia dextra Parese nervus kranialis VII perifer, parese

nervus X motorik Kaku kuduk (+), brudzinki I +/+, kernig +/+

Diagnosis Topis Batang otak pons

Diagnosis Etiologi suspek mikroaneurisma

PEMBAHASAN KASUS

Alasan diagnosis ditunjang dengan terjadinya penurunan kesadaran pada usia muda, riwayat trauma dan hipertensi yang disangkal oleh pasien, terjadinya kejang dan muntah, pemeriksaan fisik menandakan lesi UMN, serta pemeriksaan CT scan yang menunjukan ICH batang otak

PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN : MRI Angiografi : melihat vaskularisasi otak untuk mendeteksi

adanya malformasi seperti AVM

PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamentosa yang diberikan selama di RS :

Inj Ceftriaxone 1 x 2 g Inj Citicolin 3 x 500 mg Inj Transamin 3 x 500 mg Inj Rantin 3 x 1 Inj Ketorolac 3 x 1 Inj Adona 3x 1 Nimotop tab 4 x 1 PCT 3 x 500 mg

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Tirah baring Diet lunak Fisioterapi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactional : dubia ad malam