LAPORAN KASUSLOW BACK PAIN

Oleh: Eka Laela Savitri (2006730021)

Pembimbing: dr. Samino, Sp.SStase Neurologi RSIJ Cempaka Putih

Nama : Tn. AW Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 79 tahun Alamat : Kebon Bawang Pekerjaan : Pensiun PNS Status : Menikah Agama : Islam Tanggal Masuk : 13 September 2013

Identitas Pasien

Keluhan utama: ◦ Nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:◦ Pasien datang ke RSIJ dengan nyeri pada

pinggangnya sejak 2 hari yang lalu. Sakit dirasakan bila bergerak ke kanan atau kiri dan tidak menjalar. Pasien merasakan sakit ini timbul ketika sedang mengangkat ember berisi cucian. Pasien menyangkal pernah terjatuh, nyeri semakin lama semakin bertambah sampai tidak bias berjalan. 1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami hal seperti ini dan sembuh. Pasien juga mengeluh dada terasa panas.

Anamnesa

◦ 1 tahun yang lalu pernah mengalami hal seperti ini tetapi kemudian sembuh

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Ada Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal Penyakit Jantung : Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien memiliki riwayat sering mengangkat benda berat.

Riwayat Psikososial

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis GCS : 15 Tanda Vital

- Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup- Pernapasan : 22 x/menit- Suhu : 37 0C- TD : 186 /80 mmHg

BB = 52 kgTB = 160 cmIMT`= 20,3 baik

Pemeriksaan Fisik

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) Hidung : deviasi (-), sekret (-) Mulut : mukosa bibir tidak kering, tidak terdapat

kelainan Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret Leher   : JVP tidak meningkat, KGB tidak

membesar Tiroid : tidak teraba

Status Generalisata

◦ Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5

midclavicula sin Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop

(-)◦ Paru

Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-)

Thorax

Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba, nyeri epigastrium (+), nyeri ketok CVA -/-

Abdomen

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Ekstremitas

Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 Kualitatif : Tingkah laku : aktif

Perasaan hati : baik Orientasi :

◦ tempat = baik◦ waktu = baik◦ orang = baik◦ sekitar = baik

Jalan pikiran : Logik

Status Neurologik

Daya Ingat Kejadian : ◦Baru = baik◦Lama = baik

Kemampuan bicara : baik Sikap tubuh : baik Cara Berjalan : baik Gerakan abnormal : -

Kepala : dbnKonjungtiva anemis : -/-Sklera ikteris : -/-Luka : -Nyeri kepala : -

Leher ◦ Sikap : baik◦ Kaku kuduk : -◦ Bentuk vertebrata : baik◦ Nyeri tekan vertebrata : -

kanan kiriDaya pembau + +

Nervus Olfaktorius

Nervus OptikusKanan Kiri

Penglihatan N NPengenalan warna

N N

Refleks Cahaya N NFundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukanPapil Tidak dilakukan Tidak dilakukanRetina Tidak dilakukan Tidak dilakukanPerdarahan Arteri / vena

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus OkulomotorisKanan Kiri

Ptosis - -Gerakan Mata Medial N N Atas N N Bawah N NUkuran Pupil 2 mm 2 mmBentuk Pupil isokor isokorRefleks Cahaya Langsung + +Refleks Cahaya Konsensual + +Refleks Akomodasi Tidak dilakukan Tidak

dilakukanStabismus divergen - -Diplopia - -

Nervus TrokhlearisKanan Kiri

Gerakan Mata Lateral Bawah N N Strabismus konvergen - - Diplopia - -

Nervus TrigeminusMenggigit NMembuka mulut N

Kanan KiriSensibilitas Atas N N Tengah N N Bawah N NRefleks kornea Tidak dilakukanRefleks bersin Tidak dilakukanRefleks masester BaikRefleks zygomatik Tidak dilakukanTrimus Tidak dilakukan

Nervus Abdusen

Kanan Kiri Gerakan mata ke lateral

N N

Stabismus kovergen

- -

Diplopia - -

Nervus FacialisKanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi

Normal Normal

Kedipan Mata Normal NormalLipatan naso-labial

Normal Normal

Sudut Mulut Normal NormalMengerutkan dahi

Normal Normal

Mengerutkan alis Normal NormalMenutup mata Normal NormalMengiris Normal NormalMengembangkan pipi

Normal Normal

Tiks fasialis - -Lakrimasi - -

Nervus AkustikusKanan Kiri

Mendengar suara berbisik

+ +

Mendengar detik arloji

+ +

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus Glosofaringeus Arkus faring Simestris Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukanSengau -Tersendak -

Nervus VagusArkus faring Simetris

nadi Reguler

bersuara Baik

menelan Baik

Nervus AksesoriusKanan Kiri

Memalingkan kepala

N N

Sikap bahu N NMengangkat bahu

N N

Trofi Otot bahu

N N

Nervus HipoglosusSikap lidah NormalArtikulasi BaikTremor lidah -Menjulurkan lidah BaikTrofi otot lidah EutrofiKekuatan lidah Tidak dilakukan

Badankanan Kiri

Trofi otot punggung - -Nyeri membungkuk badan

- -

Kolumna vertebralis

Normal

Nyeri tekan - -Sensibilitas Normal Refleks dinding perut

+ +

Palpasi dinding perut

NT (-)

Refleks kremaster Tidak dilakukanTrofi otot dada Eutrofigerakan Normal

Anggota Gerak Ataskanan Kiri

Drop and - -Warna kulit Sianosis (-) Sianosis (-)Claw hand - -Kontraktur - -Palpasi - -Tes lengan jatuh - -Tes tungkai jatuh - -

Anggota Gerak AtasLengan Atas Lengan Bawah Tangan

D S D S D S

Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus + + + + + +

Bisep Trisep Radius

Ulna

Ka Ki Ka Ki Ka

Ki Ka

Ki

Refleks Fisiologik

++

++ ++ ++

++

++

++

++

Perluasan Refleks

- - - - - - - -

Refleks silang - - - - - - - -Refleks Patologi

Kanan (-) Kiri (-)

Refleks Fisiologis

Anggota Gerak BawahTungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Gerakan bebas bebas bebas bebas bebas bebas

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonus N N N N N N

Trofi eu eu eu eu eu eu

Sensibilitas

Nyeri + + + + + +

Termis tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Taktil + + + + + +

Diskriminisasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Posisi N N N N N N

Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Refleks FisiologikPatela Achiles

Ka Ki Ka KiRefleks Fisiologik

++ ++ ++ ++

Perluasan Refleks

- - - -

Refleks Silang - - - -

Refleks PatologikKanan Kiri

Babinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Mendel-Bechterew

tdl tdl

Pem. Tambahan LainKanan Kiri

Tes Laseque + <60◦ + <60◦

Tes Brudzinski I - -Tes Adelmann Tdl

Kanan KiriTes Patrick N NKontra Patrick N NTes Kernig tdlTes Gaenslen tdlTes Hofman - -Klonus paha tdlKlonus kaki - -

KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN

Cara berjalan : Tidak dilakukan Tes Romberg : Tidak

dilakukan Ataksia : - Nistagmus : - Tes Telunjuk – hidung : normal Tes hidung-telunjuk-hidung : normal Tes telunjuk-telunjuk : normal

Gerakan Abnormal Tremor : - Khorea : - Atetose : - Balismus : - Mioklonik : -

Fungsi Vegetatif Miksi

◦ Inkontinensia urin: -◦ Retensi Urin : -◦ Poliuria : -◦ Anuria : -

Defekasi◦ Inkontinensia alvi : -◦ Retensio alvi : -◦ Ereksi : tidak dilakukan

Laki- laki 79 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu ketika sedang mengangkat ember berisi cucian. Pasien merasa nyeri dirasakan bila bergerak ke kanan atau kiri. Nyeri pinggang tidak menjalar. Pasien sering mengangkat benda berat.

Resume

Diagnosis klinik : ◦ Nyeri pinggang◦ Hipertensi Grade II

Diagnosis topik : Spondilosis L5-S1 Diagnosis patologis: Low Back Pain

Diagnosis

Pemeriksaan laboratoriun: urine, darah Radiologi: foto lumbosakral

Pemeriksaan yang dilakukan

Urine lengkap: Darahwarna Kuning Hb 12,1Kejernihan Jernih Leukosit 14,21leukosit 1-3 Limfosit 44Eritrosit 0-1 LED 38Berat jenis 1015 Trombosit 376pH 6,5 Hematokrit 36Protein - GDS 100Glukosa - SGOT 23Keton - SGPT 11Bilirubin - Ureum 34Elektrolit: Kreatinin 1,0Na 140 Kimia Klinik:K 3,4 CK 73Cl 10 CK-MB 11,47

Troponin T (-)

Farmakoterapi:◦ Analgetik◦ Antibiotik◦ Captopril 2 x 12,5 mg◦ NSAID◦ Ranitidin

Nonfarmakoterapi:◦ Bedrest◦ fisioterapi

Penatalaksanaan

Ad vitam : dubia ad Bonam Ad functionam : dubia ad Bonam Ad sanactionam : dubia ad Bonam

Prognosis

Tinjauan Pustaka

Low Back Pain adalah nyeri kronik atau akut di dalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan, herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus, kelemahan otot, osteoartritis dilumbal sakral pada tulang belakang.

DEFINISI

DEFENISI Low back pain : Nyeri punggung bawah

(lumbal – sakrum) Hernia Nukleus Pulposus (H.N.P) ialah

menonjolnya nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum.

Iskhialgia : rasa nyeri yang dimulai pada daerah gluteal dan menjalar kebawah pada sisi lateral paha

LOW BACK PAIN H.N.P Stress/ trauma (mekanik) anulus fibrosus dapat

terobek udema dan perdarahan kecil terbentuk jaringan proliferatif.

Diskus intervertebralis yang sudah cacat demikian dapat mengalami trauma lagi protusi dari nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis

Protusi kelateral dapat menimbulkan nyeri radikular ipsilateral dan protusio ke median tidak menimbulkan manifestasi

Jika sudah terjadi protusio diskus ke lateral, maka low back pain disertai nyeri radikular sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus

Selama diskus belum menonjol ke dalam ruang kanalis vertebralis keluhan utama dan satu-satunya ialah low back pain.

Urutan kedua tersering setelah nyeri kepala.

Di Amerika Serikat > 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan Indonesia diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi.

Epidemiologi

Patofisiologi

Spasme otot Gerakan pinggang mendadak atau >>>

LBP

pengapuran Jepitan saraf

Terdorongnya nucleus pulposus

Menekan sumsum tulang belakang atau serabut saraf

Tumor, infeksi, batu ginjal, dll

Tekanan pada serabut saraf

ETIOLOGI• Degeneratif• Osteogenik• Miogenik• Neurogenik• Vaskulogenik• Trauma• Tumor• Infeksi• Penyakit organ dalam (viseral disease)

1.Peregangan tulang pinggang (akut, kronis) adalah cedera regangan pada ligamentum, tendon

dan otot pinggang. sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40

tahun Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain

adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cedera.

Penyebab

2. Iritasi saraf karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.

3. Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus dan trauma.  

4. Kondisi tulang dan sendi gangguan kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.

a. Gangguan ginjal infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma.

b. Kehamilan akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan. 

c. Masalah pada organ peranakan kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.

d. Tumor Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.

Penyebab Lainnya

1. Viserogenik disebabkan oleh proses patologik di ginjal

atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.

Riwayat nyeri dapat dibedakan dengan LBP yang bersifat spondilogenik.

Nyeri tidak bertambah berat dengan aktifitas tubuh , dan tidak berkurang dengan istirahat.

Klasifikasi

2. Neurogenikkeadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, yaitu pada: neoplasma, araknoiditis, stenosis kanalis spinalis.

3. Spondilogeniksuatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna verrtebralis

4. Vaskulogenikaneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbuklakn nyeri pinggang dan punggung atau nyeri menyerupai iskialgia.

5. PsikogenikPada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi.

SEGI KLINIS L.B.P Low back pain akibat spondilosis adalah biasa

pada orang-orang yang berusia 50 tahun keatas

Low back pain akibat lumbo-sacral strain atau sacro-iliac strain biasa dijumpai pada orang-orang :- gemuk dengan lordosis lumbal yang berlebihan- skoliosis atau kifosis torakal yang berlebihan - orang-orang yang melakukan pekerjaan dimana beban gerakan dan beban pengembanan jelas memberikan efek yang buruk

ANAMNESIS Nyeri setempat atau difus Refered pain Nyeri radikular/pseudoradikular Nyeri akibat spasme otot Another pain Bagaimana mula timbul dan perkembangan

selanjutnya Faktor-faktor yang dapat membangkitkan nyeri Faktor-faktor yang dapat

meredakan/menhilangkan nyeri Gejala-gejala yang mendahului, menyusul, atau

umumnya menyertai bangkitnya nyeri.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

(4

◦ Gaya berjalan yang khas, yakni sedikit membungkuk dan miring kesisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat.

◦ Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas

◦ Adakalanya terdapat skoliosis dengan konkavitas menghadap kesisi tungkai yang nyeri.

Pem. Neurologis lanj…

◦ Lipatan gluteal sisi yang sakit lebih rendah daripada sisi yang sehat.

◦ Test laseque positif

◦ test laseque silang / O’coonel positif

◦ Tes naffziger dan tindakan valsava dapat menimbulkan iskhialgia atau parestesia sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus.

◦ Nyeri tekan biasanya kurang jelas, tetapi pengetukan berkali-kali pada daerah pinggang setinggi dan sesisi H. N. P. dapat menentukan perasa ‘getaran yang ngilu’.

◦ Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L.5 dan S.1 yang terkena.

Pem. Neurologis lanj…

◦ Pemeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sensorik secara eksplisit.

◦ Pada fo. Rotgen tulang belakang lumbo-sakral dapat terlihat penipisan diskus intervertebralis antara L.4 – L.5 atau L1 – L5.

- Manifestasi motorik jarang timbul sebagai gejala yang mendorong penderita pergi berobat.

Dengan tes ini nyeri di pinggang bagian bawah dan sepanjang tungkai dapat direproduksikan, sehingga sebabnya dapat ditentukan.

Angkat tugkai pasien dalam keadaan lurus.◦ Untuk menjamin lurusnya

tungkai, maka tangan sipemeriksa yang satu mengangkat tungkai dengan memegang pada tumit yang pasien, sedangkan tangan lain si pemeriksa memegang serta menekan lutut pada pasien.

PEMERIKSAAN KHUSUSTest Lesegue

Pemeriksaan Radiologi :◦foto rontgen tulang belakang di daerah

lumbosakral (AP, Lateral dan Oblik)◦foto pelvis daerah articulatio sacroiliaca

coxae Pemeriksaan Laboratorium :

◦darah lengkap◦urine lengkap

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Prinsip utama penanganan nyeri pinggang adalah mengatasi nyerinya terlebih dahulu, setelah itu baru dicari penyebab dari nyeri pinggangnya.

keluhan ini bisa berulang untuk itu perlu dijelaskan dengan baik tentang kemungkinan kemungkinan yang terjadi.

PENATALAKSANAAN LBP

PENATALAKSANAAN Terapi medikamentosa

1. scoring nyeri Tentukan sifat nyeri (inflamasi / radikulopati) analgesik/antirheumatik 2. Nyeri neuropatik ex; amitripilin, carbamazepin, dll 3. Pemberian muscle relaksan ex; diazepam

Non medikamentosa :- Terapi konservatif- Fisioterapi

1. Olah raga yang teratur2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-

makanan yang mengandung banyak lemak, asam urat, dll, agar memperlambat terjadinya pengapuran tulang belakang. Disamping itu usahakan jangan sampai terjadi kelebihan berat badan.

3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan menghindari polusi yang berlebihan.

4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan beragama dengan sungguh-sungguh.

PENCEGAHAN

DAFTAR PUSTAKA1) Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas

Kedokteran UI. Jakarta, 2006

2) Mardjono, Mahar. dan Priguna sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT dian Rakyat, Jakarta. 2003

3) Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik, edisi kedua. Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi, FK UI . RSCM. Jakarta, 2005

4) Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit PT Dian Rakyat, Jakarta. 2004

5) Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran, EGC

6) Pathophysiology of chronik back pain. Available at : www.emedicine.com

7)Bahan kuliah Neurologi Klinik FK UNHAS. dr. Susi aulina, Sp. S.

Terima Kasih