LAPORAN KASUS

SUB DIVISI TROPIK-INFEKSI

RUANG NUSA INDAH

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : DWG

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Br. Tebuana Sukawati Gianyar

Tanggal MRS : 7 April 2015

Tanggal Periksa : 8 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama:

Panas badan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke rumah sakit Sanglah dengan keluhan panas badan

sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan seluruh tubuh dan mendadak timbul.

Pada panas hari 1, pasien segera datang ke dokter dan diberi paracetamol

sebagai penurun panas beserta vitamin. Pasien rutin meminum obat sampai

habis, tetapi panas badan selalu terasa kembali beberapa jam setelahnya.

Sesuai anjuran dokter, pasien datang untuk cek lab kemarin pagi, karena

dikatakan hasil trombosit pasien turun dan RS yang dekat dengan rumah

pasien penuh, jadi pasien dibawa ke RS Sanglah untuk penanganan

selanjutnya. Panas tidak disertai badan menggigil maupun keringat dingin.

Panas badan juga tidak didahului oleh batuk. Keluhan lain yang timbul

1

adalah mual muntah, sakit kepala, sakit disekitar mata, nyeri sendi, lemas,

mimisan dan bintik-bintik yang muncul pada tubuhnya.

Selain panas badan pasien juga mengeluhkan adanya mual muntah .

Mual dirasakan hilang timbul dan muntah didahului oleh mual. Mual dan

muntah dirasakan saat hari 1 panas, muntah saat itu sebanyak 3 kali. Muntah

berupa cairan. Mual dan muntah tidak dipengaruhi oleh makanan. Tidak ada

nyeri ulu hati. Perut tidak dirasakan kembung ataupun penuh.

Sejak dua hari yang lalu dikatakan sakit kepala pada bagian depan

kepala dan dikatakan sakit kepala seperti tertekan, jika berjalan pasien

merasa lebih tidak enak. Sakit kepala dikatakan berkurang ketika demam

turun. Selain itu, saat merasa panas badan pasien juga mengeluhkan sakit

disekitar mata, nyeri sendi dan lemas pada seluruh tubuh tanpa disertai

bengkak, dikatakan nyeri sendi dikatakan hilang timbul dan berkurang

ketika panas badan turun. Pasien merasakan lemas dan tidak enak untuk

beraktivitas, jadi sehari-hari hanya dihabiskan untuk tidur.

Pasien mengatakan mengalami mimisan kemarin yaitu pada panas

hari ke-4. Darah yang keluar berwarna merah dan cair, tidak disertai nyeri

dan gumpalan darah. Darah yang keluar sebanyak kira-kira 1 sendok teh.

Pasien mencoba menutup dan menekan hidungnya dengan kain untuk

menghentikan perdarahan dan berhasil. Perdarahan hanya dialami saat itu,

sekarang sudah tidak lagi. Riwayat trauma dan perdarahan lainnya disangkal

oleh pasien.

Bintik-bintik merah terlihat jelas oleh pasien sejak kemarin. Bintik-

bintik muncul mendadak dan tidak dirasakan gatal atau perih. Bintik-bintik

kemerahan ini hanya terlihat seperti perubahan wana di kulit, tidak ada

gelembung air di dalamnya. Bintik-bintik ini terdapat pada tangan dan kaki

pasien.

BAB dan BAK dikatakan normal oleh pasien. BAB rutin 1 kali

sehari, pasien tidak melihat warna feses yang dikeluarkan. Sedangkan BAK

dikatakan normal dengan warna urin berwarna jernih tanpa disertai darah

dan buih, jumlah urin yang keluar adalah sekitar setengah liter setiap kali

BAK.

2

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien pernah dirawat dengan riwayat demam berdarah 5 tahun yang

lalu. Gejala panas badan, sakit kepala, sakit sekitar mata, nyeri sendi, mual

muntah, dan bintik-bintik merah juga dialami pada riwayat yang sebelumya.

Pasien mengalami gusi berdarah yang banyak sehingga dirawat di ICU.

Pasien dan keluarga mengaku tidak ada riwayat penurunan kesadaran pada

saat itu.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dua orang saudara pasien juga baru saja dirawat dengan penyakit

yang sama. Gejala yang dialami pun sama dengan yang pasien alami.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien merupakan seorang pelajar yang sehari-harinya lebih

banyak menghabiskan waktu di dalam kamarnya untuk mengerjakan

tugasnya. Seminggu terakhir ini, pasien tidak pernah mengkonsumsi

makanan diluar, hanya makan makanan yang dirumah. Dikatakan nafsu

makan pasien menurun sejak panas muncul. Tapi saat ini dikatakan nafsu

makan sudah kembali normal. Pasien mengatakan kedua saudaranya dan

juga banyak tetangga sekitar rumah sudah terkena demam berdarah.

Pasien menjelaskan tinggal di rumah bersama keluarga. Rumah

tertata rapi dan bersih, termasuk juga di dalam rumah. Aliran got lancar,

tidak ada sumbatan ataupun air tergenang. Fogging rutin maupun abate

belum pernah dilakukan. Pasien bercerita setiap hujan datang kemungkinan

ada tampungan air hujan pada rubuhan bangunan yang berjarak sekitar 100

meter dari rumah. Pasien dan saudaranya mengaku memiliki kebiasaan

untuk menggantungkan pakaian bekas pakai di belakang pintu kamarnya

yang baru akan dicuci beberapa hari setelahnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Tanda Vital:

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

3

VAS : 0/10

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu aksila : 36,6 ºC

Pemeriksaan Umum

Mata : kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,

edema palpebra -/-

THT :Telinga : sekret -/-,

Hidung : sekret (-), rhinorea -/- , mukosa nasalis intak/intak

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), papilatrofi (-)

Lidah: tifoid tongue (-)

Leher : JVP PR +0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Cor :

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Upper Border: ICS II

Lower Border: ICS V

Right Border: PSL(D),

Left Border: MCL(S).

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

+/+ -/- -/-

4

+/+ -/- -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Distensi (-)

Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : Ruam kemerahan (+)

Hangat +/+, edema - / -

+/+ - / -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL (7/4/2015)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal

WBC 1,9 103/μL Rendah 4,8-10,8

RBC 5,35 106/μL 4,7 – 6,1

HGB 14,4 g/dl Rendah 15,4 – 18,0

HCT 42,7 % 42,0 – 52,0

MCV 79,8 Fl 79,0 – 99,0

MCH 27,0 Pg 27,0 – 31,0

MCHC 33,9 g/dl 33,0 – 37,0

PLT 66 103/ul Rendah 150 – 450

DL (8/4/2015)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal

WBC 2,23 103/μL Rendah 4,1-11,0

RBC 5,13 106/μL 4,0 – 5,2

HGB 14,5 g/dl 13,5 – 17,5

HCT 38,4 % Rendah 41,0 – 53,0

MCV 75,0 Fl Rendah 80,0 – 100,0

5

MCH 28,2 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 37,7 g/dl Tinggi 31,0 – 36,0

PLT 44 103/ul Rendah 140 – 440

V. DIAGNOSIS KERJA

Obs. Febris day 6 e.c Susp. Dengue Fever Day 6 with Warning Sign

- epistaksis

VI. PENATALAKSANAAN

Rencana Terapi:

- MRS

- IVFD RL 30 tpm

- Minum air 1,5 - 2 liter per hari

- Paracetamol 3x500mg po (apabila suhu aksila ≥ 37,5oC)

Rencana Diagnosis:

- Serologi dengue day 7

Rencana Monitoring:

- Tanda-tanda vital

- Keluhan

- DL setiap 12 jam

- Cairan masuk cairan keluar

6