BAB I

LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Tgl Lahir : 14 Agustus 1965 ( 50 tahun)

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Rawa Badung RT/ RW 08/013, Jatinegara, Cakung,

Jaktim

MRS : 6 Juli 2015 jam 12.09

No. CM : 183. 86.57

II.2 ANAMNESA

Anamnesa dilakukan pada tanggal 7 Juli 2015 jam 08.30 di bangsal Melati

Atas

II.2.1 Keluhan Utama

Kedua tungkai bawah tidak bisa digerakkan sejak 2 hari yang lalu

II.2.2 Keluhan Tambahan

Penglihatan ganda di kedua mata dan satu kelopak mata turun

sebelah kiri

II.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. S datang ke IGD RSP ±pukul 12.11 dalam keadaan

sadar dengan keluhan tidak dapat digerakkan di kedua tungkai

bawah. Ny S merasakan kedua tungkai tidak dapat digerakkan

sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara tiba – tiba saat

bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak berkurang

dengan istirahat. Sebelumnya pasien belum memeriksakan diri ke

dokter ataupun minum obat untuk keluhannya. Pasien tidak

mengeluhkan disertai dengan pusing, mual, muntah, ataupun

demam. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. BAB

dan BAK pasien nyatakan jika tidak ada keluhan

Selain itu, pasien juga merasakan jika penglihatannya

ganda. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya

pasien tidak pernah mengalami hal serupa. Selain itu juga pasien

merasakan bahwa kelopak mata sebelah kirinya turun dan sulit

untuk diangkat.

II.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi diakui

- Riwayat stroke disangkal

- Riwayat sakit kencing manis diakui

II.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

- Riwayat sakit kencing manis disangkal

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 7 juli 2015 jam 08. 45)

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5

BB : 47 kg

TB : 148 cm

Vital sign

- Tekanan Darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Suhu : 36,oC

Status Generalis

Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)

Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, terdistribusi

merata

Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm,

Ptosis (-/+), Strabismus (-/-)

Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)

Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-), atrofi papil

lidah (-)

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5cm

H2O

Thorax :

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-),

ketinggalan gerak (-), jejas (-)

Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan

hemitoraks kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, Ronkhi (+/+),

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, kuat

angkat (-)

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas SIC II LPSD

Kanan bawah SIC II LPSS

Kiri atas SIC IV LPSD

Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ptekie (-/-)

Inferior : edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ptekie (-/-)

Status Neurologis

Sikap tubuh : Simetris

Gerakan Abnormal : (-)

Cara berjalan : Tidak bisa dinilai

Kepala : Normocephal

Pupil

kanan Kiri

Bentuk bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak

langsung

+ +

Tanda rangsang meningeal

kanan Kiri

Kaku kuduk -

Brudzinski I - -

Laseque >700 >700

kernig >1350 >1350

Brudzinski II - -

Saraf kranialis

NERVUS CRANIALIS KANAN KIRI

N.I Daya Penghidu Normal Normal

N.II Daya Penglihatan Normal Normal

Penglihatan Warna Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

N.III Ptosis - +

Gerakan mata ke medial Normal Normal

Gerakan mata ke atas Normal Normal

Gerakan mata ke bawah Normal Normal

Ukuran pupil + (3 mm) + (3 mm)

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen - -

N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +

Strabismus konvergen - -

Menggigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

N.V Sensibilitas muka Normal Normal

Refleks kornea + +

Trismus - -

N.VI Gerakan mata ke latewral bawah + +

Strabismus konvergen - -

N.VII Kedipan mata Normal Normal

Lipatan nasolabial Seimetris Simetris

Sudut mulut Simetris Simetris

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Menggembungkan pipi Normal Normal

Daya kecap lidah 2/3 Normal Normal

N.VIII Mendengar suara berbisik + +

Mendengar detik arloji + +

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

N. IX Arkus Faring Normal Normal

Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal Normal

Refleks muntah +

Sengau - -

Tersedak - -

N.X Denyut nadi 80 x/menit

Arkus faring Simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N.XI Memalingkan kepala Normal Normal

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N.X11 Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah Eutrrofi

Fasikulasi lidah -

Motorik

Gerakan

Bebas Bebas

Bebas Bebas

Kekuatan : 5555 5555

1111 1111

Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas

Trofi : eutrofi pada keempat ekstremitas

Sensibilitas

Eksteroseptif :

Nyeri : (+) (+) Suhu : (tidak dilakukan) (tidak dilakukan) Taktil : (+) (-)Propioseptif :

Vibrasi : tidak dilakukan tidak dilakukan Posisi : tidak dilakukan tidak dilakukan Tekan dalam : (+) (+)

Refleks

Reflex fisiologis

Biceps

Triceps

Patella

Achilles

+

+

+

+

+

+

+

+

Reflex patologis

Hoffman

Trommer

Babinski

Chaddok

Oppenheim

Gordon

Schifer

gorda

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Keseimbangan dan koordinasi

kanan kiri

Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes finger to nose Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes tumit-lutut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rebound phenomen Tidak dilakukan Tidak dilakukan

II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

Laboratorium hematologi tanggal 06 Juli 2015Darah Rutin (WB EDTA)

Nilai Nilai normal

Leukosit 8.89 5 - 10Eritrosit 4.83 3,6 – 5,8Hemoglobin 14.2 12 -16Hematokrit 81,2 35 - 47

Trombosit 357 150 - 440MCV 29.4 80 – 100MCHC 36 32 – 36MCH 29.4 26 – 34RDW -CV 12.6 11,5 – 14,5Netrofil 65.6 50 – 70Limfosit 25.0 25 – 40Monosit 5.8 2 – 8Eosinofil 2.7 2 – 4Basofil 0.9 0 - 1Kimia KlinikGDS 218 < 180

KIMIA KLINIK

Nilai Nilai Normal

Natrium (Na) 144 135 – 145

Kalium (K) 4.10 3.5 – 5,5

Klorida (Cl) 105 98 - 109

II.5 RANCANGAN PEMERIKSAAN

EMG

Pemeriksaan cairan cerebrospinal

Lab darah rutin

II.6 DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Kelemahan tungkai bawah kanan dan kiri

Diagnosa Topis : Kornu anterior atau radiks saraf spinal atau saraf

perifer ekstremitas inferior

Diagnosa Etiologik : Guillain Barre Syndrome

Diagnosa Patologi :

II.7 PENATALAKSANAAN

Plasma exchange therapy (PE) ( 40 – 50 ml / kg BB) dengan saline dan albumine sebagai penggantinya

Intravenous inffusion of human Immunoglobulin ( IVIg)

Dilakukan dalam 2 minggu setelah gejala muncul dengan dosis 0,4 g / kg

BB / hari selama 5 hari.

Fisiotherapy

II.8 PROGNOSA

Ad vitam : ad vitam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

ANALISIS KASUS

Ny. S datang ke IGD RSP ±pukul 12.11 dalam keadaan sadar dengan keluhan

tidak dapat digerakkan di kedua tungkai bawah. Ny S merasakan kedua tungkai

tidak dapat digerakkan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara tiba – tiba

saat bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan

istirahat. Pasien tidak mengeluhkan disertai dengan pusing, mual, muntah,

ataupun demam. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. BAB dan

BAK dalam batas normal.

Selain itu, pasien juga merasakan jika penglihatannya ganda. Keluhan ini

dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal

serupa. Selain itu juga pasien merasakan bahwa kelopak mata sebelah kirinya

turun dan sulit untuk diangkat.

Pasien merupakan pasien dengan riwayat kencing manis dimana GDS pada saat

pasien masuk 395.0 mg/dl dengan tekanan darah 140/80 mmHg. Pasien

menyatakan tidak pernah mengalami stroke atau trauma sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/ 80 mmHg, adanya

ptosis pada mata sebelah kiri namun pergerakan bola mata ke segalah arah masih

dalam batas normal, dan penglihatan ganda pada kedua mata. Pada pemeriksaan

kekuatan motorik terdapat kelemahan pada kedua ekstremitas bagian bawah serta

terdapat parestesi di kedua telapak kaki. Pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan GDS 218 dl/mg.