Kasus 1

seorang wanita 71 tahun, datang ke dokter dengan keluhan nyeri pada sendi lutut kanan. Nyeri makin sering dirasakan pada sore hari setelah sepanjang hari dipakai untuk aktivitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bengkak dan kemerahan pada sendi lutut kanan, juga ditemukan nodul pada sendi interphalangeal distal dan proksimal. Dokter menduga penderita mengalami osteoarthritis.

1. Jelaskan berbagai cara penanggulangan rasa nyeri berdasarkan fisiologi perjalanan signal nyeri mulai

transduksi sampai dipersepsikan si SSP

1. Perjalanan sinyal nyeri

Injury

Descending Pathway

PeripheralNerve

Dorsal RootGanglion

C-Fiber

A-beta Fiber

A-delta Fiber

AscendingPathways

Dorsal Horn

Brain

Spinal Cord

transduksi

transmisi

modulasi

persepsi

• Menghambat mediator nyeri (transduksi)– Analgesik non narkotik– NSAID– Antiinflamasi steroid

• Menghambat transmisi nyeri:– Anastesi lokal

• Modulasi :– Spinal opiods– α 2 agonists– NMDA reseptor antagonis– Anticholinesterase– NSAIDs

• Blokade pusat nyeri di SSP (persepsi):– Analgesik narkotik– Anastesi umum

TERAPI NYERI

Transduksi rangsang nyeri diubah menjadi aktifitas listrik yg akan diterima oleh ujung-ujung saraf sensoris– NSAIDs– Antihistamines– Membrane stabilizing agents– Local anasthetic cream– Opioids– Bradiykinin dan Serotonin antagonis

Transmisi rangsang nyeri diubah menjadi aktifitas listrik yg akan diterima oleh ujung-ujung saraf sensoris – anestesi lokal

Modulasiproses interaksi antara sist.analgesik endogen dgn input nyeri yang masuk di kornu posterior med.spinalis.– Spinal opiods– α 2 agonists– NMDA reseptor antagonis– Anticholinesterase– NSAIDs

Blokade pusat nyeri di SSP (Persepsi) interaksi yang kompleks– Parenteral Opioids– α 2 agonists– General anesthetics

• 2. Jelaskan bagaimana mekanisme kerja NSAID sebagai obat analgesik antiinflamasi

• Menghambat sintesa PG melalui penghambatan enzim COX 1 atau COX 2– NSAID konvensional menghambat COX-1 dan

COX-2– Inhibisi COX-1 gastrotoksik, menurunkan

agregasi platelet.– Obat baru hanya menghambat COX-2 pada dosis

terapi.

3. Bedakan masing-masing derivat/ golongan NSAID berdasarkan waktu paruh, efek analgetik, antiinflamasi, antipiretik, efek gastrotoksik, antipletelet, urikosurik, serta efek pada renal dan kardiovaskuler.

Gol. NSAID WAKTU PARUH

EFEK ANALGETIK

ANTIINFLAMASI ANTIPIRETIK EFEK GASTROTOKSI

K

Salisilat Dalam plasma 15-20 mnt, dosis rendah 2-3jam, dosis tinggi sampai 30jam

Menghambat sintesis PG

Menghambat PGE2, PGI2 dan Tromboksan A2 (TBA 2)

penghambatan sintesis PG di hipotalamus

Perdarahan ulkus lambung

2-Arylpropionic asam (profens)

Plasma paruh 2,2 jam.

inhibitor COX dan menghambat beberapa lipoxygenase

Menghambat enzim COX pada PGH2

Menghambat COX-2

peradangan, perdarahan, ulserasi, dan perforasi lambung, usus kecil, atau usus besar,

COX-2 inhibitor Waktu paruh eliminasi sampai 8+ jam

Menghambat sintesis prostaglandin

Menghambat sintesis prostaglandin

menghambat isoenzim COX-2 pada tempatinflamasi tanpa mempengaruhi COX-1isoenzim

Perdarahan gastro intestinal

Gol. NSAID Antiplatelet Urikosurik Efek Renal Efek Pada Kardiovaskuler

Salisilat asam asetil salisilat, lebih dikenal sebagai antiplatelet pada dosis rendah

- Dosis Besar ↑ ekskresi asam urat - Dosis Kecil↓ ekskresi asam urat

Penurunan fungsi ginjal

Dapat digunakan sebagai pencegah serangan jantung dlam tempo lama

2-Arylpropionic asam (profens)

- - Dosis Besar ↑ ekskresi asam urat - Dosis Kecil↓ ekskresi asam urat

Gangguan fungsi ginjal

Resiko infark miokard

COX-2 inhibitor - Dosis kecil (1 g atau 2 g sehari) menghambat ekskresi asam urat, sehingga kadar asam urat dalam darah meningkat.

- Risiko kardiovaskular

4. Jelaskan perbedaan analgesik opioid dan non opioid

Analgesik opioid

• Merupakan kel obat yang memiliki sifat-sifst seperti opioum atau morfin.

• Digunakan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri.

• tetapi semua obat analgesik opioid dapat menimbulkan adiksi.

Yang termasuk gol. opioid

1. Obat yang berasal dari opium-morfin

2. Senyawa semisintetik morfin dan,

3. Senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.

• Atas dasar kerjanya terhadap reseptor opioid maka obat yang tergolong opioid dibagi menjadi :

1. Agonis opioid menyerupai morfin,yaitu yang bekerja sebagai agonis terutama pada resptor µ dan mungkin pada reseptor k dan,

2. Antagonis opioid, yaitu yang tidak memilki aktivitas agonis pada semua reseptor

3. Opioid yang dengan kerja campur :1. Agonis-antagonis opioid

2. Agonis parsial

Analgetika non opioid • Langkah pertama, sering efektif untuk

penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen(Tylenol) dan OAINS.

• OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti arthritis, dan nyeri akibat-kanker yang ringan. OAINS menghasilkan analgesia dengan bekerja di tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam arakidonat. Dengan demikian, OAINS mengganggu mekanisme nosiseptor aferen primer dengan menghambat sintesis prostaglandin.

Efek samping yang sering adalah iritasi GI/ulkus peptikum

dan menghambat agregasi platelet. Inhibitor COX-2

spesifik (seperti celecoxib dan lumiracoxib) mengurangi

resiko efek samping tersebut. Inhibitor COX-2 bersifat

selektif karena hanya menghambat jalur COX-2. Tidak

terpengaruhnya jalur COX-1 ini melindungi produk-

produk prostaglandin yang “baik” yang diperlukan untuk

fungsi fisiologis seperti melindungi mukosa lambung dan

filtrasi glomerulus di ginjal.

7. Aspirin dan ibuprofen sama – sama merupakan analgetik yg bekerja menghambat enzim COX 1 dan

COX 2. Namun hanya aspirin yg mempunyai efek antiplatelet. Mengapa ?

Karena aspirin lebih 166 kali lebih kuat menghambat COX 1 daripada COX 2

8. Jika pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan LED 92 mm/jam, lekosit 12.000, kadar serum urat 11 mg/dL, maka

untuk menghilangkan nyeri dengan cepat pada serangan akut, analgetik apa saja yg bisa diberikan sesuai dengan patofisiologinya? Jelaskan mekanisme kerjanya.

• Aspirin : Efek antipiretik dan anti-inflamasi salisilat terjadi karena penghambatan sintesis prostaglandin di pusat pengatur panas dalam hipotalamus dan perifer di daerah target. Aspirin juga menekan rangsang nyeri ppada daerah subkortikal (yaitu, talamus dan hipotalamus).

• Piroksikam : penghambat enzim siklo-oksigenase pada biosintesa prostaglandin

Kasus 5

Seorang wanita, 66 tahun datang ke dokter untuk konsultasi hasil pemeriksaan densitas tulangnya yang menunjukkan adanya penurunan densitas pada tulang belakang dan panggul. Hasil pemerikasaan fisik dan lab dbN. Pasien mulai mengalami menopause pada usia 48 tahun. Dokter mendiagnosa pasien dengan osteoporosis dan memberikan terapi alendronate sodium dan memberi saran meningkatkan asupan makanan yang banyak mengandung kalsium.

1. Jelaskan peran hormon paratiroid pada tulang!

• Hormon paratiroid dapat menambah kecepatan resorpsi ion Ca dan fosfat dari bagian tulang yang stabil. Pengaruh Hormon ini pada mobilisasi ion Ca dari tulang ke plasma hanya terjadi bila kadar ion Ca plasma lebih dari 7 mg % .

• Hormon paratiroid dapat mempercepat resorpsi tulang dengan menambah kecepatan diferensiasi sel-sel mesenkim menjadi osteoklas, dan memperpanjang masa paruh sel-sel tulang.

2. Perlukah pasien diberikan vit. D ? Efek apa yang diharapkan untuk kasus tersebut dan bagaimana penggunaannya?..perlu, dalam dosis maksimal untuk meningkatkan BMD (bone mineral density) pada tubuh pasien sehingga dapat mengurangi percepatan proses osteoporosis walaupun efeknya dalam meningkatkan BMD tidak bisa maksimal pada pasien dengan umur >65 tahun dan perlu disertai dengan terapi adjuvant

Kasus 5

• 3. Apa yang diharapkan dokter dengan saran meningkatkan asupan makanan yang banyak mengandung kalsium? Sebutkan sumber makanan yang banyak kandungan kalsiumnya!

• diharapkan dapat terjadi peningkatan densitas tulang pada pasien tersebut. karena kalsium mempunyai peran penting dalam pembentukan tulang dan mencegah timbulnya osteoporosis.

Sumber makanan yang banyak mengandung kalsium

• Hewani– Ikan– Udang– Susu– Kuning telur– Daging sapi

• Konsumsi secukupnya saja

• Nabati • Sayuran daun hijau:

– Sawi– Bayam – Brokoli – Daun pepaya– Daun singkong– Daun labu

• Kacang-kacangan:– Kedelai– Kacang merah– Kacang polo– Tempe– Tahu

4. Apa peran esterogen pada tulang ? Perlukah penderita mendapatkan estrogen dari luar pada kasus ini ? Jelaskan !

• Peran estrogen :– Mempengaruhi kepadatan tulang– Efek utama: menurunkan jumlah dan aktivitas osteoklas, menyebabkan

pertumbuhan tulang dan penutupan epifisis pada wanita dan pria– Mengurangi proses resorpsi kalsium tulang– Menginduksi apoptosis osteoklas dan mengantagonis efek osteoklastogenik

dan pro-osteoklastik hormon paratiroid dan IL-6, juga meransang produksi leptin dari jaringan adiposa

• Perlu mendapat estrogen dari luar, namun perlu diingat estrogen bukan terapi first line. Namun penggunaan esterogen jangka panjang(>5tahun) dapat beresiko terjadinya kanker endometrium. Penelitian terkini menyebutkan bahwa Estrogen memiliki resiko kanker payudara dan stroke. Selain itu estrogen baiknya diberikan 5-10 th pasca menopouse, sedangkan pasien berumur 66 th dan umur saat menopouse 48 th

5. Apa yang diharapkan dari pemberian alendronate sodium ?

• Peningkatan masa tulang• Menurunkan insidensi patah tulang dengan

cara menghambat aktivitas osteoklas• Meningkatkan osteoblas dengan cara sebagai

promotor proloferasi dan maturasi osteoblas