Download - Lapsus Neuro
BAB I
LAPORAN KASUS
II.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 14 Agustus 1965 ( 50 tahun)
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Rawa Badung RT/ RW 08/013, Jatinegara, Cakung,
Jaktim
MRS : 6 Juli 2015 jam 12.09
No. CM : 183. 86.57
II.2 ANAMNESA
Anamnesa dilakukan pada tanggal 7 Juli 2015 jam 08.30 di bangsal Melati
Atas
II.2.1 Keluhan Utama
Kedua tungkai bawah tidak bisa digerakkan sejak 2 hari yang lalu
II.2.2 Keluhan Tambahan
Penglihatan ganda di kedua mata dan satu kelopak mata turun
sebelah kiri
II.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S datang ke IGD RSP ±pukul 12.11 dalam keadaan
sadar dengan keluhan tidak dapat digerakkan di kedua tungkai
bawah. Ny S merasakan kedua tungkai tidak dapat digerakkan
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara tiba – tiba saat
bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak berkurang
dengan istirahat. Sebelumnya pasien belum memeriksakan diri ke
dokter ataupun minum obat untuk keluhannya. Pasien tidak
mengeluhkan disertai dengan pusing, mual, muntah, ataupun
demam. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. BAB
dan BAK pasien nyatakan jika tidak ada keluhan
Selain itu, pasien juga merasakan jika penglihatannya
ganda. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami hal serupa. Selain itu juga pasien
merasakan bahwa kelopak mata sebelah kirinya turun dan sulit
untuk diangkat.
II.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat trauma sebelumnya disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi diakui
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat sakit kencing manis diakui
II.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat sakit kencing manis disangkal
II.3 PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 7 juli 2015 jam 08. 45)
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5
BB : 47 kg
TB : 148 cm
Vital sign
- Tekanan Darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,oC
Status Generalis
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, terdistribusi
merata
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm,
Ptosis (-/+), Strabismus (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-), atrofi papil
lidah (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5cm
H2O
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-),
ketinggalan gerak (-), jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan
hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, Ronkhi (+/+),
Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas SIC II LPSD
Kanan bawah SIC II LPSS
Kiri atas SIC IV LPSD
Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ptekie (-/-)
Inferior : edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ptekie (-/-)
Status Neurologis
Sikap tubuh : Simetris
Gerakan Abnormal : (-)
Cara berjalan : Tidak bisa dinilai
Kepala : Normocephal
Pupil
kanan Kiri
Bentuk bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak
langsung
+ +
Tanda rangsang meningeal
kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Laseque >700 >700
kernig >1350 >1350
Brudzinski II - -
Saraf kranialis
NERVUS CRANIALIS KANAN KIRI
N.I Daya Penghidu Normal Normal
N.II Daya Penglihatan Normal Normal
Penglihatan Warna Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
N.III Ptosis - +
Gerakan mata ke medial Normal Normal
Gerakan mata ke atas Normal Normal
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Ukuran pupil + (3 mm) + (3 mm)
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensuil + +
Strabismus divergen - -
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - -
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
N.V Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea + +
Trismus - -
N.VI Gerakan mata ke latewral bawah + +
Strabismus konvergen - -
N.VII Kedipan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Seimetris Simetris
Sudut mulut Simetris Simetris
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 Normal Normal
N.VIII Mendengar suara berbisik + +
Mendengar detik arloji + +
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
N. IX Arkus Faring Normal Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal Normal
Refleks muntah +
Sengau - -
Tersedak - -
N.X Denyut nadi 80 x/menit
Arkus faring Simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal
N.XI Memalingkan kepala Normal Normal
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N.X11 Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Normal
Trofi otot lidah Eutrrofi
Fasikulasi lidah -
Motorik
Gerakan
Bebas Bebas
Bebas Bebas
Kekuatan : 5555 5555
1111 1111
Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas
Trofi : eutrofi pada keempat ekstremitas
Sensibilitas
Eksteroseptif :
Nyeri : (+) (+) Suhu : (tidak dilakukan) (tidak dilakukan) Taktil : (+) (-)Propioseptif :
Vibrasi : tidak dilakukan tidak dilakukan Posisi : tidak dilakukan tidak dilakukan Tekan dalam : (+) (+)
Refleks
Reflex fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
+
+
+
+
+
+
+
+
Reflex patologis
Hoffman
Trommer
Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Schifer
gorda
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Keseimbangan dan koordinasi
kanan kiri
Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes finger to nose Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes tumit-lutut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rebound phenomen Tidak dilakukan Tidak dilakukan
II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Laboratorium hematologi tanggal 06 Juli 2015Darah Rutin (WB EDTA)
Nilai Nilai normal
Leukosit 8.89 5 - 10Eritrosit 4.83 3,6 – 5,8Hemoglobin 14.2 12 -16Hematokrit 81,2 35 - 47
Trombosit 357 150 - 440MCV 29.4 80 – 100MCHC 36 32 – 36MCH 29.4 26 – 34RDW -CV 12.6 11,5 – 14,5Netrofil 65.6 50 – 70Limfosit 25.0 25 – 40Monosit 5.8 2 – 8Eosinofil 2.7 2 – 4Basofil 0.9 0 - 1Kimia KlinikGDS 218 < 180
KIMIA KLINIK
Nilai Nilai Normal
Natrium (Na) 144 135 – 145
Kalium (K) 4.10 3.5 – 5,5
Klorida (Cl) 105 98 - 109
II.5 RANCANGAN PEMERIKSAAN
EMG
Pemeriksaan cairan cerebrospinal
Lab darah rutin
II.6 DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Kelemahan tungkai bawah kanan dan kiri
Diagnosa Topis : Kornu anterior atau radiks saraf spinal atau saraf
perifer ekstremitas inferior
Diagnosa Etiologik : Guillain Barre Syndrome
Diagnosa Patologi :
II.7 PENATALAKSANAAN
Plasma exchange therapy (PE) ( 40 – 50 ml / kg BB) dengan saline dan albumine sebagai penggantinya
Intravenous inffusion of human Immunoglobulin ( IVIg)
Dilakukan dalam 2 minggu setelah gejala muncul dengan dosis 0,4 g / kg
BB / hari selama 5 hari.
Fisiotherapy
II.8 PROGNOSA
Ad vitam : ad vitam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
ANALISIS KASUS
Ny. S datang ke IGD RSP ±pukul 12.11 dalam keadaan sadar dengan keluhan
tidak dapat digerakkan di kedua tungkai bawah. Ny S merasakan kedua tungkai
tidak dapat digerakkan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara tiba – tiba
saat bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan
istirahat. Pasien tidak mengeluhkan disertai dengan pusing, mual, muntah,
ataupun demam. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. BAB dan
BAK dalam batas normal.
Selain itu, pasien juga merasakan jika penglihatannya ganda. Keluhan ini
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal
serupa. Selain itu juga pasien merasakan bahwa kelopak mata sebelah kirinya
turun dan sulit untuk diangkat.
Pasien merupakan pasien dengan riwayat kencing manis dimana GDS pada saat
pasien masuk 395.0 mg/dl dengan tekanan darah 140/80 mmHg. Pasien
menyatakan tidak pernah mengalami stroke atau trauma sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/ 80 mmHg, adanya
ptosis pada mata sebelah kiri namun pergerakan bola mata ke segalah arah masih
dalam batas normal, dan penglihatan ganda pada kedua mata. Pada pemeriksaan
kekuatan motorik terdapat kelemahan pada kedua ekstremitas bagian bawah serta
terdapat parestesi di kedua telapak kaki. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan GDS 218 dl/mg.