LAPORAN SKENARIO 2

MODUL KECEMASAN

RUANG 13

Fakultas Kedokteran

Universitas Sam Ratulangi

Skenario 2

Seorang perempuan 56 tahun, pekerjaan dosen, dating dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 2 hari yl,

ketika bicara tidak ada suara, suara berbisik, merasa sulit menelan, ia juga merasa kakinya tidak bisa

bergerak dan berjalan, merasa lemah pada kedua tungkai, hilang rasa di kaki. Pasien juga pernah pingsan.

Keadaan ini dialami setelah dua bulan suaminya meninggal dunia. Suaminya meninggal mendadak.

Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap secara fisik dan neurologis tidak ada kelainan.

Kata sulit : -

Kata Kunci :

Perempuan 56 tahun Dosen Keluhan : tidak bisa bicara, tidak ada suara, sulit menelan, kaki tidak bisa bergerak, terasa lemah,

hilang rasa Suami meninggal mendadak

Masalah Dasar :Perempuan 56 tahun, dengan keluhan tidak bisa bicara dan merasa lemah pada ekstremitas.

Pertanyaan

1. Apa yang sedang dialami penderita ?

Gangguan somatoform jenis gangguan somatisasi

Berdasarkan gambaran klinis terdapat riwayat yang mengarah pada kondisi neurologis yang tidak

terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan ).

2. Bagaimana mekanisme rangsangan pada neurotransmitter yang menyebabkan ketegangan dan kecemasan ?

Serotonin

Neuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks serebri,

hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini

mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin,

5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat.

Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang

berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-

bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin

dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat

perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.

Kelainan Serotonin (5HT) berimplikasi terhadap beberapa jenis gangguan jiwa yang mencakup

ansietas, depresi, psikosis, migren, gangguan fungsi seksual, tidur, kognitif, dan gangguan makan.

Banyak tindakan dalam perawatan gangguan jiwa adalah dengan jalan mempengaruhi sistem

serotonin tersebut.

Fungsi Utama dari Serotonin (5HT) adalah dalam pengaturan tidur, persepsi nyeri, mengatur status

mood dan temperatur tubuh serta berperan dalam perilaku aggresi atau marah dan libido.

Gejala Defisit : Irritabilitas & Agresif, Depresi & Ansietas, Psikosis, Migren, Gangguan fungsi

seksual, Gangguan tidur & Gangguan kognitif, Gangguan makan. Obsessive compulsive disorder

(OCD)

Gejala Berlebihan : Sedasi, Penurunan sifat dan fungsi aggresi Pada kasus yang jarang: halusinasi

Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak

terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan depresi

berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi.

Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan

temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah

pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri.

Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien depresi. Penurunan

kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang

mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi, dan fungsi eksekutif juga

dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak

melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya

triptofan.

Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-

HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita

depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.

Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA aksis.

Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan

penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan respon serotonin

prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi.

Pada penderita bulimia nervosa (BN), dan terkait pesta-purge sindrom, faktor serotonin pusat (5-

hydroxytryptamine, 5-HT)  berkontribusi tidak hanya untuk disregulasi appetitive tetapi juga untuk

manifestasi temperamental dan kepribadian. Pada temuan dari studi neurobiologis, molekul-

genetik, dan otak-pencitraan, telah diungkapkan model integratif peran 5-HT fungsi dalam sindrom

bulimia.

Dopamin

Berbagai penelitian menunjukkan dopamin juga makin mendekatkan pada kesimpulan bahwa

neurotransmiter jenis ini mempengaruhi proses pengingatan. Melalui mekanisme kompensasi yang

di munculkan oleh dopamin, maka hubungan zat kimia ini dalam proses belajar dan ingatan dapat

terlihat jelas.

Dopamin di produksi pada inti-inti sel yang terletak dekat dengan sistem aktivasi retikuler.

Dopamin di bentuk dari asam amino tirosin, yang berfungsi membantu otak mengatasi depresi,

meningkatkan ingatan dan meningkatkan kewaspadaan mental.

Walaupun dopamin di produksi oleh otak, individu tetap membutuhkan asupan tirosin yang cukup

guna memproduksi dopamin. Tirosin di temukan pada makanan berprotein seperti : daging,

produk-produk susu (sperti keju), ikan , kacang panjang, kacang-kacangan dan produk kedelai.

Dengan 3-4 ons protein sehari, energi kita akan lebih terjaga.

Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuron-neuron yang

berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada regio striata ganglia

basalis. Pengaruh dopamin biasanya sebagai inhibisi

Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga eksitasi pada beberapa area. Sistem

norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamin

terutama ke regio ganglia basalis dan sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline)

Ada empat jaras dopamin di otak, yaitu tuberoinfundobulair, nigrostriatal, mesolimbik,

mesokorteks-mesolimbik. Sistem ini berfungsi untuk mengatur motivasi, konsentrasi, memulai

aktivitas yang bertujuan, terarah dan kompleks, serta tugas-tugas fungsi eksekutif. Penurunan

aktivitas dopamin pada sistem ini dikaitkan dengan gangguan kognitif, motorik, dan anhedonia

yang merupakan manifestasi simptom depresi.

Pada setiap neuron, terminal aksonnya membengkak membentuk suatu tonjolan kecil yang

disebut tombol sinapsis.Permukaan membran tombol sinapsis ini dinamakan membran prasinapsis

yang menghantarkan impuls dari terminal sinapsis menuju dendrit atau badan sel berikutnya. Impuls

tersebut akan diterima oleh permukaan membran denrit atau badan sel yang dituju. Membran yang

demikian dinamakan membran pascasinapsis.Di antara kedua membran ini dipisahkan oleh suatu

celah yang disebut celah sinapsis.

Di dalam tombol sinapsis terdapat suatu zat kimia yang dapat menghantarkan impuls ke neuron

berikutnya.Zat itu disebut neurotransmitter. Saat menghantarkan impuls, dalam sitoplasma

neurotransmiter dibawa oleh banyak kantung , yang disebut vesikula sinapsis. Ada berbagai macam

neurotransmiter, contohnya asetilkolin, dopamin, noradrenalin, dan serotonin.Asetilkolin berada pada

seluruh sistem saraf; noradrenalin berada pada sistem saraf simpatik; sementara dopamin dan

serotonin terdapat pada otak.

Rangsang yang diterima sel saraf dapat berasal dari dalam maupun luar tubuh.Rangsang yang

merambat disebut impuls.Apabila impuls sampai pada tombol sinapsis, segera neuron mengirimkan

neurotransmiter.Selanjutnya, neurotransmiter dibawa oleh vesikula sinapsis menuju membran

prasinapsis.Kedatangan impuls tersebut membuat permeabilitas membran prasinapsis terhadap ion

Ca2+ meningkat (terjadi depolarisasi).Sehingga, ion Ca2+ masuk dan merangsang vesikula sinapsis

untuk menyatu dengan membran prasinapsis.Bersama kejadian tersebut, neurotransmiter dilepaskan

ke dalam celah sinapsis melalui eksositosis.Dari celah sinapsis, neurotransmiter ini berdifusi menuju

membran pascasinapsis.

Setelah impuls dikirim, membran pascasinapsis akan mengelurakan enzim untuk menghidrolisis

neurotransmiter. Enzim tersebut misalnya asetilkolinesterase yang menghidrolisis asetilkolin menjadi

kolin dan asam etanoat. Oleh vesikula sinapsis, hasil hidrolisis (kolin dan asam etanoat) akan

disimpan sehingga sewaktu-waktu bisa digunakan kembali.

Pengiriman impuls dari saraf motor ke otot

Antara saraf motor dan otot terdapat sinapsis berbentuk cawan dengan membran pra-sinapsis dan

membran post-sinapsis yang terbentuk dari sarkolema yang mengelilingi sel otot. Prinsip kerja, sama

dengan sinapsis saraf-saraf lainnya.

Gerak, merupakan pola koordinasi yang sederhana untuk menjelaskan pengiriman impuls oleh saraf.

Impuls pada gerakan sadar melalui jalan panjang, yaitu dari reseptor, ke saraf sensori, dibawa ke

otak, berupa tanggapan, dibawa oleh saraf motor sebagai perintah yang harus dilaksanakan oleh

efektor.

Pada ketegangan dan kecemasan berkaitan dengan faktor biologis.Ada reseptor di otak yang

menerima neurotransmiter asam gamma-aminobutyric (GABA).Ketika GABA ditransmisikan ke

reseptor, neuron diperintahkan untuk berhenti menembak.Gangguan kecemasan terjadi ketika

GABA tidak dapat mengikat secara akurat ke sel reseptor, atau ketika terlalu sedikitnya reseptor

GABA. Tanpa jumlah yang tepat dari penerimaan GABA, akan menyebabkan orang tidak menerima

pesan cukup untuk “berhenti”. Hasilnya adalah orang itu terus-menerus tegang, menjadi terlalu

cemas dan gelisah. Selanjutnya memicu peningkatan saraf simpatis yang akan menimbulkan

berbagai gejala atau tanda kecemasan.

3. Bagaimana psikodinamika terjadinya gangguan ini?

Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidak-mampuan ego

menahan dorongan id. Jadi, pada kasus , menurut pendekatan psikodinamika, berakar dari

ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya sehingga

ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya

ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi

jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan

maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis Jadi ketika kita melakukan

pendekatan pada pasien untuk memahami apa yang terjadi secara fungsional pada jiwa pasien didapatkan

pada kasus 2 dikarenakan Suaminya sang pasien meninggal dunia, dan kejadian tersebut berlangsung

secara mendadak. Kemungkinan juga ketika suami sang pasien meninggal dunia secara mendadak

tersebut, sang pasien berada di dekat sang suami sehingga sang pasien melihat langsung apa yang terjadi

pada suaminya. Itu sebabnya sang pasien menjadi tidak bisa berbicara pada orang lain dan sering merasa

lemah pada seluruh anggota geraknya.

4. Bagaimana hubungan gangguan ini dengan manifestasi gejala neurologis?

Tidak ada suara dan sulit menelan merupakan kelainan yang disebabkan karena aspek cemas ID (aspek biologis) lebih mendominasi dari pada aspek cemas EGO (aspek psikologis), sedangkan untuk keluhan kelemahan pada kedua tungkai disebabkan karena gangguan neurotransmitter, teristimewa dopamine yang berfungsi untuk pergerakan dan koordinasi.

5. Bagaimana hubungan aspek psikososial dengan kekambuhan gangguan ini?

Faktor – faktor yang menyebabkan terjadinya kekambuhan

Berhubungan dengan penyakit Psikososial

• Eksaserbasi idiopatik

• Bagian alami dari penyakit

• Kepatuhan minum obat yang rendah

• Kurangnya faktor suportif dari keluarga / ‘care giver’

• Lingkungan yang menekan

• Sistem pelayanan kesehatan ( hanya 50% pasien yang kontrol setelah keluar dari RS )

Respon Psikososial

Respon psikososial klien mungkin dimediasi oleh fenomena internal seperti keadaan emosional

atau oleh fenomena eksternal seperti kuantitas dan kualitas stimulasi lingkungan.

Klien dengan keperawatan kritis memperlihatkan reaksi emosional yang dapat diprediksi dimana

mempunyai cirri-ciri yang umum, berkaitan dengan sakitnya.

Takut dan kecemasan secara umum adalah reaksi pertama yang tampak.Depresi seringkali

muncul setelah takut dan kecemasan.Depresi seringkali merupakan respon terhadap berduka dan

kehilangan.pengalaman kehilangan dapat memicu memori dimasa lalu muncul kembali dengan

perasaan sedih yang lebih hebat.

6. Apa DD dari kasus ini?

Gangguan penyesuaian

Gangguan motorik disosiatif

7. Bagaimana penatalaksanaan ?

Benzodiazepine seperti lorazepam 0,5-1 mg tab (bersama dengan saran bahwagejala cenderung

dikirim pada satu jam atau lebih)dapat berguna untuk memulihkan ingatannya yang hilang.

Amobarbital atau lorazepam parentalPengobatan terpilih untuk fugue disosiatif adalah psikoterapi

psikodinamikasuportif-ekspresif.

1. Pendekatan psikodinamika

Pasien diberikan kesempatan untuk mengeluarkan seluruh isi pikiran atau perasan yang muncul di dalam dirinya. Teknik dasar yang digunakan disebut free association, individu diminta untuk menjelaskan secara sederhana tentang hal-hal yang ada di dalam pikirannya tanpa melihat apakah itu logis atau tidak, tepat atau tidak, ataupun pantas atau tidak

2. Pendekatan Humanistik

Pasien disarankan untuk membangun kembali diri yang rusak (damaged self). Tekniknya sering disebut ‘client centered therapy’.

Yang berpendapat bahwa setiap individu memiliki kemampuan yang positif yang dapat dikembangkan. Setiap permasalahan yang dihadapi setiap individu sebenarnya hanya dirinyalah yang paling mengerti tentang apa yang sedang dihadapinya. Oleh karena itu, individu itu sendirilah yang paling berperan dalam menyelesaikan permasalahan yang menanggulangi dirinya.

3. Pendekatan biologis

Pendekatan ini biasanya menggunakan variasi obat-obatan untuk mengobati kecemasan. Diantaranya gol.benzodiazepine valium dan xanax (Alprazolam). Meskipun benzodiazepine mempunyai efek menenangkan, tetapi dapat mengakibatkan depresi fisik

4. Pendekatan belajar

Inti dari pendekatan belajar adalah usaha untuk membantu individu menjadi lebih afektif dalam menghadapi situasi yang menjadi penyebab munculnya kecemasan tersebut. Ada beberapa macam model terapi dalam pendekatan belajar

a. Rekonstruksi pikiran

Yaitu membantu individu untuk berfikir secara logis apa yang terjadi sebenarnya.

b. Flooding

Individu dibantu dengan memberikan stimulus yang paling membuatnya takut dan dikondisikan sedemikian rupa serta membuat individu yang menderita anxiety untuk menghadapinya sendiri

c. Terapi kognitif

Terapi kognitif membantu mereka mengenali cacat-cacat logis dalam pikiran mereka dan membantu mereka untuk melihat situasi secara rasional. Salah satu contoh teknik kognitif adalah restrukturisasi kognitif, suatu proses dimana terapis membantu klien mencari pikiran-pikiran dan mencari alternatif rasional sehingga mereka bisa belajar menghadapi situasi pembangkit kecemasan

d. Terapi supportif

Memberikan motivasi dan dukungan serta semangat kepada pasien untuk menjalani penanganan baik secara farmakoterapi maupun psikoterapi, membantu membangkitkan keyakinan dan keinginan pasien untuk sembuh dan menciptakan rasa nyama bagi pasien

8. Edukasi dan pencegahan

Edukasi: Psikoedukasi pasien dan keluarga

Psikoedukasi pada pasien dan keluarga merupakan salah satu bentuk intervensi yang merupakan bagian

dari terapi psikososial.Dimana klinisi memberikan informasi kepada pasien dan keluarga. Diantaranya

memberikan pengetahuan secara detail tentang penyakit atau kondisi yang dialami. Hal ini sangat penting

bagi individu tersebut (pasien) dan keluarga untuk dapat merancang rencana perawatan dan pengobatan

secara keseluruhan.Selain itu yang harus diedukasi adalah pengaturan jadwal pemeriksaan kondisi pasien

tersebut.Seringkali sulit bagi pasien dan anggota keluarga untuk menerima diagnosis pasien, sehingga

intervensi psikoedukasi berfungsi memberikan kontribusi untuk mengurangi hambatan bagi pengobatan.

Untuk itu dokter yang menangani pasien seperti ini perlu mempunyai pengetahuan yang cukup tentang

konsep biopsikososial, patofisiologi gangguan kejiwaan, neuropsikiatri, ilmu perilaku, dan

psikoneuroimunologi sebagai salah satu cabang ilmu terbaru yang mendukung penjelasan tentang faktor

stress psikososial dan hubungannya dengan terjadinya keluhan somatik pasien. Hal yang penting dari

psikoedukasi keluarga adalah bertemu dengan keluarga dan memberi kesempatan pada keluarga untuk

bertanya dan bertukar pendapat.Selain mendapatkan informasi, dalam program psikoedukasi juga terdapat

komponen latihan keterampilan yang terdiri dari latihan komunikasi, latihan menyelesaikan konflik dan

latihan mengatasi cemas.

Pencegahan

1. Aktivitas teratur/terjadwal

2. Perhatikan kegiatan sehari-hari pasien

3. Minum obat teratur dan sesuai aturan

4. Perhatikan dosis, cara, dan waktu minum obat

5. Dorong pasien untuk meminum obat secara mandiri

6. Beri pujian jika pasien bisa minum obat secara mandiri

7. Kontrol teratur

8. Dukungan keluarga: : (1) dukungan material adalah menyediakan fasilitas, (2) dukungan informatif

adalah untuk memberikan nasehat-nasehat, saran atau petunjuk, dan (3) dukungan emosional atau

semangat adalah memberi pujian atas keberhasilan proses latihan.

Dukung pasien dalam segala aktivitas yang positif

Tetap memberi semangat kepada pasien

Dukung pasien untuk kontrol teratur

Kesimpulan :

Perempuan berusia 56 tahun, mengalami gangguan somatoform yaitu gangguan somatisasi.