LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO C BLOK 19

Kelompok : B8

Tutor : dr. Ramli Baschin, Sp.F

1. Rani Fatmala 04101401021

2. Gieza Ferrani 04101401034

3. Ryan Aquario 04101401042

4. Emelda 04101401046

5. Yusep Hefriansyah 04101401054

6. Irawati Eka Putri 04101401079

7. Sarah Nabella Putri 04101401090

8. Rizka Aprillia Syahputri 04101401105

9. Rizki Amelia 04101401108

10. Inda Sumerah 04101401124

11. Preetibah Ratenavelu 04101401136

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

2013

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat karunia dan Rahmat-Nya, laporan tutorial

skenario C blok 19 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim penyusun laporan ini tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.

Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan

sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.

Tim Penyusun

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................. 2

Daftar Isi...................................................................................................... 3

Skenario....................................................................................................... 4

Klarifikasi Istilah ........................................................................................ 4

Identifikasi Masalah ................................................................................... 5

Analisis Masalah ......................................................................................... 5

Hipotesis ..................................................................................................... 7

Kerangka Konsep........................................................................................ 7

Sintesis ........................................................................................................ 8

Daftar Pustaka .............................................................................................. 19

3

SKENARIO C BLOK 19 2013

Yudi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami kesulitan

bernafas. Dua hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi dan batuk pilek.

Pemeriksaan fisik:

Anak sadar, agitasi. Sewaktu anak hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.

Bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat.

Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara mengorok setiap kali

anak menarik nafas. Respiratory rate 45 kali/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding

dada simetris kiri dan kanan, retraksi supra sternal dan sela iga (+). Auskultasi: vesikuler, ronkhi

(-)

Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/ menit, nadi brachialis kuat, nadi radialis kuat. Kulit

berwarna merah muda, hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik.

BB 12 kg, PB 86 cm, temperatur 37,90C

I. KLARIFIKASI ISTILAH

Istilah Klarifikasi

Batuk ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan

udara dari paru-paru

Agitasi suaru bentuk gangguan yang menunjukkan

aktivitas motorik berlebihan dan tak bertujuan tau

kelelahan, biasanya dihubugkan dengan keadaan

tegang dan ansietas

Ngorok snoring; pernafasan yang kasar dan ramai selama

tidur yang disebabkan oleh fibrasi uvula dan

pallatum mole

Sianosis warna kulit dan membrane mukosa kebiruan atau

pucat karena kandungan oksigen yang rendah

dalam darah.

Nafas cuping hidung pembesaran dari pembukan nostril selama

4

bernafas

Retraksi suprasternal dan tulang

iga

tarikan dinding dada d suprastrenal dan tulang iga

saat inspirasi

Vesikuler suara pernafasan normal yang terdengar selama

ventilasi

Ronkhi suara nafas normal yang dihasilkan oleh bronchi

dan bronkhiolus yang terdengar selama ekspirasi

capillary refill time waktu pengisian kembali kapiler oleh darah

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Yudi, anak laki-laki, 2 tahun mengalami kesulitan bernafas

2. Riwayat penyakit sebelumnya: Yudi mengalami panas tidak tinggi dan batuk

pilek

3. Hasil pemeriksaan fisik:

- PB : 86 cm, BB: 12 kg, T: 37,9C

- Inspeksi : sadar, agitasi, langsung menangis dan memeluk ibu saat hendak

diperiksa,bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat

- RR cepat : 45x/menit, ada ngorok setiap menarik nafas, nafas cuping hidung

(+), retraksi dinding dada simetris ki-ka, retraksi suprasternal dan sela iga (+)

- Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-)

- Pemeriksaan jantung: tidak ada kelainan

- HR : 135x/menit

- Nadi brachialis dan radialis kuat

- Kulit merah muda, hangat

- capillary refill time kurang dari 2 detik

III. ANALISIS MASALAH

5

1.

a. Apa saja penyebab anak umur 2 tahun mengalami kesulitan bernafas?

b. Bagaimana mekanisme Yudi mengalami kesulitan bernafas dalam kasus ini?

c. Bagaimana anatomi system pernafasan anak umur 2 tahun? Emelda dan rani

d. Bagaimana fisiologi pernafasan anak umur 2 tahun?

2.

a. Apa penyebab batuk pilek dan panas tidak tinggi pada kasus ini?

b. Bagaimana mekanisme batuk pilek dan panas tidak tinggi pada kasus ini?

3.

a. Bagaimana status pertumbuhan Yudi berdasarkan kriteria WHO pada

kasus ini? sintesis

b. apa interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik penampilan?

sintesis

c. apa interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik respirasi?

sintesis

d. apa interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik sirkulasi?

sintesis

4. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini? sintesis

5. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerja pada kasus ini?

sintesis

6. Apa saja pemeriksaan penunjang yang masih dibutuhkan pada kasus ini? sintesis

7. Bagaimana epidemiologi kasus ini? sintesis

8. Apa etiologi dan faktor risiko kasus ini? sintesis

9. Bagaimana pathogenesis kasus ini? sintesis

10. Apa saja manifetasi klinis kasus? sintesis

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? sintesis

12. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus? sintesis

13. Bagaimana prognosis pada kasus? sintesis

14. Apa KDU kasus? sintesis

6

IV. HIPOTESIS

Yudi, anak laki-laki, 2 tahun mengalami respiratory distress karena obstuksi jalan

nafas akibat croup.

V. KERANGKA KONSEP

2 hari yang lalu

7

Infeksi virus masuk melalui inhalasi

Virus masuk ke dalam hidung

Infeksi pada mukosa hidung Hipersekresi kelenjar mukus

pilekInfeksi meluas ke laring dan trakea

Merangsang reseptor batuk

batuk Infeksi pada mukosa laring dan trakea

Eritem dan edema pada mukosa di subglotis

Obstruksi jalan napas

Suplai oksigen <<

Kompensasi tubuh

RR meningkat Retraksi suprasternal dan sela iga

Napas cuping hidung

Peningkatan usaha bernapas

VI. LEARNING ISSUE

VI.1Anatomi dan Fisilogi Sistem Pernapasan Pada Anak

VI.2Penyebab dan Mekanisme Keluhan Pada Kasus Ini

VI.3Interpretasi dan Mekanisme Pemeriksaan Fisik

VI.4Penegakan Diagnosis Pada Kasus

VI.5DD Pada Kasus

VI.6Croup

VII. SINTESIS

VII.1 Anatomi dan Fisilogi Sistem Pernapasan Pada Anak

a. Anatomi Sistem Pernapasan Pada Anak

Perbedaan Anatomi dan Fisiologi Respiratory Pada Anak dan

Dewasa

Laring lebih tinggi (C3,C4,C6) berbentuk terowongan, menyempit

pada cincin krikoid, lebih lembut dan elastis

Trakea: 1/3 diameter dewasa saat lahir lebih pendek dan lunak

Alveoli : jaringan elastik lebih kurang berkembang

Paru-paru : kapsitas residual fungsional yang lebih rendah

Pusat kontrol napas : immatur

Dinding dada : compliance lebih besar, otot interkostal imatur, iga

lebih horisontal, diafragma lebih datar, selama fase tidur REM

pergerakan otot interkostal lebih tidak terkoordinasi

8

croup

b. Fisiologi Sistem Pernapasan Pada Anak

Pada anak usia 3-8 tahun hipertrofi adenotonsilar bisa menjadi masalah,

terutama menyebabkan kesulitan bernafas. Otot dan ringga dada yang lebih

lemah dan compliant juga menyebabkan peningkatan upaya pernafasan pada

anak-anak meningkat. Sehingga bila terjadi edema pada saluran pernafasan

akan menyebabkan kesulitan bernafas yang bila dikompensasi akan

menyebabkan kelelahan otot dinding perut sehingga bisa berakibat pada

respiratory failure.

Menurut Barnes, fisiologi anak usia 3-5 tahun adalah sebagai berikut.

1. Pola nafas dan denyut jantung menurun dengan naiknya tekanan darah.

Denyut jantung berbalik dengan proporsi tubuh

2. Jantung mencapai posisi dewasa pada usia 7 tahun

3. Kurang dari 7 tahun, pernafasan masih menggunakan oto diafragma,

sedangkan untuk anak yang lebih tua khusus perempuan lebih

menggunakan thoraks

4. Episode infeksi pernafasan paling sering terjadi pada usia ini

VII.2 Penyebab dan Mekanisme Keluhan Pada Kasus Ini

A. Kesulitan Bernapas

Berdasarkan keluhan dan gejala yang dialami, Yudi mengalami kesulitan

bernapas akibat menderita sindroma croup.

Kebanyakan croup ini disebabkan oleh infeksi virus yaitu para influenza dan

RSV.

Adapun mekanismenya pada kasus ini

Infeksi virus yang didapat dari inhalasi langsung masuk ke hidung diawali

infeksi pada daerah nasofaring turun ke daerah laring dan trakea

peradangan difus eritema dan edema mukosa subglotis karena

subglotis bagian tersempit dari saluran napas atas sehingga sangat mungkin

terjadi obstruksi di saluran napas suplai O2 menurun kesulitan

bernapas.

9

B. Batuk, pilek dan panas tidak tinggi

Batuk dan pilek merupakan tanda-tanda infeksi pada saluran nafas atas.

Demam tidak tinggi menunjukkan infeksi virus. Pada kasus ini

kemungkinan besar Yudi menderita croup yang disebabkan infeksi virus

yaitu parainfluenza virus.

Adapun mekanismenya pada kasus ini

Infeksi virus yang didapat dari inhalasi atau inokulasi langsung

masuk ke hidung diawali infeksi pada daerah nasofaring

infeksi di nasal infeksi pada mukosa nasal hipersekresi

kelenjar mukus pilek

Infeksi virus yang didapat dari inhalasi atau inokulasi langsung

masuk ke hidung turun ke laring dan trakea infeksi pada

mukosa laring dan trakea merangsang receptor batuk batuk.

VII.3 Interpretasi dan Mekanisme Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan

1. agitasi kekurangan oksigen ke otak

2. menangis responnya baik, menunjukkan kesadaran masih baik

3. bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat normal dan tidak adanya

gangguan sirkulasi

b. Pernapasan

10

c. Sirkulasi

Kasus Normal Interpretasi

HR: 135kali/menit 100-190x/menit Normal

nadi brachialis kuat Kuat Normal

nadi radialis kuat kuat Normal

Capillary refill time <2 detik <2 detik normal

d. Status Gizi dan Pertumbuhan

11

Kasus Normal Interpretasi Mekanisme

RR :45 kali/menit,20-30

kali/menitMeningkat

Suplai 02 ↓usaha

peningkatan dengan RR

Nafas cuping hidung

(+)(-) Abnormal

Obstruksi parsial saluran

napas atas suplai

oksigen menurun

peningkatan usaha

bernapas nafas cuping

hidung dan retraksi

suprasternal dan selaiga

retraksi supra sternal

dan sela iga (+)(-) Abnormal

gerakan dinding dada

simetris simetris Normal -

Auskultasi :vesikular,

ronki (-)

Vesikular,

(-)

Normal

Tidak ada

gangguan

disaluran

pernapasan

bawah

-

Suara ngorok Tidak ada abnormalEdema pada daerah

subglotis suara ngorok

Z-score Interpretasi

Usia : 2 tahun

BB : 12 kg

PB : 86 cm

BB/U Berada di 0 dan -

2

Normal

PB/U Antara 2 dan 3 normal

BB/PB Berada diantara

0 dan 1

normal

7.5 Penegakan Diagnosis Pada Kasus

Penegakan diagnosis pada kasus ini

- Anamnesis

Gejala kesulitan bernapas

Riwayat batuk dan pilek serta demam tapi tidak sadar infeksi virus pada saluran

nafas atas.

- Pemeriksaan Fisik

Penampilan : Anak sadar, agitasi. Sewaktu anak hendak diperiksa ia langsung

menangis memeluk ibunya. Bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat normal

- Pernapasan : Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar

suara mengorok setiap kali anak menarik nafas. Respiratory rate 45 kali/menit.

Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi

supra sternal dan sela iga (+). Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-)

Terdapat gangguan pada usaha bernapas.

- Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/ menit, nadi brachialis kuat, nadi radialis

kuat. Kulit berwarna merah muda, hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik.

Sirkulasi normal.

Diagnosis Kerja

Sindrom Croup

Pemeriksaan Penunjang yang dibutuhkan

X-ray

Pemeriksaan elektrolit

Analisa Gas Darah

12

7.6 DD Pada Kasus

Laringotrakeitis

akut

Laringotrakeobronkiti

s

Epiglotitis Spasmodic

croup

Usia 3 bulan – 3

tahun

3 bulan – 8 tahun 1- 8

tahun

3 bulan – 3

tahun

Onset gradual bervariasi cepat Tiba-tiba

Gejala

pondromal

coryza coryza coryza coryza

Demam bervariasi Tinggi tinggi Tidak ada

Serak dan

batuk

mengonggon

g

ya ya no ya

7.7 Croup

A. Epidemiologi

Sindrom Croup biasanya terjadi pada anak usia 6 bulan-6 tahun, dengan puncaknya

pada usia 1-2 tahun. Akan tetapi, croup juga dapat terjadi pada anak berusia 3 bulan

dan di atas 15 tahun meskipun angka prevalensi untuk kejadian ini cukup kecil.

Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan,

dengan rasio 3:2. Angka kejadiannya meningkat pada musim dingin dan musim

gugur pada negara-negara sub-tropis sedangkan pada negara tropis seperti indonesia

angka kejadian cukup tinggi pada musim hujan, tetapi penyakit ini tetap dapat

terjadi sepanjang tahun. Pasien croup merupakan 15% dari seluruh pasien dengan

infeksi respiratori yang berkunjung ke dokter.

B. Etiologi dan faktor risiko

Etiologi Croup sindrom ini biasanya dianggap terjadi karena infeksi virus. Nama

lain menggunakan istilah yang lebih luas, untuk menyertakan laryngotrakeitis akut,

batuk tidak teratur, difteri laring, trakeitis bakteri , laryngotrakeo-bronkitis, dan

laryngotrakeobronkopneumonitis. Dari macam-macam penyakit tersebut terdapat

13

kondisi yang melibatkan infeksi virus dan umumnya lebih ringan sehubungan

dengan simptomatologi, akan tetapi terdapat pula yang dikarena infeksi bakteri dan

biasanya dengan tingkat keparahan lebih besar. Selain dapat disebabkan virus dan

bakteri, croup sindrom juga bisa dikarenakan infeksi jamur yaitu berupa Candida

albican

Viral

Viral croup / laryngotrakeitis akut yang disebabkan oleh Human Parainfluenza

Virus terutama tipe 1 (HPIV–1), HPIV-2, HPIV-3, dan HPIV-4 terdapat pada sekitar

75% kasus. Etiologi virus lainnya adalah Influenza A dan B, virus campak ,

Adenovirus dan Virus pernapasan/Respiratory Syncytial Virus (RSV). Batuk hebat

disebabkan oleh kelompok virus yang sama seperti laryngotrakeitis akut, tetapi tidak

memiliki tanda-tanda infeksi biasa (seperti demam, sakit tenggorokan, dan

meningkatkan jumlah sel darah putih). Perawatan, dan respon terhadap pengobatan,

juga serupa

Bakteri

Bakteri yang dapat menyebabkan batuk dapat dibagi menjadi beberapa antara lain,

difteri laring, trakeitis bakteri, laryngotrakeobronkitis, dan

laryngotrakeobronkopneumonitis. Difteri laring disebabkan Corynebacterium

diphtheriae sementara trakeitis bakteri, laryngotrakeobronkitis, dan

laryngotrakeobronkopneumonitis biasanya karena infeksi virus primer dengan

pertumbuhan bakteri sekunder. Sebagian besar bakteri yang umum terlibat adalah

Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae , Hemophilus influenzae , dan

Catarrhalis moraxella

Faktor risiko

o Cuaca

o Status gizi

o Sanitasi dan higienitas

o Riwayat keluarga

o Riwayat croup sebelumnya

14

Infeksi virus masuk melalui inhalasi

Virus masuk ke dalam hidung

Infeksi pada mukosa hidung Hipersekresi kelenjar mukus

pilekInfeksi meluas ke laring dan trakeaMerangsang reseptor batuk

batuk Infeksi pada mukosa laring dan trakea

Eritem dan edema pada mukosa di subglotis

Obstruksi jalan napas

Suplai oksigen <<

Kompensasi tubuh

RR meningkat Retraksi suprasternal dan sela igaNapas cuping hidung

C. Patogenesis

15Peningkatan usaha bernapas

D. Tatalaksana

PAT

Pada kasus ini, sirkulasi dan penampilannya normal, namun

terdapat gangguan pada usaha bernapas ditandai dengan

adanya nafas cuping hidung dan retraksi dinding

dada

Initial Asessment

o Airway

Penilaian : terdapat ngorok obstruksi pada saluran nafas

16

croup

Management : tempatkan anak pada posisi yang nyaman

o Breathing

Penilaian : retraksi suprasternal dan sela iga, dan nafas cuping hidung

peningkatan usaha bernapas

Management : berikan oksigen dengan cara blow- by tehnique.

o Circulation

Penilaian : pada kasus ini normal

o Disability

Penilaian : pada kasus ini kesadaran anak baik.

Tatalaksana Kausatif

Pada kasus ini berdasarkan gejala, Yudi menderita croup derajat sedang, adapun

tatalaksananya sesuai algoritma berikut

17

CROUP

Diagnosis banding Aspirasi benda asing Abnormalitas kongenital Epiglotitis

Obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa Sianosis Penurunan kesadaran

TIDAK YA

O2 100% dengan sungkup muka dan nebulisasi adrenalin (5ml) 1:1000

Intubasi anak sesegera mungkin oleh seorang yang berpengalaman

Hubungi pusat rujukan pelayanan kesehatan anak

Croup derajat ringan Batuk menggonggong Tanpa retraksi dada Tanpa sianosis

Croup derajat sedang Stridor saat istirahat Terdapat retraksi

dinding dada minimal Mampu berinteraksi

Croup derajat berat Stridor menetap saat

istirahat Trakeal tug dan

retraksi dinding dada terlihat jelas

Apatis dan gelisah Pulsus paradoksus

Edukasi orang tua Pertimbangkan

kortikosteroid dosis tunggal (oral)

Periksa kemampuan orang tua dan

Kortikosteroid deksametason 0,15-0,30 mg/kg atau Prednison 1-2 mg/kg (oral) atau nebulisasi Budesonide 2 mg jika kortikosteroid oral

Minimal handling O2 4 lpm dan nebulisasi

adrenalin dan kortikosteroid sistemik (dosis sama dengan croup derajat sedang)

E. Komplikasi

Pada 15% kasus dilaporkan terjadi komplikasi, misalnya respiratory failure, ,

trakeitis bakterial, perluasan penyakit brokiolus dan parenkim paru (jarang terjadi).

F. Prognosis

Bonam

G. KDU

4

18

Edukasi orang tua Pertimbangkan

kortikosteroid dosis tunggal (oral)

Periksa kemampuan orang tua dan

Kortikosteroid deksametason 0,15-0,30 mg/kg atau Prednison 1-2 mg/kg (oral) atau nebulisasi Budesonide 2 mg jika kortikosteroid oral

Minimal handling O2 4 lpm dan nebulisasi

adrenalin dan kortikosteroid sistemik (dosis sama dengan croup derajat sedang)

Membaik Dipulangkan bila tidak

ada stridor saat istirahat Edukasi orang tua pasien

Tidakmembaik Evaluasiulang Rawat Hubungikonsulen Evaluasi diagnosis

Rawat/observasi di IGD Ulangi pemberian

kortikosteroid oral/12 jam Edukasi ortu pasien Sediakan penjelasan

tertulis untuk dokter umum yang akan follow up

Nebulisasi adrenalin (dosis sama) dan kortikosteroid sistemik (dosis sama)

Persiapkan pelayanan untuk tindakan darurat

Pertimbangkan intubasi Evaluasi diagnosis

Perbaikan

Sebagian

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Badan Penerbit IDAI: 2008.

Buku saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO, DEPKES dan IDAI.

2009.

Harjono, Rima M, dr dkk. Kamus Kedokteran Dorland. EGC: 1996

19