LAPORAN PSIKIATRIGANGGUAN PANIK

Disusun Oleh :Patricia Oktaviani141 0221 076

Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTARSUP PERSAHABATAN JAKARTA2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S.Usia: 78 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPendidikan: Sekolah KesehatanStatus: Sudah menikahPekerjaan: Pensiunan radiograferAlamat: Perumahan Beacukai

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 23 februari 2015 pukul 10.50 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan UtamaPasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol karena obatnya sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk berobat karena obatnya sudah habis. Pasien datang sendiri, dengan penampilan rapi, kulit sawo matang, terlihat sesuai usianya.Pasien selama ini mendapatkan obat, berupa alprazolam 1 mg dan clobazam 10 mg. Pasien merasa obatnya cocok dan keluhannya mulai ada perbaikan.

Pasien mengatakan kalau pasien rutin kontrol dan minum obat. Pasien mengeluhkan bahwa sebulan terakhir pasien mengalami dua kali serangan yang berlangsung selama satu jam. Pasien mengatakan bahwa serangan tersebut terjadi apabila dia sedang sendiri.

Pasien mengatakan apabila terjadi serangan pasien akan merasa seperti sulit bernafas. Pasien harus berusaha bernafas dari hidung dan mulutnya. Pasien merasa berdebar-debar dan keringat apabila terjadi serangan. Serangan tersebut biasanya berlangsung cepat namun terasa sangat tidak enak bila serangan tersebut muncul.

Pasien mengatakan kalau serangan tersebut sudah dialaminya sejak lama. Pasien mengaku bahwa pasien adalah orang yang sensitif dan perasa. Pasien seringkali memvisualisasi suatu kejadian, sebelum hal tersebut terjadi. Serangan biasanya muncul setelah pasien memvisualisasi sesuatu.

Apabila terjadi serangan pasien sebenarnya tahu bahwa rasa paniknya muncul dari pikirannya dan serangan tersebut akan berakhir dengan segera. Namun apabila serangan sedang terjadi pasien sulit untuk memunculkan pikiran tersebut, di waktu tertentu saat pasien berhasil meyakinkan dirinya, serangan akan berhenti dengan cepat.

Pasien sering meminta istrinya untuk mendampinginya saat serangan terjadi. Pasien biasanya akan merasa lebih nyaman saat hal ini dilakukan. Pasien merasa serangan tidak muncul apabila diajak mengobrol. Pasien sudah pernah memeriksa keadaan jantungnya. Pasien sudah melakukan EKG, namun hasilnya normal walaupun perasaanya jantungnya berdetak sangat cepat.

Pasien mengatakan bahwa serangan paniknya terjadi saat ia berusia kira-kira 30 tahunan. Pasien mengaku saat itu ia harus operasi hernia inguinalis kanan dan kiri. Setelahnya pasien ada perasaan khawatir tentang kesehatannya. Pasien pernah mendengar obat operasi dapat menyebabkan penyakit jantung.

Suatu saat pasien makan siang, pasien merasa jantungnya seperti berdetak kencang tiba tiba dalam satu kali sentakan. Tidak lama setelahnya pasien mengalami jantungnya menyentak lagi dua kali. Setelahnya pasien mulai merasa panik, jantungnya berdetak kencang dan pasien sulit bernafas. Pasien segera mencari pertolongan ke Rumah Sakit Persahabatan. Namun saat di IGD, hasil EKG pasien baik dan tidak ada kelainan, dan serangan cemas yang terjadi pada pasien pun mereda tidak lama setelahnya.

Pasien mengaku sebenarnya sudah ingin berhenti minum obat, namun membayangkan efeknya saja sudah membuat pasien takut. Pasien pernah diam-diam menghentikan minum clobazam selama sebulan. Setelahnya pasien mengalami serangan yang sangat hebat, sehingga pasien tidak mau lagi melupakan obat tersebut.

Pasien juga dahulu punya riwayat gangguan tidur. Gangguan tidur tersebut sekarang sudah mulai membaik setelah pemberian obat. Pasien mempunyai pola tidur yang teratur pada malam hari. Pasien biasanya akan tidur pukul sebelas malam dan bangun setengah empat sebelum sholat subuh. Pasien mengatakan bahwa ia juga punya kebiasaan menggosok gigi sebelum tidur. Pasien tidur dengan istrinya, namun pada saat malam hari terkadang istrinya masih sering menyalakan lampu sehingga ia sulit tidur. Pasien merasa istrinya cuek dengan hal-hal seperti mematikan lampu, sehingga ia sulit terlelap.

Pasien tinggal di perumahan bea cukai, bersama istri, cucu dan putrinya. Pasien mempunyai 4 orang anak dan 7 orang cucu. Pasien baru berhenti bekerja sebagai radiografer selama 3 bulan. Dahulu pasien bekerja sebagai radiografer di RSCM, kemudian pindah ke Persahabatan, terakhir ia bekerja sebagai radiografer di klinik koleganya. Pasien saat ini berkegiatan di rumah saja, akan tetapi sesungguhnya pasien merasa stress karena tidak tahu harus melakukan aktivitas lain mana yang dapat dilakukannya sehari-hari. Pasien masih merasa kompeten dan mampu bekerja sebagai radiografer, akan tetapi pasien merasa ia harus memberikan generasi baru untuk mengerjakan pekerjaan tersebut.Biaya hidup pasien sehari-hari didapatkan dari hasil pensiun. Pasien mengatakan bahwa ia sekarang ingin sembuh, ingin tidak minum obat lagi, dan ingin tinggal di Singapura dengan anaknya. Pasien merupakan penggemar olahraga berlari dan berenang. Pasien rutin berlari dan berenang seminggu minimal dua kali.

Pasien mengaku riwayat persalinannya normal dan tidak ada gangguan. Pasien bersekolah sampai dengan Sekolah Kesehatan. Pasien mengaku banyak teman dan tidak ada masalah dengan pergaulan. Pasien mengaku dikeluarganya tidak ada yang mengalami gangguan yang sama.

Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar orang lain. Pasien menyangkal melihat penampakan. Pasien mengengkal merasa diraba-raba seseorang. Pasien menyangkal mencium bau-bauan, pasien menyangkal merasakan rasa yang menetap tanpa ada sumbernya di lidah.

Pasien menyangkal merasa dikejar, menyangkal merasa ada orang yang menjahati dia. Pasien menyangkal merasa pikirannya tersedot. Pasien menyangkal merasa pikirannya diketahui orang-orang. Pasien menyangkal kalau merasa asing dengan dirinya dan lingkungannya. Pasien menyangkal menggunakan NAPZA dan alkohol.

Ketika ditanya tadi pagi berangkat dari rumah pasien tahu bahwa pasien berangkat jalan kaki. Ketika ditanya waktu saat ini pagi siang sore, pasien dapat menjawab dengan tepat. Ketika ditanya suasana yang sedang berlangsung pasien dapat menjawab bahwa sekarang sedang konsultasi dokter. Pasien tahu di ruangan ada dokter dan dirinya sebagai pasien.

Pasien bisa menjawab hitungan matematika 100-7=93, 95-8=87. Pasien bisa menjawab siapa presiden Indonesia yaitu Jokowi dan gubernur jakarta Ahok. Pasien bisa mengurutkan lima nama buah yaitu pisang, jeruk, manggis, pepaya, dan mangga dengan tepat. Pasien juga menjawab bila melihat anak kecil terpisah di mall, akan ditolong. Pasien bisa menjawab arti ungkapan bahasa panjang tangan dengan tepat. Pasien berobat dengan BPJS.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan PsikiatriTidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya2. Riwayat Gangguan MedikPasien merupakan pasien geriatri dan mempunyai riwayat post-operasi Hernia Inguinalis.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/AlkoholPasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikotropika dan alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat PranatalTidak ada gangguan2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan RemajaTidak ada gangguan3. Riwayat Masa Akhir Anak-AnakTidak ada gangguan4. Riwayat PendidikanPasien bersekolah sampai Sekolah kesehatan5. Riwayat PekerjaanPasien merupakan seorang pensiunan radiografer6. Riwayat AgamaPasien menganut islam7. Riwayat Pernikahan Pasien menikah dan punya 4 orang anak8. Hubungan dengan KeluargaPada saat ini pasien tinggal di rumahnya bersama istri dan anak dan cucunya 9. Aktivitas SosialPasien tidak punya masalah dengan aktivitas dan kehidupan sosial.

e. Riwayat KeluargaDi keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial SekarangPasien saat ini berumur 78 tahun, menikah. Punya 4 orang anak dan 7 orang cucu. Tinggal bersama anak, istri dan cucunya. Pasien seorang pensiunan radiografer. Pasien berobat dengan BPJS.

g. Persepsi Pasien Terhadap DirinyaPasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, pasien ingin berhenti minum obat, dan pasien ingin tinggal di Singapura bersama anaknya.

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanLaki-laki berusia 78 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian santai, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan wajar.4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotora. Cara berjalan : tidak ada gangguanb. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.5. Pembicaraana. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.b. Kualitas: Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.6. Sikap terhadap Pemeriksa: Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif1. Mood: Eutim2. Afek: luas3. Keserasian: Mood dan afek serasi.4. Empati: Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasana. Taraf PendidikanPasien mengaku menempuh pendidikan sampai Sekolah Kesehatan.b. Pengetahuan UmumPengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan Gubernur Jakarta saat ini.c. KecerdasanBaik pasien bisa menghitung 100-7=93 dan 95-8=87 dengan tepat dan cepat2. Daya konsentrasiDaya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. 3. Orientasia. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.b. Tempat: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.c. Orang: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berdialog.4. Daya ingata. Daya ingat jangka panjangBaik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang penyakutnya dan masa lalunya dengan baik.b. Daya ingat jangka pendekBaik, pasien dapat mengingat dengan baik bagaimana caranya pasien berangkat dari rumah sampai ke RSUP Persahabatan.c. Daya ingat segeraBaik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama buah yang disebutkan oleh pemeriksa yaitu yaitu pisang, jeruk, manggis, pepaya, dan mangga. d. Akibat hendaya daya ingat pasienTidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.e. Pikiran AbstrakBaik, pasien mengerti makna ungkapan yang diberikan oleh pemeriksa.f. Bakat KreatifPasien tidak memiliki bakat yang dikemukakan kepada pemeriksa.g. Kemampuan Menolong Diri SendiriBaik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan ilusiHalusinasi: Tidak terdapat halusinasi.Ilusi: Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasiDepersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi.Derealisasi: Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan pertanyaan oleh dokter.b. Kontinuitas: Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.c. Hendaya bahasa: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.2. Isi Pikirana. Preokupasi: Tidak terdapat preokupasi b. Gangguan pikiran: Tidak terdapat waham kejar, waham rujukan, dan halusinasi taktil, auditorik dan visual

F. Pengendalian ImpulsBaik, karena pasien dapat mengendalikan perasaan saat anamnesis berlangsung.

G. Daya Nilai1. Norma SosialBaik, pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji Daya NilaiBaik, pasien dapat menilai dengan baik.

3. Penilaian RealitasPada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan KehidupannyaMenurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/InsightTilikan derajat 4 pasien sadar dirinya sakit tapi tidak tahu penyakitnya.

J. Taraf Dapat DipercayaPemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan Umum: Baik, Compos Mentis.2. Tanda Vital: TD = 130/90 mmHg; N = 88 x RR = dbn; S = dbn3. Sistem Kardiovaskular: Tidak diperiksa.4. Sistem Muskuloskeletal: Tidak diperiksa.5. Sistem Gastrointestinal: Tidak diperiksa.6. Sistem Urogenital: Tidak diperiksa.7. Gangguan Khusus: Tidak ada

B. Status Neurologis1. Saraf Kranial: Kesan dalam batas normal.2. Saraf Motorik: Kesan dalam batas normal.3. Sensibilitas: Kesan dalam batas normal.4. Susunan Saraf Vegetatif: Tidak ditemukan kelainan.5. Fungsi Luhur: Tidak ditemukan kelainan.6. Gangguan Khusus: Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Pasien pria 78 tahun, datang untuk kontrol rutin, dan mengeluh serangan panik 2 kali selama sebulan terakhir.2. Pada pemeriksaan konsentrasi, orientasi, dan tes daya ingat masih dalam keadaan baik. 3. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.4. Kemampuan realita tidak terganggu.5. Pada pasien tidak ada perasaan sedih ataupun senang yang berlebihan.6. Pasien mengalami gangguan panik, 2 kali dalam sebulan terakhir, dengan gejala berupa sulit bernafas, berkeringat, dan berdebar-debar.7. Pasien mengeluh mengalami kurang waktu tidur dan kualitas tidur.8. Pasien dilahirkan normal tanpa penyulit apapun. 9. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik.10. Pasien sekolah sampai tamat Sekolah Kesehatan.11. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien punya riwayat post operasi Hernia Inguinalis.12. Pasien tinggal dengan istri dan cucunya.13. Terdapat beberapa gejala sementara dan dapat diatasi, ada disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik, tapi semua gejala tersebut membaik dengan pemberian obat.14. Pasien berobat dengan BPJS.

VI. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien, terdapat kelainan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan disabilitas dan penderitaan dalam fungsi sehari-hari, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

a. Diagnosis Aksis I Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0). Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini ditemukan tidak adanya gangguan dalam menilai realitas., sehingga pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2). Pada pasien ini tidak ada afek yang meningkat, tidak ada aktivitas psikomotor yang meningkat, tidak aaktivitas mental yang meningkat, maka pasien ini bukan pasien mania. Pada pasien tidak terdapat mood yang menurun, afek depresi, kehilangan kegembiraan. Maka pasien bukan merupakan penderita depresi. Karena pasien tidak menderita mania, maupun depresi, maka pasien kecemasan serta perasaan khawatir yang mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, maka pasien tidak menderita gangguan suasana perasaan (F3). Pada pasien terdapat suatu kecemasan serta perasaan khawatir, ataupun hiperaktivitas otonom yang mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pada pasien ini tidak terdapat suatu fobik. Pasien mengeluhkan sulit bernafas, berdebar-debar dan perasaan cemas yang memuncak berlangsung sepuluh menit sampai satu jam, terjadi tanpa bisa ditebak, yang biasanya terjadi setelah membayangkan sesuatu. Karena terdapat keluhan yang berupa kelompok gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress, yang bukan gangguan kecemasan fobik (F40), maka pasien di diagnosis Gangguan Panik(F4.10) .b. Diagnosis Aksis IITumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa baik. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan darah pasien 130/90 mmHg. Pasien merupakan pasien geriatri dan memiliki riwayat post operasi hernia inguinalis.

d. Diagnosis Aksis IVPasien pensiunan radiografer. Ekonomi keluarga pasien juga baik. Pasien baru 3 bulan berhenti bekerja. Pasien bayar dengan BPJS. Maka pada aksis IV pada pasien tidak ada diagnosis

e. Diagnosis Aksis VPada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam masyarakat, dll. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Gangguan PanikAksis II: Tidak ada diagnosis.Aksis III: Geriatri dan Riwayat post operasi Hernia inguinalis.Aksis IV:: Tidak ada diagnosisAksis V: GAF Scale 80 71.

VIII. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Ada riwayat post operasi hernia inguinalis dan pasien merupakan pasien geriatri.Psikologis: Terdapat serangan panik dan gangguan tidur. Terdapat puncak kecemasan berupa serangan singkat pada pasien.Sosioekonomi: Tidak terdapat masalah sosial pada pasien.

IX. PROGNOSISa. Prognosis ke Arah Baik Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh. Pasien tidak punya masalah keuangan untuk berobat. Pasien pakai BPJS. Pasien rajin kontrol. Pasien tidak punya penyakit genetik yang sama dengan keluhanb. Prognosis ke Arah Buruk Pasien merupakan pasien Geriatri Gangguan sudah lama terjadi Pasien sudah bosan minum obat

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :Ad vitam: dubia ad bonam.Ad functionam: dubia ad bonam.Ad sanationam: dubia ad bonam.

X. TERAPIa. Psikofarmaka Alprazolam 1 x 1 mg Clobazam 1x 10 mg

b. Psikoterapi Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin. Menyarankan terapi relaxasi Melakukan sleep hygiene Perbanyak aktivitas. Kontrol rutin 1 bulan lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2007.3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

15