konsep&prog pat safety.ppt

68
KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “ Dr.Adib A.Yahya ,MARS Ketua Umum PERSI KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI, HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 – 15 NOVEMBER 2006 UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

Upload: wulan-rawung

Post on 02-Oct-2015

33 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

  • KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY Dr.Adib A.Yahya ,MARSKetua Umum PERSI

    KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI,HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 15 NOVEMBER 2006UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN

  • PEMBAHASANPENGERTIAN KEJADIAN TIDAK

    DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETYMENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?KONSEP DASAR PATIENT SAFETYPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGISMEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN LEADERSHIP

  • 2. Why?1. What?3. How?

  • KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DANPATIENT SAFETY

  • DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN1. 12 -02-04 Alm. Lucy MaywatiRS Bersalin YPK JktMeninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya Tgl KorbanTerlaporKasus Lapor 2. 23-04-04 Wulan YuliantiRSCM JktMeninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya3. 28 -04-04 Alm Lucy MaywatiRS Bersalin YPK JktPenggelapan M/R Polda Metro Jaya4. 07-06-04 JeremiahRS Budi Lestari BksOperasi caecar mengakibatkan Polda Metro JayaRS Hermina, Bekasiluka & cacat5. 11 -06-04 Mindo SihombingRS Persahabatan JktGagal operasi hernia Polda Metro Jaya6. 15-06-04 Anissa SafitriRSCM JktHidrocepalus Polda Metro Jaya7. 24 -06-04 Alm. JajangRSUD Sukabumi JabarWabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat8. 30-06-04 Alm. Lucy MaywatiRS Bersalin YPK JktMeninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya9. 07 -07-04 Robinson L. TobingRS Kodam Bkt BarisanVegetativ State akibat operasi/ Polda SumatraMedancacat permanen Utara 10. 12-07-04 Anissa SafitriYayasan Amal BeduliPerbuatan tdk menyenangkan Polda Metro JayaSeribu, Jktkrn memulangkan pasien11. 08 -07-04 NgatmiRS Persahabatan JktOperasi kanker payudara Polda Metro Jaya12. 14-07-04 RohatiRS Darmais JktMeninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jayaoperasi kanker payudara13. 18 -07-04 Dr Jane PPT Newmont MinahasaPencemaran limbah B3 Mabes PolriRaya, Sulawesi Utara14. 18-07-04 Srifika ModeongRS CM & RS MMC JktKeracunan mercury & arsen Mabes Polri15. 18 -07-04 Rasyid RahmanRS CM & RS MMC JktKeracunan mercury & arsen Mabes Polri16. 18-07-04 Juhria RatubaheRS CM & RS MMC JktKeracunan Mercury & arsen Mabes Polri

  • 17. 18 -07-04 Masna StimanRS CM & RS MMC JktKeracunan mercury & arsen Mabes Polri18. 26-07-04 Revy AnastasiaRS Cikini JktKeracunan Obat Polda Metro Jaya19. 09 -07-04 Revy AnastasiaApotik RS Cikini JktKeracunan Obat Polda Metro Jaya20. 12-08-04 Rasyid RahmanMenkes Ahmad SujudiPencemaran nama baik dgn Mabes PolriMentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaranMen LH Nabiel Makarim21. 18 -08-04 Fellina AzzahraRS Karya Medika JktMeninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya22. 31-08-04 Again Isna NauliRS Islam BogorKelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda cacat permanen Jawa Barat23. 03 -09-04 Anggi & AnggeliRSCM JktMembiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya24. 03-09-04 AndreasRS Pasar Rebo JktKelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya25. 03 -09-04 Maena NurrocmahRS Setia Mitra JktOperasi usus Polda Metro Jaya26. 15-09-04 Fellina AzzahraRS K Medika CibitungMeninggal krn operasi usus Polda Metro JayaRSCM Jkt27. 16-09-04 Leonardus W PeteRS Silom GleaneglasPenyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya28. 27-09-04 WinoPolres Sorong PapuaPenganiayaan mengakibatkan Mabers Polri Wiranmata dan dada rusak parah29. 28-09-04 Lexyano HamsalimRS Medistra JktInfeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya30. 28-09-04 Parrel Davin H.ARS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya SinuratRawamangun Jktmeninggal31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda JktLalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah PlastikKegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda (Annisa)Bandung Jawa Barat33. 07-10-04 Tyava Putra JuliartyKlinik Dharma Bakti 2Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro JayaRS harapan Kita JktSteven Johnson Syndrom

  • 34. 20-10-04 Chealfiro M.PRSCM JktOperasi Hemia Polda Metro Jaya35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini JktPencemaran nama baik Polda Metro Jaya36. 06-11-04 FatimahRSCM JktKelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah SDugaan tindak pidana membuat Mabes Polri Hasan Kesuma(Menkes RI)perasaan tdk menyenangkan38. 14-01-05 Siti ZulaehaRSUD Pasar Rebo JktKesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati JktKesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jayabelakang berakibat cacat40. 24-02-05 Martha ManulangRS St Carolus JktSalah obat Polda Metro Jaya41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro JayaRS Mitra Kemayoran Jkt42. 11-03-05 TumiRS Harun JktKesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.BPelaku tanpa seizin korban SIAGA OPSmengambil ginjal korban Bandar Lampung44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SHRosyid RusdiMelarang membawa anak ke SATGAS OPS JabarSandino BrataRS Hasan Sadikin Bandung(Asisten I Sukabumi)45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA IndoPemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabardiakui WHO46. 12-06-05 NabilaKa Dinkes JabarAnaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro JayaDinkes Depoksetelah imunisasi polio, kmd Menkes RImeninggalPT Bio Farma Indonesia47. 18 -06-05 Wagirin RS PelabuhanKelalaian Medis Polda Metro JayaSumber : Dari berbagai sumberBUHAROYAN NADAPDAP SH

  • BrosurJCAHOutk umum(JCAHO :Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

    In a Hospital :Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

  • Di Rumah Sakit :

    Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

  • KESALAHAN MEDIS (Medical Error)Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

    (KKP-RS)

  • KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse EventSuatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (KKP-RS).

  • NYARIS CEDERA (NC)/ Near MissSuatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :

    keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atauperinganan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

  • Medical ErrorPasientidak cideraPasiencideraNear MissAdverse Event-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission(NM)(AE)Proses of Care(Non Error)Adverse EventPasiencidera(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)MalpraktekNico A. Lumenta/KKP-RS- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Plan, diket, dibatalkan (prevention)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

  • Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

    Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

    Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

  • PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARMHIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

  • Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri

    Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and centralized.

  • MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?

  • IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

    National Academy of Sciences :

    * National Research Council (1916)* National Academy of Engineering (1964)* Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America

    membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

  • 2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :A. Masalah accidental injury adalah serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273)4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

  • TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

    1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable

    1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable

    Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur

    8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa)

    Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error

    $17 - $29 Bn pa

    HRRI.Healthcare Risk Resources International

  • DI INDONESIA ?The cockroach theory : For every one you see, hundreds more are hiding in the woodwork !

    Our hospital are very safe and couple of accidents are acceptable

    Masih di daerah Blaming yang sangat costly dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

    - Litigious Society defensive medicine

  • Mengapa Patient Safety

    Process of careOutcomeStructure

    : AE BlamingPengaduan, TuntutanTuduhan Malpraktek(Pid/Perd)

    -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatifPertahanan RS :PengacaraRS/Dr : AsuransiTuntutan balik

    - Dsb Patient Safety-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient InvolvementCostlyKecurigaan meningkatKepercayaan meningkatCost: InvsmentQualityQualityQuality

    Nico A. Lumenta/KKP-RS

  • KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

  • Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high

    profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM th 2000.

    WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :

    Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

    RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

    MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

    mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

  • Patient Safety di berbagai negara

    1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 20012. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 20003. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 20035. Malaysia : Patient Safety Council, 20046. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

  • JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcareorganization)

    - Setiap tahun menetapkan National Patient Safety Goals(sejak 2002)- Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery- Maret 2005 mendirikan International Center for Patient Safety

  • WHO

    - Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

    Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal First do no harm dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang diderita pasien

  • A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM

  • Accident ModelManagementDecisions/Organisational Processes

    BackgroundFactors:workloadsupervisionequipmentknowledgetrainingUnsafe Acts:mistakesomissionsviolationsLatent FailuresWork ConditionsActive FailuresDefences

    Near Miss

    MISS!!

    *

  • Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

  • PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

  • PENERAPAN KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKIT1). TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

  • KKP-RS NO 001-VIII-2005TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITPANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT(KKP-RS) 1

  • 7 LANGKAH BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

    KKP RS

  • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargaKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

    Tim:Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

    1.

  • PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.RS:Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenMasukkan KP dalam semua program latihan staf

    Tim:Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPTumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

    2.

  • INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. RS:Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

    Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitPenilaian risiko pada individu pasienProses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb

    3.

  • KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.RS:Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

    Tim:Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

    4.

  • LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGANPASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.RS:Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluargaPasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

    Tim:Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insidenSegera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

    5.

  • BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS:Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

    Tim:Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

    6.

  • CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KPGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.RSTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisisSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

    TimKembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

    7.

  • STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

    (KARS DEPKES)2

  • Standar Keselamatan Pasien RS (KARS DepKes)

    Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan asuhan

    berkesinambungan Penggunaan metoda-metoda

    peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien Peran kepemimpinan dalam

    meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

    mencapai keselamatan pasien KKP RS

  • 2. Padang5. Bandung7. Yogya12. Manado1.3.4.6.8.10. Banjarmasin9.11.Socialization and try out of HPS program in 12 citiesJune August 2006

  • Summary Of WHO/SEAR Regional Workshop on Patient SafetyPatient safety must be built into all aspects of healthcarePatient safety is action-orientedPatient safety is a mindset and a behaviorPatient safety requires a safe reporting environment Patient safety requires a partnership with patients, their families and communities

  • MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN LEADERSHIP

  • QUALITYSAFETYQUALITYSAFETY

    TO ERR IS HUMAN

  • Active failuresLatent ConditionsErrorsNear MissesPatient harmEvent reportingLearningRedesignSafer patient care

    Transactional Transformational

    The Patient Safety Hand Book

  • PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.Perubahan Budaya yang Diharapkan :Culture of SafetyBlame-Free CultureReporting CultureLearning Culture

    Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

  • CULTURE OF SAFETYSAFETY BEYOND QUALITY

    Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS

    (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

  • BLAME FREE CULTURE

    The Approach to ErrorINDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

    SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

    HRRI.Healthcare Risk Resources International

    *

  • Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.

    Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif

    Pertanyaan pimpinan :

    Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?)Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

  • Clinicians involved in an adverse event need...supportadvicerecognition of systems

    nature of adverse

    events sense of security

    about Investigation & improvement processes Fallibility is part of the human conditionWe cant change the human conditionWe can change the conditions under which people work

  • REPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL RS :SISTEM PELAPORANALUR PELAPORANFORMAT LAPORAN

    PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:_ KTD/KNC_ FORMAT BAKU

  • Medical error: NPSA NHS, 2005My mistakeEveryone makes mistakes. When patients areharmed, all those involved staff, families andpatients can feel devastated.It isnt easy to be open and honest whenthings go wrong. You may worry that youllbe blamed or that your career will suffer. Butthe NHS can only learn how to prevent errorsif you speak up when you make a mistake.Here, some of the most senior and influentialdoctors from across the country share theirmistakes and the lessons they learnedfrom them.

  • Medical error: NPSA NHS, 2005As I emptied the syringe, I realised with horror that Idpicked up the wrong oneI made an incision over what Itook to be a vein. As I hookedthe vessel, I realised that it wasthe common peroneal nerveI suddenly realised that Id put infar too much heparinDean of Postgraduate Medical Studies, North Western DeaneryPresident, Royal College of Surgeons of EnglandChairman, British Medical Association

  • LEARNING CULTUREThose who do not learn from their mistakes are condemned to repeat them

    We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.

    Professor James ReasonBMJ March 2000

  • Patients who experience an adverse event need..Apology -- emphatyto know what happenedadvice about necessary treatmentchange to prevent recurrenceongoing support

  • Siklus Kegiatan Keselamatan PasienYan RSyang lebih aman@PERSI, 2006

    PelaporanInsiden

    Analisis/BelajarRiset

    PengembanganSolusi

    PanduanPedomanStandar

    PelatihanSeminar

    Implementasi &MeasurementPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA,

    FMEA

    2.3.4.5.6.1.

    *

  • Untuk menciptakan perubahan diperlukan Transformasional Leadership, bukan Managership

    WHY ?

    Keberhasilan Transformasi : Peran Leadership 70 % - 90 %Peran Managership 10 % - 30 %

    ( Kotter )

  • Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !

    ( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )

  • APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?

    1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu Pernyataan atau semacam Deklarasi tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety

    Isi pernyataan mengandung elemen :Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient Safety Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir Berlakukan Blameless ReportingPercepat proses perubahan

  • 2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR (CHAMPION) DITIAP UNIT3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS5. LAKUKAN PATIENT SAFETY WALKROUND DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

  • MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

    Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat

    RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd Party Payer :

    Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman. Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.

  • Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienRumah SakitOleh Menteri Kesehatan

    Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005JCC

  • KESIMPULANDUGAAN MALPRAKTEK KTD PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :

    - Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)- Hubungan Dokter-Pasien PartnershipPATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA

    - Safety Culture- Blame-Free Culture- Reporting Culture- Learning Culture DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

  • TERIMA KASIHUTAMAKANKESELAMATAN PASIEN

    *

    *

    *