BAB I

PENDAHULUAN

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya

dari lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital

serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Salah satu kelainan kulit

yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi kulit adalah eritroderma.

Dahulu, eritroderma dibagi menjadi eritroderma primer dan sekunder;

primer adalah yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), dan sekunder

adalah yang disebabkan oleh penyakit kulit lain atau penyakit sistemik.

Pendapat sekarang, semua eritroderma ada penyebabnya, jadi eritroderma

selalu sekunder.

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya

kemerahan atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90%

permukaan tubuh yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa

minggu. Bila eritemanya antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma.3

Dermatitis eksfoliativa dianggap sinonim dengan eritroderma.2,4

Bagaimanapun, kedua istilah ini adalah berbeda, karena pada gambaran klinik

dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada banyak kasus, eritroderma

umumnya disebabkan kelainan kulit yang ada sebelumnya (misalnya psoriasis

atau dermatitis atopik), cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau reaksi obat.

Identifikasi penyakit yang menyertai menggambarkan satu dari sekian banyak

kelainan kulit.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 Status Pasien

1.1.1 Identitifikasi

Nama : Ny. L

Umur : 58 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS (Guru SD)

Agama : Islam

Alamat : Sukabumi

Tanggal Masuk : 12 Maret 2015

1.1.2 Anamnesis

Autoanamnesis di Bangsal Melati RSUD Syamsudin SH Sukabumi pada

tanggal 17 Maret 2015 pukul 12.30 WIB

1. Keluhan Utama:

Kulit seluruh tubuh kemerahan

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh kulit seluruh tubuh kemerahan ± 2 bulan SMRS,

kemudian kulit seluruh tubuh mengelupas disertai gatal yang terus

menerus, perih dan nyeri. Kadang pasien menggaruk sampai berdarah

namun tidak berbekas. Os merasakan seluruh tubuhnya menggigil ± 2

minggu SMRS disertai bengkak pada kedua kakinya sampai tidak bisa

berjalan. Os mengaku sudah mengalami empat kali kulitnya kemerahan

kemudian mengelupas. Kuku pasien tidak mengelupas, tidak mengalami

penurunan berat badan dan demam, os mengalami mual dan muntah.

Sebelumnya pasien mengalami penyakit cacar air ± 3 bulan SMRS,

kemudian diobati dan sembuh. Setelah itu kulit menjadi kemerahan dan

mengelupas. Os mengaku telah meminum obat cetirizine dan obat

penyakit cacar namun lupa nama obatnya. Keluhan yang sekarang sudah

pernah diobati dan dirawat dua kali di RSUD Jampang Kulon namun tidak

3

membaik. Keseharian pasien mengajar di sekolah, dan memiliki kebiasaan

merokok minimal 1 hari 1 bungkus rokok sejak usia 21 tahun. os mengaku

mengonsumsi semua jenis makanan dan kopi. Namun tidak mengonsumsi

alkohol.

3. Riwayat pengobatan:

Pernah berobat karena penyakit cacar kemudin diberi obat cetirizine

dan obat untuk cacar namun lupa namanya.

Keluhan yang sekarang pernah diobati di RSUD Jampang Kulon

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan dirasakan sudah dua bulan tidak sembuh-sembuh, dan pernah

menderita penyakit cacar air

5. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga

6. Riwayat Alergi

Tidak ada

7. Riwayat Psikososial:

OS mengaku sering mengonsumsi semua jenis makanan dan kopi. Namun,

tidak mengonsumsi alkohol serta bekerja sebagai guru SD. kesehariannya

sering dihabiskan di sekolah dan rumah. Os mengakui memiliki kebiasaan

merokok minimal 1 hari 1 bungkus rokok sejak usia 21 tahun.

1.1.3 Pemeriksaan Fisik (17 Maret 2015)

1. Status Generalisata

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

BB : 80 kg

TB : 160 cm

2. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Temperatur : 37,0oC

RR : 20 x/menit

4

3. Kepala

Normocephal, rambut hitam, lurus, tidak rontok

4. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

5. Hidung

Tidak ada deformitas dan epistaksis

6. Mulut

Warna bibir sianosis, Mukosa bibir kering, lidah bersih

7. Leher

Tidak teraba massa, tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

8. Thorax

Inspeksi:

Terdapat eritem dan skuama pada kulit, Pergerakan dinding dada Simetris

dalam keadaan statis dan dinamis, Ictus kordis tidak terlihat

Palpasi:

Vocal fremitus kanan = kiri, Ictus cordis teraba di ICS V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi:

Sonor pada kedua lapang paru, Batas kanan jantung ICS IV, linea

parasternalis dekstra, Batas kiri jantung ICS IV, linea midclavikularis

sinistra

Auskultasi:

Vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezing pada

kedua lapang paru, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop(-)

9. Abdomen

Inspeksi:

Terdapat eritem dan skuama pada kulit, Perut tampak datar, tidak distensi

Auskultasi:

Bising usus (+) pada 4 kuadran

Perkusi:

Timpani pada 4 kuadran

Palpasi :

5

Lembut, tidak ada nyeri tekan pada seluruh abdomen dan Deffanse

Muskular, tidak ada hepatomegali dan splenomegali, terdapat pekak hepar

10. Ektremitas atas dan bawah

CRT<2 detik, akral hangat, tidak ada edema.

11. Status Lokalis

Distribusi : generalisata

At regio : seluruh tubuh

Lesi : konfluens, bentuk teratur, berbatas tegas, ukuran bervariasi

sebagian kulit kemerahan sebagian lagi kulit mengelupas dan kering.

Efloresensi: makula eritema, makula hiperpigmentasi, skuama

Gambar 1. Foto pasien dengan Eritroderma (Dermatitis Exfoliativa Generalisata)

6

12. Status Dermatologikus/Venereologikus

a) Regio: Generalisata

b) Elfloresensi primer: makula eritema, makula hiperpigmentasi

c) Elfroresensi sekunder: skuama

d) Elfloresensi spesifik/khusus: -

e) Sifat-sifat UKK

Seluruh tubuh, bentuk teratur, berbatas tegas, ukuran bervariasi

f) Duh tubuh

Eksudat uretra: tidak diperiksa

Discharge vagina: tidak diperiksa

g) Pembengkakan kelenjar: tidak ada

h) Tes-tes yang dilakukan: -

1.1.4 Resume

Pasien mengeluh kulit seluruh tubuh kemerahan ± 2 bulan SMRS,

kemudian kulit seluruh tubuh mengelupas disertai gatal yang terus

menerus, perih dan nyeri. Kadang pasien menggaruk sampai berdarah

namun tidak berbekas. Os merasakan seluruh tubuhnya menggigil ± 2

minggu SMRS disertai bengkak pada kedua kakinya sampai tidak bisa

berjalan. Os mengaku sudah mengalami empat kali kulitnya kemerahan

kemudian mengelupas. Kuku pasien tidak mengelupas, tidak mengalami

penurunan berat badan dan demam, os mengalami mual dan muntah.

Sebelumnya pasien mengalami penyakit cacar air ± 3 bulan SMRS,

kemudian diobati dan sembuh. Setelah itu kulit menjadi kemerahan dan

mengelupas. Os mengaku telah meminum obat cetirizine dan obat

penyakit cacar namun lupa nama obatnya. Keluhan yang sekarang sudah

pernah diobati dan dirawat dua kali di RSUD Jampang Kulon namun tidak

membaik. Keluhan dirasakan sudah dua bulan tidak sembuh-sembuh, dan

pernah menderita penyakit cacar air. Tidak ada riwayat alergi. Keseharian

pasien mengajar di sekolah, dan memiliki kebiasaan merokok minimal 1

hari 1 bungkus rokok sejak usia 21 tahun. os mengaku mengonsumsi

semua jenis makanan dan kopi. Namun tidak mengonsumsi alkohol.

7

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, status

generalisata dalam batas normal, status lokalis, distribusi : generalisata, ad

regio: seluruh tubuh, Lesi: konfluens, bentuk teratur, berbatas tegas,

ukuran bervariasi sebagian kulit kemerahan sebagian lagi kulit mengelupas

dan kering, Efloresensi: makula eritema, makula hiperpigmentasi,

skuama,.

1.1.5 Differensial Diagnosis

1. Eritroderma (Dermatitis Exfoliativa Generalisata)

2. Dermatitis Atopik

3. Psoriasis

4. Dermatitis Seboroik

1.1.6 Diagnosis Sementara

Eritroderma (Dermatitis Eksfoliativa Generalisata)

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang (13 Maret 2015)

Hematologi

Hemoglobin : 10,8 gr/dl

Leukosit : 8.100 ul

Hematokrit : 31 %

Eritrosit : 3,6 juta/ul

Trombosit : 439.000 ul

Kimia klinik

GDS : 138 mg/dl

Trigliserida : 122 mg/dl

Kolesterol total: 159 mg/dl

Kolesterol HDL: 40 mg/dl

Kolesterol LDL: 95 mg/dl

SGOT : 45 u/l

SGPT : 25 u/l

Asam urat : 6,8 mg/dl

8

Natrium : 145 mmol/l

Kalium : 3,9 mmol/l

Calcium : 7,7 mg/dl

Clorida : 108 mmol/l

1.1.8 Penatalaksanaan

Umum

Diet : tinggi kalori tinggi protein

Infus cairan : infus RL 20 gtt/menit

Suntikan :

1. Injeksi Methyl prednisolone 2 x 1 vial IV

2. Injeksi Ranitidin 1 x 50 mg IV

Khusus

Medikamentosa oral

1. Tablet Methrotrexat 2,5 mg 1 x tiap 2 hari

2. Tablet CTM 3 x 1 tablet

3. Vitamin B complex 3 x 1 tablet

4. Vitamin C 3 x 1 tablet

5. Lasix 2 x ½ tablet

Aplikasi lokal/topikal

1. Cream decubal gr 20

2. Cream bethametason gr 10

9

BAB III

PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Permasalahan

Permasalahan yang dapat diuraikan adalah:

1. Bagaimana pasien ini didiagnosis?

2. Terapi apa yang dipilih untuk pasien ini?

3. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada kasus pasien ini?

4. Bagaimana prognosis pasien?

3.2 Pembahasan

1. Bagaimana pasien ini didiagnosis?

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan

atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh

yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Bila eritemanya

antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma.3 Dermatitis eksfoliativa dianggap

sinonim dengan eritroderma.2,4 Bagaimanapun, kedua istilah ini adalah berbeda,

karena pada gambaran klinik dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada

banyak kasus, eritroderma umumnya disebabkan kelainan kulit yang ada

sebelumnya (misalnya psoriasis atau dermatitis atopik), cutaneous T-cell

lymphoma (CTCL) atau reaksi obat. Identifikasi penyakit yang menyertai

menggambarkan satu dari sekian banyak kelainan kulit.

Epidemiologi

Insidens eritroderma sangat bervariasi, menurut penelitian dari 0,9-70 dari

100.000 populasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling

sering pada pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40

tahun, meskipun eritroderma dapat terjadi pada semua usia. Insiden eritroderma

makin bertambah. Penyebab utamanya adalah psoriasis. Hal tersebut seiring

dengan meningkatnya insidens psoriasis.3,6

Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan penting lebih dari

setengah kasus dari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakit kulit

10

lebih dari seperempat kasus. Didapatkan laporan bahwa terdapat 87 dari 160 kasus

adalah psoriasis berat.6 Abraham et al. menyatakan bahwa dari 101 kasus

eritroderma didapatkan 75% adalah pria dengan usia rata-rata 50 tahun, dengan

durasi penyakit adalah 5 tahun.

Anak-anak bisa menderita eritroderma diakibatkan alergi terhadap obat.

Alergi terhadap obat bisa karena pengobatan yang dilakukan sendiri ataupun

penggunaan obat secara tradisional.2

Etiologi

Eritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik,

perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan.6 Penyakit kulit

yang dapat menimbulkan eritroderma diantaranya adalah psoriasis 23%,

dermatitis spongiotik 20%, alergi obat 15%, CTCL atau sindrom sezary 5%.7

Secara morfologis gambaran eritroderma menyerupai beberapa kelainan

kulit dan penyakit sistemik, begitu pula akibat alergi obat-obatan tertentu (Tabel

1).

1. Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik

Keadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat

menyebabkan eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri

(jarang), penisilin, barbiturat. Insiden ini dapat lebih tinggi karena

kebiasaan masyarakat orang sering melakukan pengobatan sendiri dan

pengobatan secara tradisional.2 Waktu mulainya obat ke dalam tubuh

hingga timbul penyakit bervariasi dapat segera sampai 2 minggu.

Gambaran klinisnya adalah eritema universal. Bila ada obat yang masuk

lebih dari satu yang masuk ke dalam tubuh diduga sebagai penyebabnya

ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi.3,13

2. Eritroderma yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulit

Eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling

banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun

akibat pengobatan psoriasis yang terlalu kuat.3 Dermatitis seboroik pada

bayi juga dapat menyebabkan eritroderma yang juga dikenal sebagai

penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia penderita

berkisar 4-20 minggu. Ptyriasis rubra pilaris yang berlangsung selama

11

beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma. Selain itu yang dapat

menyebabkan eritroderma adalah pemfigus foliaseus, dermatitis atopik

dan liken planus.2,3

3. Eritroderma akibat penyakit sistemik

Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam termasuk infeksi fokal dapat

memberi kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma

yang tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat perluasan penyakit

kulit harus dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan

menyeluruh (termasuk pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks),

untuk melihat adanya infeksi penyakit pada alat dalam dan infeksi fokal.

Ada kalanya terdapat leukositosis namun tidak ditemukan penyebabnya,

jadi terdapat infeksi bakterial yang tersembunyi (occult infection) yang

perlu diobati.3

Tabel 1. Proses yang Berkaitan dengan Timbulnya Eritroderma

Penyakit Kulit Penyakit Sistemik Obat-obatan

Dermatitis atopik

Dermatitis kontak

Dermatofitosis

Penyakit Leiner

Liken planus

Mikosis fungoides

Pemfigus foliaceus

Pitiriasis rubra

Psoriasis

Sindrom Reiter

Dermatitis seboroik

Dermatitis statis

Mikosis fungoides

Penyakit Hodgkin

Limfoma

Leukemia akut dan kronis

Multipel mieloma

Karsinoma paru

Karsinoma rektum

Karsinoma tuba falopii

Dermatitis

papuloskuamosa pada

AIDS

Sulfonamid

Antimalaria

Penisilin

Sefalosporin

Arsen

Merkuri

Barbiturat

Aspirin

Kodein

Difenilhidantoin

Yodium

Isoniazid

Kuinidin

Kaptopril

Sumber: Fitzpatrick et all. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine.

12

Patofisiologi

Dalam mempelajari patogenis dari eritroderma membutuhkan pengetahuan

biologi normal dari epidermis. Seperti pada jaringan lainnya, epidermis

melakukan regenerasi secara rutin yang terjadi pada membrana basalis, dan sel-sel

ini berubah menjadi struktur keratin yang utuh melalui proses selama 10-12 hari.

Pada umumnya, sel-sel ini membutuhkan tambahan sekitar 12-14 hari lagi di

stratum korneum sebelum sel ini dilepaskan.6

Berdasarkan penelitian, jumlah skuama yang hilang pada manusia normal

antara 500-1000 mg/hari. Pengelupasan keratin paling banyak terjadi pada

telapak tangan, kulit kepala, dan dahi (kurang lebih 2-3,5 gr/m2 per 24 jam) dan

paling sedikit pada dada, lengan bawah dan tungkai bawah (0,1 gr/m2 per 24 jam).

Karena Tubuh mengkatabolisme 50-60 gr protein per hari, pengelupasan kulit

yang fisiologis ini berperan penting dalam metabolisme protein secara

keseluruhan.6

Pada eritroderma terjadi peningkatan laju pengelupasan epidermis. Meskipun

beberapa peneliti memperkirakan sekitar 100 gr epidermis hilang setiap harinya,

tetapi pada beberapa literatur menyatakan bahwa hanya 20-30 gr yang hilang.

Pada skuama penderita eritroderma ditemukan peningkatan jumlah asam nukleat

dan hasil metabolismenya, penurunan jumlah asam amino, dan peningkatan

jumlah protein bebas.6

Reaksi tubuh terhadap suatu agen dalam tubuh (baik itu obat-obatan,

perluasan penyakit kulit dan penyakit sistemik) adalah berupa pelebaran

pembuluh darah kapiler (eritema) yang generalisata. Eritema berarti terjadi

pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat

sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan

menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi

hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin

meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan

panas juga meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas

menyebabkan hipermetabolisme kompensatoar dan peningkatan laju metabolisme

basal. Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebanding laju metabolisme

basal.1,6

13

Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih

sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan

berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama gammaglobulin

merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan

oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler.1

Eritroderma akut dan kronis dapat menganggu mitosis rambut dan kuku

berupa kerontokan rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan

kehilangan kuku. Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan – bulan dapat

terjadi perburukan keadaan umum yang progresif. 2

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis eritroderma beraneka ragam dan bervariasi tiap individu.

Kelainan yang paling pertama muncul adalah eritema, yang disebabkan oleh

pelebaran pembuluh darah, yang umumnya terjadi pada area genetalia,

ekstremitas, atau kepala. Eritema ini akan meluas sehingga dalam beberapa hari

atau minggu seluruh permukaan kulit akan terkena, yang akan menunjukan

gambaran yang disebut “red man syndrome”.6

Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah

lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama berkonsistensi mulai

dari halus sampai kasar.6 Ukuran skuama bervariasi; pada proses akut akan

berukuran besar, sedangkan pada proses kronis akan berukuran kecil. Warna

skuama juga bervariasi, dari putih hingga kekuningan. Deskuamasi yang difus

dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai

membran mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah

terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dan kuku dapat lepas. Pada

eritroderma, skuama tidak selalu terdapat, misalnya eritroderma karena alergi obat

sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, skuama kemudian timbul pada

stadium penyembuhan timbul.6,10

Kulit kepala dapat terlibat, yang akan meluas ke folikel rambut dan matriks

kuku. Kurang lebih 25% dari pasien mengalami alopesia, dan pada banyak kasus,

kuku akan mengalami kerapuhan sebelum lepas seluruhnya. Telapak tangan dan

kaki biasanya ikut terlibat, namun jarang mengenai membran mukosa. Sering

14

terjadi pula bercak hiper dan hipopigmentasi. Pada eritroderma kronis, eritema

tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi.2,6

Epidermis berukuran tipis pada awal proses penyakit dan akan terlihat dan

terasa tebal pada stadium lanjut. Kulit akan terasa kering dengan krusta berwarna

kekuningan yang disebabkan serum yang mengering dan kemungkinan karena

infeksi sekunder. Pada beberapa kasus, manifestasi klinis yang muncul pada

eritroderma yang akut menyerupai nekrolisis epidermal toksik, walaupun secara

patofisiologi sangat berbeda.6

Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit sistemik dan obat-obatan,

sering dijumpai kelainan-kelainan yang mendasarinya, yang membantu dalam

menegakan diagnosis. Sering ditemukan plak psioriasis yang masih tersisa; papul

atau lesi oral likenplanus; gambaran pulau yang khas dari pitiriasis rubra; dan lesi

papular dari drug eruption.6 Gejala dari penyakit yang mendasari ini sering sulit

ditemukan dan harus diperiksa dengan cermat.3

Pasien mengeluh kedinginan. Pengendalian regulasi suhu tubuh menjadi

hilang, sehingga sebagai kompensasi terhadap kehilangan panas tubuh, sekujur

tubuh pasien menggigil untuk dapat menimbulkan panas metabolik. Eritroderma

akibat alergi obat secara sistemik diperlukan anamnesis yang teliti untuk mencari

obat penyebabnya. Umumnya alergi timbul akut dalam waktu 10 hari. Pada

mulanya kulit hanya eritem saja, setelah penyembuhan barulah timbul skuama.2,3

Pada eritroderma akibat alergi obat, dapat disertai edema pada wajah dan leher.12,13

Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit seringkali pada psoriasis dan

dermatitis seboroik bayi. Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena dua hal

yaitu: karena penyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat.

Psoriasis yang menjadi eritroderma tanda khasnya akan menghilang. Pada

eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang disebabkan oleh

penyakit psoriasis atau pengobatan yaitu kortikosteroid sistemik, steroid topikal,

komplikasi fototerapi, stress emosional yang berat, penyakit terdahulu misalnya

infeksi.2,3,11

Diagnosis

15

Diagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang

sudah ada sebelumnya misalnya, warna hitam-kemerahan di psoriasis dan kuning-

kemerahan di pilaris rubra pityriasis; perubahan kuku khas psoriasis; likenifikasi,

erosi, dan ekskoriasi di dermatitis atopik dan eksema menyebar, relatif

hiperkeratosis tanpa skuama, dan pityriasis rubra; ditandai bercak kulit dalam

eritroderma. Dengan beberapa biopsi biasanya dapat menegakkan diagnosis.2,6,9

Diagram 1. Diagnosis pasien yang dicurigai

(CBC = pemeriksaan sel darah, CXR = x-ray thoraks)

Sumber: Champion RH ed. Rook’s, textbook of dermatology, 5th ed

Diagnosis Banding

Ada beberapa diagnosis banding pada eritorderma :

1. Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis yang terjadi di lapisan

epidermis dan dermis, sering berhubungan dengan riwayat atopik pada

keluarga asma bronchial, rhinitis alergi, konjungtivitis. Atopik terjadi

diantara 15-25% populasi, berkembang dari satu menjadi banyak kelainan

dan memproduksi sirkulasi antibodi IgE yang tinggi, lebih banyak karena

alergi inhalasi. Dermatitis atopik adalah penyakit kulit yang mungkin

16

terjadi pada usia berapapun, tetapi biasanya timbul sebelum usia 5 tahun.

Biasanya, ada tiga tahap: balita, anak-anak dan dewasa.5,8

Dermatitis atopik merupakan salah satu penyebab eritroderma pada orang

dewasa dimana didapatkan gambaran klinisnya terdapat lesi pra-existing,

pruritus yang parah, likenifikasi dan prurigo nodularis, sedangkan pada

gambaran histologi terdapat akantosis ringan, spongiosis variabel, dermal

eosinofil dan parakeratosis.3,8

2. Psoriasis

Eritroderma psoriasis dapat disebabkan oleh karena pengobatan topikal

yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Ketika

psoriasis menjadi eritroderma biasanya lesi yang khas untuk psoriasis

tidak tampak lagi karena terdapat menghilang dimana plak-plak psoriasis

menyatu, eritema dan skuama tebal universal. Psoriasis mungkin menjadi

eritroderma dalam proses yang berlangsung lambat dan tidak dapat

dihambat atau sangat cepat. Faktor genetik berperan. Bila orang tuanya

tidak menderita psoriasis resiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika

salah seseorang orang tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34

– 39%.2,9

Psoriasis ditandai dengan adanya bercak-bercak, eritema berbatas tegas

dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan disertai

fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.3

3. Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik adalah peradangan kulit yang kronis ditandai dengan

plak eritema yang sering terdapat pada daerah tubuh yang banyak

mengandung kelenjar sebasea seperti kulit kepala, alis, lipatan nasolabial,

belakang telinga, cuping hidung, ketiak, dada, antara skapula. Dermatitis

seboroik dapat terjadi pada semua umur, dan meningkat pada usia 40

tahun. Biasanya lebih berat apabila terjadi pada laki-laki daripada wanita

dan lebih sering pada orang-orang yang banyak memakan lemak dan

minum alkohol. 2,10

Biasanya kulit penderita tampak berminyak, dengan kuman Pityrosporum

ovale yang hidup komensal di kulit berkembang lebih subur. Pada kepala

17

tampak eritema dan skuama halus sampai kasar (ketombe). Kulit tampak

berminyak dan menghasilkan skuama putih yang berminyak pula.

Penderita akan mengeluh rasa gatal yang hebat.(3) DS dapat diakibatkan

oleh ploriferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Hal ini

dapat menerangkan mengapa terapi dengan sitostatik dapat

memperbaikinya. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi,

timbulnya DS dapat disebabkan oleh faktor kelelahan sterss emosional

infeksi, atau defisiensi imun.10

Pasien ini didiagnosis dengan eritroderma (Dermatitis exfoliativa

generalisata) karena pada pasien ini ditemukan:

1. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling sering pada

pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40 tahun;

pasien ini perempuan dengan usia 58 tahun

2. Kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan atau eritema yang

bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh yang berlangsung

dalam beberapa hari sampai beberapa minggu: pada pasien didahului dengan

keluhan kulit seluruh tubuh kemerahan. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan

makula eritema pada seluruh tubuh.

3. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran

darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya

pasien merasa dingin dan menggigil; Pasien ini mengeluh menggigil.

4. Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah

lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit; pada pasien ini mengeluh

sudah empat kali mengalami kulitnya kemerahan kemudian mengelupas,

sehingga pada pemeriksaan fisik ditemukan skuama.

5. Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih

sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan

berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama

gammaglobulin merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi,

kemungkinan disebabkan oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler;

Pasien ini mengalami bengkak pada kedua kakinya.

18

Diagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang

sudah ada sebelumnya, sehingga sulit menentukkan etiologi eritroderma pada

pasien ini karena riwayat penyakit sistemik tidak ada, riwayat alergi obat tidak

ada, etiologi perluasan penyakit kulit sebelumnya juga tidak jelas karena

pasien mengaku hanya menderita penyakit cacar air sebelumnya.

Kemungkinan penyebabnya adalah idiopatik karena menurut teori penyebab

eritroderma antara lain:

1. Idiopathic 30%

2. Alergi obat 28%

3. Dermatitis seboroik 2%

4. Dermatitis kontak 3%

5. Dermatitis atopic 10%

6. Lymphoma dan leukemia 14%

7. Psoriasis 8%

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan penurunan

hemoglobin, peningkatan eosinofil, dan peningkatan leukosit (pada infeksi

sekunder). Pada pasien ini ditemukan hemoglobin menurun 10,8 mg/dl.

Kadar imunoglobulin dapat meningkat, khususnya IgE. Albumin serum

menurun dan gamma globulin meningkat relatif. Pada pasien ini tidak dilakukan

pemeriksaan penunjang tersebut.

Didapatkan pula ketidakseimbangan elektrolit karena dehidrasi.6 pada pasien

ini didapatkan Natrium: 145 mmol/l, Kalium: 3,9 mmol/l, Calcium: 7,7 mg/dl,

Clorida: 108 mmol/l. kesimpulan dari hasil tersebut masih dalam batas normal

sehingga pasien ini tidak mengalami dehidrasi.

Pasien dengan eritrodetma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari

ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot.

Beberapa penelitian menunjukan terdapat perubahan keseimbangan nitrogen dan

potasium ketika laju pembentukan skuama mencapai 17 gr/m2 per 24 jam.

19

2. Histopatologi

Pada kebanyakan pasien dengan eritroderma histopatologi dapat membantu

mengidentifikasi penyebab eritroderma pada sampai dengan 50% kasus, biopsi

kulit dapat menunjukkan gambaran yang bervariasi, tergantung berat dan durasi

proses inflamasi. Pada tahap akut, spongiosis dan parakeratosis menonjol, terjadi

edema. Pada stadium kronis, akantosis dan perpanjangan rete ridge lebih

dominan.2

Eritroderma akibat limfoma, yang infiltrasi bisa menjadi semakin pleomorfik,

dan mungkin akhirnya memperoleh fitur diagnostik spesifik, seperti bandlike

limfoid infiltrat di dermis-epidermis, dengan sel cerebriform mononuklear

atipikal dan Pautrier's microabscesses. Pasien dengan sindrom Sezary sering

menunjukkan beberapa fitur dari dermatitis kronis, dan eritroderma jinak mungkin

kadang-kadang menunjukkan beberapa gambaran tidak jelas pada limfoma.2

Pemeriksaan immunofenotipe infiltrat limfoid juga mungkin sulit

menyelesaikan permasalahan karena pemeriksaan ini umumnya memperlihatkan

gambaran sel T matang pada eritroderma jinak maupun ganas. Pada psoriasis

papilomatosis dan gambaran clubbing lapisan papiler dapat terlihat, dan pada

pemfigus foliaseus, akantosis superficial juga ditemukan. Pada eritroderma

ikhtisioform dan ptiriasis rubra pilaris, biopsi diulang dari tempat-tempat yang

dipilih dengan cermat dapat memperlihatkan gambaran khasnya. 2 Pada pasien ini

tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi.

2. Terapi apa yang dipilih untuk pasien ini?

Terapi yang optimal untuk eritroderma tergantung pada penegakan penyebab

penyakit. 2 Pada eritroderma karena alergi obat, penghentian dari obat-obat yang

menyebabkan alergi atau berpotensi menyebabkan alergi memberikan hasil yang

baik. Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit yang mendasari harus

diatasi. Pemberian salep ter pada psoriasis sebaiknya secara hati-hati karena

mampu mencetuskan eksaserbasi eritroderma.3

Karena terdapat peningkatan kehilangan cairan transepidermal, dehidrasi

sering ditemukan sebagai komplikasi. Input dan output cairan harus dipantau

20

secara hati-hati. Pemberian kortikosteroid topikal efektif dalam mengatasi

inflamasi pada kulit. Pemberian antihistamin ditujukan untuk mengatasi pruritus.2

Pada eritroderma idiopatik, pemberian steroid diindikasikan apabila

pengunaan terapi konservatif tidak menunjukan perbaikan. Rata-rata 100-300 mg

kortison diberikan perhari dan biasanya digunakan sebagai terapi awal, walaupun

dosis rumatan harian hanya 50 mg kortison. Pemberian kortikosteroid harus

dipantau secara ketat dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.2

Perhatikan kemungkinan terjadinya masalah medis sekunder (misal: dehidrasi,

gagal jantung, dan infeksi).

Etiologi pada pasien ini idiopatik sehingga terapi yang diberikan pada pasien

ini adalah:

Terapi Umum

Diet : tinggi kalori tinggi protein

Infus cairan : infus RL 20 gtt/menit

Suntikan :

1. Injeksi Methyl prednisolone 2 x 1 vial IV

2. Injeksi Ranitidin 1 x 50 mg IV

Terapi Khusus

Medikamentosa oral

1. Tablet Methrotrexat 2,5 mg 1 x tiap 2 hari

2. Tablet CTM 3 x 1 tablet

3. Vitamin B complex 3 x 1 tablet

4. Vitamin C 3 x 1 tablet

5. Lasix 2 x ½ tablet

Aplikasi lokal/topikal

1. Cream decubal gr 20

2. Cream bethametason gr 10

Pada pasien ini terapi yang diberikan sudah tepat karena Pada eritroderma

idiopatik, dapat diberikan steroid apabila pengunaan terapi konservatif tidak

menunjukan perbaikan. Pemberian kortikosteroid harus dipantau secara ketat

dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.

21

3. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada kasus pasien ini?

Banyak sistem organ selain epidermis dan dermis juga terlibat pada

eritroderma. Limpadenopati terjadi pada 60% dari sebagian besar kasus.

Hepatomegali ditemukan pada 20% kasus (Abrahams et al.). spenomegali

ditemukan pada 3% kasus (kesemuanya mengalami limpoma) baik pada stadium

awal dan pada hampir 20% stadium akhir.

Rusaknya barier kulit pada eritroderma menyebabkan peningkatan extrarenal

water lost (karena penguapan air berlebihan melalui barrier kulit yang rusak).

Peningkatan extrarenal water lost ini menyebabkan kehilangan panas tubuh yang

menyebabkan hipotermia dan kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi.2,6

Respon tubuh terhadap dehidrasi dengan meningkatkan cardiac output, yang bila

terus berlanjut akan menyebabkan gagal jantung, dengan manifestasi klinis seperti

takikardia, sesak, dan edema. Oleh karena itu evaluasi terhadap balans cairan

sangatlah penting pada pasien eritroderma.6

Pasien dengan eritroderma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari

ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot.

Pada eritroderma kronik dapat mengakibatkan kakeksia, alopesia, palmoplantar

keratoderma, kelainan pada kuku and ektropion.2

4. Bagaimana prognosis pasien?

Prognosis eritroderma tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya.

Prognosis pada kasus alergi obat adalah baik setelah obat dihentikan.

Penyembuhan golongan ini adalah yang tercepat dibandingkan dengan golongan

lain. Prognosis kasus akibat gangguan sistemik seperti limfoma akan tergantung

pada keberhasilan pengobatan penyakitnya itu sendiri. Kasus idiopatik adalah

kasus yang sulit diramalkan, dapat bertahan dalam waktu yang lama, dan

seringkali disertai dengan keadaan umum yang lemah.

Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan

kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, danpasien akan mengalami

ketergantungan kortikosteroid.

22

Prognosis pada pasien ini eritroderma yang disebabkan oleh penyakit

idiopatik, sehingga dermatitis dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-

tahun dan cenderung untuk kambuh.

BAB IV

PENUTUP

23

Pasien Ny. L usia 58 tahun dengan keluhan kemerahan pada kulit seluruh

tubuh, disertai pengelupasan kulit, menggigil, dan mengalami edema pada

kedua kakinya didiagnosis dengan eritroderma (Dermatitis exfoliativa

generalisata). Etiologi eritroderma pada pasien ini adalah idiopatik karena

riwayat alergi obat disangkal, akibat perluasan penyakit kulit disangkal karena

pasien hanya mengalami riwayat penyakit dahulu cacar air, akibat penyakit

sistemik disangkal karena tidak menderita penyakit sistemik. Tatalaksana yang

diberikan sudah tepat. Prognosis pada pasien ini kurang baik karena keluhan

dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan cenderung

untuk kambuh sehingga pasien wajib melakukan kontrol.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Wasitaatmadja SM. Anatomi kulit. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan

kelamin. 5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2007.p;3-5.

2. Champion RH. Eczema, Lichenification, prurigo, and erythroderma. In:

Champion RH eds. Rook’s, textbook of dermatology, 5th ed. Washington;

Blackwell Scientific Publications. 1992.p;17.48-17.52.

3. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.

5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.p;197-

200.

4. Sanusi UH. Erythroderma (generalized exfoliative dermatitis). Emedicine

(updated 24 Januari 2012; cited 10 Februari 2012). Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/1106906-overview

5. Shimizu H. Shimizu’s textbook of dermatology. 1st ed. Hokkaido:

Nakayama Shoten Publishers; 2007.p; 122-25, 98-101.

6. Freederg IM. Exfoliative dermatitis. Fitzpatrick et all. Fitzpatrick’s

dermatology in general medicine. 4th ed. Newyork: Mcgraw-Hill. 1996.

Chapter-41.p; 527-531.

7. Siregar RS. Dermatosis eritroskuamosa. Saripati penyakit kulit. 2nd ed.

Jakarta: EGC. 2005.p; 94-106,236-238.

8. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan

kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2005.p; 138.

9. Imtikhananik. Dermatitis Exfoliativa. Cermin Dunia Kedokt 1992;74:16-

18.

10. Utama HW, Kurniawan D. Erupsi alergi obat. Tesis. Palembang: Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya.2007.p; 11.

11. Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med 2005;352:1899-912.

12. Tyrrell JD. Severe exfoliating dermatitis from sodium sulphocyanate

therapy. Can Med Assoc J. 1930 January; 22(1): 80–81.

13. Gupta S et al. Allergic contact dermatitis with exfoliation secondary to

calamine/diphenhydramine lotion in a 9 year old girl. Journal of clinical

25

and diagnostic research [serial online] 2007 june [cited: 10 Feb 2012];

1:147-150. Available from: URL:

http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-

709x&year=2007&month=june&volume=1&issue=3&page=147-

150&id=72

14. Akhyani M et al. Erythroderma: a clinical study of 97 cases. BMC

Dermatology. 2005; 5:5

15. Bruno TF, Grewal P. Erythroderma: a dermatologic emergency. CJEM

2009;11(3):244-246