laporan kasus- letak lintang 2

PENDAHULUAN

Letak lintang merupakan suatu keadaan dimana sumbu memanjang tubuh bayi kira-kira

tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk

sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Pada letak lintang, biasanya bahu berada diatas

pintu atas panggul, sedangkan kepala terletak di salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa

iliaka yang lain. Keadaan ini disebut presentasi bahu atau presentasi akromion.1,2,3

Jenis-jenis letak lintang, adalah sebagai berikut: menurut letak kepala, yakni letak lintang

I (posisi kepala di sebelah kiri), letak lintang II (posisi kepala di sebelah kanan). Menurut posisi

punggung, yaitu dorso anterior (posisi punggung janin berada di depan), dorso posterior (posisi

punggung janin berada di belakang), dorso superior (posisi punggung janin berada di atas), dorso

inferior (posisi punggung janin berada di bawah). 1,4

Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Rumah sakit di Indonesia

melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%,

RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%, RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1%

dari 12.827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5-0,6%. 1,5

Insiden letak lintang bertambah dengan bertambahnya paritas. Pada wanita dengan paritas

4 kali atau lebih, insiden letak lintang hampir 10 kali lipat dibanding wanita nulipara.6

Penyebab dari letak lintang antara lain ibu dengan paritas tinggi, adanya tumor pelvis,

deformitas pelvis, malformasi uterus, janin yang prematur, hamil ganda, hidramnion,

makrosomia, hidrosefalus, anensefalus, atrofi otot uterus dan plasenta previa.1,6

Setiap kehamilan dan persalinan tentu ada resikonya, tetapi yang dimaksud ialah

kehamilan dan persalinan dengan resiko meningkat (High Risk Pregnancy). Kira-kira 20-30 %

dari kehamilan dan persalinan mengandung resiko yang meningkat.7,8

Kehamilan resiko tinggi (High Risk Pregnacies) adalah kehamilan atau

janinnyamempunyai outcome yang buruk apabila dilakukan tata laksana secara umum seperti

yang dilakukan pada kasus normal. Kehamilan dengan kelainan letak seperti letak lintang

merupakan kehamilan yang beresiko tinggi bagi ibu dan bayi. Letak lintang dapat meningkatkan

resiko tali pusat menumbung antara 7-14 %. Angka bayi lahir mati lebih tinggi dua sampai tiga

kali untuk letak lintang. 7,8

1

Selain kehamilan dengan kelainan, riwayat persalinan buruk atau bad obstetri history

(BOH) juga merupakan salah satu faktor risiko dalam kehamilan risiko tinggi. Riwayat obstetrik

dengan luaran perinatal yang buruk merupakan predisposisi berulangnya insiden serupa,

disamping itu bayi pada kehamilan ini memiliki nilai sosial yang lebih tinggi dibandingkan

dengan mereka tanpa BOH. 7

Gawat janin adalah suatu keadaan dimana janin tidak menerima oksigen yang cukup,

sehingga hipoksia. Keadaan ini berbahaya bagi janin sehingga dapat mengancam kesehatan

janin. Gawat janin ditandai dengan berkurangnya gerakan bayi, denyut jantung janin > 160 x/m

atau < 120 x/m, adanya mekonium , dan ada gambaran deselerasi pada NST. 9

Persalinan pada wanita hamil dengan kehamilan risiko tinggi, seperti letak lintang dan

BOH serta keadaan gawat janin sudah merupakan indikasi untuk dilakukannya sectio

ceasarea. 3,10

Dalam laporan kasus ini akan dipaparkan suatu kasus seksio sesarea atas indikasi letak

lintang, BOH dan gawat janin.

2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. Yanti Tengkueh

Umur : 17 Tahun

Alamat : Perum Paniki

Bangsa : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Nama Suami : Tn. Yusak Tulit

Pendidikan Suami : Swasta

Pekerjaan Suami : SD

Bangsa : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Masuk Rumah Sakit : 2 Juni 2013 Jam 10.00 WITA

ANAMNESIS UTAMA

Keluhan Utama:

Pasien dirujuk dari PKM Paniki bawah dengan diagnosis G2P1A0, 17 tahun, hamil aterm + KPD 4

jam (ketuban pecah jam 06.00 wita di rumah pasien menyusul tangan bayi).

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Nyeri perut bawah ingin melahirkan dirasakan teratur.

- Pelepasan lendir bercampur darah (+)

- Pelepasan air dari jalan lahir (+)

- Pergerakan janin masih dirasakan oleh penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit darah

tinggi, dan kencing manis disangkal penderita.

3

ANAMNESIS KEBIDANAN

Riwayat Kehamilan Sekarang:

Riwayat mual/muntah pada kehamilan muda. Nyeri ulu hati dan penglihatan terganggu

disangkal, sakit kepala disangkal. Kencing dan buang air besar biasa. Perdarahan dan keputihan

disangkal. Penderita tidak mengkonsumsi rokok dan minuman beralkohol.

Pemeriksaan Antenatal (PAN):

PAN dilakukan sebanyak 4 kali di PKM Paniki. Suntik TT sebanyak 1 kali.

Riwayat Haid:

Haid pertama dialami pada usia 13 tahun dengan siklus teratur dan lamanya haid tiap siklus 4

hari. Hari pertama haid terakhir 27 Agustus 2012, tafsiran tanggal partus pada 3 Juni 2013.

Riwayat Keluarga:

Penderita tidak menikah sah dengan suami sekarang, sudah berlangsung 3 tahun.

Keluarga Berencana:

Belum pernah ikut program KB.

Riwayat Kehamilan Terdahulu:

1. 2012, ♂, spontan bracht, BBL 2600 gram, meninggal 3 hari post partum.

2. 2013, hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Pernapasan : 22 x /menit

Suhu Badan : 36,60C

4

Gizi : Cukup

Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : Pembesaran KGB (-)

Dada : Simetris, deformitas (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Paru-Paru : Sp. vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Hati dan Limpa : Sulit dievaluasi

Kelamin : Vulva edema (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), RF (+) normal

BB/TB : 58 kg/ 152 cm

Status Obstetri:

Pemeriksaan Luar:

Tinggi Fundus Uteri : 30 cm

Letak Janin : Letak lintang

His : 6-7’/ 20-25”

BJA : 170 – 180 dpm

TBBA : 2790 gram

Pemeriksaan Dalam:

Eff 90%. Pembukan 3-4. Ketuban (-), sisa mekonium. PP masih tinggi, teraba tangan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

2 Juni 2013

Leukosit : 17.800 /mm3

Eritrosit : 4,56 x 106/mm3

Hb : 10,3 g/dL

Hematokrit : 32,9 %

Trombosit : 213.000 /mm3

5

KESIMPULAN SEMENTARA

G2P1A0, 17 tahun, hamil 39-40 minggu, inpartu kala I + BOH.

Janin intrauterin tunggal hidup letak lintang+ gawat janin.

RESUME MASUK

G2P1A0, 17 tahun, MRS tanggal 2 Juni 2013 jam 10.00 WITA, dirujuk dari PKM Paniki dengan

diagnosis G2P1A0, 17 tahun, hamil aterm + KPD 4 jam (ketuban pecah jam 06.00 menyusul

tangan bayi). Tanda inpartu (+), pelepasan air dari jalan lahir (+), pergerakan janin (+).

Status presens: T: 130/70 mmHg N: 80 x/menit R: 22/menit S: 36,60C

Status obstetri: TFU 30 cm, letak lintang, BJA 170 – 175 dpm

Pemeriksaan dalam: Eff 90%, Pembukan 3-4. Ketuban (-). PP masih tinggi, teraba tangan.

DIAGNOSIS KERJA:

G2P1A0, 17 tahun, hamil 39-40 minggu, inpartu kala I + BOH

Janin intrauterin tunggal hidup letak lintang + gawat janin.

Sikap:

Resusitasi intrauterine

Section sesarea

Konseling, informed consent

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, crossmatch

Sedia donor,setuju operasi

Observasi TNRS, His, BJJ

Lapor Konsulen: Advis SC.

6

OBSERVASI PERSALINAN

Tanggal 2 Juni 2013

Jam 11.30 WITA

Keluhan : nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur

Pemeriksaan : Keadaan umum : cukup Kesadaran: compos mentis

T: 120/90 mmHg N: 84 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5 °C

Status obstetri : TFU : 30 cm BJA:180-193 dpm TBBA: 2790 gram

Letak janin: letak lintang

His: 6-7’/ 20-25”

Pemeriksaan dalam : Eff 90%, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa

mekonium, PP bahu masih tinggi, teraba tangan bayi.

Diagnosis : G2P1A0, 17 tahun, hamil 39-40 minggu inpartu kala I + BOH.

Janin intrauterin tunggal hidup letak lintang + gawat janin.

Sikap : - Rencana Seksio Sesarea

- Konseling, Informed Consent

- Sedia donor, setuju operasi

- Cek Lab, Cross match

- Obs TNRS, His, BJJ

- Lapor konsulen advis SC

Jam 12.00 WITA

Pasien didorong ke OK Cito.

Jam 12.30 WITA

Operasi dimulai, dilakukan “Sectio Caesarea Transperitonealis Profunda (SCTP)”

Jam 12.35

Lahir bayi laki-laki, BBL: 2500 g, PBL: 47 cm, AS: 1-3-5.

Jam 13.40

Operasi selesai.

7

LAPORAN OPERASI

Pasien dibaringkan terlentang di atas meja operasi dalam keadaan spinal anastesi, dilakukan

asepsis dan antisepsis dengan betadin pada daerah abdomen dan daerah sekitarnya, kemudian

ditutup dengan doek steril, kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pfanensteil, diperdalam

secara tajam sampai fascia. Fascia dijepit dengan dua klem Kocher, digunting kecil, diperlebar

ke atas dan ke bawah, otot disisihkan secara tumpul. Peritoneum dijepit dengan dua pinset.

Setelah yakin tidak ada usus di bawahnya, peritoneum digunting kecil dan diperlebar ke atas dan

ke bawah, tampak uterus gravidarum. Identifikasi plika vesika uterina, insisi, kemudian

disisihkan ke bawah. Identifikasi segmen bawah rahim (SBR). Kemudian dilakukan insisi

semulunar, ditembus secara tumpul sampai kavum uteri. Keluar cairan mekonium. Identifikasi

bayi letak lintang, bayi dilahirkan dengan tarikan kaki. Jam 12.35 Lahir bayi laki-laki, BBL:

2500 gram, PBL: 47 cm, APGAR score 5-7. Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat diklem

dengan 2 klem Kocher lalu digunting diantaranya. Bayi diserahkan ke neonati untuk perawatan

selanjutnya. Identifikasi plasenta letak di corpus posterior. Plasenta dilahirkan dengan tarikan

ringan pada tali pusat. Luka insisi SBR dijahit dua lapis dengan chromic catgut. Lapisan pertama

secara simpul dan lapisan kedua secara jelujur. Plika vesika uterina dijahit secara jelujur dengan

chromic. Kontrol perdarahan (-). Dilakukan eksplorasi rongga abdomen, uterus bentuk normal,

tuba dan ovarium kiri dan kanan baik. Kavum abdomen dibersihkan dari sisa-sisa bekuan darah.

Dinding perut dijahit lapis demi lapis. Peritoneum dijahit dengan chromic catgut secara jelujur,

otot dijahit simpul dengan plain catgut, fascia dijahit jelujur dengan safil, lemak dijahit simpul

dengan plain catgut dan kulit dijahit subkutikuler dengan chromic catgut. Luka operasi

dibersihkan dan ditutup dengan kasa betadin. Jam 13.40 operasi selesai.

Diagnosis Post operasi : P2A0, 17 tahun, post SCTP ai Letak lintang + gawat janin

Lahir bayi laki-laki, BBL : 2500gr, PBL : 47cm, AS: 1-3-5

KU Post Operasi: T: 130/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20 x/menit S: 36,60C

Kontaksi uterus baik

Perdarahan : ± 500 cc

Diuresis : ± 300 cc

8

Sikap Post SCTP:

IVFD RL : D 5% = 2:1 30 gtt/menit

Ceftriaxone 3 x 1 gr

Metronidazole 2 x 0,5 gr

Oksitosin 3 x 10 unit i.v.

Vit. C 1 x 1 amp i.v.

Kaltrofen supp. 1 x 2

Cek Hb 2 jam dan 6 jam post op

Bila Hb ≤ 10 g/dL pro transfusi.

FOLLOW UP

3 Juni 2013

S Nyeri luka operasi

O KU: Cukup Kes: CM

T: 120/80 mmHg N: 84 x/menit R: 22x/menit Sb: 36,50C

Mammae: laktasi -/-, infeksi -/-

Abdomen lemas, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

Luka operasi terawat, BU (+), flatus (-).

A P2A0, 17 tahun, post SCTP a.i. letak lintang + gawat janin H. I

Lahir bayi laki-laki, BBL: 2500 gram, PBL: 47 cm, AS 1-3-5.

P

IVFD RL : D 5% = 2:1 30 gtt/menit

Ceftriaxone 3 x 1 gr

Metronidazole 2 x 0,5 gr

Oksitosin 3 x 10 unit i.v.

Vit. C 1 x 1 amp i.v.

4 Juni 2013

S (-)

O KU: Cukup Kes: CM


Mammae: laktasi -/-, infeksi -/-

9


Luka operasi terawat.

Lab:

Leukosit : 13.600 /mm3

Eritrosit : 4,05 x 106/mm3

Hb : 10,6 g/dL

Hematokrit : 27,0 %

Trombosit : 231.000 /mm3

A P2A0, 17 tahun, post SCTP a.i. letak lintang + gawat janin H. II


P

ASI on demand

Cefadroxil 3 x 500

SF 2 x 1

Vit. C 3x1

Metronidazole 2x1

Rawat luka

Diet TKTP

5 Juni 2013

S -

O KU: sedang Kes: CM


Mammae: laktasi +/+, infeksi -/-


Luka operasi terawat, BU (+).

A P2A0, 17 tahun, post SCTP a.i. letak lintang + gawat janin H. III


P

10

Cefadroxil 3 x 500mg

SF 1 x 1

Metronidazole 2x1

Vit. C 2x1

ASI on demand

Rawat luka

Diet TKTP

6 Juni 2013

S (-)

O KU: Cukup Kes: CM


Mammae: laktasi +/+, infeksi -/-


Luka operasi terawat, BU (+).

A P1A0, 25 tahun, post SCTP a.i. letak lintang + gawat janin H. IV


P

Cefadroxil 3 x 500

SF 1 x 1

Metronidazole 2x 1

Vit.C 2x1

ASI on demand

Rawat luka

Diet TKTP

R/ rawat jalan

DISKUSI

11

Pada diskusi ini akan dibahas tentang:

1. Diagnosis

2. Penanganan

3. Komplikasi

4. Prognosis

1. DIAGNOSIS

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesa didapatkan adanya tanda-tanda inpartu pada pasien ini. Pelepasan air dari

jalan lahir dialami sejak pukul 06.00 WITA (2 Juni 2013). Keluar air dari jalan lahir, diikuti

dengan keluar tangan bayi. Nyeri perut bagian bawah rasa ingin melahirkan dirasakan teratur,

ada pelepasan lendir campur darah, pergerakan bayi masih dirasakan. Pergerakan bayi lebih

banyak dirasakan pada bagian kiri dan kanan perut.

Keluarnya air dari jalan lahir dan diikuti dengan keluarnya tangan bayi, menunjukan

adanya kemajuan pada persalinan. Dimana bahu janin dipaksa masuk ke dalam panggul dan

tangan sehingga didapatkan tangan menumbung seperti pada kasus di atas. 1,4

Pada pemeriksaan fisik pasien ini status praesens dalam batas normal. Status

obstetric pada pasien ini adalah TFU 30 cm, letak janin letak lintang, BJA (+) 180-193, His 6-

7’/20-25”, pergerakan janin (+), TBBA 2790 gram.

Letak lintang pada kasus ini, adalah letak lintang II (posisi kepala sebelah kanan).

Letak janin diketahui berdasarkan pemeriksaan Leopold. Pada Leopold I, pada fundus uteri

kosong, tidak ada teraba bagian janin, Leopold II teraba bagian keras, bulat pada samping kanan,

dan samping kiri lunak, Leopold III teraba bagian kecil. Letak lintang dapat terjadi karena

kelainan bentuk uterus ibu. Biasanya uterus berbentuk arkuatus, dimana uterus hanya memiliki

cekungan di fundus yang membuat janin sulit untuk dengan beradaptasi dengan ruangan uterus. 4,6

Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal lunak, arah axial. Pembukaan 3-4,

ketuban (-), sisa mekonium, PP masih tinggi, teraba tangan.

12

Pemeriksaan ini sesuai dengan literaur, yang menjelaskan pada kehamilan letak lintang

apabila ketuban telah pecah akan menyebabkan adanya kontraksi uterus yang terus berlanjut

sehingga bahu janin dipaksa masuk ke panggul dan juga ditemukan tangan menumbung. 1

Ditemukan sisa mekonium dalam pemeriksaan ini dapat merupakan tanda gawat janin. 9

Pada observasi persalinan, sejak pukul 11.00 sampai pukul 11.30, didapatkan denyut

jantung janin berkisar diantara 180 – 193 x/mnt. Pukul 11.30 sampai dengan pukul 12.00 denyut

jantung janin berkisar 180 – 195 x/mnt, terdapat peningkatan pada denyut jantung janin yang

menunjukkan adanya tanda-tanda gawat janin.

Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang

abnormal, yaitu lebih dari 160 x/mnt atau kurang dari 120 x/mnt, disertai adanya pengeluaran

mekonium. Gawat janin atau fetal distress terjadi bila janin tidak menerima oksigen yang

cukup. 9

Pemeriksaan laboratorium pada saat pasien masuk rumah sakit, yaitu Hb 10,3 gr %,

leukosit 17.800/mm3, eritrosit 4,56 , hematokrit 32,9, trombosit 213.000/mm3.

2. PENANGANAN

Pada kasus ini dilakukan seksio sesarea. Seksio sesarea merupakan penanganan leak

linang yang paling aman khususnya pada bayi aterm. 1,4

Selain itu, menurut protocol kelainan letak dengan 1 faktor penyulit merupakan indikasi

untuk dilakukan sekion sesarea. Dalam kasus ini ditemukan letak lintang dengan 2 faktor

penyulit yaitu BOH dan gawat janin. 3,7,10

Berdasarkan literatur, persalinan pada kehamilan letak lintang pada anak hidup aterm

tidak dapat dilakukan pervaginam dan selalu memerlukan tindakan operaif. Bahaya persalinan

letak lintang adalah : 1,3,4,6

Pada bayi, dapat terjadi :

a) Prolapsus tali pusat atau tangan saat ketuban pecah

b) Retraksi otot uterus yang semakin pendek dapat menimbulkan gangguan

sirkulasi retroplasenta dan menyebabkan asfiksia intrauteri hingga kematian

janin.

Pada ibu, dapat terjadi rupture uteri dan kematian maternal yang dapat disebakan

oleh pendarahan, syok, atau infeksi.

13

3. KOMPLIKASI

Komplikasi utama letak lintang pada ibu adalah bila dipaksakan untuk lahir pervaginan

dapat menyebabkan rupture uteri, plasenta previa. Bila terjadi ketuban pecah dini, dapat degan

mudah terjadi infeksi. Dapat pula terjadi pendarahan post partum.

Komplikasi pada bayi adalah prolaps tali pusat atau tangan, distosia bahu, gawat janin,

infeksi dan kematian bayi.

Pada kasus ini, komplikasi pada ibu tidak ditemukan. Sedangkan pada bayi didapatkan

adanya gawat janin.1,3,4,6

4. PROGNOSIS

Prognosis terhadap ibu adalah dubia ad bonam karena keadaan ibu pre operasi, durante

dan post operasi baik, tanpa adanya komplikasi yang mempersulit dan membahayakan keadaan

ibu.

Prognosis pada bayi adalah dubia ad malam karena ketika bayi lahir, didapatkan APGAR

skore 1-3-5.

PENUTUP

14

KESIMPULAN

o Diagnosis letak lintang, BOH dan gawat janin pada kasus ini ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

o Penyebab letak lintang pada kasus ini belum diketahui dengan pasti,

namun faktor-faktor ibu dengan paritas tinggi, adanya tumor pelvis, deformitas pelvis,

malformasi uterus, janin yang prematur, hamil ganda, hidramnion, makrosomia,

hidrosefalus, anensefalus, atrofi otot uterus dan plasenta previa.

o Keputusan untuk melakukan seksio sesaria pada kasus ini sudah tepat

sesuai indikasi kelainan letak dengan faktor penyulit yaitu letak lintang, BOH, dan gawat

janin.

o Prognosis pada kasus ini untuk ibu adalah dubia ad bonam dan untuk anak

adalah dubia ad malam.

SARAN

o Pemeriksaan sebaiknya dilakukan setiap bulan sampai umur kehamilan 28

minggu, setiap 2 minggu 1x sampai umur kehamilan 36 minggu dan setiap minggu untuk

umur kehamilan lebih dari 36 minggu. Sehingga jika terdapat penyulit pada kehamilannya

dapat ditangani sedini mungkin.

o Dianjurkan agar ibu menggunakan kontrasepsi untuk menunda kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Cunningham FG, et al. Distosia, Transverse Lie : Williams Obstetrics. 22nd edition. New

York: Mc Graw Hill Medical Publising Division; 2005. p. 509-36.

2. Mochtar, Rustam., Lutan, Delfi (ed). Letak lintang. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2.

Jakarta: EGC. 1998. p. 366-372

3. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu

Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka; 2002. h. 607-622.

4. Manuaba IBG, et al. Persalinan Distosia Akibat Letak Lintang. Pengantar Kuliah

Obsteri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. h. 758-761

5. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin.

Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. 1999.

6. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal

and problem pregnancies. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone. Ltd; 2000. p.

478-90.

7. Manuaba IBG, et al. Kehamilan risiko tinggi. Pengantar Kuliah Obsteri. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2007. h. 43-44

8. Mochtar R, Lutan D. Kasus Resiko Tinggi. Sinopsis Obstetri. Jilid 2 Edisi 2. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998. H. 201-6

9. Mochtar R, Lutan D. Asfiksia Neunatorum. Sinopsis Obstetri. Jilid 1 Edisi 2. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998. h. 427- 430

10. W ink jos a s t ro H . I lm u Bedah Ke b ida nan ed i s i pe r t a ma , cetakan

kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2000. h. 103-32

16

laporan kasus- letak lintang 2

Documents