Laporan studi kasus janin letak sungsang

Jazilatul hikmiaDosen pembimbing klinik:Dr. VH pratomoLaporan studi kasusjanin letak sungsangIDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. DUmur:35 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan: -Agama: IslamAlamat: Bukit cemara tidar blok C1 Status Perkawinan: MenikahSuku: JawaTanggal pemeriksaan: 10 Oktober 2014

ANAMNESISKeluhan Utama: Kenceng-kenceng di bagian perutHarapan: Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara normal.Kekhawatiran: Jatuh dalam keadaan membahayakan sehingga menyebabkan kematian pada janin

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien seorang wanita berusia 35 tahun datang ke RSI UNISMA dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut sejak jam 24.00 sampai sekarang (9.30). Pasien sedang hamil kira-kira 38-39 minggu dengan tanggal perkiraan kelahiran 10 Oktober 2014.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat sakit serupa: -Riwayat penyakit jantung & pembuluh darah : DisangkalRiwayat alergi obat : DisangkalRiwayat alergi makanan : jika mengkonsumsi udang gatal-gatalRiwayat penyakit saat kehamilan : DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi : DisangkalRiwayat sakit gula : DisangkalRiwayat jantung : Disangkal Riwayat Kebiasaan :Riwayat merokok:DisangkalRiwayat minum alcohol: DisangkalRiwayat olah raga: Riwayat Sosial ekonomi: Ny.D merupakan ibu rumah tangga yang bekerja sampingan dengan membuka pesanan kue atau catering. Kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh suaminya yang bekerja swasta dengan membuka bengkel. Penghasilan 2.000.000 rupiah perbulan. Respon suami dan keluarga terhadap kehamilan pasien baik. Pasien menginginkan persalinan dilakukan di Rumah sakit.Riwayat Gizi:Pasien makan sehari-hari 3 kali sehari dengan menu nasi, tahu, tempe, sayur, ayam, dan daging. Riwayat MenstruasiUsia menarche : 14 tahunJumlah darah haid: 2-3 pembalut perhariHPHT : 03 januari 2014

Keluhan saat haid : disangkalRiwayat HamilMuda : Mual (-), Muntah (-), dllTua : Pusing ( - ) , Sakit kepala ( - ), Perdarahan ( / spotting ) , dllRiwayat Imunisasi : tidak pernahGerakan janin pertama : Mei 2014Gerakan janin terakhir : masih terasa hingga sekarangTanda bahaya dan penyulit kehamilan : ( - )Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil : tidak pernahKeluhan BAK : Disangkal , BAB: DisangkalKekhawatiran khusus : tidak adaRiwayat antenatal care: datang memeriksakan kehamilan pada bidan 2 kali pada trimester pertama dan 2 kali pada trimester keduRiwayat kontrasepsi dan rencana kontrasepsi : Metode yang dipakai : tidak adaKomplikasi dari KB : -Rencana KB selanjutnya : -Riwayat perkawinan: status perkawinan: kawin 1 kaliusia kawin: 20 tahunlama perkawinan: 14 tahunRiwayat ginekologiInfertilitas : -operasi kandungan: disangkalDUB : disangkalInfeksi virus : disangkalKanker kandungan : disangkalPMS : disangkalPolip kandungan : disangkalEndometritris : disangkalPerkosaan : disangkalLain-lain: disangkal

Pola makan : 3 kali perhariPola BAK : 4-5 kali perhari BAK terakhir jam 05.00Pola BAB : 1 kali perhariPola istirahat : 8 jam perhariRiwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu :

ANAMNESIS SISTEMGastrointestinal:Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( + ), diare ( - )

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis ( GCS E V M )Tanda Vital BB : - kg (tidak dilakukan pengukuran)TB : - cm (tidak dilakukan pengukuran)Tensi: 110/80 mmHgNadi : 90 kali/menit, regular, simetrisPernafasan: (tidak dilakukan pengukuran)Suhu: 36,6oC

Abdomen I :Dinding perut sejajar dengan dinding dada ( - ) , linea alba (+), striae livide ( + ), luka bekas operasi ( - )A :DJJ 141x/menitPalpasi bimanual : Leopold I: TFU 1 (33cm) jari di bawah processus xyphoideus, presentasi kepalaLeopold II : punggung kanan, kiri teraba ekstremitasLeopold III : presentasi bokongLeopold IV : belum masuk PAPSistem Collumna VertebralisI : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( + )P :Nyeri tekan ( - )

Pemeriksaan Khusus Obstetrik Abdomen :Inspeksi : striae livide (+), linea alba (+), bekas luka operasi (-)Auskultasi : BJJ 141x/ menit, regulerPalpasi : TFU 1 (33 cm) jari di bawah processus xyphoideus, presentasi bagian bawah bokong, penurunan kepala belum memasuki PAP, letak punggung kanan, TBJ 3100 gram, gerakan janin (+), His 10.2x.35

Ginekologi Anogenital:Inspeksi : discharge (-), condiloma ( - )Inspekulo : vagina (cairan, darah ), portio (keras, licin, lunak, luka), terdapat jaringan plasenta ( - ) (tidak dilakukan)VT : 4 cm, eff 50%, Ketuban (+), presentasi bokong, Hodge I, Kesan panggul dBN

PEMERIKSAAN PENUNJANG DL: Hb 10,2 d/ul (12.0-16.0) Hematokrit 30,8% (35-47)Eritrosit 3,32 juta/ul (3.6-5.8)

RESUME

Ny. D , 35 tahun datang ke Rumah Sakit Islam UNISMA dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut. Pasien sedang hamil kira-kira 38-39 minggu dengan tanggal perkiraan kelahiran 10 Oktober 2014. Dari pemeriksaan vital sign didapatkan tensi 110/80 mmHg, denyut nadi 90 kali/menit, dan suhu 36,6oC. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan 4 cm, eff 50%, ketuban (+), BJJ 141x/ menit, reguler TBJ 3100 gram, gerakan janin (+) presentasi bokong, punggung kanan, hodge 1 dan His 10.2x.30. Hasil laboratorium DL: Hb 10,2 d/ul, Hematokrit 30,8%, Eritrosit 3,32 juta/ul.

DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis dari segi biologis :G7P6000Ab000, 38-39 minggu, kala 1 fase aktif letak lintang oblik dengan presentasi bokongDiagnosis dari segi psikologis :Hubungan antar anggota keluarga Ny. D sangat harmonis. Diagnosis dari segi sosial :jarang mengikuti kegiatan di komplek perumahan dikarenakan sibuk mengurusi ketujuh anaknya. Karena tinggal di daerah perumahan, hubungan antar tetangga kurang baik, tetapi tingkat kepedulian antar tetangga yang kurang.

Aspek Resiko Internal:Kurangnya pengetahuan ibu terhadap program keluarga berencana dan pengaturan jarak kehamilan serta pentingnya antenatal care Aspek Resiko Eksternal:Pasien berasal dari keluarga menengah kebawah. tingkat kepedulian antar tetangga kurang, beberapa tetangga pasien masih peduli terhadap kehamilan pasien dan terkadang mengunjungi pasien. Pasien tinggal di daerah perumahan yang berdempetan dan hanya dipisahkan oleh gang selebar satu meter. Rumah pasien memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup.Aspek Fungsional Pasien mampu melakukan aktivitas ringan dengan didampingi oleh orang lain (grade III)

Dasar penegakan diagnosisanamnesaNy. D G7P6000Ab000, 38-39 minggu, kenceng kenceng mulai jam 24.00 hingga di RS Pemeriksaan fisikJam 05.30 KU: cukup kesadaran composmentisT:110/80 mmHg N:90 x/menit- TFU 1 jari di bawah processus xyphoideus Leopold I: TFU 1 (33cm) jari di bawah processus xyphoideus, presentasi kepalaLeopold II : punggung kanan, kiri teraaba ekstremitasLeopold III : presentasi bokongLeopold IV : belum masuk PAP- DJJ 141x/ menit, TBJ 3100gr, gerakan janin (+), - VT v/v: Blood slym (+) 4 cm eff 50% Hodge I cairan ketuban (+) menonjolHis: 102x35Jam 07.00- VT v/v: Blood slym (+) 5 cm eff 75% Hodge I cairan ketuban (+) menonjolHis: 102x20

Planning diagnosisUSGWorking diagnosisG7P6000Ab000, 38-39 minggu dengan letak lintang oblik presentasi bokongPlanning terapiPersalinan per abdominam dengan sectio secariaIndeks prognosis persalinan pervaginam atau perabdominal (zatuchini dan andros)

012ParitasPrimigravidaMultigravidaUmur kehamilan>39 minggu38 minggu2500 gram)Tidak1 kali>2 kaliTaksiran berat janin>3630 g3629-3176 g< 3176Pembukaan serviks4cmPenurunan bokong (station)> -3-2-1 atau lebih rendah 3: persalinan perabdominam : evaluasi secara ketat, evaluasi taksiran berat janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam 5: persalinan pervaginam

Nilai skor index Z-A Pada Ny. DParitas: multigravida = 1Pernah letak sungsang (>2500 gram): tidak = 0Taksiran berat janin : 3100 g = 0Pembukaan serviks : >4 = 2Penurunan bokong : 1 = 2Nilai skor : 1+0+2+2+2 = 5 aman jika dilakukan persalinan pervaginam

Teknik persalinan pervaginam pada letak sungsangPersalinan spontan (spontaneous breech)Manual aid Ekstraksi sungsang

Penyulit persalinan sungsang pervaginam pada janin (prawirohardjo,2010)

SufokasiAsfiksia fetalisKerusakan jaringan otakFraktur pada tulang-tulang janin

Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Oleh karena itu cara persalinan ini sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak (prawirohardjo,2010)indikasi sectio secaria

Indikasi ibuPanggul sempit absolutTumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksiStenosis serviks/vaginaPlasenta previaDisproporsi sefalopelvikRuptura utriIndikasi janinKalainan letakGawat janinJanin besarPada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan padaJanin matiSyok, anemia beratKelainan kongenital berat

Terapi farmakologiTerapi yang telah diberikan sebelum proses persalinan perabdominal (sectio secaria), antara lain: Infus RLInjeksi cefotaxim 1 gr (skin test reaksi (-))Ondancentron 4 mgRanitidinTerapi yang telah diberikan pasca persalinan perabdominal (sectio secaria), antara lain: infus RL 28 tpmdrip induksin ampultramadol 50 mg p.ocefadroxil 2x500mg p.oasam mefenamat 3x500m p.ogmetilat 2x1 p.oInbion 1x1 p.o

NoNamaStatusL/PUmurPendidikanPekerjaanPasien KlinikKet1.Tn. AAyahL50 TahunMAWiraswasta2.Ny.DIbuP46 TahunSMAIbu Rumah Tangga3.An.MAnak ke 1L14 TahunSMPPelajar4.An. AAnak ke 2P10 TahunSDPelajar5An. SAnak ke 3L9 TahunSDPelajar6An. KAnak ke 4P6 TahunSDPelajar7An. LAnak ke 5L4 tahun-8An. RAnak ke 6L19 bulan-9By. AAnak ke 7L0 bulan-Karakteristik Demografi Keluarga Nama Pasien: Ny. DAlamat:Bukit cemara tidar blok CBentuk Keluarga: nuclear family

Tabel 1.1 Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal dalam Satu RumahIdentifikasi Fungsi Keluarga

APGAR score keluarga Ny.D = (9+9) : 2 = 9FUNGSI PATOLOGIS keluarga Ny. D mempunyai masalah dalam segi ekonomi dan kesehatan

POLA INTERAKSI KELUARGA

An.MAn.SAn.KAn.ATn. ANy.DAn.LBy.ABy.RKesimpulan : Hubungan Ny.D dengan setiap anggota keluarga yang tinggal bersamanya cukup baik

GENOGRAM KELUARGA

Ny.DAn.KAn. S

XTn. ABy.RAn.LAn. MAn.HBy.AIDENTIFIKASI FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU KELUARGA

PengetahuanPengetahuan keluarga tentang kesehatan kurangSikapKeluarga terutama suami, sangat perhatian terhadap kehamilan Ny. DTindakanNy. D dan Tn. A tidak rutin kontrol kehamilanLingkunganRumah Ny. D memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukupPelayanan kesehatanKeluarga Ny. D rutin kontrol ke rumah sakit namun jika gawat darurat KeturunanTidak ada hubungan antara keluhan Ny. D dengan riwayat penyakit keluargaKeluarga Ny.DR. KeluargaR. TamuKamarKamarKamarGarasiKamar mandiDapurHalaman depanterimakasihTglJam SubyektifObyektifAssesmentTherapy10 Oktober201403.30Perut kenceng-kenceng- TTV: KU: cukup kesadaran composmentisT:110/80 mmHgN:90 x/menit- TFU 1 jari di bawah processus xyphoideus, presentasi bokong, PUKA, DJJ 141x/ menit, gerakan janin (+), - VT v/v: Blood slym (+) 4 cm eff 50% Hodge I cairan ketuban (+) menonjolHis: 102x35G7P6000Ab000, 38-39 minggu dengan letak lintang oblik pro scKonsul dokter Sp.OgApabila his tetap evaluasi tiap 4 jamApabila his semakin sering evaluasi tiap 2 jam10 Oktober 201407.00Perut kenceng-kencengKU: cukup kesadaran composmentis- TTV:T:110/80 mmHgN:80 x/menit- TFU 1 jari di bawah processus xyphoideus, presentasi bokong, PUKA, DJJ (+) 141x/menit ,gerakan janin (+), - VT v/v: Blood slym (+) 5 cm eff 75% Hodge I cairan ketuban (+) menonjolHis: 102x20G7P6000Ab000, 38-39 minggu dengan letak lintang oblik pro sc- Persalinan perabdominal sectio secaria - memasang kateter dan membersihkan daerah area operasi-infus RL - inj ondancentron 4 mg- inj cefotaxim- inj ranitidin10.30Nyeri jahit bekas operasi (+), kaki belum dapat digerakkan, col -/-KU: cukup, kesadaran komposmentis.PU (+) 250 cc, perdarahan sedikit underpad, mammae lunak, col -/-- TTV:T:120/68 mmHgN:93 x/menitS: 36C- TFU 1 jari di bawah pusat- UC: (+)- PU: 250cc kuning pekat12.15Nyeri jahit bekas operasi (+), kaki belum dapat digerakkan, KU: cukup, kesadaran komposmentis. Pusing (-), perdarahan pervaginam sedikit underpad. col -/-, PU (+) 100 cc- TTV:T:103/62 mmHgN:102 x/menitRR: 20x/mntS: 36C- TFU 1 jari di bawah pusat- UC: (+)18.00Nyeri jahit bekas operasi (+),KU: cukup, kesadaran komposmentis. Pusing (-), perdarahan pervaginam sedikit underpadmammae lunak, col -/-nyeri tekan perut (+), flatus (+), kembung (+)- TTV:T:110/80 mmHgN:80 x/menitS: 36C- TFU 1 jari di bawah pusat- UC: (+)- PU: 2000cc kuning pekat11-10-14Nyeri pada luka jahit bekas operasi (+),KU: cukup, kesadaran komposmentis, mammae lunak, col +/+- TTV:T:101/65 mmHgN:89 x/menitS: 36,4C- TFU 1 jari di bawah pusat- UC: baik- BT (+)- PU: 1400cc kuning pekatHasil cek lab DL:-Hb:8,3 g/d-hematokrit 25,3%-lekosit: 11,88 ribu/ul-eritrosit: 2,27 juta/ulBasofil: 0.0%Eosinofil: 0,9%Limfosit: 9,5%Monosit: 9,1%Netrofil: 80,5%LED:72Urinalisis: bakteri (+)P7007Ab000, post SC letak lintang oblik >24 jam-infus RL -tromodol 50 mg 20 tpm-cefadroxil 2x500mg-asam mefenamat 3x500mg-metilat 2x1Inbion 1x1-mobilisasi duduk18.00Nyeri jahit bekas operasi (+),KU: cukup, kesadaran komposmentis. Pusing (-), perdarahan pervaginam sedikit underpadmammae lunak, col -/-nyeri tekan perut (+), flatus (+), kembung (+)- TTV:T:110/80 mmHgN:80 x/menitS: 36C- TFU 1 jari di bawah pusat- UC: (+)- PU: 2000cc kuning pekatP7007Ab000, post SC letak lintang oblik 24 jam-infus RL -tromodol 50 mg 20 tpm-cefadroxil 2x500mg-asam mefenamat 3x500mg-metilat 2x1Inbion 1x1-mobilisasi duduk18.00Nyeri pada luka jahit bekas operasi (+),KU: cukup, kesadaran komposmentisTTV: T:110/70 N:88x/mnt S:36,3CTFU 1 jari di bawah pusat- UC: baik-perdarahan pervaginam sedikit 1/6 underpadPU: 600cc12-10-1409.00Nyeri pada luka jahit bekas operasi (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), flatus (+)KU: cukup, kesadaran komposmentisTTV: T:110/80 N:88x/mnt S:36,7CTFU 2 jari di bawah pusat- UC: baik-perdarahan pervaginam biasaMammae lunak, col +/+12.00Nyeri pada luka jahit bekas operasi (+)KU: cukup, kesadaran komposmentisTTV: T:93/50 N:101x/mnt S:36,8CTFU 2 jari di bawah pusat-perdarahan pervaginam biasaMammae lunak, col +/+17.00Nyeri pada luka jahit bekas operasi