PENDAHULUAN

Kehamilan ganda adalah dimana terdapat dua atau lebih janin atau embrio yang

berkembang di uterus secara simultan. Kebanyakan adalah kehamilan kembar 2 (hampir

98%). Sangat penting bagi kita untuk mengetahui zigositas dan plasenta pada kehamilan

ganda. Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5

minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Kehamilan kembar 2

telur lebih sering ditemukan daripada kehamilan kembar 1 telur.1,2,3,4

Frekuensi kehamilan 2 telur, selain dipengaruhi rekayasa kedokteran seperti

pemberian obat untuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan

bangsa, keturunan, paritas dan umur ibu. Selama 25 tahun terakhir, didorong terutama oleh

terapi infertilitas, frekuensi dan jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat

telah meningkat pesat. Antara tahun 1980 dan 2005, angka bayi kembar dua meningkat dari

18,9 menjadi 32,1 tiap 1000 kelahiran hidup. Dalam periode waktu yang sama, jumlah lahir

hidup dari pelahiran kembar dua meningkat hampir 50 persen, dan jumlah kelahiran

multijanin lebih dari dua meningkat lebih dari 4400 persen. Namun, seperti yang kan dibahas,

berubahnya terapi infertilitas telah menyebabkan sedikit penurunan pada frekuensi kelahiran

multijanin lebih dari dua.5,6,7

Peningkatan luar biasa dalam kelahiran multijanin ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat. Frekuensi pelahiran kurang bulan lebih tinggi pada naonatus-neonatus ini

mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan risiko mereka mengalami cacat seumur

hidup. Dengan membandingkan kembar dua dengan kembar tiga dan empat, kembar dua

memiliki risiko lebih rendah mengalami ketuban pecah dini premature, pelahiran kurang

bulan, dan mortalitas perinatal.1,7

1

KEHAMILAN GANDA

I. DEFINISI

Kehamilan ganda adalah dimana terdapat dua atau lebih janin atau embrio yang

berkembang di uterus secara simultan. Kebanyakan adalah kehamilan kembar 2 (hampir

98%). Terminologi yang akurat untuk digunakan dalam menggambarkan kehamilan ganda

adalah bahwa mereka berasal dari monozigot—dari satu telur—atau dizigot—dari dua telur.

Kembar monozigotik—disebut juga kembar identik—berkembang dari satu telur yang

mengalami fertilisasi. Kembar dizigotik—disebut juga kembar fraternal—berkembang dari

dua telur yang berbeda yang mengalami fertilisasi oleh 2 sperma yang berbeda.1,2,3

Kembar fraternal, pada dasarnya, merupakan saudara yang lahir pada waktu yang sama.

Seperti saudara kandung, kembar fraternal tidak memiliki sel yang identik atau gen yang

membentuk sel-sel mereka. Kembar identik, di sisi lain, adalah saudara kandung yang

memiliki gen yang identik, kecuali terjadi mutasi atau beberapa faktor lingkungan lainnya

yang mengubah perkembangan gen mereka. Ibu dan janin pada kasus kehamilan kembar

lebih berisiko dibandingkan pada kasus kehamilan tunggal.2,3

Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5 minggu,

dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam cavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan

kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan

aktivitas denyut jantung.4

Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu:5

a. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizigotik, kehamilan kembar fraternal;

2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur dapat berasal dari 1

ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan

b. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar

identik: yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah

dihamilkan itu kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh

menjadi anak.

2

Tabel 1. Perbedaan kehamilan kembar satu telur dengan dua telur

Kehamilan kembar satu telur Kehamilan kembar dua telur1. Selalu sama jenis kelaminnya, rupanya

mirip (seperti bayangan)

2. Golongan darah sama

3. Cap tangan dan kaki sama

4. Plasenta 1, korion 1, amnion 2, atau

plasenta 1, korion 1, amnion 1.

1. jenis kelaminnya tidak selalu sama

2. Persamaan seperti adik-kakak

3. Golongan darah tidak selalu sama

4. Cap tangan dan kaki tidak sama

5. Plasenta 2, korion 2, amnion 2.

Sumber: Bagian Obstetri & GInekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Kehamilan Ganda, dalam Obstetri Patologi. Hal 68.

II. EPIDEMIOLOGI

Jumlah persalinan kehamilan kembar yang terbanyak pada tahun 2010 yakni sebanyak

52 kasus dari 2612 persalinan (1,99%), pada tahun 2011 sebanyak 45 kasus (0,96%) dari

4653 persalinan. Kehamilan kembar lebih banyak ditemukan pada kelompok usia 21-25

tahun, yakni 26,92% pada tahun 2010, dan 26,67% pada tahun 2011, dan jarang pada usia 41-

45 tahun yaitu 1,92% dan ≥ 46 tahun yaitu 1,92% pada tahun 2010.2

Frekuensi kelahiran kembar monozigot relatif tetap di seluruh dunia—sekitar satu set

tiap 250 kelahiran, dan umumnya tidak bergantung pada ras, hereditas, usia, dan paritas.

Sekarang telah dibuktikan bahwa insiden pembelahan zigot juga meningkat setelah ART.

Sebaliknya, insiden kembar dizigot sangat dipengaruhi oleh ras, hereditas, usia ibu, paritas,

dan khususnya terapi kesuburan. Kehamilan kembar dizigotik cenderung meningkat karena

penggunaan obat pemacu ovulasi seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.6,7

Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita

berusia antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memiliki anak

kembar adalah 3 kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 tahun yang belum

memiliki anak. Riwayat kembar pada keluarga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar

dari keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar satu

kelahiran dari 60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik

memberikan kemungkinan bayi kembar hanya satu dari 125 kelahiran.2

3

Tabel 2. Gambaran Ringkas Insiden Zigositas Kehamilan Kembar dan Komplikasi Spesifik-Kembar Terkait

Sumber: Cunningham, et al. Kehamilan Multijanin, dalam Obstetri William. 2012. Jakarta: EGC. Hal 912.

III. ETIOLOGI KEHAMILAN GANDA

Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah—kembar

dizigot atau fraternal. Meskipun lebih jarang, kembar dua dapat berasal dari satu ovum yang

dibuahi yang kemudian terbelah—kembar monozigot atau identik. Kedua proses ini dapat

terjadi pada kehamilan dengan jumlah janin lebih banyak. Kuadriplet, sebagai contoh, dapat

berasal dari satu sampai empat ovum.7

Kembar Fraternal versus Indentik

Kembar dizigot, dalam arti sempit, bukan kembar sejati karena keduanya berasal dari

pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulasi. Kembar monozigot atau

identik juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas, pembelahan satu zigot yang telah

dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian bahan protoplasma yang sama.

Kembar monozigot bisa sebenarnya tak-seimbang/tak-setara (discordant) untuk mutasi-

mutasi genetik tertentu akibat mutasi pascazigot, atau bisa mengidap penyakit genetik yang

sama tetapi dengan perbedaan ekspresi yang mencolok. Pada janin perempuan, lyonisasi yang

menyimpang dapat menyebabkan perbedaan ekspresi berbagai sifat atau penyakit terkait-X.

Selain itu, proses pembentukan kembar monozigot dapat diartikan sebagai suatu kejadian

teratogenik, dan kembar monozigot memperlihatkan peningkatan insiden malformasi tak-

seimbang yang sering. Kembar monozigot bisa bersifat tidak seimbang untuk malformasi

yang melibatkan organ-organ asimetris, misalnya jantung. Karena itu, kembar dizigot atau

fraternal dengan jenis kelamin sama mungkin saja tampak hampir identik saat lahir

dibandingkan dengan kembar monozigot, dan pertumbuhan janin kembar monozigot

mungkin tidak seimbang, kadang-kadang sedemikian mencolok. Karena itu, penentuan

zigositas sering memerlukan pemeriksaan genetik yang canggih. 7

4

Pembentukan Kembar Monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum

dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastokista sewaktu prosedur teknologi reproduksi

dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan insiden

pembentukan kembar monozigot yang diamati pada kehamilan yang terjadi melalui cara ini.

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada waktu pemisahan

terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan maka terbentuk dua

mudigah, dua amnion, dan dua korion, dan akan berkembang kehamilan kembar dua

diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang

menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, terbentuk kehamilan

kembar diamnion monokorion. Pada sekitar 8 hari setelah pembuahan, korion dan amnion

telah berdiferensiasi, dan pemisahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong

amnion, yaitu kehamilan kembar monoamnion monokorion. Kembar dempet (kembar siam)

terjadi jika pemisalah berlangsung lebih belakangan. 7

Gambar 1. Mekanisme pembentukan kembar monozigot Sumber: Cunningham, et al. Obstetri Williams. Edisi 23, volume 2. 2012. EGC. Hal 909.

Telah diakui bahwa monokorionisitas pasti menunjukkan monozigositas. Namun,

meskipun jarang, kembar monokorion dapat merupakan kembar dizigot. Mekanisme

5

terjadinya kembar ini masih spekulatif, dan manipulasi zigot yang menyertai ART

diperkirakan berperan.7

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan janin kembar diantaranya:7

1. Ras

Frekuensi kehamilan multijanin sangat bervariasi di antara berbagai ras dan

kelompok etnis. Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria, Knox dan Morley

mendapatkan bahwa persalinan kembar dijumpai pada 1 dari tiap 20 kelahiran.

Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupaan

akibat dari variasi kadar FSH.

2. Hereditas

Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh

lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian terhadap 4.000

catatan genealogis, didapatkan bahwa wanita yang merupakan kembar dizigot

melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58 kelahiran. Wanita yang bukan

kembar, tetapi suaminya merupakan kembar dizigot, melahirkan bayi kembar

dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan. Studi-studi genetik mulai dapat

mengungkapkan gen-gen yang meningkatkan angka pembentukan kembar dizigot.

Kontribusi varian-varian ini bagi insiden keseluruhan bayi kembar mungkin tidak

besar.

3. Usia dan Paritas Ibu

Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika

stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multipel.

Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan mencerminkan deplesi fisiologis

folikel. Meningkatnya paritas juga terbukti meningkatkan insiden pembentukan

janin kembar secara independen di semua populasi yang diteliti.

4. Faktor Gizi

Pada hewan, ukuran anak meningkat setara dengan kecukupan gizi. Bukti dari

berbagai sumber menunjukkan bahwa hal ini juga terjadi pada manusia. Peningkatan

derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang

lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih

berat memperlihatkan angka kembar 25-30 persen lebih tinggi daripada wanita

pendek yang kekurangan gizi. Kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita

6

besar dan tinggi daripada wanita kecil. Asupan folat dan konsentrai folat plasma

yang lebih tinggi berkaitan dengan angka kehamilan kembar pada wanita yang

menjalani IVF.

5. Gonadotropin Hipofisis

Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan fertilitas dengan kehamilan

multijanin mungkin adalah kadar FSH. Teori ini didukung oleh fakta bahwa

peningkatan fekunditas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah

dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan

kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin

disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah lebih

besar daripada biasa, selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi

hormonal.

6. Terapi Infertilitas

Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat

meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. Insiden gestasi multijanin setelah

terapi gonadotropin konvensional adalah 16-40%, 75% adalah kembar dua. Terapi

superovulasi, yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan merekrut banyak

folikel, menyebabkan angka kehamilan multijanin 25-30%.

Faktor risiko untuk janin multipel setelah stimulasi ovarium dengan hMG antara lain

adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korion dan

karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi dan motilitas. Dengan

mengetahui faktor-faktor ini, ditambah kemampuan untuk memantau pertumbuhan

dan ukuran folikel secara sonografis, dokter dapat membatalkan siklus-siklus yang

mungkin menyebabkan gestasi multijanin. Pendekatan ini telah menurunkan insiden

kelahiran multijanin.

7. Assisted Reproductive Technology (ART)

Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknik-

teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan

IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar risiko janin

kembar dua atau multipel. Pada tahun 2005, 1 persen bayi yang lahir di AS

dihasilkan melalui metode ART, dan bayi-bayi ini membentuk 17 persen dari

kelahiran multipel.

7

V. PATOFISIOLOGI

Pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi

terkadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu sewaktu tumbuh.

Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-

kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekli 2 amnion, 2 korion. Semua ini

bergantung pada pemisahan.4,6

Bila pemisahan terjadi sangat dini, yakni dalam 72 jam pertama setelah fertilisasi,

mungkin terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kembar dizigotik, diamnion, dikorion).

Bila pemisahan terjadi pada hari ke-4 sampai ke-8 setelah fertilisasi, tercipta kembar

monozigotik, diamnion, monokorion. Bila pemisahan terjadi pada hari ke-8 sampai hari ke-13

setelah fertilisasi, tercipta kembar monozigotik, monoamnion, monokorion. Pemisahan

sesudah hari ke-13, bila telah terbentuk diskus embrionik, menghasilkan kembar siam.1,6,7

Gambar 2. Diagram yang merepresentasikan tipe plasenta yang ditemukan pada kembar monozigotik Sumber: Hacker, et al. 2010. Essentials of Obstetrics and Gynecology, 5th Edition. Philadelphia:

Elsevier. 2010. Hal 161.

Untuk membedakan antara kehamilan kembar satu telur dengan kehamilan kembar 2

telur, prinsip berikut dapat dijadikan pegangan. Pada kehamilan kembar 1 telur ada

anastomosis antara kedua peredaran darah, sehingga darah kedua janin bercampur.

8

Anastomosis mungkin terjadi antara arteri dan arteri, vena dan vena atau arteri dan vena.

Maka bila jantung salah seorang anak lebih kuat daripada yang lain, jantung yang kuat akan

menguasai plasenta dan membesar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi

sehingga anak mati atau menjadi berbentuk janggal serupa segumpal daging, yang disebut

akardius amorfus. Anak berjantung kuat menyebabkan hidramnion karena lebih banyak

kencing. 6

Berat anak kembar pukul rata lebih kecil daripada anak tunggal. Lama kehamilan

kembar pukul rata juga lebih singkat daripada kehamilan tunggal yakni 37 minggu.

Terkadang ada perbedaan cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan

bahwa ini bukan disebabkan karena perbedaan umur tetapi karena perbedaan pertumbuhan,

contohnya karena seorang anak lebih banyak mendapat makanan dari plasenta daripada anak

yang lain.6

Para ahli mengemukakan kemungkinan superfekundasi, yakni fertilisasi telur pada

waktu berdekatan tapi tidak pada koitus yang sama, dan superfetasi, yakni fertilisasi 2 buah

telur tidak pada siklus yang sama. Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena dalam

kepustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan anak seorang kulit

putih, dan seorang anak mulato pada suatu persalinan kembar. Superfestasi belum dapat

dibuktikan pada manusia. Kadang-kadang, salah seorang anak mati sewaktu usia kehamilan

masih muda, sementara anak satunya tumbuh terus. Anak yang mati ini terjepit di antara

dinding rahim dan selaput janin yang hidup, sehingga menjadi fetus papiraseus atau fetus

kompresus. Bila pemisahan lambat terjadi, pemisahan anak menjadi tidak sempurna dan

terjadi kembar siam. Bila kedua punggung anak berhubungan, kembar disebut pigopagus;

bila yang berhubungan adalah perut kedua anak, kembar disebut omfalogus; sementara bila

yang berhubungan adalah kepala, kembar disebut kraniopagus.6,7

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis kehamilan kembar didapatkan melalui hasil pemeriksaan yang memberikan

petunjuk: riwayat keluarga yang positif, uterus dan abdomen kelihatan lebih besar dari yang

diharapkan sesuai dengan lamanya amenorrohea, pertumbuhan uterus lebih cepat dari normal,

penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas

banyak bagian kecil teraba.2

Diagnosis pasti kehamilan dapat ditemukan dengan: teraba dua kepala atau dua bokong,

dua denyut jantung janin yang didengarkan pada waktu bersamaan oleh pemeriksa

mempunyai selisih frekuensi paling sedikit 10 denyut per menit, ultrasonografi menunjukkan

9

adanya dua atau lebih tengkorak janin, pada persalinan lahirnya lebih dari satu bayi

merupakan bukti yang positif. Diagnosis dari kehamilan ganda memerlukan pemeriksaan

ulstrasonografi yang memperlihatkan dua janin terpisah dan 2 aktivitas jantung berbeda, yang

dapat dibedakan sejak usia kehamilan 6 minggu.1,2

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis

Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut,

paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin.

Pemberian baru klomifen sitrat atau gonadotropin atau kehamilan karena ART merupakan

hubungan yang jauh lebih kuat. Dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga. Umur

dan paritas juga harus diperhatikan. Ibu juga mungkin merasa bahwa perutnya lebih besar

daripada kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Keluhan

subjektif ibu, yaitu rasa berat, sesak napas, bengkak kaki, dan lain-lain juga dapat

dipertimbangkan.1,6,7

Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus perlu dilakukan. Pada janin

multipel, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang

diperkirakan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-rata sekitar 5 cm lebih tinggi

daripada yang diperkirakan untuk kehamilan janin tunggal dengan usia janin setara.6,7

Pada wanita dengan uterus yang tampaknya lebih besar daripada usia gestasi, perlu

dipertimbangkan kemungkinan-kemungkinan berikut: 7

Janin multipel

Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh

Riwayat haid yang tidak akurat

Hidramnion

Mola hidatidosa

Leiomioma uterus

Massa adneksa yang melekat

Makrosomia janin (pada akhir kehamilan)

Pada inspeksi, perut tampak lebih besar daripada kehamilan biasa. Pada palpasi, fundus

uteri teraba lebih tinggi daripada usia kehamilan. Di perut ibu, teraba 3 bagian besar atau

lebih atau teraba 2 bagian besar berdampingan. Pada setiap kehamilan dengan hidramnion,

kemungkinan kehamilan kembar harus senantiasa diingat. Pemeriksaan auskultasi pada

pasien dengan kehamilan ganda akan terdengar bunyi jantung di 2 tempat yang sama

10

jelasnya, apalagi bila ada perbedaan frekuensi, sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada

saat yang sama.5,6

Secara umum, kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian janin sebelum

trimester ketiga. Bahkan menjelang akhir kehamilan, kembar mungkin sulit diidentifikasi

melalui palpasi abdomen, terutama jika salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya,

jika wanita tersebut obesitas, atau jika terdapat hidramnion.7

2. Sonografi

Ultrasonografi pada Kehamilan Ganda Trimester I

Sekitar 70% kehamilan kembar merupakan kembar dizigotik, sedangkan 30% lainnya

merupakan kembar monozigotik. Berdasarkan korionisitas dan amnionisitasnya, kembar

dizigotik pasti merupakan kembar dikorionik-diamniotik; sedangkan kembar monozigotik

bisa berupa dikorionik-diamniotik, monokorionik-diamniotik, atau monokorionik-

monoamniotik. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat

berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi.4,6

Gambar 3. kehamilan ganda dengan membrane pemisah yang tipis, mengindikasikan monokorionik, diamniotic.

Sumber: James S, Gil KM, Myers NA, et al. Effect of parity on gestational age at delivery in multiple gestation on pregnancies. Journal of Perinatology. 2009. 29:13-19.

Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada

kehamilan trimester I. Sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang

masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong dikorionik-

diamniotik. Bila hanya terlihat satu kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka

kehamilan kembar tergolong monokorionik. Bila pada kembar monokorionik terlihat 2

kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan

11

kembar tergolong monokorionik-diamniotik; dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion berisi

2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-monoamniotik. Pemeriksaan

yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionisitas kembar monokorionik. Pada kembar

monokorionik-diamniotik terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi; sedangkan pada

kembar monokorionik-monoamniotik hanya rerlihat 1 yolk sac.4

Ultrasonografi pada Kehamilan Ganda Trimester II dan III

Kehamilan kembar yang terdeteksi pada kehamilan trimester I harus selalu dievaluasi

untuk mengetahui kemungkinan terjadinya reduksi spontan atau gangguan lainnya selama

masa kehamilan. Sekitar 21% kehamilan kembar akan mengalami reduksi spontan (vanishing

twin) pada kehamilan trimester II. Kematian perinatal terutama terjadi pada kembar

monokorionik. Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui

dengan memeriksa jenis kelamin janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin. Bila

jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan

kehamilan kembar dikorionik-diamniotik; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya

belum berarti kehamilan kembar monokorionik. Pada kembar dikorionik, sekat pemisah

terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar

monokorionik-diamniotik, sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion).

Sekat pemisah pada kembar monokorionik-diamniotik seringkali sangat tipis sehingga sulit

diidentifikasi.4

Korionisitas kehamilan kembar sangat menentukan prognosis. Kehamilan kembar

monokorionik akan mengalami risiko kelainan yang jauh lebih tinggi dibandingkan kembar

dikorionik, seperti sindroma transfusi antarjanin (twin-to-twin transfusion syndrome) dan

kembar akardiak. Pada kembar monoamniotik akan disertai pula risiko kembar dempet

(conjoined twins) atau saling membelitnya tali pusat kedua janin. Pada sindroma transfusi

antarjanin pertumbuhan diantara kedua janin dapat sangat jauh berbeda. Janin yang tumbuh

lebih besar akan disertai polihidramnion. Janin lainnya tumbuh sangat kecil, disertai

oligohidramnion berat, dan letaknya seolah-olah menempel pada dinding uterus (stuck twin).4

12

Gambar 4. Twin-to-twin transfusion syndromeSumber: Rubarth, LB. Fraternal or Identical: Understanding Twin Gestation. Springer

Publishing Company. June, 2011. 30 (3): 197.

Kematian yang terjadi pada salah satu janin kembar dikorionik umumnya tidak

menimbulkan pengaruh buruk pada janin lainnya; akan tetapi bila terjadi pada kembar

monokorionik dapat menimbulkan gangguan pada janin lainnya, seperti prematuritas,

hipotensi, kerusakan otak, atau kematian janin.4

3. Pemeriksaan Biokimia

Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin

multiple. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-rata,

korion lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun, kadar ini

tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering terdiagnosis

sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu.7

VII. PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan

penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa:7

a. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah

b. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum

sekarat

c. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari

d. Tersedia perawatan neonatus intensif

13

1. Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada

wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Recommended Dietary Allowances

yang dibuat oleh Food and Nutrition Board of the National Research Council bagi

kehamilan tanpa penyulit tidak saja harus terpenuhi, tetapi pada banyak kasus,

perlu dilampaui. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari.

Penambahan berat didasarkan pada berat prahamil tetapi wanita dengan kehamilan

triplet perlu menambah berat sedikitnya 50 pon (25 kg). Dianjurkan suplementasi

dengan besi 60 sampai 100mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari.7

2. Hipertensi

Penyakit hipertensif akibat kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi pada

janin multipel. Insidens pasti yang berkaitan dengan gestasi kembar sulit diketahui

karena kehamilan kembar lebih besar kemungkinannya lahir kurang bulan sebelum

preeklampsia dapat terjadi, dan karena wanita dengan kehamilan kembar sering

berusia lebih tua dan multipara. Jumlah janin dan massa plasenta berperan dalam

patogenesis preeklampsia. Pada gestasi multijanin, hipertensi tidak saja timbul

lebih sering tetapi juga cenderung muncul lebih awal dan lebih berat.7

3. Surveilans Antepartum

Pemeriksaan sonografi serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk

memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting.

Adanya oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan

seyogyanya mendorong evaluasi lebih lanjut atas kesejahteraan janin. Meskipun

demikian, volume cairan amnion dalam gestasi multjanin kadang sulit dihitung.

Sebagian mengukur kantong vertical terdalam di masing-masing kantong atau

menilai cairan secara subjektif. Jika kantong terletak berdampingan, bukan satu di

atas yang lain, maka pengukuran indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI)

mungkin membantu. Dengan menggunakan data dari 405 kehamilan kembar non-

komplikata, protocol untuk mengukur AFI pada kehamilan kembar dan menyajikan

nilai-nilai normal. Seperti pada janin tunggal, kantong vertical terdalam dimasing-

masing kuadran diukur, tanpa memandangan lokasi membrane penyekat. AFI <

8cm—dibawah per sentil ke-5 atau >24 cm—di atas persentil ke 95—dianggap

abnormal untuk usia gestasi 28 sampai 40 mingu. Jika AFI keseluruhannya

14

abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa parah

kelainannya secara kuantitatif. Mungkin diperlukan penilaian subjektif meskipun

hal ini tidak selalu akurat. Oligohidramnion, yang didefinisikan sebagai kurang

dari 500 mL, pada kehamilan kembar sulit diidentifikasi oleh metode sonografik

apapun.7

VIII. PERSALINAN DAN PELAHIRAN

1. Persalinan

Penyulit persalinan dan pelahiran lebih sering ditemukan pada janin multipel

daripada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut mencakup persalinan kurang

bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat,

pemisahan kurang bulan plasenta, dan perdarahan pascapartum dini. Karena itu,

perlu dilakukan persiapan khusus dan tindakan pencegahan. Rekomendasi untuk

penanganan intrapartum mencakup:7

i. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter atau bidan terlatih.

Dilakukan pemantauan elektronik eksternal secara terus-menerus. Jika

selaput ketuban telah pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan

evaluasi simultan janin yang terbawah (janin dengan presentasi) dengan

monitor elektronik internal dan saudara (-saudara) lainnya dengan monitor

eksternal.

ii. Tersedianya produk darah untuk transfusi

iii. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat.

Tanpa perdarahan, pasien diberi larutan Ringer Laktat atau Dekstrosa dengan

kecepatan 60-125 mL/jam.

iv. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-

bagian janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.

v. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi

dan status janin (-janin) yang tersisa setelah janin pertama lahir.

vi. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya

diperlukan manipulasi intrauterin atau bedah caesar

vii. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil dalam

resusitasi dan perawatan neonatus, yang telah diberitahu tentang kasus dan

siap dipanggil.

15

viii. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota tim agar

dapat bekerja secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu memiliki

peralatan lengkap untuk melakukan resusitasi ibu dan janin.

a. Presentasi dan Posisi7

Pada janin kembar, dapat dijumpai semua kombinasi janin yang mungkin

terjadi. Presentasi tersering pada saat pasien dirawat untuk melahirkan

adalah sefalik-sefalik, sefalik-sungsang, dan sefalik lintang. Yang utama,

presentasi ini, terutama yang bukan sefalik-sefalik, tidak stabil sebelum dan

selama persalinan dan pelahiran. Presentasi sungsang gabungan, wajah, alis,

dan kaki relatif sering, khususnya jika janin kecil. Prolapsus tali pusat juga

sering pada keadaan ini. Presentasi sering dapat dipastikan dengan

sonografi. Jika terdapat kebingungan tentang hubungan kembar satu sama

lain atau dengan panggul ibunya maka dapat dilakukan radiografi

anteroposterior abdomen satu kali.

Letak anak ada kehamilan kembar bermacam-macam, yang paling sering

adalah:5,6

1. Kedua anak dalam letak kepala

2. Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak

sungsang.

Kemungkinan lain ialah:5,6

3. Keduanya dalam letak sungsang

4. Seorang memanjang, seorang melintang

5. Keduanya melintang.

Karena anak kecil, mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi

majemuk ialah adanya anggota di samping kepala.5,6

16

Gambar 5. Frekuensi letak anak pada kehamilan gandaSumber: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi,

Edisi 3. 2010. EGC. Hal 51.

b. Induksi atau Stimulasi Persalinan7

Meskipun pada kehamilan kembar persalinan umumnya berlangsung lebih

singkat, tetapi dapat juga tidak lancar. Jika wanita yang bersangkutan

memenuhi semua kriteria untuk pemberian oksitosin maka obat ini dapat

digunakan.

c. Analgesia dan Anestesia7

Selama persalinan dan pelahiran janin multipel, keputusan mengenai

analgesia dan anestesia dapat diperumit masalah-masalah yang ditimbulkan

oleh persalinan kurang bulan, preeklampsia, persalinan lama, perlunya

manipulasi intrauterus, serta perdarahan dan atonia uterus pascapartum.

Banyak yang menganjurkan analgesia epidural karena merupakan pereda

nyeri yang sangat baik dan dapat cepat diperluas ke arah kepala jika

diperlukan tindakan versi podalik internal atau bedah caesar. Pada wanita

hipertensif atau mereka yang mengalami perdarahan, tindakan ini harus

dilakukan dengan hati-hati karena analgesia epidural dapat menyebabkan

hipotensi disertai penurunan perfusi organ vital, khususnya plasenta.

Karena itu, penempatan dan pemelihataan analgesia epidural kontinyu perlu

dilakukan oleh dokter anestesi yang memahami obstetri. Tindakan ini perlu

didahului dengan hidrasi yang memadai dan diberikan secara perlahan.

Karena sangat rentan terhadap hipotensi terlentang selama persalinan dan

pelahiran maka wanita hamil dengan janin multipel harus ditempatkan

17

dalam posisi lateral penuh selama dan setelah induksi analgesia epidura.

Untuk bedah caesar, penggeran uterus ke kiri dipertahankan.

Jika digunakan anestesia umum maka peningkatan kebutuhan oksigen ibu

yang berkaitan dengan gestasi multijanin meningkatkan risiko hipoksemia

sehingga praoksigenasi harus adekuat. Blokade pudendus jika diberikan

bersama nitrosa oksida plus oksigen dapat menghilangkan nyeri pada

persalinan spontan. Jika diperlukan manipulasi intrauterus, misalnya versi

podalik internal, maka uterus dapat direlaksasi dengan cepat dengan

anestetik inhalan isofluran. Obat ini menghasilkan relaksasi efektif untuk

manipulasi intrautrerus, tetapi juga dapat menyebabkan peningkatan

kehilangan darah selama kala 3 persalinan. Beberapa dokter menggunakan

nitrogliserin intravena atau sublingual untuk mencapai relaksasi uterus

sekaligus menghindari risiko aspirasi dan hipoksia yang berkaitan dengan

anestesi umum.

2. Pelahiran

a. Pimpinan Persalinan

Seorang wanita dengan kehamilan kembar, sebaiknya bersalin di

rumah sakit, mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada

persalinan kembar misalnya: partus prematurus, plasenta previa, toxaemia,

prolapses foeniculi, solution placenta, perdarahan postpartum. 5,6

Mungkin persalinan kembar memakan waktu sedikit lebih lama dari

persalinan tunggal. Pimpinan persalinan kembar kira-kira sama dengan

pimpinan persalinan tunggal sampai anak I lahir. Tali pusat anak 1 ini harus

dijepit dengan teliti, karena mungkin peredaran darah bersekutu hingga

anak ke II dapat berdarah melalui tali pusat anak yang pertama. 5,6

Segera setelah anak I lahir ditentukan letak anak II. Kalau anak kedua

dalam letak memanjang maka dipecahkan ketuban setelah his timbul

kembali dan ditunggu partus spontan. Kalau waktu toucher teraba tali pusat

terkemuka dilakukan ekstraksi atau versi dan ekstraksi. Kalau his lama

tidak datang maka diberi infus oksitosin. 5,6

Jika anak kedua dalam letak lintang, maka dilakukan versi luar

menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban dipecahkan kalau his

sudah kembali. Setelah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus

18

diperiksa dengan teliti, mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali

pusat menumbung. 5,6

Jika anak kedua belum lahir setengah jam setelah anak pertama lahir,

maka anak ke II dilahirkan dengan persalinan buatan (forceps atau versi

ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak. Jika anak I

dilahirkan dengan persalinan buatan, maka anak ke II pun harus segera

dilahirkan dengan persalinan buatan. 5,6

Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar

walaupun jarang terjadi, ialah: 6

1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan ke dalam

rongga panggul (collision, impaction, compaction). Dalam hal

ini bagian depan yang paling tinggi hendaknya ditolak sedikit

ke atas.

2. Kait mengait dagu anak kalau anak I lahir dengan letak

sungsang dan anak kedua II dengan letak kepala

(interlocking). Pengaitan ini harus dilepaskan, kalua tidak

mungkin dilakukan sectio.

Segera setelah anak II lahir berikan 10 UI oksitosin IM untuk

mencegah perdarahan postpartum. Fundus diperhatikan dan kalau perlu

dilakukan massage. Segera setelah ada tanda-tanda bahwa placenta lepas,

plasenta dilahirkan. Setelah plasenta lahir dapat diberi methergin dan kalau

perlu infus oksitosin dalam 500 cc glukosa. Pada persalinan kembar selalu

harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan postpartum.5,6

b. Persalinan Per Vagina

i. Presentasi Sefalik-Sefalik1,7

Untuk menentukan persalinan yang terbaik pada ibu dengan kehamilan

ganda, sebaiknya penentuan letak presentasi janin segera diidentifikasi.

Presentasi janin A disebut terlebih dahulu, dilanjutkan dengan

presentasi janin kedua. Presentasi kepala-kepala merupakan presentasi

kehamilan ganda yang paling sering ditemui (50%), diikuti kepala-

bokong, bokong-kepala, dan bokong-bokong. Persalinan kepala-kepala

mirip dengan presentasi kepala pada kehamilan janin tunggal. Selama

persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks

19

membuka. Jika kembar pertama sefalik, maka pelahiran biasanya dapat

dilakukan secara spontan atau dengan forceps. Pelahiran caesar elektif

tidak memperbaiki hasil akhir neonatus jika kedua kembar adalah

sefalik. Terdapat peningkatan angka distres pernapasan pada janin

kedua kembar kurang bulan tanpa memandangan cara perlahiran atau

pemakaian kortikosteroid.

ii. Presentasi Sefalik-Non-Sefalik1,7

Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih

diperdebatkan. Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran

per vagina kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1500

gram. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari 1500 gram maka

janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalui vagina. Jika

perkiraan berat janin kurang dari 1500 gram maka masalah ini mejadi

kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara

atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina. Pelahiran per

vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua

mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara signifikan,

sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih

jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi. Peningkatan

risiko trauma pada janin dengan kelahiran sungsang pada kehamilan

ganda saat ini lebih diutamakan untuk persalinan per abdominam.

iii. Presentasi Sungsang

Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat

timbul masalah besar jika:

1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih

besar daripada yang lahir

2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui

serviks yang belum mendatar dan berdilatasi secara adekuat,

tetapi kepala dapat terperangkap di atas serviks.

3. Terjadi prolapsus tali pusat.

Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi,

kelahiran caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin

20

sedemikian imatur sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa

masalah-masalah ini, jika kembar pertama sungsang, banyak dokter

kandungan melakukan bedah caesar. Namun dari penelitian di Eropa

yang mengupayakan pelahiran per vagina pada 374 dari 613 pasangan

kembar dengan janin terbawah sungsang dilaporkan bahwa persalinan

per vagina tidak meningkatkan angka kematian janin pertama yang

sungsang dengan berat paling sedikit 1500 gram. Kesulitan untuk

melahirkan kembar ganda dengan presentasi anak kedua bokong dapat

menyebabkan prolapse tali pusat, trauma leher, dan asfiksia.1,7

Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk

terjadinya penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan

janin kedua sefalik. Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu

janin pertama terkunci antara leher dan dagu janin kedua. Bedah caesar

dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan terjadinya penguncian ini.

iv. Pelahiran Per Vagina Janin Kedua7

Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua,

ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara

hati-hati dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina,

dan kadang intrauterus. Sonografi dapat membantu. Jika kepala janin

atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan tekanan sedang

pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya,

pemeriksaan serviks dengan jari diulang untuk menyingkirkan

prolapsus tali pusat. Persalinan dibiarkan berlanjut, jika kontraksi tidak

pulih dalam waktu sekitar 10 menit maka dapat digunakan oksitosin

encer untuk merangsang kontraksi.

Dahulu, interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan

kedua sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Kemudian, jika

dilakukan pemantauan janin kontinyu, maka hasil akhir yang baik

masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama. Terdapat korelasi

langsung antara perburukan nilai-nilai gas darah tali pusat dan

peningkatan waktu antara pelahiran janin pertama dan kedua. Karena

itu, diperlukan pemantauan ketat untuk mendeteksi adanya kecepatan

21

denyut jantung janin yang meragukan atau perdarahan. Perdarahan

mungkin menunjukkan solusio plasenta.

Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di atas pintu masuk

panggul tetapi belum terfiksasi di jalan lahir, maka bagian presentasi

sering dapat dituntun ke dalam panggul dengan satu tangan di vagina

sementara tangan kedua di fundus uterus memberi tekanan sedang ke

arah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat

menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat

membantu menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan

kecepatan jantung. Versi eksternal intrapartum kembar kedua non-

sefalik juga pernah dilaporkan.

Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi

kepala. Jika oksiput atau bokong tidak berada di atas pintu masuk

panggul dan tidak dapat diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika

terjadi perdarahan uterus yang signifikan, maka pelahiran kembar

kedua dapat menjadi problematika.

Untuk memperoleh hasil akhir yang baik, dokter kandungan yang

menangani perlu terampil dalam manipulsai janin intrauterus dan

tersedia petugas anestesi yang terampil dalam menyediakan anestesia

untuk melemaskan uterus secara efektif untuk persalinan per vagina

kembar kedua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal

serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks

teretraksi, pelahiran jangan tertunda. Dianjurkan bedah caesar segera

untuk janin kedua jika tidak ada yang terampil melakukan versi

podalik internal atau jika tidak tersedia anestesi yang segera dapat

menghasilkan relaksasi uterus efektif.

v. Versi Podalik Internal7

Pada manuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan

menggunakan tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter

menangkap kaki janin dan kemudian melahirkan janin melalui

ekstraksi bokong. Ekstraksi bokong dianggap lebih baik daripada versi

eksternal, karena lebih jarang terjadinya distres janin.

22

vi. Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar7

Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina

setelah bedah caesar untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar.

Pada situasi ini, risiko ruptur uterus kira-kira setara dengan upaya

pelahiran per vagina janin tunggal.

c. Pelahiran Caesar7

Adanya janin kembar menciptakan masalah intraoperasi yang tak-lazim.

Jika ditempatkan dalam posisi terlentang wanita yang mengandung janin

kembar rentan mengalami hipotensi. Karena itu, para wanita ini harus

diletakkan dalam posisi miring lateral kiri untuk menjauhkan beban uterus

dari aorta. Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa

trauma. Pada sebagian kasus, insisi vertikal di segmen bawah uterus

mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu janin terletak melintang

dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir terlebih

dahulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi

vertikal uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin

kedua sungsang dan pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan

forceps piper seperti pada pelahiran per vagina.

Kadang upaya melahirkan janin kedua per vagina setelah pelahiran kembar

pertama tidak saja kurang bijak, tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-

kasus ini, diperlukan bedah caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu

dilahirkan melalui bedah caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh

lebih besar daripada yang pertama dan sungsang atau melintang. Yang lebih

menyulitkan, bedah caesar mungkin diperlukan jika serviks segera

berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak

membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang

menghawatirkan.

IX. KOMPLIKASI

Secara umum, komplikasi yang mungkin muncul pada kehamilan ganda diantaranya:1

1. Pada Ibu

a. Anemia

b. Hydramnion

23

c. Hipertensi

d. Persalinan prematur

e. Atonia uteri

f. Perdarahan postpartum

g. Preeklampsia

h. Persalinan dengan sectio caesaria

2. Pada Janin

a. Malpresentasi

b. Plasenta previa

c. Abruptio placentae

d. Ketuban pecah dini

e. Terlilitnya tali pusat

f. IUGR

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

h. Kelainan kongenital

i. Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal.

Dapat juga ditemukan komplikasi dari kehamilan ganda pada ibu yaitu diabetes

gestasional, anemia, Deep Vein Thrombosis (DVT). Ketika diagnosis kehamilan ganda

ditegakkan, pasien seharusnya diberikan pemantauan ketat dengan pemeriksaan

ultrasonografi serial dan pemantauan berat badan, serta memonitor komplikasi tersebut yang

mungkin muncul.8

Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Dalam syndrome ini, darah dialirkan dari satu kembar donor ke saudaranya yang

menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya

mungkin terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami

kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hydrops. Kembar donor pucat dan

saudara penerimanya pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pusat

dibandingkan dengan bagian lainnya. Kembar penerima pada periode neonatus mungkin

mengalami penyulit kelebihan beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hypervolemia dan

hiperviskositas berat segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif juga jauh lebih

besar kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama massa neonates, polisitemia pada

kembar penerima dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat dan kenikterus. Setelah TTTS

dicurigai, Doppler menganalisis arteri umbilikalis, arteri cerebal media, dan ductus venosus,

24

serta echocardiogram janin. Tujuan echocardiogram adalah untuk mengevaluasi fungsi

jantung dan mengenali tanda-tanda gagal jantung atau ada kelainan katup jantung.7,9

TTTS mempunyai beberapa staging¸diantaranya:9

Stage I : Polihidramnion pada resipien, oligohidramnion berat pada donor, tetapi urin

terlihat dalam kandung kemih pendonor

Stage II : Polihidramnion pada resipien; Nampak janin donor terjebak, urin tidak terlihat

dalam kandung kemih pendonor dan oligohidramnion

Stage III : Polihidramnion dan oligohidramnion dengan abnormal pemeriksaan Doppler

(minimal 1 kelainan yang ditemukan: tidak adanya aliran atau arah balik akhir

diastolik dalam arteri umbilikalis, arus balik di ductus venosus atau denyut vena

umbilical) dengan atau tanpa urine yang divisualisasikan dalam kandung kemih

donor.

Stage IV : Adanya asites atau hydrops (kumpulan cairan dalam dua atau lebih kavitas) pada

salah satu donor atau resipien.

Stage V : Kematian salah satu janin.

X. PROGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Pukul rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal, karena lebih

sering terjadi partus prematurus. Terjadinya partus prematurus ini, meninggikan angka

kematian di antara bayi-bayi yang kembar. Walaupun begitu, prognosis anak kembar yang

prematur lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.5 Persalinan

premature dapat menyebabkan angka mortalitas neonates meningkat hingga 75% dari seluruh

kematian perinatal. Sekitar sepertiga persalinan permatur muncul akibat kehamilan ganda.

Setengah diantaranya pada kehamilan triplet yang lahir secara prematur.10

Cara yang terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar adalah dengan usaha

mencegah partus prematurus. Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan diantara

anak kembar. Prognosis ibu juga sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang

mungkin timbul pada kehamilan terutama toxaemia dan perdarahan.5

25

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Tarsa, M dan Moore, TR. Multifetal Gestation and Malpresentation, dalam: Essentials of

Obstetrics and Gynecology, Chapter 13, 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.

2010. Hal 160-165.

2. Tungae A, Tendean HM, Wagey FW. Profil Persalinan Kehamilan Kembar di BLU RSUP

Prof. DR. R. D. Kandou Manado Periode 01 Januari 2010 – 31 Desember 2011. Bagian

Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Unsrat Manado. Jurnal e-Biomedik (eBM).

Maret, 2013. 1 (1): 90-94.

3. Rubarth, LB. Fraternal or Identical: Understanding Twin Gestation. Springer Publishing

Company. June, 2011. 30 (3): 196-198.

4. Karsono, Bambang. Ultrasonografi dalam Obstetri, dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT

Bina Pustaka. 2010. Hal 254, 255, 260, 262.

5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

Kehamilan Ganda, dalam Obstetri Patologi. Bandung: Universitas Padjadjaran. 1981.

Hal 68-78.

6. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan

Reproduksi. Bandung: Universitas Padjadjaran. 2010. Hal 46-52.

7. Cunningham, Leveno, Bloom, et al. Kehamilan Multijanin, dalam: Obstetri Williams.

Edisi 23, volume 2. Jakarta: EGC. 2012. Hal 907-934.

8. Toy, Baker, Ross, et al. Clinical Case Section II, dalam: Case Files Obstetrics and

Gynecology 4th Ed. Singapore: Mc Graw Hill Lange, International Edition. 2011. Hal

87.

9. Toy, Yoemans, Fonseca, et al. Clinical Case, Approach to Twin-Twin Transfusion, dalam

Case Files High-Risk Obstetrics 1st Ed. USA: Mc Graw Hill Lange, International

Edition. 2013. Hal 425.

10. James S, Gil KM, Myers NA, et al. Effect of parity on gestational age at delivery in

multiple gestation on pregnancies. Journal of Perinatology. 2009. 29:13-19.

27