REFERATKEHAMILAN SUNGSANG

OlehIkke RosellaFAA 110 006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS PALANGKA RAYAPALANGKA RAYA2014

BAB IPENDAHULUANI.1. Latar Belakang

I.2. Tujuan Umum

I.3. Tujuan Khusus

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1. DefinisiJanin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong bawah.1 Hubungan antara ekstremitas bawah dan bokong yang bervariasi pada presentasi bokong membaginya menjadi presentasi bokong jenis frank.

II.2. Etiologia. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor-tumor pelvis.b. Janin mudahbergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).c. Gemeli (kehamilan ganda)d. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri.e. Janin sudah lama mati.f. Sebab yang tidak diketahui.1

II.3. Pemeriksaan Abdomen a. PalpasiTindakan manuver leopold untuk memastikan presentasi janin. Keakuratan palpasi bervariasi. Apabila curiga terdapat presentasi bokongatau presentasi apapun selain kepalamerupakan indikasi untuk melakukan pemeriksaan sonografi.Dengan manuver Leopold pertama, teraba kepala janin yang bulat, keras dan balotemen positif pada fundus. Manuver kedua menunjukkan punggung terletak pada salah satu sisi abdomen dan bagian kecil pada sisi yang lain. Pada manuver ketiga, bokong dapat digerakkan di atas pintu atas panggul jika belum engage. Setelah janin masuk panggul (engagement), manuver keempat menunjukkan bokong yang terfiksasi di dalam simfisis.2 Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong, dan punggung kiri atau kanan.1

b. Auskultasi

DJJ X DJJ XDJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

II.4. Pemeriksaan VaginaTuberositas ischiadicum, sakrum, dan anus biasanya dapat dipalpasi pada presentasi frank breech, dan setelah janin makin turun, genitalia eksterna dapat diidentifikasi. Pada proses persalinan yang lama, bokong dapat menjadi sangat bengkak sehingga sulit menentukan perbedaan antara muka dan bokong. Pada beberapa kasus, anus dapat salah diperiksa sebagai mulut dan tuberositas ischiadicum disangka eminentia malar. Namun, dengan pemeriksaan seksama, jari akan merasakan resistensi muskular pada anus, sedangkan melalui mulut akan teraba rahang yang lebih keras dan kurang lentur. Pada jari akan terdapat mekonium jika dikeluarkan dari anus. Mulut dan eminentia malar membentuk suatu segitiga, sedangkan tuberositas ischiadicum dan anus terletak dalam satu garis lurus. Sakrum dan prosesus spinosus dipalpasi untuk menentukan posisi dan presentasi janin. Seperti pada presentasi kepala, posisi janin terdiri atas sakrum kiri anterior (LSA), sakrum kanan anterior (RSA), sakrum kiri posterior (LSP), sakrum kanan posterior (RSP), atau sakrum transversal (ST) yang mencerminkan hubungan sakrum janin terhadap pelvis ibu.Pada presentasi bokong komplet, kaki janin dapat teraba di sepanjang bokong. Pada presentasi kaki, salah satu atau kedua kaki terletak di bawah bokong. Bila bokong telah turun lebih jauh ke dalam rongga panggul, genitalia dapat diraba.2Pada pemeriksaan dalam, dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki).1Bedakan antara : Lubang kecil Anus Tulang (-) Isap (-) Mekoneum (+)

Kaki Tumit Sudut 90 Rata jari-jari

Mulut Mengisap Rahang Lidah

Tangan sikuJari panjang Tidak rata Patella (-)

Lutut Patella Poplitea

II.4. Teknik Pencitraan Pada banyak janin, bokong berukuran lebih kecil daripada kepala karena sebagian besar janin kurang bulan. Lebih lanjut, tidak seperti presentasi kepala, kepala janin dengan presentasi bokong tidak diperbolehkan untuk mengalami molding selama persalinan. Dimensi pelvis juga harus dinilai sebelum pelahiran per vaginam untuk mencegah terjebaknya kepala janin saat pelahiran sungsang. Selain itu, jenis sungsang dan derajat fleksi atau ekstensi leher harus diidentifikasi.2 Pada pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus.1 Untuk menilai hal tersebut, terdapat beberapa teknik pencitraan.a. SonografiKonfirmasi terbaik pada dugaan adanya presentasi bokong adalah dengan pemeriksaan sonografi. Pemeriksaan ini juga memberikan informasi mengenai jenis sungsang dan sudut leher.b. Metode LainPemindaian tomografi terkomputerisasi (Computed tomographic scan) juga dapat digunakan untuk memberikan konfigurasi dan penilaian panggul dengan dosis radiasi yang lebih rendah dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi standar. Pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging) memberikan informasi yang baik mengenai kapasitas dan struktur panggul tanpa radiasi pengion, tetapi pemeriksaan ini tidak selalu tersedia. PelvimetriPeranan pelvimetri radiografik untuk membantu menentukan cara pelahiran pada presentasi bokong masih kontroversial.

II.5.Klasifikasi1. Letak Bokong (Frank Breech)Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.2. Letang sungsang sempurna (complete Breech)Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong.(Letak bokong kaki sempurna (lipat kejang))3. Letak Sungsang Tidak Sempurna (Incomplete Breech)Adalah letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari : Kedua kaki = letak kaki sempurnaSatu kaki = letak kaki tidak sempurna Kedua lutut = letak lutut sempurnaSatu lutut = letak lutut tidak sempurnaPosisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :a. left sacrum anterior (sakrum kiri depan)b. right sacrum anterior (sakrum kanan depan)c. left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)d. right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)dua setengah sampa tiga persen dimana 75% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation. Di RS Piragadi, Medan 4,4% dan RS Hasan Sadikin Bandung 4,6%.

Gambar II.1. Klasifikasi Sungsang

II.5. KomplikasiPada presentasi bokong persisten, dapat terjadi peningkatan frekuensi komplikasi berikut ini : Prolapsus tali pusat Plasenta previa Anomali kongenital Anomali dan tumor uterus Pelahiran sulit Morbiditas maternal dan perinatal yang mengingat

II.6. PrognosisPrognosis kehamilan yang merugikan dapat meningkat pada ibu maupun janin.a. Morbiditas MaternalKarena frekuensi pelahiran operatif semakin besar, terdapat peningkatan angka morbiditas maternal untuk kehamilan dengan presentasi bokong persisten. Hal yang paling menguatkan adalah laserasi jalan lahir. Manuver intrauterin, terutama pada segmen bawah rahim yang tipis, atau pelahiran aftercomin ghead melalui serviks yang belum dilatasi lengkap, dapat menyebabkan ruptur uterus, laserasi serviks dan dinding vagina, atau keduanya. Manipulasi tersebut juga dapat menyebabkan perluasan episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Pemberian obat anestesi cukup untuk menginduksi relaksasi uterus yang dapat mengakibatkan atonia uterus dan selanjutnya terjadi perdarahan pasca partum. Pada akhirnya, manipulasi manual di dalam jalan lahir dapat meningkatkan resiko infeksi. Angka kematian ibu bahkan dapat meningkat.b. Morbiditas dan Mortalitas PerinatalKontributor penting pada kematian perinatal adalah pelahiran kurang bulan, kelainan kongenital, dan trauma kelahiran. c. Rekomendasi untuk Persalinanpencarian komplikasi lain , baik yang aktual maupun yang diantisipasi, yang dapat memberi alasan untuk pelahiran caesar telah menjadi gambaran bagi sebagian besar filosofi untuk penatalaksanaan pelahiran sungsang. Pelahiran caesar lazim dilakukan, tetapi tidak semata-mata, dilakukan pada keadaan-keadaan berikut ini :1. Janin berukuran besar2. Setiap derajat kontraksi atau bentuk pelvis tidak wajar yang ditentukan secara klinik atau dengan pelvimetri CT3. Kepala janin hiperekstensi4. Ketika pelahiran diindikasikan pada keadaan tidak ada persalinan spontan5. Disfungsi uterusbeberapa ahli menggunakan augmentasi oksitosin6. Presentasi bokong inkomplet atau kaki7. Janin kurang bulan yang tampak sehat dan viabel dengan ibu yang mengalami persalinan aktif atau diindikasikan untuk melahirkan8. Restriksi pertumbuhan janin yang berat9. Riwayat kematian perinatal atau anak mengalami trauma pelahiran10. Permintaan untuk sterilisasi11. Kurangnya operator yang bermanfaatUntuk hasil akhir yang baik pada pelahiran sungsang, jalan lahir harus cukup besar supaya janin dapat lewat tanpa terkena trauma. Serviks harus dilatasi lengkap , dan jika tidak maka pelahiran caesarhampir selalu menjadi metode pelahiran yang lebih sesuai bila diduga terjadi gangguan janin.II.7. Teknik Pelahiran Sungsanga. Persalinan dan Pelahiran Spontanterdapat perbedaan fundamental penting antara persalinan dan pelahiran presentasi kepala dan bokong. Pada presentasi kepala, begitu kepala dilahirkan , badan biasanya dilahirkan tanpa kesulitan. Namun pada persalinan sungsang, bagian yang dilahirkan selanjutnya berukuran lebih besar dan jauh lebih sulit dapat terkompresi. Ekspulsi komplet janin secara spontan pada persalinan sungsang jarang berhasil dicapai. Karena itu, sebagai peraturan , pelahiran pervaginam membutuhkan ahli terampil untuk hasil yang baik.b. Metode pelahiran Per Vaginaterdapat tiga metode umum pelahiran sungsang melalui vagina :1. Pelahiran bokong spontan. Janin dikeluarkan seluruhnya secara spontan tanpa traksi atau manipulasi selain dorongan bayi.2. Ekstraksi bokong parsial. Janin dilahirkan spontan hingga umbilikus, tetapi bagian tubuh selanjutnya dieksraksi atau dilahirkan dengan traksi operator dan dibantu oleh manuver-mabuver, dengan atau tanpa usaha ekspulsif dari ibu.3. Ekstraksi bokong totalSeluruh tubuh janin diekstraksi oleh dokter.

b. Induksi dan Augmentasi PersalinanInduksi atau augmentasi persalinan pada wanita dengan presentasi sungsang masih kontroversial. Brenner dkk., (1974) menemukan prognosis perinatal yang sama pada bayi baru lahir dengan persalinan induksi versus persalinan spontan. Namun, angka mortalitas bayi lebih tinggi dan skor Apgar lebih rendah pada persalainan yang diaugmentasi oksitosin. Fait dkk., (1998) melaporkan bahwa 12 dari 23 wanita dengan serviks belum matur yang menjalani induksi dapat melahirkan sungsang per vagian dengan berhasil tanpa komplikasi neonatus. Su dkk., (2003) melaporkan bahwa menghindari augmentasi persalinan dan mendapatkan bantuan oleh dokter ahli kebidanan yang berpengalaman dapat mengurangi risiko prognosis perinatal yang merugikan secara bermakna.Di rumah sakit Parkland, pelahiran caesar lebih disukai daripada augmentasi atau induksi oksitosin pada janin yang viabel. Induksi dengan amniotomi dapat dilakukan. Di Universitas Alabama, Brimingham, oksitosin diberikan jika faktor-faktor klinik memenuhi syarat untuk melahirkan per vagina dan jika pelvimetri CT menunjukkan pelvis yang adekuat. c. Penatalaksanaan Persalinanpada saat pasien datang, penilaian cepat harus dilakukan untuk menegakkan status kondisi membran, persalinan, dan janin. Pengukuran denyut jantung janin dan kontraksi uterus mulai dilakukan saat masuk. Pengerahan segera staf yang dibutuhkan harus meliputi :1. dokter ahli kebidanan yang terampil dalam melakukan ekstraksi sungsang2. asisten dokter untuk membantu pelahiran3. personel anestesi yang dapat memastikan anestesia atau analgesia yang kuat4. seorang terlatih untuk melakukan resusitasi bayi baru lahirPada ibu dimasukkan kateter intravena dan mulai diberikan invus. Induksi anestesi atau resusitasi maternal darurat bila terjadi perdarahan akibat laserasi atau atonia uteri merupakan dua dari banyak alasan yang memerlukan akses cepat intravena.21. Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan hampir saja dengan letak kepala, hanya di sini yang memasuki PAP adalah bokong. Persalinan berlangsung agak lama, karena bokong dibandingkan dengan kepala lebih lembek jadi kurang kuat menekan, sehingga pembukaan agak lama.Gambar II.2. Turunnya Bokong dalam Posisi Miring atau Melintang Memasuki Pintu Atas Panggul

Gambar II.3. Pada Permulaan Kala II, Bokong Turun Memasuki Dasar Panggul,Terjadi Putar Paksi Dala dimana Diameter Bitrochanter Memasuki Pintu Bawah Panggul dalam Posisi Antero-posterior

Gambar II.4. Akhir Kala II, Bokong Depan Lahir Melewati Vulva dengan Latero-fleksi Badan, Berputar pada Titik Simfisis. Bahu Belum Memasuki Panggul

Bokong masuk PAP dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Dengan turunnya bokong, terjadi putar sehingga di dasar panggul garis pangkal paha letaknya menjadi muka belakang. Dengan trochanter depan sebagai hipomoklion (di bawah simfisis), terjadi latero-fleksi tubuh janin (punggung), sehingga trochanter belakang melewati perineum. Setelah bokong lahir diikuti kedua kaki, kemudian terjadi sedikit rotasi untuk memungkinkan bahu masuk PAP dalam posisi melintang atau miring. Lalu bahu depan di bawah simfisis dan bahu belakang lahir. Kemudian kepala dilahirkan.

Gambar II.5. Bokong dan Kaki Lahir, Bahu Masuk Pintu Atas Panggul.Terjadi Putar Paksi Luar, sehingga Punggung Mengahadap ke Atas

Gambar II.7. Bahu Mencapai Dasar Panggul, terjadi Rotasi dalam sehingga DiameterBiakromial Terletak Anteroposterior dan Bersamaan dengan itu Bokong Berputar90 ke Depan (putaran resusitasi). Kepala Memasuki Pintu Atas Panggul dengan SuturaSagitalis Berada pada Diameter Transversa Panggul.

Gambar II.8. Bahu DepanLahir di Bawah Simfisisdengan FleksiLateral Badan