KEPANITERAAN KLINIKSTATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : KristaliTanda tanganNIM: 11 2013 321Dr pembimbing / penguji : dr. Wahyu Jatmika, Sp.OG

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny. IJenis kelamin : Perempuan

Umur : 34 TahunSuku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (GIP0A0 )Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMA

Alamat : Wonorejo No. RT. 05, RW. 03, karang anyar, Demak Masuk Rumah Sakit : 18 Desember 2014 Pukul 20.20 WIB

Nama suami : Tn.SPekerjaan : WiraswastaAlamat : Wonorejo No. RT. 05, RW. 03, karang anyar, Demak A. ANAMNESIS :Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 18 Desember 2014, Pukul 20.20 WIBKeluhan utama : Keluar lendir darah sejak 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :Tiga hari SMRS Os mulai merasa perut terasa kencang lebih sering dari biasanya, Pasien mengeluarkan lendir dan darah dari jalan lahir 6 jam SMRS. Os mengatakan baru memeriksakan kandungannya ke bidan dan dikatakan bahwa posisi bayinya sungsang.Riwayat Haid Menarche: 14 tahunSiklus haid : 28 hari Lamanya : 7 hariBanyaknya : banyak dan encerHaid terakhir (HPHT): 20 Maret 2014Taksiran partus (HPL): 27 Desember 2014

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali pada usia 29 tahun, selama 5 tahun

Riwayat Kehamilan dan KelahiranNoAnak keTahun PersalinanJenis KelaminUmurKehamilanJenis PersalinanPenolongHidup / MatiRiwayat NifasMenetek s/d umur

IHamil sekarang ini.

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)( ) Pil KB( - ) Suntik KB 3 bulanan ( ) IUD( ) Susuk KB( ) Lain-lain

Penyakit Dahulu ( ) Cacar( ) Malaria( ) Batu ginjal/saluran kemih( ) Cacar air( ) Disentri( ) Burut ( hernia )( ) Difteri( ) Hepatitis( ) Batuk rejan( - ) Tifus abdominalis( ) Wasir( ) Campak( ) Diabetes( ) Sifilis ( ) Alergi( ) Tonsilitis( ) Gonore( ) Tumor( ) Hipertensi( ) Penyakit pembuluh( ) Demam rematik akut( - ) Ulkus ventrikuli( ) Pendarahan otak( ) Pneumonia( ) Ulkus duodeni( ) Psikosis( - ) Gastritis( ) Neurosis( ) Tuberkulosis( ) Batu empedu( ) Jantung( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Riwayat keluargaHubunganUmurJenis kelaminKeadaan kesehatanPenyebab meninggal

Ayah56 tahunLaki-lakiHidup-

Ibu53 tahunPerempuanHidup-

Suami 36 tahunLaki-lakiHidup-

Anak - -

Ada kerabat yang menderita :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi-

Asma-

Tuberkulosis-

HIV-

Hepatitis B-

Hepatitis C-

Hipertensi-

Cacat bawaan-

Lain lain-

Riwayat Operasi Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum UTERUSTekanan Darah: 130/80 mmHgKeadaan Umum: Sakit sedangNadi: 109 x/ menit ( kuat angkat, teratur)Suhu: 36,00CPernafasaan: 20x/ menit. Abdominal-torakalKesadaran: Compos mentisTinggi Badan: 155 cm

Kulit Warna kuning langsat, Turgor Kulit baik, Ikterus(-), Edema (-)KepalaNormocephali, Rambut hitam, distribusi merataMata Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)TelingaSelaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-)HidungSekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung(-), epistaksis (-)MulutLidah dalam batas normal, Pursed Lips breathing (-)LeherTiroid dan KGB tidak teraba, Deviasi trachea (-), Hipertrofi otot pernapasan tambahan (-)Retraksi suprasternal(-), JVP R-2Dada (Thorax)Inpeksi Bentuk : Normal, pernafasan abdominotorakal. Buah dada: simetris, tidak ada massa, ASI (-)

Paru-paru (Pulmo)KananKiri

InspeksiAnterior

BENTUK-Pectus pectinatum, -sela iga tidak melebar-retraksi(-) PERGERAKAN-Statis : simetris-Dinamis : simetri KULIT -warna : kuning langsatPERNAPASAN-Frekuensi : 20 x/menit-Sifat : Abdominotorakal

PosteriorBENTUK-Vertebra: NormalKULIT -Tidak ada lesi patologis

Palpasi Anterior

-Tidak ada nyeri tekan -Sela iga paru tidak melebarPERGERAKAN-Statis : simetris -Dinamis : simetri FREMITUS : simetris

Posterior-tidak nyeri tekan-Gerak torax Paru kanan tertinggal dari kiri FREMITUS : simetris

Perkusi AnteriorSela iga 1-6 sonorSela iga 1-6 sonor

PosteriorLinea skapularis : Sonor Linea skapularis : Sonor

AuskultasiAnteriorVesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)Vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

PosteriorVesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)Vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Jantung (Cor)

Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas atas : Pada sela iga II garis parasternal kiriBatas kiri : Pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis kiri Batas kanan: Pada sela iga V, pada garis parasternal kiri.Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4 katup jantung

Perut (Abdomen)Inspeksi Bentuk : membuncit, Simetris lesi luka post operasi (-)Palpasi Nyeri tekan ( - ), massa ( - ), Defans musculer (-) Hati: tidak dapat dinilai Limpa: tidak dapat dinilai Ginjal: ballotement ( - ), CVA (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus normal

Anggota gerak : Edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-KulitWarna: sawo matangEffloresensi: tidak adaJaringan parut: tidak adaPigmentasi: tidak adaPertumbuhan rambut : normalPembuluh darah : tidak menonjol dan melebarSuhu raba : normal, kulit LembabKeringat: setempat yaitu di kepala dan leherTurgor : baikLapisan lemak : tebalIkterus : tidak adaEdema : ada (kaki kanan dan kiri)Kelenjar getah bening Submandibula : tidak ditemukan pembesaranSupraklavikula : tidak ditemukan pembesaranLipat paha: tidak ditemukan pembesaranLeher: tidak ditemukan pembesaranKetiak : tidak ditemukan pembesaraAspek kejiwaanTingkah laku: tenangAlam perasaan: biasaProses pikir: wajar

I. Pemeriksaan Obsetri & GinekologiPemeriksaan Luar Inspeksi Wajah: Chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesaran payudara (+), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-)Abdomen : Membesar memanjang, Linea nigra (+), strie livide (-), strie albicans (+), bekas operasi (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Leopold I :Bulat,keras, melenting (Kepala) , TFU = 3 jari dibawah xiphoideus (30 cm) Leopold II :Keras memanjang pada bagian kanan (PUKA) Leopold III : Bulat, lunak, tidak melenting (Bokong)Leopold IV : Konvergen (Belum masuk panggul)DJJ : 12-12-13 = 148x/menitTBJ : (30-12) x 155 = 2790 gramPPV : (+)Leukorae : (-)Pemeriksaan DalamVaginal Toucher 3-4 cm, portio tipis, KK + , EFF 25%Bag bawah bokong V B. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium 18 Desember 2014 (22:00)Darah rutinHemoglobin9.9 g/dLL(N: 11,7 15,5)Leukosit10.3 (N: 3.600 11.000)Eosinofil%0,8 %L(N: 1-3)Basofil%0,1 %(N: 0-1)Neutrofil segmen%70,1 %H(N: 50-70)Limfosit%23,1L(N: 25-40)Monosit%5,9(N: 2-8)MCV79,6 mikro m3L(N: 80-100)MCH25,2 pgL(N: 26-34)MCHC31,6 g/dLL(N: 32-36)Hematokrit31,3 %(N: 30-43)Trombosit290.000(N: 150.000-440.000)Eritrosit3.93 juta(N: 3,8 5,2)RDW14,4 %(N: 11,5 - 14,5)PDW12 % (N: 10-18) MPV 11 mikro m3H(N: 6,8 10)LED44/89 mm/jam H(N: 0 20 )Golongan darahAB+Waktu perdarahan/BT 1.30 menit(N: 1-3)Waktu pembekuan/CT 5.30 menit (N: 2-6) 19 Desember 2014 (07:31)Hemoglobin8,2 g/dLL(N: 11,7 15,5)

C. RINGKASAN (RESUME)OS wanita, GIP0A0 berumur 34 tahun, datang dengan keluhan perut terasa kencang sejak 3 hari SMRS, rasa kencang dirasakan kurang lebih 1 kali tiap 5 menit, dengan durasi 1 menit. Pengeluaran per vaginam lendir darah(+). Os baru saja kontrol dan didiagnosis Sungsang.

Riwayat menarche : 14 tahun, HPHT : 20 Maret 2014Riwayat KB : -Riwayat penyakit dahulu : -

Pemeriksaan FISIKKU : Baik, tenangTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 90x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37,0oCMata: CA -/- SI -/-Thorax: Vesikuler Rh -/- wh -/- BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)Abdomen: membesar memanjang, TFU 3 jari dibawah xiphoideus (30 cm) Presentasi kepala, PUKA, belum masuk panggulExtremitas : edem -/-, sianosis -/-, akral hangatPPV : (+)DJJ : 12-12-13 = 148 x/menitTBJ : 2790 gramPemeriksaan Dalam VT : 3-4 cm, portio tipis, KK + , EFF 25% Bag bawah bokong V

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium: 18/12/14(22:00)Hemoglobin9.9 g/dLL(N: 11,7 15,5)Leukosit10.3 (N: 3.600 11.000)Eosinofil%0,8 %L(N: 1-3)Basofil%0,1 %(N: 0-1)Neutrofil segmen%70,1 %H(N: 50-70)Limfosit%23,1L(N: 25-40)Monosit%5,9(N: 2-8)MCV79,6 mikro m3L(N: 80-100)MCH25,2 pgL(N: 26-34)MCHC31,6 g/dLL(N: 32-36)Hematokrit31,3 %(N: 30-43)Trombosit290.000(N: 150.000-440.000)Eritrosit3.93 juta(N: 3,8 5,2)RDW14,4 %(N: 11,5 - 14,5)PDW12 % (N: 10-18) MPV 11 mikro m3H(N: 6,8 10)LED44/89 mm/jam H(N: 0 20 )Golongan darahAB+Waktu perdarahan/BT 1.30 menit(N: 1-3)Waktu pembekuan/CT 5.30 menit (N: 2-6)19/12/14(07:31)Hb8,2

D. DIAGNOSISDiagnosis kerja dan dasar diagnosisDiagnosis kerja: 1. GIP0Ao Umur 34 tahun, Hamil 39 mingguAnak I hidup intrauterinePersentasi bokong, belum masuk panggul, PUKASungsangAnemia Ringan

a. Dasar diagnosis: HPHT : 20 Maret 2014 Pemeriksaan Obsetri (Luar dan Dalam (VT)) Hb = 9,9 g/dLb. Pemeriksaan yang dianjurkan1. Pemeriksaan EKG dan foto thorax untuk persiapan operasi2. Pemeriksan Laboratorium CT/BT untuk persiaan operasi3. Pemeriksaan urin dan Hb post operasi.c. Rencana Pengelolaan:Medika Mentosa: IVFD D5%/ RL 20 tetes permenitNon Medica Mentosa : Pengawasan 10E. Prognosis : Power: bonamPassage: dubia ad malamPassanger : dubia

Tanggal 18 Desember 2014, Jam 24.00 WIBDilakukan operasi Sectio Cessarea atas indikasi letak sungsangLaporan Operasi : Insisi linea mediana 2 cm diatas simpisis pubis ( 10 cm) Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum terbuka Tampak uterus normal hamil aterm Plika vesikouterina dibuka Insisi semilunar dari segmen bawah 10cm Kepala bayi diluksir (ekstraksi kaki) Bayi dilahirkan, laki-laki, BB 2750gram, APGAR 9-10-10 Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap Kontrol perdarahan, perdarahan 200 cc Jahit uterus dengan benang Chromic gut no I Jelujur Dilakukan sterilisasi dengan cara tubektomi Kedua ovarium dalam batas noral Rawat perdarahan Jahit abdomen lapis demi lapis Tidakan selesai

Pengobatan post Operasi : D5/RL/NaCl 20 tpm Amoxicilin 3 x 1 gram Alinamin 2 x 1 amp (IV) Vit C 1 x 1 gram (IV) Tramadol 2 x 1 (IV)Periksa Hb esok hari

Follow Up Tanggal 19 Desember 2014, Jam 07.00 WIBS : OS merasa kemeng pada luka operasi di perutnya. Sudah mika miki, duduk belum, Flatus (-), pusing (-), demam (-), mual & muntah (-)O : Keadaan umum: Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Frekuensi nafas: 20 x/menit Suhu: 37,5 C Mata: CA -/-, SI -/-Thorax: Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: membuncit, nyeri tekan (+), bekas luka (+) tertutup kassa Rembesan (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus PPV : Lokia (+) 1 kotek Leukorae: -Extremitas: edem (-/-) sianosis (-), akral hangat.Hasil lab. Hb tanggal 03/08/13 POST OP (07:31): 8,2 g/dL

A : PIA0 Umur 34 tahun, Post SC hari ke I atas indikasi letak sungsangP : Lanjutkan terapi pengobatan , cek Hb esok hari

Tanggal 20 Desember 2014, Jam 07.00 WIBS : OS merasa kemeng pada luka operasi di perutnya. Os sudah duduk dan makan seperti biasaO : Keadaan umum: Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 82 x/menit Frekuensi nafas: 20 x/menit Suhu: 36,8 C Mata: CA -/-, SI -/-Thorax: Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Mamae : Asi (+) Abdomen: membuncit, nyeri tekan (+), bekas luka (+) tertutup kassa Rembesan (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus PPV : Lokia (+) 1 kotek Leukorae: -Extremitas: edem (-/-) sianosis (-), akral hangat. DC belum di affA : PIA0 Umur 34 tahun, Post SC hari ke II atas indikasi letak sungsang P : Lanjutkan terapi pengobatan Aff DC

Tanggal 21 Desember 2014, Jam 07.00 WIBS : OS merasa kemeng pada luka operasi di perutnya. Os sudah jalan dan makan seperti biasaO : Keadaan umum: Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah: 110/60 mmHg Nadi: 84 x/menit Frekuensi nafas: 20 x/menit Suhu: 36,5 C Mata: CA -/-, SI -/-Thorax: Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Mamae: ASI (+) Abdomen: membuncit, nyeri tekan (+), bekas luka (+) tertutup kassa Rembesan (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus PPV : Lokia (+) 1 kotek Leukorae: -Extremitas: edem (-/-) sianosis (-), akral hangat.DC sudah di affA : PIA0 Umur 34 tahun, Post SC hari ke III atas indikasi letak sungsangP : Pulang

Tinjauan Pustaka

PERSALINAN DENGAN PERSENTASI SUNGSANG

A. DefinisiSungsang disebut juga malposisi merupakan keadaan dimana janin terletak melintang atau memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Kondisi ini biasanya sudah terdeteksi saat kehamilan memasuki trimester kedua. Biasanya ibu akan merasakan kandungan terasa penuh di bagian atas dengan gerakan janin terasa lebih banyak di bagian bawah. Jenis sungsang antara lain, presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki

B. EpidemiologiDengan insiden 3-4 % dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan 37minggu, persentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30 % dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.

C. EtiologiHingga kini diduga ada beberapa hal yang bisa menyebabkan posisi bayi menjadi sungsang, yaitu:1. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika menginjak usia 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut, umumnya janin sudah menetap pada satu posisi. Kalau posisinya salah, maka disebut sungsang.2. Rahim yang sangat elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah melahirkan beberapa anak sebelumnya, sehingga rahim sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.3. Hamil kembar. Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.4. Hidramnion (kembar air). Volume air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.5. Hidrosefalus. Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim.6. Plasenta previa. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni di bagian atas rahim.7. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang.8. Kelainan bawaan. Jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang. D. PatofisiologiLetak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Proses AkomodasiDengan terbentuknya segmen bawah rahim, maka pada akhir kehamilan bentuk uterus menjadi lonjong dengan ukuran atas bawah lebih panjang dibanding dengan ukuran melintang dan fundus uteri lebih lebar dibanding dengan bagian bawah uterus. Sampai kehamilan kira-kira 32 minggu kavum amnii relatif lebih besar dan air ketuban relatif lebih banyak dibanding dengan besarnya janin sehingga dinding uterus tidak mendekati janin.Selanjutnya, karena air ketuban mulai berkurang pada akhir kehamilan sehingga air ketuban relatif sedikit maka dinding uterus mendekati badan janin. Bentuk uterus yang lonjong dan bagian atas yang lebih luas akan mempengaruhi kedudukan janin untuk mengakomodasikan diri dengan bentuk uterus, sehingga ukuran memanjang janin akan menempati uterus, karena bokong dan tungkai bawah lebih besar ukurannya dibanding dengan kepala akan menempati bagian yang lebih luas yaitu di fundus uteri, sehingga presentasi kepala merupakan frekuensi terbanyak dibandingkan dengan presentasi lainnya.Proses akomodasi bergantung pada banyaknya air ketuban sehingga kalau air ketuban banyak amaka gerakan janin sangat leluasa, dan sebaliknya bila air ketubannya sedikit akan menyulitkan gerakan janin. Proses akomodasi ini selain adanya air ketuban juga dibantu dengan gerakan janin. Bila janin tidak bergerak, umpama janin mati, maka proses akomodasi ini akan terganggu. Kedudukan janin intrauterin adalah khas maka beberapa pengertian yang dipakai untuk kedudukan janin intrauterine tersebut dapat dibedakan dalam beberapa pengertian

E. Diagnosa Persentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan/atau pemeriksaan ultrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya persentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insidensi persalinan dengan persentasi selain kepala dan persalianan bedah sesar.Pemeriksaan yang hanya dapat menunjukkan adanya persentasi bokong saja belum cukup untuk membuat perkiraan besarnya risiko guna pengambilan keputusan cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis persentasi bokong, keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui.Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada persentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografi berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala. Lingkar perut, dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. Kesejahteraan janin dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin.Keadaan hiperekstensi kepala janin (disebut stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 150o terhadap sudut memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada kehamilan cukup bulan, hiperekstensi kepala janin merupakan kontraindikasi untuk persalinan vaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medula spinalis leher.Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yaitu : Bokong murni (60-70% kasus) Bokong komplit (10% kasus) kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vaginal.

F. Penatalaksanaan1. Presentasi Bokong pada Masa KehamilanTujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu: Versi Luar Moksibut dan/atau akupuntur Posisi dada-lutut pada ibuBukti bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan versi luar sudah cukup. Tetapi, masih belum bagi tindakan moksibut dan/atau akupuntur dan posisi dada-lutut. Dengan demikian, baru tindakan versi luar yang direkomendasikan. Prosedur versi luar cukup aman dan efektif.

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah : Bradikardia janin yang bersifat sementara Solusio plasenta Komplikasi pada tali pusat Perdarahan feto-maternal dengan kemungkinan sensitisasi Ketuban pecah dini. Kejadian bedah sesar atas indikasi gangguan denyut jantung (non-reassuring) atau solusio plasenta setelah versi luar < 1%

Tingkat keberhasilannya 50 70% (semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang, atau oblik). Dari jumlah yang berhasil dilakukan versi luar, 40% nya akan berhasil melahirkan secara vaginal. Jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan versi luar, terjadi pengurangan 62% persalinan bukan presentasi kepala dan penurunan 45% bedah sesar pada kelompok yang dilakukan versi luar. Oleh keamanan dan keefektivitasannya, dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.

Kontra indikasi dilakukan versi luar adalah : Semua keadaan indikasi kontra persalinan vaginal.

Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relatif, yaitu : Ketuban pecah dini, Oligohidramnion, Perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya Dalam persalinan kala I fase aktif

Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilnannya. Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34 36 minggu. Versi luar dapat juga dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang mengaruskan dilahirkannya segera, maka morbiditas preamturitasnya tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125 0,250 mg subkutan)Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90o. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90o kearah yang berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahakan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Apabila digunakan tokolitik pemberian antara 5 10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi sebelumnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan waktu itu.

Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

Skor0123

Pembukaan serviks01-23-45+

Panjang serviks (cm)3210

Station-3-2-1+1,+2

Konsistensi KakuSedangLunak

PositionposteriorMidanterior

Keberhasilan 0% jika nilai 9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.

2. Presentasi Bokong pada persalinanMenolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti : Kesempitan panggul Plasenta previa Tumor dalam rongga panggul

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.

Jenis-jenis persalinan sungsang:a. Persalinan PervaginamBerdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:1) Persalinan spontan (spontaneous breech)Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery)Janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction)Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: Bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), Pelvimetri, Klinis yang adekuat, Janin tidak terlalu besar, Tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontana. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.b. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.c. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggu (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (adanya ruptura tentorium serebelli).

Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:Persalinan bokong Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.Persalinan bahu Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. Bahu melakukan putaran paksi dalam.Persalinan kepala janin Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal.Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

Prosedur Manual Aid Indikasi :Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : Tahap pertama :Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :a)Klasik (Deventer)b)Muellerc)Lovsetd)Bickenbach. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :a)Mauriceau (Veit-Smellie)b)Najouksc)Wigand Martin-Winckeld)Parague terbalike) Cunam piper

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.

Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong:a.Cara klasik (Deventer)1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. 2. Tetapi bila lengan depan sulit dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.3. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 4. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 5. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 6.Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. 7. Bila lengan depan sulit dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.

7.Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer.

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

b. Cara Mueller1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. 2. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. 3. Setelah bahu depan dan lengan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendiriny, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.

c.Cara lovset1. Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul dan bentuk lengkungan panggul yang mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang, sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi lebih rendah dari bahu depan.2. Badan janin dpegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi cunam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali kearah yang berlawanan setengah lingkaran,demikianlah seterusnya bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.3. Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.

Keuntungan cara Lovset :a. Teknik sederhana dan jarang gagal, b. Dapat dilakukan pada semua letak sungsang, c. minimal bahaya infeksi.

Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada :- Sungsang dengan primigravida, - Janin besar, - Panggul sempit.

d.Cara BickhenbachsPrinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Melahirkan lengan menunjuk (nuchal arm)1. Yang dimaksud lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi lengan semacam ini tidak mungkin dilahirkan karena tersangkut di belakang leher, maka lengan tersebut harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.2. Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkram dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mengcengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sakrum), sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara klasik.3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan dengan cara yng sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mengcengkram punggung.

Melahirkan lengan menjungkit1. Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus ke atas di samping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit ialah dengan cara Lovset. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara Bracht, kemudian terjadi kemacetan bahi dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan posisi lengan tersebut di atas.

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)1.Cara Mauriceau (Veit-Smellie)Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.2.Cara NaujoksTeknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.

3.Cara Prague TerbalikTeknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.4.Cara Cunam PiperCunam Piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang, sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu :a. Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan yang tinggi)b. Tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin.Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang1.Teknik ekstraksi kakiSetelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukan secara obsetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal pada dengan pegangan yang sama dielavasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong lahir.Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokanter belakang dan untuk melahirkan trokanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusat lahir.Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.2.Teknik ekstraksi bokongEkstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah degnan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikaitkan dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan in, maka tangan penolong yang lain mengcengkam pergelangan tangan nadi, dan turut menarik curam ke bawah.Bila dengan tarikan ini trohanter depan mulai tampakdi bawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep). Kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Penyulit1. Sufokasi Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di luar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.2. Asfiksia fetalisSelain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pad waktu kepala masuk panggul (fase cepat)3. Kerusakan jaringan otakTrauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.4. Fraktur pada tulang-tulang janinKerusakan pada tulang janin dapat berupa :a. Fraktur tulang-tulang kepalab. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended)c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu

Prosedur Persalinan Sungsang PerabdominamPersalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus perabdominam kadang-kadang sukar.

Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominam, misalnya:a. Primigravida tuab. Nilai sosial janin tinggic. Riwayat persalinan yang burukd. Janin besar, lebih dari 3,5 kg 4 kge. Dicurigai adanya kesempitan panggulf. PrematuritasZatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per-abdominam, sebagai berikut.ParameterNilai012

ParitasPrimimulti-

Pernah letak sungsangTidak1 kali>2 kali

TBJ> 3650 g3649-3176 g< 3176 g

Usia kehamilan> 39 minggu38 minggu< 37 minggu

Station< -3-2-1 atau >rendah

Pembukaan serviks4 cm

Arti nilai: 3 : persalinan perabdominam4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 : dilahirkan pervaginamG. KOMPLIKASIKomplikasi persalinan letak sungsang antara lain:1. Dari faktor ibu Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi: Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

H. PrognosisAngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong

DAFTAR PUSTAKA

1. Hauth. C. John, dkk. Kehamilan ektopik - Obstetri Williams. Edisi 21. vol 2. 2006.h.982 1013.2. Wiknosastro H. Kehamilan ektopik. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachmihadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi kedua, cetakan keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.2005.h.323-83. Manuaba I.B.G, Manuaba I.B. Chandranita. Kehamilan ektopik : Pengantar Kuliah Obstetri.2007.h.106-204. Mochtar. R, Lutan. D. Kelainan letak kehamilan (kehamilan ektopik) : Sinopsis Obstetri edisi kedua.1998.h.226-375. Sepllan VP. Ectopic Pregnancy. Edisi 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview, 10 Desember 20126. Dept. Of Health and Human Sevices office on Womens health. Ectopic pregnancy. Edisi 2012. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ectopicpregnancy.html, 10 Desember 2017. Murray H, Bakdah H, Bardell T, Tullandi T. Diagnosis & Treatment of Ectopic pregnancy. Edisi 2011. Diunduh dari http://www.canadianmedicaljournal.ca/content/173/8/905.full, 10 Desember 201214