REFERAT

REFERATLETAK SUNGSANG

DISUSUN OLEH :

Muthmainnah Iqbal, S.Ked

2009730034PEMBIMBING :

Dr. Awie Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBGYN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIANJURPROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan salah satu penyebab terjadinya persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan(1). Angka kejadiannya sekitar 3-4 % dari kehamilan(2). Scheer&Nubar melaporkan 16% kejadian letak sungsang pada usia kehamilan 32 minggu, menurun hingga 7% pada usia kehamilan 38 minggu dan 5% pada usia kehamilan 40 minggu(3). Letak sungsang banyak terdapat pada kehamilan muda dan lebih banyak pada primigravida. Kematian anak pada letak sungsang kurang lebih 14%(1). Faber-Nijold (1993), menyatakan bahwa tidak selalu ditemukan adanya disfungsi neurologis yang ringan pada kelahiran letak sungsang(3).BAB II

LETAK SUNGSANG

2.1 Definisi

Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong) (1). 2.2 Klasifikasi

Letak sungsang dibagi menjadi(1,2) :

1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

2.3 Etiologi

Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi(2).

Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang(1,2,4) :

Oligohidramnion

Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Tumor-tumor dalam panggul

Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Multiparitas

Gemelli

Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul. Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.2.4 Diagnosis2.4.1 Pemeriksaan Luar

Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat(1).

2.4.2 Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut(1).

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis(1).Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokongPerbedaan kaki dan tangan(1) :

1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.

2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.

3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.2.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rntgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion. (3)

2.5 Penatalaksanaan

2.5.1 Penatalaksanaan antepartum

Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36 minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar. (3)2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan

Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hati-hati sesuai dengan kondisi individu. (tabel halaman berikutnya)2.5.3. Seksio sesaria

Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat menumbung.

Tabel. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak sungsang (2)Persalinan PervaginamSeksio Sesaria

- Letak sungsang bokong murni- Berat janin >3500 gr atau =34 minggu- Ukuran pelvis yang sempit atau

perbatasan

- Taksiran berat badan janin 2000

3500 gr - Kepala janin yang defleksi atau

hiperekstensi

- Kepala janin fleksi- Pecah ketuban yang lama

- Ukuran pelvis yang memadai - Bagian bawah janin yang tidak

engaged

- Tidak ada indikasi ibu maupun anak

untuk seksio sesaria- Primi tua

- Janin yang preamatur (umur

kehamilan 25-34 minggu)

- Presentasi kaki

2.5.4 Persalinan pervaginam

Mekanisme Persalianan pervaginam spontan pada letak sungsang

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.

Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul. Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.

Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.

Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).

Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya after coming head yang amat besar.Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi. Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan. Keuntungan pertolongan secara Bracht adalah bahwa tangan sama sekali tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi (1)Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.

2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.

3. Persiapan tenaga penolong persalinan asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.

Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1. Fase lambat pertama:

Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2. Fase cepat:

Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.

Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi `pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

3. Fase lambat kedua:

Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.

Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (Spontan Bracht )1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.

2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 12 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.

3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .

5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2)6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.

7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.

8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin

9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan BrachtObstetric manoeuvres for breech delivery:

Maternal expulsion delivers the frank breech from the lower birth canal, while the contractile forces of the uterus maintain flexion of the fetal head.

Inappropriate traction on the breech at this point may lead to extension of the fetal head, or entrapment of an arm behind the head (nuchal arm).

After spontaneous expulsion of the breech to the umbilicus, the obstetrician delivers the extended legs. The fingers splint the thigh, while flexing and abducting the hip.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Further maternal efforts deliver the fetal abdomen and the obstetrician gently hooks down a loop of umbilical cord, to avoid occlusion of the circulation. At this point in the delivery, the breech should hang downwards, while maternal efforts expel the infant until the lower border of the scapula is visible below the pubic arch. Gentle traction by the obstetrician ensures the back does not rotate posteriorly. For delivery of the shoulders and arms, the obstetricians thumbs overlie the sacrum with the fingers around the iliac crests, so that the hands cradle the fetal pelvis.

If the fetal arms have not become extended, the obstetrician passes the index and middle fingers over the shoulder, and sweeps the left arm medially across the chest, thus delivering it.

If the fetal arms have extended, the obstetrician applies Lovset's manoeuvre. Lateral flexion of the fetus is exaggerated to enable descent of the posterior shoulder below the sacral promontory.

Lovset's manoeuvre. (Continued). The obstetrician then rotates the body with the back uppermost, 180 degrees. (b) The posterior shoulder has been rotated anteriorly, and lies beneath the symphysis. The obstetrician hooks the arm downwards, then rotates the body back 180 degrees, to deliver the other arm in the same manner.

Gentle elevation of the fetal trunk allows the obstetrician access to the fetal airway. The obstetrician must avoid over-extension, because of the risk of fetal cervical injury, with hyperextension of the fetal head.

Application of Piper's forceps to the fetal head, the preferred method of delivering the head.

When Piper's forceps have been applied, the fetal trunk, wrapped in a 'breech towel', is supported by one hand, while the other exerts gentle traction on the forceps in the direction of the pelvic axis (arrow).

While an assistant supports the fetal trunk, avoiding hyperextension, the obstetrician kneels, to facilitate application of the forceps, and subsequent traction in the axis of the pelvis.

The Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre, although not as desirable as Piper's forceps, can prove useful when events progress rapidly, and the obstetrician has inadequate time to apply forceps. The fetal trunk lies astride the obstetrician's forearm, and the obstetrician's middle finger, placed in the fetal mouth, gently flexes the head. The upper hand on the fetal back enables gentle downward and backward traction, while the middle finger of the upper hand pushes upwards on the occiput, encouraging flexion of the head, to avoid damage to the fetal cervical spine.

Ekstraksi sungsang parsialBiasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu, untuk melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di pintu bawah panggul, dilakukan cara Muller yaitu melahirkan lengan depan terlebih dahulu, kemudian lengan belakang. Sedangkan apabila bahu masih tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik dengan melahirkan tangan belakang terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.(1,3)Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu dipasang spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir. Persalinan Bahu dan Lengan

Gambar 3 Pegangan Femuro Pelvic pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) .

2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.

3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:

1. Lovset.

2. Klasik.

3. Mller.

1. Persalinan bahu dengan cara lovset.Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)

Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior

Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkanKeuntungan persalinan bahu dengan cara lovset :

1. Tehnik sederhana.

2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.

3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

2. Persalinan bahu dengan cara klasik Disebut pula sebagai tehnik deventer.

Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.

Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara klasik1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.

2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan mengusap muka janin , lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.

3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah mendekatkan punggung janin pada punggung ibu dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

1. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.

2. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi

3. Persalinan bahu dengan cara mueller Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )

Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depanGambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)Tehnik pertolongan persalinan bahu cara mueller:

1. Bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik.

2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.

3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10)

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

Melahirkan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm)Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.

Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.

Gambar 11 Lengan menunjuk ( nuchal arm)Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)

1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.

2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).

3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara klasik.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anakBila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :

Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.

Melahirkan Lengan Menjungkit Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.

Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara lovset.

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkitBila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit. Persalinan Kepala After Coming HeadPertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :

1. Cara Mouriceau2. Cara Prague Terbalik1. Cara Mouriceau (Viet Smellie)

Gambar 16 Tehnik MouriceauDengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak menunggang kuda.

2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.

3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

2. Cara Prague TerbalikDilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.

Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.

Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik Ekstraksi sungsang totalis

Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hati-hati melalui vulva. Episiotomi harus dilakukan kecuali bila perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat, kemudian dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior. .(1,3) Jenis ekstraksi total :

1. Ekstraksi bokong

2. Ekstraksi kaki

Ekstraksi BokongTindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.

Tehnik :

1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. sDengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokongEkstraksi Kaki1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.

2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22) 4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

Gambar 23 c, d , eRangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir

2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)

3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.2.6 Komplikasi

Perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi pada ibu

Aspirasi

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi. Anoksia

Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin. .(3)

Luka persalinan

Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalina letak sungsang pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya otot sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi. .(3) Trauma intrakranial:Terjadi sebagai akibat :

Panggul sempit

Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

Fraktura / dislokasi:Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

Fraktura tulang kepala

Fraktura humerus

Fraktura klavikula

Fraktura femur

Dislokasi bahu

Paralisa nervus brachialis Yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.2.7 Versi

Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak kepala atau sebaliknya.

2.7.1 Versi Luar

Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Indikasi dilakukannya versi luar : (4)

1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu

2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

Syarat dilakukannya versi luar :

1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi

2. Bunyi jantung janin baik

3. Ketuban belum pecah

4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm

Kontraindikasi dilakukannya versi luar : (3)1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul

2. Oligohidroamnion

3. Plasenta previa

4. Anomali uterus

5. Gestasi multipel

6. Ketuban pecah sebelum waktunya.

7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).

8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)

Komplikasi dilakukannya versi luar : (3)1. Solusio plasenta

2. Ruptura uteri

3. Emboli cairan amnion

4. Kelahiran preterm

5. Gawat janin

6. Lilitan tali pusat

7. Ketuban pecah

2.7.2 Versi Dalam

Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat tingginya morbiditas dan mortalitas janin dan ibu sehubungan dengan prosedur yang digunakan.

Prosedur dilakukannya versi dalam : (3)1. Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus dan pengadaan persediaan darah untuk kemungkinan dilakukannya tranfusi.

2. Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.

3. Pasien diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian salah satu tangan dimasukkan ke dalam lubang serviks menyusuri badan janin sampai menemukan kedua kaki yang kemudian menariknya keluar. Setelah itu, dilakukan ekstraksi bokong yang diikuti dengan kelahiran badan dan kepala bayi.

2.8 Prognosis

Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala. Penyebab kematian anak pada letak sungsang :

1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.

2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. .(1)DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata, et all. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi Edisi 2.2003.Jakarta EGC

2. De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and Treatment. 9thEdition.2003. India. The McGraw Hill Companies Inc.3. Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22nd Edition.2005.USA. McGrawHill Companies,Inc

4. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama. 2005. Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS5. Article by Richard Fisher MD. Breech Presentation. 2005. www.eMedicine.com6. Moon Dragon Birthing Service. www.moondragon.com7. WHO International. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth guide for doctors and midwives.2005.www.who.int8. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001.

9. Alarab M, Regan C,OConnel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004

10. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005

11. Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997.

12. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997

13. Myersough,PR: MunroKerrs Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,1977 PAGE 40